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Système de surveillance des incidents transfusionnels
Rapport du programme 2002-2003


Section des incidents transfusionnels
Division de l'hémovigilance et des infections
acquises en milieu de soins de santé
Juin 2005

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Système de surveillance des incidents transfusionnels Rapport du programme 2002-2003

Table des matières

1 Introduction
2 Méthodologie
3 Résultats
  3.1 Événements transfusionnels indésirables visés par l'analyse
  3.2 Événements transfusionnels indésirables associés aux composants sanguins
    3.2.1 Type de composants sanguins associés aux événements transfusionnels indésirables
    3.2.2 Imputabilité transfusionnelle des événements indésirables
    3.2.3 Gravité des événements transfusionnels indésirables
    3.2.4 Diagnostic des événements transfusionnels indésirables associés aux composants sanguins
    3.2.5 Type d'événements transfusionnels indésirables, selon l'imputabilité transfusionnelle
    3.2.6 Type d'événements transfusionnels indésirables, selon la gravité
    3.2.7 Analyse du type spécifique d'événements transfusionnels indésirables
      3.2.7.1 Incompatibilité ABO
      3.2.7.2 Réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës
      3.2.7.3 Réactions hémolytiques retardées
      3.2.7.4 Contamination bactérienne
  1. Contamination bactérienne, selon l'imputabilité transfusionnelle
  2. Contamination bactérienne, selon le type de composants sanguins transfusés
  3. Contamination bactérienne, selon la gravité des événements transfusionnels indésirables
  4. Contamination bactérienne, selon le type de pathogènes associés
    3.2.8 Incidence des événements transfusionnels indésirables
  3.3 Événements transfusionnels indésirables associés aux dérivés plasmatiques et aux produits recombinants
    3.3.1 Diagnostic d'événements transfusionnels indésirables associés aux dérivés plasmatiques et aux produits recombinant
    3.3.2 Type d'événements transfusionnels indésirables, selon l'imputabilité transfusionnelle
    3.3.3 Type d'événements transfusionnels indésirables, selon la gravité
  3.4 Décès
    3.4.1 Incidence des décès associés à la transfusion de composants sanguins
4 Discussion
5 Bibliographie

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Le texte qui suit, ainsi que les figures et les tableaux qui l'accompagnent, ont été préparés par :

Antonio Giulivi, MD, FRCPC
Directeur
Division de l'hémovigilance et des infections acquises
en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada

Magalie Cator, MD, MSc
Épidémiologiste
Section des incidents transfusionnels
Division de l'hémovigilance et des infections acquises
en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Pierre Robillard, MD
Conseiller médical
Nancy McCombie, inf. aut.
Gestionnaire
Section des incidents transfusionnels
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Micheline (Mindy) Miron
Agente de surveillance intérimaire
Section des incidents transfusionnels
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada

Remerciements

L'efficacité d'un système de surveillance national dépend des partenaires fédéraux, provinciaux et territoriaux qui y participent, et le Système national de surveillance des incidents transfusionnels ne fait pas exception. L'Agence de santé publique du Canada reconnaît les précieuses contributions de tous les intervenants du système, y compris des responsables de la sécurité transfusionnelle, des technologues en laboratoire, des infirmières et des médecins des banques de sang. S'ils ne nous avaient pas fourni rapidement les données sur les événements transfusionnels indésirables, l'analyse de l'importance nationale de ces incidents n'aurait pas été possible. Les conseils et la collaboration de tous les organismes participants et des deux fabricants de produits sanguins (la Société canadienne du sang et Héma-Québec) ainsi que des membres de la Direction générale des produits de santé et des aliments de Santé Canada sont essentiels au système et permettent d'exercer un effet positif important sur la santé des Canadiens.

