Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
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(accessible aux employés du gouvernement fédéral seulement)
À être complétée par l'Assureur
Description et endoit des travaux :
N° de contrat :
N° de projet :
Nom :
Adresse (Nº, rue) :
Ville :
Province : AB BC MB NB NF NS NT ON PE QC SK YN NU
Code postal :
Sa majesté la Reine du chef du Canada représentée par le Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux.
L'assureur atteste que les polices d'assurance suivantes sont présentement en vigueur et couvrent toutes les activités de l'assuré, en fonction du marché conclu entre l'Assuré dénommé et Sa Majesté la Reine du chef du Canada représentée par le Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux.
Numéro
Date d'effet
Date d'expiration
Limites de garantie
Chacune des présentes polices renferment les garanties et dispositions spécifiées aux Conditions d'assurances, et chaque police a été amendée pour couvrir Sa Majesté en tant qu'assuré additionnel. L'assureur convient de donner un préavis de trente (30) jours à Sa Majesté et à l'assuré désigné en cas de changement visant la garantie d'assurance ou les conditions ou de l'annulation de n'importe quelle police ou garantie.
Nom du cadre ou de la personne autorisée
Numéro de téléphone
________________________________________ Signature
Date (AAAA-MM-JJ)