Le point sur les soins de santé préventifs en l'an 2000 : Dépistage et traitement de l'hyperhomocystéinémie pour la prévention des accidents coronariens

Gillian L. Booth,* Elaine E.L. Wang,† et le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs‡

JAMC 2000;163(1)

• Résumé
• Introduction
• Méthodes
• Les tests de dépistage de l'hyperhomocystéinémie
• Lien entre homocystéine et risque coronarien
• Lien entre prédisposition génétique à l'hyperhomocystéinémie et maladie coronarienne
• Lien entre les taux sériques de folates, de vitamine B₆ ou de vitamine B₁₂ et le risque d'accident coronarien
• Effet du traitement vitaminique
• Prévention de la maladie coronarienne
• Recommandations
• Les visées de la recherche
• Références

Objectif : Formuler des directives pour le dépistage et le traitement de l'hyperhomocystéinémie dans le cadre des mesures diagnostiques et thérapeutiques appliquées à la maladie coronarienne.

Options : Dosage des taux plasmatiques d'homocystéine totale (tHcy) à jeun ou 4 à 6 heures après l'administration orale de méthionine; supplément vitaminique d'acide folique et de vitamines B₆ et B₁₂; respect de l'apport quotidien recommandé en folates et en vitamines B₆ et B₁₂ de source alimentaire.

Résultats : Cet article passe en revue les preuves mises au jour sur le lien entre les taux plasmatiques de tHcy et la maladie coronarienne et l'effet d'un abaissement des taux de tHcy obtenu par l'administration de suppléments vitaminiques ou par des mesures diététiques.

Preuves : On a interrogé le réseau MEDLINE pour relever les articles de langue anglaise pertinents publiés entre janvier 1966 et juin 1999; d'autres articles identifiés à partir des bibliographies ont également été passés en revue.

Avantages, préjudices et coûts : La maladie cardiovasculaire vient au premier rang des causes de mortalité au Canada. L'homocystéine, générée par le métabolisme de la méthionine, pourrait exercer un rôle dans le développement de la maladie cardiovasculaire. La prévalence de l'hyperhomocystéinémie dans la population générale serait de 5 à 10 % et elle pourrait atteindre 30 ou 40 % chez les gens âgés. Si l'on se fie aux études menées auprès de la population, on pourrait imputer jusqu'à 10 % des accidents coronariens à la tHcy, qui représente ainsi un important facteur de risque potentiellement modifiable de maladie cardiovasculaire. On limite actuellement le dosage en laboratoire de la tHcy aux centres de recherche et le coût de ces tests varie de 30 à 50 $ par personne. De nouvelles techniques moins coûteuses ont été mises au point et devraient éventuellement être facilement accessibles.

Valeurs : La validité des preuves fournies a été évaluée à l'aide de méthodes élaborées par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.

Recommandations : Bien que les preuves dont on dispose pour l'instant soient insuffisantes pour que l'on puisse recommander le dépistage ou le traitement de l'hyperhomocystéinémie (recommandations de catégorie C), on préconise le respect de l'apport quotidien recommandé de folates et de vitamines B₁₂ et B₆ de source alimentaire. Si l'on découvre une élévation des taux de tHcy, il faut d'abord écarter la présence possible d'une carence vitaminique afin de permettre un traitement spécifique et de prévenir les complications, comme les séquelles neurologiques du déficit en vitamine B₁₂. Les experts du domaine préconisent le traitement de l'hyperhomocystéinémie chez les patients à haut risque, par exemple ceux qui ont des antécédents personnels ou familiaux d'athérosclérose précoce ou qui sont sujets à l'hyperhomocystéinémie. Une fois que des essais cliniques randomisés auront été complétés et qu'ils auront confirmé l'effet des suppléments vitaminiques sur les accidents coronariens, des directives définitives pour le traitement de l'hyperhomocystéinémie pourront être émises.

Validation : Les conclusions de cette analyse ont été passées en revue par les membres du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs par le biais d'un processus itératif.

Commanditaires : Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs est subventionné grâce à un partenariat entre les ministères de la Santé des provinces et des territoires et Santé Canada.

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La prévalence de l'hyperhomocystéinémie dans la population générale serait de 5 à 10 % selon un seuil fixé aux 90^e ou 95^e percentiles (environ 15 µmol/L).⁷ Par contre, ce taux pourrait s'élever à 30 ou 40 % chez les gens âgés.¹⁰ Si l'on se fie aux résultats d'études menées dans la population, jusqu'à 10 % des accidents coronariens pourraient en fait être attribuables à une augmentation des taux plasmatiques d'homocystéine.¹¹ Ainsi, l'homocystéine représenterait un important facteur de risque potentiellement modifiable de maladie cardiovasculaire.