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Dr Ted Alport1
Directeur médical
Société canadienne du sang
Regina (Saskatchewan)
Dre Grlica Bolesnikov1
Agent de recherche scientifique
Bureau du médecin-hygiéniste en chef
Ministère de la Santé et du Mieux-être du
Nouveau-Brunswick
Fredericton (New Brunswick)
Dr David Anderson2
Chef, Division d'hématologie
Professeur de médecine
Professeur agrégé de pathologie Queen Elizabeth II Health Sciences Centre et Université Dalhousie
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Norman Caissie
Analyste de systèmes
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
Dr Robert Barr
Auparavant : Directeur médical,
Blood Transfusion Laboratory, LLSG
Victoria Campus
London Health Sciences Centre
Maintenant : Directeur médical
Société canadienne du sang
London (Ontario)
Dre Jeannie Callum
Directrice de médecine transfusionnelle et
des banques de tissus
Sunnybrook and Women's College Health Sciences Centre
Toronto (Ontario)
Dr Gilles Delage1, 2
Vice–président
Affaires médicales
Héma-Québec
Montréal (Québec)
Eric Galton
Analyste de systèmes
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
Dr Roger Y. Dodd2
Vice-président
Recherche et développement
Holland Laboratory
Rockville (Maryland) États-Unis
M. Robin Greig1
Gestionnaire des services diagnostiques et thérapeutiques
Stanton Territorial Health Authority
Yellowknife (Territoires du Nord Ouest)
Mme Janet Egan
Agente de surveillance
Section des incidents transfusionnels
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
Mme Marina Hamilton1
Auparavant : coordonnatrice de projet,
Nova Scotia Provincial Blood
Coordinating Program
Maintenant : gestionnaire provinciale,
National Blood Portfolio
Ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Dr John Freedman
Directeur de médecine transfusionnelle
Hôpital St. Michael's
Toronto (Ontario)
Mme Nancy Heddle
Directrice, programmede recherche transfusionnelle de McMaster
Hamilton Health Sciences Centre
Hamilton (Ontario)
Kevin Forbes
Analyste de systèmes
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
Nick Karitsiotis
Analyste principal aux affaires et à la technologie
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
Dr Farid Hindieh1
Chef, Unité des produits sanguins et des vaccins
Division de l'évaluation clinique
Centre d'évaluation biologique
Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques
Direction générale des produits de santé et des aliments
Santé Canada
Ottawa (Ontario)
Dr Bryce Larke2
Médecin-hygiéniste
Gouvernement du Yukon
Whitehorse (Yukon)
Mme Judy Hoff1
Spécialiste de système d'information de laboratoire/Technologue II)
Transfusions Department
Regina General Hospital
Regina (Saskatchewan)
Dre Carole Légaré1, 2
Gestionnaire, Section clinique 1
Division de produits biologiques et
biotechnologiques commercialisés
Direction des produits de santé
commercialisés
Direction générale des produits de santé et des aliments
Santé Canada
Ottawa (Ontario)
Dre Heather Hume2
Directrice médicale exécutive
Médecine transfusionnelle
Société canadienne du sang
Ottawa (Ontario)
Mme Ana Lima
Infirmière en sécurité transfusionnelle
Sunnybrook et Women's College Health Sciences Centre
Toronto (Ontario)
Mme Cindy Hyson1
Nova Scotia Transfusion Practice Nurse Coordinator
Provincial Blood Coordinating Program
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Dr Huw Lloyd1
Consultant
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario
Ottawa (Ontario)
Mme Heather MacMillan1
Coordonnatrice de projet
Department of Health and Social Services
Charlottetown (Île-du-Prince-Édouard)
Mme Céline Poulin1
Conseillère en hémovigilance
Secrétariat du système du sang
Direction générale de la santé publique
Ministère de la Santé et des
Services sociaux
Québec (Québec)
Dr Rama Nair2
Professeur et président intérimaire
Département d'épidémiologie et de
médecine sociale
Université d'Ottawa
Ottawa (Ontario)
Mme Carol Renner
Directrice des Programmes sanguins
Santé Manitoba
Programmes sanguins provinciaux
Bureau de coordination
Winnipeg (Manitoba)
Mark Osmond
Analyste de soutien
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
Dr Pierre Robillard2
Médecin-conseil
Unité de recherche en hémovigilance
Institut national de santé publique du
Québec
Montréal (Québec)
Stew Partington
Analyste de systèmes
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
Dre Gail Rock
Auparavant : Chef, Division de l'hématologie et de la médecine transfusionnelle
Campus de l'Hôpital civique d'Ottawa
Ottawa (Ontario)
Dr David Pi2
Directeur
Provincial Blood Coordinating Office
Vancouver (Colombie-Britannique)
M. John Rumboldt1
Directeur, Board Services
Newfoundland Ministry of Health and Community Services
St. John's (Terre-Neuve)
Dre Alexandra Simniceanu1
Évaluatrice clinique
Division de l'évaluation clinique
Centre de l'évaluation biologique
Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques
Direction générale des produits de santé et des aliments
Santé Canada
Ottawa (Ontario)
John Saldanha
Directeur scientifique, Blood Screening
Roche Molecular Systems Inc.
Pleasanton (Californie) États-Unis
Système de surveillance des incidents transfusionnels
Mme Susan Shaw
Gestionnaire de l'information
Health Surveillance Branch
Public Health Division
Alberta Health and Wellness
Edmonton (Alberta)
Mme Susan Turnbull1
Analyste
Bureau provincial de coordination des programmes sanguins
Santé Manitoba
Winnipeg (Manitoba)
Dr David M.C. Sutton
Directeur du Service de médecine
transfusionnelle
University Health Network
Professeur agrégé de médecine,
Université de Toronto
Toronto (Ontario)
Dre Linda Van Til
Épidémiologiste
Department of Health and Social Services
Charlottetown (Île-du Prince-Édouard)
Mme Madelaine Swaters1
Gestionnaire, Services sanguins
Bureau du sous-ministre adjoint
Public Health Division
Alberta Health and Wellness
Edmonton (Alberta)
Dr Ian Wilkinson1
Consultant spécial
Programmes sanguins
Ministère de la Santé du Manitoba
Winnipeg (Manitoba)
Mme Mary-Ann Wotherspoon
Conseillère de programmes
Section des incidents transfusionnels
Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)
 
