Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2004-2005

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*

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Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent les vaccins ou médicaments mentionnés dans la présente déclaration doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de Santé Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2004-2005. La présente déclaration contient de nouvelles recommandations concernant l'immunisation des enfants en santé âgés de 6 à 23 mois, l'immunisation des personnes participant directement à l'abattage de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire et l'usage prophylactique des inhibiteurs de la neuraminidase. La section sur l'épidémiologie des grippes aviaire et humaine a été mise à jour.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement par des médicaments antiviraux spécifiques contre la grippe (amantadine et inhibiteurs de la neuraminidase). L'immunisation constitue le moyen le plus efficace de réduire le fardeau de la grippe. Les programmes devraient viser les personnes qui courent un grand risque de souffrir de complications de la grippe, celles qui sont capables de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications et celles qui dispensent des services communautaires essentiels.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes - en particulier à l'égard de l'hémagglutinine - réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, face aux autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être d'une telle ampleur que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus grippaux A, on observe néanmoins chez eux une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir.

Au Canada, le virus de la grippe a commencé à circuler tôt dans la saison 2003-2004, le pic d'activité grippale ayant été enregistré durant la dernière semaine de décembre 2003 (semaine 52). Cette saison a été plus intense que les trois dernières, comme le montre une comparaison des indicateurs nationaux de surveillance (identification en laboratoire, déclaration des niveaux d'activité à l'échelle provinciale et territoriale et éclosions). La majorité des virus caractérisés antigéniquement cette saison était similaire à la variante H3N2, A/Fujian/411/2002.

L'activité du virus grippal confirmée en laboratoire a commencé à la fin de septembre et au début d'octobre en Alberta et en Saskatchewan, y atteignant son point maximal à la mi-novembre 2003 (semaine 48). L'activité saisonnière a démarré au début de novembre en Ontario et a culminé à la 52e semaine. En Colombie-Britannique la saison de détection de cas positifs a été assez étendue, soit de novembre à janvier. Les pro- vinces de l'Atlantique et le Québec ont été les derniers à commencer à signaler une activité grippale. Le Québec a fait état d'une activité étendue pendant une plus longue période (semaine 52-semaine 7) que toute autre province et a également été le dernier à connaître un pic d'activité, à la semaine 7 (semaine se terminant le 14 février 2004).

En date du 28 février 2004, la proportion hebdomadaire de consultations auprès d'environ 200 dispensateurs sentinelles de soins à l'échelle du pays pour un syndrome grippal (SG) a varié de 15 à un sommet de 79 consultations pour 1 000 (semaine 52, se terminant le 27 décembre 2003). Pour la majorité de la saison, le taux de SG hebdomadaire était égale ou inférieure à la moyenne hebdomadaire des sept saisons grippales précédentes.

Le virus grippal de type A a prédominé dans tous le pays au cours de la saison. Entre le 24 août 2003 et le 28 février 2004, le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) a reçu des rapports de 65 844 épreuves de laboratoire pour la grippe, dont 10 927 (16,6 %) étaient positifs. Les pourcentages hebdomadaires d'échantillons positifs pour la grippe sont passés de 0,15 % au début de cette période à un sommet de 31 % lors de la semaine se terminant le 27 décembre 2003 (semaine 52). Le pourcentage hebdomadaire maximal était plus élevé cette saison qu'au cours des quatre saisons précédentes.

Sur les 10 927 isolats trouvés positifs, 10 880 (99,6 %) étaient des virus de type A et 47 (0,4 %) des virus de type B. La plupart des isolats de type B ont été détectés en Ontario, au Québec et en Nouvelle-Écosse. Le Laboratoire national de microbiologie a procédé jusqu'à présent à la caractérisation antigénique de 702 (6,5 %) des 10 880 virus de type A : 675 (96,2 %) sont des virus apparentés à A/Fujian/411/2002 (H3N2), 25 (3,6 %) sont analogues à A/Panama/2007/99 (H3N2), un (0,1 %) est apparenté à A/New Caledonia/20/9/9 (H1N1), et un (0,1 %) est un virus de type A (H1N2). Sur les 10 virus de type B qui ont été caractérisés, deux appartenaient à la lignée Victoria et sont similaires à la souche vaccinale B/Hong Kong/330/2001 (composant recommandé pour le virus B dans le vaccin antigrippal 2003-2004), et huit sont semblables à B/Sichuan/379/99, qui appartient à la lignée B Yamagata et était le composant du virus B recommandé pour le vaccine antigrippal 2001-2002. Au début de la saison (octobre 2003), 100 % des souches caractérisées étaient apparentées à A/Panama/2007/99. En novembre, le pourcentage d'isolats A/Panama a chuté, et les souches A/Fujian/411/2002 ont commencé à prédominer. En décembre, la plupart (96,7 %) des isolats étaient analogues à A/Fujian/ 411/2002. Les quelques souches de type B sont apparues en janvier 2004.