Le but de la présente synthèse est d'évaluer la qualité des preuves qui établissent un lien entre l'homocystéine et les accidents coronariens et de formuler des recommandations pour le dépistage et le traitement de l'hyperhomocystéinémie.

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Une interrogation informatique du réseau MEDLINE a été effectuée à partir des mots clés MeSH (vedettes-matières médicales) «homocysteine» (homocystéine), «hyperhomocysteinemia» (hyperhomocystéinémie), «methionine» (méthionine), «coronary disease» (maladie coronarienne), «arteriosclerosis» (artériosclérose), «myocardial ischemia» (ischémie myocardique), «folic acid» (acide folique), «vitamin B₁₂» (vitamine B₁₂), «vitamin B₆» (vitamine B₆) et «pyridoxine» (pyridoxine) en diverses combinaisons pour retracer les articles de langue anglaise publiés sur ces sujets entre janvier 1966 et juin 1999. D'autres articles pertinents ont également été relevés dans les références fournies. Dans la mesure du possible, le niveau de preuve le plus élevé a été recherché. C'est ce qui explique que les résumés, les études transversales et les rapports de cas, de même que les séries d'études de cas ont été exclus. Les études portant sur d'autres types de maladies vasculaires ont également été exclues.

Les preuves ont été systématiquement revues à l'aide de la méthodologie mise au point par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Le groupe d'étude, composé de médecins et de méthodologistes chevronnés appartenant à diverses spécialités médicales, a utilisé une méthode standardisée fondée sur des preuves (Annexe 1) pour évaluer l'efficacité de l'intervention. Les recommandations finales ont fait l'objet d'un consensus unanime entre le comité d'experts et l'auteur principal. Les commentaires de deux experts en matière de contenu ont été incorporés à l'ébauche finale du manuscrit avant sa soumission pour publication. La marche à suivre imposée pour obtenir la documentation pertinente et pour assurer la constance, l'intelligibilité, l'objectivité du rapport et le respect de la méthodologie établie par le groupe d'étude a été respectée à chaque étape de sa préparation et pendant tout le processus de consultation et de rédaction. La méthodologie complète a déjà été décrite.¹²

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La plupart des dosages permettent de mesurer les taux d'homocystéine totale (tHcy) (fractions fixées aux protéines et conjuguées)¹³ à jeun ou 4 à 6 heures après l'administration orale de méthionine (0,1 mg/kg).⁷ La chromatographie liquide à haute pression, la méthode la plus courante, donne un coefficient de corrélation de 3 à 11 %.¹³ Les échantillons doivent être placés immédiatement sur de la glace pour éviter toute élévation accidentelle des taux de tHcy.⁷ De plus, les taux sont faussement bas au moment de la phase aiguë d'une maladie comme l'infarctus du myocarde (IM).¹⁴ Les tests de dépistage actuels coûtent de 30 à 50 $. Par contre, de nouvelles techniques de mesure des taux de tHcy moins coûteuses ont été mises au point¹⁵ et devraient éventuellement être facilement accessibles.

Outre la prédisposition génétique, un certain nombre de facteurs font augmenter les taux plasmatiques de tHcy, y compris l'âge avancé, le fait d'être de sexe masculin et l'élévation des taux sériques de créatinine.^5,6,7 Les médicaments comme les antiépileptiques, le méthotrexate et l'oxyde nitreux,⁶ de même que certains états pathologiques, comme le psoriasis, la leucémie lymphoblastique aiguë, le cancer du sein et l'hypothyroïdie^5,6 font également augmenter les taux de tHcy, probablement en raison d'effets sur les taux de vitamines. L'homocystéine est en corrélation inverse avec les taux sériques de vitamine B₆, de vitamine B₁₂ et de folates.¹⁰ Ainsi, dans les populations où l'on observe une prévalence plus forte de carence en vitamine B₁₂, par exemple chez les gens âgés,¹⁶ la spécificité du taux de tHcy plasmatique en tant que facteur de risque cardiaque pourrait se trouver réduite.