  1. Groupe de travail national sur le Système de surveillance des incidents transfusionnels.
  2. Groupe de travail national sur l'examen des données.

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Liste des acronymes

ASPC Agence de santé publique du Canada
ETI Événements transfusionnels indésirables
GTNED Groupe de travail national sur l'examen des données
GTNSSIT Groupe de travail national sur le Système de surveillance des incidents transfusionnels
Ig anti-CMV Immunoglobulines du cytomégalovirus
Ig anti-VRS Immunoglobulines contre le virus respiratoire syncytial
IgIV Immunoglobulines intraveineuses
MS-ACCESS Access de Microsoft
R.-U. Royaume-Uni
SHOT Serious Hazards of Transfusion
SPSS Statistical Package for Social Science
SSIT Système de surveillance des incidents transfusionnels
TRALI Syndrome pulmonaire aigu d'origine transfusionnelle

Notre mission est de promouvoir et de protéger la santé des Canadiens grâce au leadership, aux partenariats, à l'innovation et aux interventions en matière de santé publique Agence de santé publique du Canada Publication autorisée par le ministre de la Santé On peut obtenir, sur demande, la présente publication sur disquette ou en gros caractères.

Pour obtenir des renseignements complémentaires ou des exemplaires du présent rapport, il suffit de communiquer avec :

Agence de santé publique du Canada
Édifice no 6
Pré Tunney
Ottawa (Ontario) K1A 0L2
Adresse postale interne : 0601E2
Téléphone : (613) 957-6217
Télécopieur : (613) 952-6668

© Sa Majesté la Reine du Chef du Canada, représentée par le ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2005
Cat. No. HP37-1/2003
ISBN 662-69188-1