Formulaire d'inscription au dépôt direct au Danemark

Partie A

Écrivez lisiblement.

Veuillez informer le ministère fédéral approprié de tout changement d'adresse.

1. Nom :
2. Prénom et initiales :
3. Adresse :
   
   
   
   
4. Nouvelle adresse? Oui/Non
5. Numéro de téléphone :

Partie B

1. Selectionnez le(les) paiement(s) que vous désirez recevoir par dépôt direct.
2. Inscrivez le numéro associé à chaque type de paiement que vous désirez recevoir.

Service Canada

• Sécurité de la vieillesse (SV) : Oui/Non
• Accords internationaux - SV : Oui/Non
• Régime de pensions du Canada (RPC) : Oui/Non
• Accords internationaux - RPC : Oui/Non
• Numéro d'assurance sociale  (9 chiffres) :

• Les rentes sur l'État : Oui/Non
• Numéro du contrat  (10 chiffres) :

Anciens Combattants Canada

• Pension ou indemnité d'invalidité des anciens combattants : Oui/Non
• Allocation aux anciens combattants : Oui/Non
• Les avantages financiers aux anciens combattants : Oui/Non
• Numéro de dossier  (7 chiffres) :

Prestations de retraite

• Pensions de retraite des Forces canadiennes : Oui/Non
• Pension de la fonction publique : Oui/Non
• Pensions de retraite de la GRC : Oui/Non
• Pensions des juges : Oui/Non
• Numéro de pension de retraite  (9 chiffres) :

• Allocations de retraite des députés : Oui/Non
• Code d'identification du dossier personnel  (9 chiffres) :

Partie C

1. Doit être rempli par l'institution financière ou le bureau de poste où vous voulez votre paiement déposé.
2. Selectionnez le compte approprié.
   
   
   • Numéro de compte bancaire International - IBAN (DK + 16 chiffres) :
   • Compte courant postal (1199 + 7 ou 8 chiffres) :
   • OBLIGATOIRE
     Identifiant de banque (BIC/SWIFT) (11 chiffres) :
3. Nom(s) du(des) titulaire(s) du compte :
   
   
   
   
4. Nom, adresse et code postal de l'institution financière (cachet de l'institution accepté) :
   
   
   
   
   
   
5. Signature du représentant de l'institution financière :
   Date (aa-mm-jj) :
6. Numéro de téléphone de l'institution financière :
7. Je, soussigné(e), bénéficiaire du (des) paiement(s) susmentionné(s), autorise par la présente le receveur général du Canada, à convertir les dollars canadiens en couronnes danoises et à déposer ledit (lesdits) paiement(s) directement dans mon compte, au lieu de me faire parvenir un chèque du receveur général pour le montant en question et ce, jusqu'à nouvel avis. J'accepte par la présente le taux de change s'appliquant à ce(s) paiement(s). J'accepte également que ni le gouvernement du Canada ni ses représentants ne soient tenus responsables, par moi-même, ou par toute autre tierce partie, des dommages spéciaux, consécutifs ou accessoires dûs à un retard.
   
   Signature :
   Date (aa-mm-jj) :

Postez le formulaire

Direction du contrôle et du remboursement des chèques
C.P. 7000
Matane, QC
G4W 4T5
Canada