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Études rétrospectives

Plus de 30 études cas–témoins ont comparé les taux de tHcy de patients atteints de coronaropathie à ceux de témoins en bonne santé.^{17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46} Les patients atteints de coronaropathie présentaient des taux plasmatiques de tHcy à jeun significativement plus élevés dans 22 études sur 27^{18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39} (coefficient de probabilité [CP] 1,2–10,9 après ajustement pour tenir compte d'autres facteurs de risque cardiaque). Après l'administration de méthionine, les taux étaient également plus élevés chez les patients atteints de coronaropathie dans 8 études sur 9^{35,36,37,38,39,40,41,42} (CP ajusté 1,3–6,7).^35,43 La mesure des taux sériques a donné des résultats similaires.^17,40 De plus, 2 méta-analyses de données rétrospectives^11,47 ont confirmé ces résultats : les coefficients de probabilité touchant la maladie coronarienne associée à l'élévation des taux plasmatiques de tHcy étaient de 1,7 (intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,5–1,9) et 6,14 (IC à 95 % 2,74–13,73). Le rapport entre les taux de tHcy et le nombre de coronaires obstruées ne s'est pas révélé constant.^17,30,31,32

Il est possible qu'un autre facteur puisse prédisposer à la maladie coronarienne et à l'hyperhomocystéinémie. Comme prévu, les facteurs de risque cardiaque s'observaient plus fréquemment chez les patients atteints de coronaropahie. Certains biais liés à l'état de santé des volontaires ont pu amplifier cette différence car les participants aux essais cliniques ont tendance à mieux se porter et à être exposés à un moins grand nombre de facteurs de risque que la population en général. Certains comportements sains, comme une faible consommation de caféine⁴⁸ et le recours à des multivitamines,^10,35 sont inversement liés aux taux plasmatiques de tHcy. L'homocystéine pourrait être associée à des facteurs de risque comme le tabagisme,^35,37 l'hypertension,^32,33,34,35 la dyslipidémie^27,28,29,35 et l'hyperglycémie;⁴⁹ en revanche, elle semble exercer un effet indépendant^{33,34,35,36,37,38} et pourrait même interagir avec d'autres facteurs qui influent sur le risque coronarien.^19,35 Dans une étude, l'ajustement pour tenir compte du taux plasmatique de fibrinogène a aboli le lien entre tHcy et maladie coronarienne.¹⁷ Le lien entre tHcy et d'autres facteurs de risque non conventionnels est inconnu. Des études rétrospectives peuvent ainsi mettre au jour certains rapports, mais ne permettent pas d'établir formellement un lien de cause à effet.

Études prospectives

Huit études cas–témoins nichées dans des études prospectives ont permis d'évaluer le lien entre le taux de tHcy et la survenue d'un premier accident coronarien majeur^{47,50,51,52,53,54,55} ou d'angine de novo nécessitant un pontage coronarien.⁵⁶ Malheureusement, ces études donnent des résultats divergents. Les décès des suites d'un IM ou d'origine coronarienne ont été associés à des taux plus élevés de tHcy dans seulement 4 études sur 7^47,50,51,52 et l'ajustement pour tenir compte de la prévalence de la maladie coronarienne a atténué ce rapport dans une étude.⁵² Selon l'essai clinique MRFIT,⁵⁴ une minorité de patients ayant déjà présenté des accidents coronariens avaient suffisamment de plasma congelé pour que l'on puisse mesurer leurs taux de tHcy. Ainsi, dans de nombreux cas, le tHcy plasmatique a peut-être été mesuré trop longtemps à l'avance. Contrairement aux accidents coronariens majeurs, l'angine n'a pas été associée aux taux plasmatiques de tHcy.⁵⁶

Selon des études de cohorte prospectives, le tHcy pourrait représenter un facteur de risque plus grave d'accident coronarien majeur chez les patients qui souffrent déjà de maladie coronarienne. Dans 2 études,^57,58 les accidents coronariens sont survenus plus souvent chez les hommes présentant une hyperhomocystéinémie que chez ceux dont les taux de tHcy étaient normaux; cependant, l'ajustement pour tenir compte de la prévalence de la maladie coronarienne au départ a atténué ce rapport. Par contre, les taux de tHcy non à jeun ont été indépendamment associés à la mortalité cardiovasculaire (risque relatif [RR] 1,52, IC 95 % 1,16–1,98) et à la mortalité globale (RR 1,54, IC 95 % 1,31–1,82) chez des hommes et des femmes âgés de la cohorte originale de l'étude Framingham.⁵⁹ Les preuves les plus concluantes nous viennent de Nygård et ses collaborateurs⁶⁰ qui ont suivi de façon prospective 587 patients qui présentaient une sténose significative à la coronarographie. Un lien dose-réponse entre les taux d'homocystéine au départ, la mortalité coronarienne et la mortalité globale a pu être observé (Tableau 1). Le même phénomène a été noté chez des patients souffrant d'autres formes d'athérosclérose.⁶¹

