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Demande de rajustement du taux de change

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Nom de l'entrepreneur :

Nº du dossier de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC) :

Nº du contrat :

Nº d'article/de facture :

La base de paiement visée par ce rajustement du taux de change est décrite en détail à l'article _______ du contrat susmentionné.

Montant en monnaie étrangère et taux de change utilisés au moment de la demande de soumissions et(ou) de la négociation du contrat

Date :

Article Prix unitaire en devises étrangères Quantité Facteur de conversion (initial) Montant en dollars canadiens
(1) (2) (3) (1 x 2 x 3) = (4)
         
         
         
         

Calcul pour la Demande de rajustement du taux de change

Date :

Article Prix unitaire en devises étrangères Quantité Facteur de conversion (réclamé) Montant total demandé -
en dollars canadiens
(5) (6) (7) (5 x 6 x 7) = (8)
         
         
         
         

Montant du rajustement du taux de change = (8) - (4)