Parmi les infections grippales confirmées en laboratoire qui ont été signalées à Santé Canada en date du 28 février 2004, 45,6 % sont survenues chez des enfants de < 15 ans (31 % chez les enfants de < 4 ans). Après avoir reçu des rapports de décès chez des enfants au Royaume-Uni et aux États-Unis au début de la saison⁽¹⁾, Santé Canada a demandé à la fin d'octobre 2003 que les provinces et les territoires signalent tous les décès liés à la grippe chez les enfants. De novembre à décembre 2003, Santé Canada a reçu quatre rapports de décès associés à une infection grippale de type A confirmée en laboratoire chez des enfants de < 15 ans (intervalle de 7 à 14 ans). Aucun nouveau décès dû à la grippe chez des enfants n'a été signalé à Santé Canada depuis décembre 2003. Il est difficile de comparer le nombre de décès liés à la grippe chez les enfants qui sont signalés de façon prospective cette année avec des données historiques, qui peuvent avoir sous-estimé ce type de décès⁽¹⁾.

Sur la scène internationale, les virus de type A (H3N2) ont dominé dans la plupart des pays, alors que les virus de type B ont été peu actifs. Dans bon nombre de pays de l'hémisphère Nord, dont les États-Unis, les virus analogues à A/Fujian/411/2002 (H3N2) ont également prédominé durant la saison. Une activité sporadique de la grippe B a été enregistrée mais aucune éclosion n'a été signalée. La plupart des virus grippaux B étaient des virus de lignée B/Yamagata/16/88; beaucoup pouvaient être distingués de B/Sichuan/379/99 (la précédente souche vaccinale de lignée B/Yamagata) et étaient plus étroitement apparentés à B/Shanghai/361/2002⁽²⁾.

On se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes pour choisir les souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année. Le CCNI recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2004-2005 au Canada contienne des antigènes de virus apparentés à A/New Caledonia/20/99 (N1H1), A/Fujian411/2002 (H3N2) et B/Shanghai/361/2002A/Panama/2007/99 (H3N2). Les fabricants de vaccins peuvent avoir recours à des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance. Les souches A/Wyoming3/2003 et A/Kunamoto/102/2002 sont antigéniquement équivalentes à A/Fujian/411/2002 (H3N2); les souches B/Jilin/20/2003 et B/Jiangsu/10/2003 sont équivalentes à B/Shanghai361/2002. Les vaccins qui seront commercialisés au Canada pour la saison grippale 2004-2005 contiennent les antigènes des virus A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Wyoming/3/2003 (H3N2) et B/Jiangsu/10/2003.

Une immunisation annuelle contre la grippe est nécessaire afin d'assurer une protection optimale

En raison de la dérive antigénique continuelle du virus, il faut chaque année modifier le vaccin en fonction des souches les plus courantes en circulation afin de protéger les patients contre de nouvelles infections. Chaque dose de 0,5 mL de vaccin contiendra 15 µg d'hémagglutinine de chacun des antigènes. Le vaccin sera offert sous forme de préparation à virus sous-unitaire (fractionné chimiquement). On pense que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. L'immunité diminue au cours de l'année qui suit la vaccination⁽³⁾. La production et la persistance des anticorps après la vaccination dépendent de nombreux facteurs, dont l'âge, l'exposition antérieure et subséquente aux antigènes, la présence de déficits immunitaires et les polymorphismes des molécules d'antigènes d'histocompatibilité (HLA) de classe II. Les titres d'anticorps humoraux, qui sont en corrélation avec la protection vaccinale, sont généralement atteints 2 semaines après l'immunisation. Il est généralement admis que l'immunité après l'administration du vaccin inactivé dure habituellement < 1 an. Toutefois, chez les personnes âgées, le titre d'anticorps peut être insuffisant pour assurer une protection après 4 mois. Nous ne possédons pas de données suffisantes pour recommander l'administration d'une seconde dose de vaccin antigrippal aux personnes âgées en vue de renforcer leur immunité.

Le meilleur moment pour la vaccination est entre octobre et la mi-novembre. Toutefois, les décisions concernant le moment exact de la vaccination des malades sur pied et des personnes vivant en établissement doivent être fondées sur l'épidémiologie locale, la nécessité de profiter du contact entre les soignants et les patients pour vacciner ces derniers ainsi que sur les questions ayant trait aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Les travailleurs de la santé doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même une fois que l'activité grippale a été documentée dans la collectivité.

Mise à jour sur la grippe aviaire

On trouvera des recommandations concernant l'utilisation du vaccin antigrippal chez les personnes participant à l'abattage de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire à la prochaine section intitulée «Groupes pour qui le vaccin est recommandé».