Les preuves tirées des études prospectives donnent à penser que l'homocystéine agit en favorisant les accidents thrombo-emboliques aigus. Peu d'études prospectives ont évalué le rôle de l'homocystéine dans la progression chronique de l'athérosclérose. Dans l'étude Shunt Occlusion Trial,⁶² le taux d'occlusion des greffons 1 an après le pontage coronarien n'a pas été relié au taux préopératoire de tHcy. Par contre, les anomalies athéroscléreuses induites par la tHcy pourraient évoluer sur plus d'une année. En résumé, selon des preuves concluantes, le taux plasmatique de tHcy serait un facteur de risque d'accident coronarien aigu chez les patients qui souffrent déjà de maladie vasculaire.

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L'homozygotisme à l'égard d'une mutation affectant le gène de la 5,10-méthylènetétrahydrofolate-réductase (MTHFR), qui participe au métabolisme de l'homocystéine, s'observe chez 4 à 14 % de la population générale² et est associée à l'élévation des taux plasmatiques de tHcy^{63,64,65,66,67} en présence de taux de folates anormaux.^63,64,65,66 L'importance de cette mutation dans l'installation de la maladie coronarienne pourrait dépendre de la population. Des études menées chez des Japonais ont toujours fait état d'une forte prévalence de la mutation chez les patients atteints de coronaropathie,^68,69,70,71 alors que seule une minorité d'études portant sur des gens de race blanche ont mentionné ce lien.^24,36 En outre, un rapport entre le génotype de la MTHFR et le nombre de vaisseaux oblitérés à la coronarographie a pu être observé chez les patients japonais,⁶⁸ mais non chez les patients de race blanche.^72,73,74 Aucun lien n'a été démontré entre la mutation et d'autres facteurs de risque, y compris les antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce.^73,74,75

Dans une méta-analyse regroupant près de 5000 patients ayant pris part à 8 études cliniques, la mutation homozygote a été associée à un risque accru de maladie coronarienne (CP 1,22, IC 95 % 1,01–1,47).⁶⁷ Par contre, une méta-analyse plus grande encore, regroupant 23 études, n'a pas réussi à faire ressortir ce type de lien entre le génotype de la MTHFR et la maladie coronarienne (CP 1,11, IC 95 % 0,91–1,37) ou quelqu'autre paramètre cardiovasculaire (CP 1,12, IC 95 % 0,92–1,37).⁷⁶ Une étude japonaise a montré que la prévalence de la mutation de la MTHFR diminuait avec l'âge. Cette observation donne à penser que la mutation pourrait favoriser la mort précoce d'origine cardiovasculaire.⁷⁷ Par contre, la mutation ne semble pas associée à la longévité chez les gens de race blanche (CP 0,87, IC 95 % 0,69–1,11).⁷⁸ À la lumière de ces observations, il a été suggéré que d'autres anomalies génétiques ou facteurs de risque puissent interagir avec la mutation de la MTHFR et faire augmenter le risque cardiovasculaire.⁷⁹

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L'homocystéine peut être un simple marqueur non spécifique d'une carence vitaminique. Plusieurs études ont identifié un rapport inverse entre les taux sériques de folates et les accidents coronariens à l'analyse univariée. Par contre, l'ajustement pour tenir compte des taux plasmatiques de tHcy a atténué cet effet.^80,81,82 Les taux sériques de vitamines B₁₂ n'ont aucun lien avec la maladie coronarienne; en revanche, la vitamine B₆ pourrait être un facteur de risque indépendant. Robinson et ses collaborateurs⁸² ont observé chez les patients dont les taux de vitamine B₆ sont bas la présence d'un risque accru de maladie coronarienne (CP 1,84, IC 95 % 1,39–2,42), risque qui s'est maintenu après ajustement pour tenir compte des taux plasmatiques de tHcy. De même, l'homocystéine est restée un facteur de prédiction important de la maladie coronarienne après correction des taux sériques de vitamines.^60,82

