Entrepreneur (nom et adresse) :

N^o de la demande :

Du (AAAA-MM-JJ) :

À (AAAA-MM-JJ) :

Entrepreneur N^o de contrat :

Entrepreneur N^o de projet :

Entrepreneur Description et endroit des travaux :

NOTA: Tous les montants doivent être entrés sans les taxes.

La présente réclamation est présentée conformément aux modalités de paiement du contrat ci-dessus à l'égard des travaux achevés et des matériaux livrés à l'emplacement mais non incorporés à l'ouvrage, le tout tel que décrit à la ventilation des coûts annexée.

Entrepreneur - Signataire autorisé :

Signataire autorisé Titre :

Signataire autoriséDate (AAAA-MM-JJ) :

Je certifie par les présentes que les travaux effectués et les matériaux livrés à l'emplacement jusqu'au jour de cette demande de paiement sont tels qu'ils sont énumérés dans la ventilation des coûts ci-jointe. Les travaux et les matériaux sont conformes aux plans, au devis et au contrat et les prix sont conformes au contrat ou, s'ils ne sont pas spécifiés au contrat, ils sont raisonnables.

Expert-conseil :

Expert-conseil Date  (AAAA-MM-JJ) :

La valeur de la partie achevée des travaux et des matériaux livrés à l'emplacement, figurant à la réclamation progressive ci-dessus, est telle qu'elle figure au rapport progressif. Certifié en vertu de l'article 34 de la Loi sur la gestion des finances publiques.

Représentant ministériel :

Représentant ministériel Date (AAAA-MM-JJ) :

NOTA : Compléter la partie suivante pour les contrats assujettis à une entente à prix unitaire, une fois que la partie des travaux assujettie à une telle entente est complétée.

Certificat définitif de mesurage

Les quantités indiquées à la ventilation des coûts ci-jointe constitue le mesurage définitif pour ce contrat.

Certificat définitif de mesurage Expert-conseil :

Certificat définitif de mesurage1 Date (AAAA-MM-JJ) :

Certificat définitif de mesurage Représentant ministériele :

Certificat définitif de mesurage2 Date (AAAA-MM-JJ) :

Détails des coûts

Détails des coûts N^o de la demande :

Détails des coûts N^o de contrat :

Détails des coûts N^o de projet :

Détails des coûts Description et endroit des travaux :