Canada
Province ou territoire de .

se rapportant au contrat n^o
datée du (insérez le jour du contrat) jour de (insérez le mois du contrat) (insérez l'année du contrat) .
entre sa majesté la reine du chef du Canada et
(Nom de l'entrepreneur au complet)
ci-après appelé « l'entrepreneur »,
pour (Description et emplacement des travaux)
et se rapportant à (au)

À savoir :

Je, (Dactylographier ou inscrire en lettres moulées le nom du déclarant) , de (Adresse du déclarant) déclare solennellement :

(1) que je suis (Dactylographier ou inscrire en lettres moulées le titre ou le poste du déclarant chez l'entrepreneur, ou indiquer que le déclarant est l'entrepreneur) et que, à ce titre, je suis personnellement au courant dudit contrat ainsi que des faits et affaires mentionnés aux présentes;

(2) (cocher la case appropriée - √ )

que, jusqu'à la date de la réclamation proportionnelle ci-jointe, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers relativement aux travaux de ce contrat et a rempli toutes ses obligations légales envers ses sous-traitants et ses fournisseurs, exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.); ou

que, jusqu'à la date d'entrée en vigueur du certificat d'achèvement substantiel, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers ainsi qu'envers ses sous-entrepreneurs et fournisseurs relativement aux travaux de ce contrat de même que, dans le cas d'un entrepreneur non résidant, envers les autorités provinciales en ce qui concerne le paiement de tous les impôts provinciaux applicables découlant de l'exécution des travaux de ce contrat ou qui y sont associés exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.); ou

que, jusqu'à la date du certificat d'achèvement, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers ainsi qu'envers ses sous-entrepreneurs et fournisseurs et a fait droit à toutes les réclamations légales contre lui découlant de l'exécution des travaux de ce contrat, exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.).

(3) que les montants totaux équivalent à   (Si le montant est nul, inscrire « néant ») ont été retenus en raison de différend légitime pour le quel une déclaration est jointe à la présente, dans laquelle les raisons du différend sont exposées en détails et qui identifie la ou les parties desquelles le paiement a été retenu.

Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment et sous l'empire de la loi de la preuve au canada.

déclaré devant moi à (insérez le lieu) ce (insérez le jour) jour de (insérez le mois) , (insérez l'année)

________________________________________
(Signature de la personne devant laquelle la déclaration est faite)

(En lettres moulées, inscrire le nom de la personne devant laquelle la déclaration est faite)

Notaire public, commissaire, etc.
(Indiquez clairement l'autorité en vertu de laquelle les déclarations solennelles sont reçues. Les notaires doivent apposer leur sceau.)

________________________________________
(Signature du déclarant)

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Avis

Si des renseignements manquent à cette déclaration, elle sera renvoyée afin d'être complétée et le paiement sera retardé. Une déclaration fausse ou frauduleuse contrevient au Code criminel du Canada et pourrait mener, à la suite à des pénalités, y compris une amende et l'emprissonnement.

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