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Plusieurs essais contrôlés randomisés ont mesuré l'effet des suppléments multivitaminiques sur les taux de tHcy à jeun. Tous les schémas thérapeutiques, y compris un traitement d'acide folique (1–5 mg), de vitamine B₆ (5–50 mg) et de vitamine B₁₂ (0,02–1 mg) en association, ont fait diminuer de 20 à 50 % les taux plasmatiques de tHcy.^{83,84,85,86,87,88} La réponse des patients coronariens au traitement a été équivalente à celle des témoins en bonne santé.²⁴ Une méta-analyse⁸⁹ regroupant 12 études auxquelles ont participé 1114 patients en tout, a révélé que l'acide folique (0,4–5 mg) faisait diminuer les taux de tHcy de 25 % en moyenne indépendamment de la présence ou non de maladie vasculaire, alors que l'augmentation des taux plasmatiques de tHcy et la baisse des taux sériques de folates rehaussaient cet effet. L'ajout de vitamine B₁₂, et non de vitamine B₆, a donné lieu à une baisse supplémentaire d'environ 7 % des taux de tHcy à jeun (IC 95 %, 3–10 %). L'acide folique a produit son effet maximum à 0,5 mg/j; par contre, 0,2 mg pourraient suffire à normaliser les taux de tHcy à jeun chez certains patients.^90,91 Les doses moindres, de 0,1 mg par exemple, semblent inefficaces.^91,92

Si la vitamine B₆ exerce peu d'effets sur les taux plasmatiques de tHcy à jeun, des études non contrôlées ont confirmé son utilité dans le traitement de l'hyperhomocystéinémie après l'administration de méthionine. Les taux de tHcy post-méthionine ont diminué de 21 à 42 % après le traitement à la vitamine B₆ (50–250 mg).^93,94 Chez les patients qui répondent plus ou moins à la vitamine B₆ (jusqu'à 25 %⁹⁴), l'acide folique pourrait être efficace. Pour la majorité des patients, 6 semaines de monothérapie ou de polythérapie suffisent pour normaliser les taux de tHcy.⁹⁵

Dans une étude regroupant des jeunes femmes, des folates provenant de source alimentaire naturelle ou d'aliments enrichis ont exercé sur les taux plasmatiques de tHcy le même effet (réduction de 12–21 %) que des doses équivalentes de suppléments vitaminiques.⁹⁶ Toutefois, chez des hommes et des femmes d'âge moyen, des céréales pour petit-déjeuner enrichies de 666 µg d'acide folique par jour ont exercé un effet modeste sur les taux de tHcy à jeun (réduction de 10–14 %),^97,98,99 indépendamment de l'ajout ou non de vitamine B₆, de vitamine B₁₂ ou d'autres micronutriments.⁹⁸ Ainsi, la recommandation actuelle de la Food and Drug Administration des États-Unis d'enrichir les produits céréaliers de 140 µg d'acide folique par portion de 100 g pourrait se révéler insuffisante pour normaliser les taux élevés d'homocystéine.⁹⁹

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On ignore encore si l'abaissement des taux plasmatiques d'homocystéine peut prévenir les accidents coronariens parce qu'on ne dispose encore d'aucune étude randomisée contrôlée à longue échéance mesurant des paramètres de résultats appropriés. Selon certaines données épidémiologiques, la prise de folates et de vitamine B₆ pourrait influer sur la survenue des accidents coronariens majeurs. Selon la Nurses' Health Study,¹⁰⁰ les femmes qui ont consommé plus de 400 µg de folates ou 3 mg de vitamine B₆ par jour étaient exposées à un risque moindre de maladie cardiaque que celles qui en avaient pris moins (RR ajusté 0,69 pour les folates, IC 95 %, 0,55–0,87 et 0,67 pour la vitamine B₆, IC 95 %, 0,53–0,85). En outre, une étude non contrôlée a révélé que les plaques d'athérome présentes dans certaines portions d'artères carotides avaient régressé chez 38 patients souffrant d'hyperhomocystéinémie qui avaient reçu des doses quotidiennes d'acide folique (2,5–5 mg), de vitamine B₆ (25 mg) et de vitamine B₁₂ (250 µg) sur une période de quatre ans.¹⁰¹ De même, dans une autre étude, des patients présentant de l'homocystinurie et qui avaient reçu une dose minimum d'acide folique (5 mg) et de vitamine B₆ (100–200 mg) ont présenté moins d'accidents vasculaires (RR 0,09, IC 95 %, 0,02–0,38) comparativement aux patients qui n'avaient pas été traités.¹⁰² Bien que frappantes, les conclusions de cette dernière étude ne peuvent être appliquées à la population générale en raison de différences propres aux patients et d'autres facteurs méthodologiques.

