POUR USAGE DU GOUVERNEMENT SEULEMENT

N^o de dossier de la Direction des enquêtes spéciales :

Date de réception (AAAA-MM-JJ) :

Numéro de référence d’approvisionnement :

A. Instructions

La vérification de l'existence d'un casier judiciaire fait partie intégrante du processus de vérification des entreprises en vertu des dispositions relatives au Code de conduite et attestations des instruments d'approvisionnement de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC). En vertu des termes de ces dispositions, vous êtes affilié à une entreprise désirant obtenir et conserver un instrument d'approvisionnement avec TPSGC. En vue de compléter le processus de vérification, vous devez accepter de remettre votre consentement à la vérification de l'existence d'un casier judiciaire à la Direction des enquêtes spéciales (DES) de la Direction générale de la surveillance de TPSGC, en complétant et en signant le présent formulaire.

Ce formulaire de consentement demeurera valide et pourra servir plus d'une fois à TPSGC en lien avec les demandes ultérieures de l'entreprise concernée. Vous pouvez révoquer votre consentement, en soumettant par écrit à la DES la partie F du présent formulaire dûment complétée. Il est important d'indiquer vos coordonnées personnelles de façon à ce que la DES puisse vous contacter directement si un suivi s'avère nécessaire, par exemple si des éléments additionnels confirmant votre identité tels des empreintes digitales doivent être obtenus.

B. Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels demandés dans le présent formulaire sont recueillis en vertu du paragraphe 750(3)  du Code criminel, du paragraphe 42(1(c)) de la Loi sur la gestion des finances publiques et des articles 7 et 21 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux. Ces renseignements seront utilisés pour valider les attestations de condamnation au criminel nécessaires pour obtenir et conserver un instrument d'approvisionnement. Les renseignements peuvent être diffusés à d'autres ministères et organismes fédéraux, ainsi qu'à des tribunaux provinciaux, territoriaux et fédéraux, dans les limites de ce qui est requis pour la vérification des condamnations au criminel. Par ailleurs, afin de procéder à une vérification de l'existence d'un casier judiciaire, il est possible que les autorités compétentes requièrent la prise d'empreintes digitales.

Les renseignements personnels sont décrits dans les fichiers de renseignement personnels n° TPSGC PPU 184 - Programme de l'évaluation de l'intégrité. Les personnes ont le droit d'accéder aux renseignements personnels qui les concernent, ainsi que de les faire corriger ou protéger, conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

C. Renseignements biographiques (À remplir par l'individu)

Nom (de famille) :

Nom de famille à la naissance :

Prénoms au complet (aucune initiale) :

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) :

Information résidentielle permanente actuelle

N^o d'appartement :

N^o civique :

Nom de la rue :

Ville :

Province - État :

Pays :

Code postal - Code zip :

D. Consentement (Doit être signé par l'individu)

Je, soussigné, confirme avoir pris connaissance de l'Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnelset consens à la collecte, à l'utilisation et à la communication des renseignements personnels nécessaires à la vérification de l'existence d'un casier judiciaire. Je déclare que le consentement figurant ci-dessous a été donné volontairement et je comprends qu’il demeurera valide jusqu’à ce que je l’annule en soumettant, par écrit à DES de TPSGC, la Partie F du présent formulaire dûment complétée.

Consentement Signature : __________________________________

Consentement Date (AAAA-MM-JJ) :

Consentement Nom en lettres moulées :

Consentement N^o de téléphone ###-###-#### :

E. Présentation du formulaire de consentement

Le formulaire rempli et signé doit être envoyé à la Direction des enquêtes spéciales (DES) à l'adresse suivante :

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Direction générale de la surveillance
Direction des enquêtes spéciales
Portage III - Étage : 10A1 - 11, rue Laurier
Gatineau (Québec) Canada K1A 0S5

Pour toute question concernant ce formulaire, veuillez vous adresser à DES par courriel à DES.SID@tpsgc-pwgsc.gc.ca.

F. Révocation – À être complété seulement si l'individu désire annuler son consentement (Doit être signé par l'individu)

Je, soussigné, désire annuler mon consentement à la vérification de l'existence d'un casier judiciaire dans le cadre des dispositions sur le Code de conduite et attestations pour obtenir et conserver des instruments d'approvisionnement.

Nom(s) de la compagnie ou de l'entreprise à propriétaire unique (utilisez une feuille supplémentaire, si nécessaire) :

Révocation Signature : __________________________________

Révocation Date (AAAA-MM-JJ) :

Révocation Nom en lettres moulées :

Révocation N^o de telephone  ###-###-#### :