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Recommandations du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs

Les recommandations du Groupe d'étude sont résumées au Tableau 2. On ne dispose pas de suffisamment de preuves pour y inclure ou y exclure le dosage des taux de tHcy quelle que soit la population (recommandation de catégorie C). Ce dosage aurait l'avantage de permettre l'identification des patients exposés à un risque coronarien élevé et le cas échéant, les autres facteurs de risque pourraient alors être traités de façon plus énergique. Par contre, le dosage de l'homocystéine en laboratoire est actuellement restreint aux centres de recherche. En outre, ce test n'est pas encore pris en charge par les régimes provinciaux d'assurance-maladie et, par conséquent, les patients peuvent devoir en assumer les coûts.

Bien que l'acide folique abaisse efficacement les taux plasmatiques de tHcy, on ne dispose pas de preuves suffisantes pour laisser entendre que son emploi permettrait de prévenir les complications coronariennes (recommandation de catégorie C). Le respect des doses quotidiennes recommandées de folates, de vitamine B₆ et de vitamine B₁₂ de source alimentaire (Tableau 3) pourrait prévenir l'hyperhomocystéinémie imputable à une carence vitaminique. Une fois l'hyperhomocystéinémie confirmée, il faut écarter la carence vitaminique pour pouvoir administrer le traitement qui s'impose afin de prévenir les complications, par exemple, les séquelles neurologiques d'une carence en vitamine B₁₂. Certaines autorités recommandent de restreindre l'administration d'acide folique à 1 mg/j^103,104 ou d'ajouter des doses plus fortes de vitamine B₁₂ (0,2–1 mg/j)¹⁰⁵ à cause du risque théorique associé à la découverte d'une carence occulte en vitamine B₁₂.¹⁰³

Recommandations d'autres groupes

Les Directives de l'American Heart Association¹⁰⁴ précisent qu'il pourrait être raisonnable de procéder à un dosage de la tHcy chez les gens qui sont exposés à un risque d'hyperhomocystéinémie (p. ex., les personnes atteintes d'insuffisance rénale) ou chez ceux qui ont des antécédents personnels ou familiaux d'athérosclérose précoce. Plusieurs experts du domaine s'entendent à ce sujet^5,105,106 et suggèrent de ramener les taux de tHcy à jeun sous la barre des 10 µmol/L.¹⁰⁵ Si le traitement diététique initial se révèle inefficace, on peut recourir à des suppléments ou alors à des aliments enrichis renfermant au moins 400 µg d'acide folique, 2 mg de vitamine B₆ et 6 µg de vitamine B₁₂.

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Des essais randomisés à grande échelle sont en cours pour évaluer l'effet du traitement à l'acide folique sur les complications cardiovasculaires¹⁰⁷ (Tableau 4). Ils devraient ainsi fournir les preuves sur lesquelles baser les recommandations relatives au traite ment de l'hyperhomocystéinémie. La dose et le schéma vitaminiques optimum et le rôle du test à la méthionine pour le diagnostic de cette anomalie doivent être clarifiés. Bien que l'acide folique de source alimentaire seul puisse suffire à normaliser les taux de tHcy élevés, les gens qui prennent peu de folates sont plus sujets à l'hyperhomocystéinémie. La plupart des farines et produits céréaliers consommés par les Canadiens relèvent de la production domestique où l'ajout d'acide folique est facultatif. Il sera nécessaire de revoir les politiques qui s'appliquent aux aliments enrichis à mesure que nos connaissances sur la prévention et le traitement de l'hyperhomocystéinémie progresseront.

Nous tenons à remercier le D^r Jacques Genest, de l'Institut de recherches cliniques de Montréal, à Montréal, et le D^r Killian Robinson, du départment de cardiologie de la Cleveland Clinic Foundation, à Cleveland, d'avoir accepté de passer en revue l'ébauche de ce document. Les opinions exprimées dans ce rapport sont celles des auteurs et du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs et n'engagent en rien les examinateurs.

Intérêts concurrents : Aucun déclaré.

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Demandes de tirés à part : Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs, Parkwood Hospital, 801 Commissioners Rd. E, London ON N6C 5J1; ctf@ctfphc.org

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