La section qui suit a été mise à jour le 26 mars 2004.

Grippe aviaire en Asie

Cas chez la volaille

Depuis le milieu de décembre 2003, huit pays d'Asie (République de Corée, Vietnam, Japon, Thaïlande, Cambodge, Chine, Indonésie et Laos) ont confirmé l'existence d'éclosions de grippe aviaire de type A (H5N1)⁽²⁾. On a enregistré également des éclosions de grippe aviaire dues à d'autres souches (notamment une souche H5N2 de faible pathogénicité dans la volaille à Taïwan et une souche H7 hautement pathogène au Pakistan). L'éclosion de grippe aviaire a une envergure, une étendue géographique et un retentissement économique sans précédent dans les pays touchés. La plupart de ces pays connaissent pour la première fois ce type d'éclosion, et dans bien des cas, les éclosions sont généralisées à l'échelle du pays.

En date du 26 mars 2004, > 100 millions d'oiseaux étaient soit décédés de la grippe aviaire ou avaient été abattus dans le but de limiter les éclosions. Le nombre d'oiseaux touchés au cours de l'épizootie actuelle est plus élevé que ce que l'on a enregistré dans les cinq plus importantes épizooties antérieures de grippe aviaire mises ensemble. Plusieurs facteurs font en sorte qu'il est plus difficile de lutter contre l'épizootie actuelle : la concentration de la volaille dans des basses-cours, l'importance économique de la production de volaille dans les pays touchés, l'absence d'expertise en matière de lutte et le manque de ressources.

Cas humains de grippe due au virus H5N1

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a confirmé la survenue en date du 26 mars 2004 de 34 cas humains de grippe aviaire de type A (H5N1)^(4-6), dont 23 sont décédés. Les cas humains ont tous été confirmés dans deux pays d'Asie : la Thaïlande (12 cas, dont huit mortels) et le Vietnam (22 cas, dont 15 mortels).

L'âge médian des 34 cas humains confirmés de grippe de type A (H5N1) est de 14 ans (intervalle de 1 à 58 ans), et la majorité des cas (52 %) avaient entre 5 et 19 ans. L'âge médian des cas confirmés en Thaïlande est de 10 ans (intervalle de 2 à 58 ans) et la moitié des cas (50 %) sont âgés de 0 à 9 ans. Au Vietnam, par contre, l'âge médian des cas confirmés est de 15,5 ans** (intervalle de 1 à 30 ans), la majorité des cas (57 %) ayant été enregistrée chez les 10 à 29 ans et 30 % des cas chez les 0 à 9 ans.

Il est à prévoir que des cas humains de grippe aviaire continueront d'être détectés dans les pays touchés par des épizooties affectant la volaille. Le nombre relativement restreint de cas humains actuellement détectés comparativement au grand nombre d'oiseaux infectés disséminés sur un vaste territoire semble indiquer que la souche du virus H5N1 de la grippe aviaire n'infecte peut-être pas facilement les humains. Au 26 mars 2004, on ne disposait d'aucune donnée à l'appui d'une transmission interhumaine efficiente ou soutenue pouvant expliquer des cas de grippe aviaire chez les humains. Il semble que tous les cas humains aient été exposés à de la volaille malade ou morte ou aient vécu dans une zone touchée par une épizootie chez les oiseaux.

La persistance de l'infection dans la volaille peut créer un terrain propice à l'émergence d'un nouveau sous-type de virus grippal capable de se propager rapidement chez les humains, marquant ainsi le début d'une pandémie de grippe. Si un tel événement rare devait se produire, il aurait des conséquences graves immédiates pour la santé humaine à l'échelle du globe.

Grippe aviaire au Canada

Le 18 février 2004, le ministère de l'Agriculture et des Pêcheries de la Colombie-Britannique a signalé une éclosion de grippe aviaire dans un troupeau souche commercial de poulets à griller^(7,8). D'autres tests effectués sur les échantillons provenant de cette ferme par le Centre national des maladies animales exotiques, à Winnipeg, ont confirmé la présence d'un virus H7N3 de la grippe aviaire faiblement pathogène pour la volaille. Il s'agit d'une souche du virus de la grippe aviaire différente de la souche H5N1 qui est responsable d'épizooties touchant la volaille en Asie. Des tests subséquents effectués dans l'exploitation agricole touchée ont également détecté une forme hautement pathogène du virus H7N3 de la grippe aviaire dans un troupeau plus jeune, deuxième troupeau à être frappé par l'épidémie.

Le 18 février 2004, l'Agence canadienne d'inspection des aliments a mis la ferme index en quarantaine, et toute la volaille (16 000 oiseaux) de la ferme a été abattue conformément aux règlements provinciaux touchant l'environnement et aux lignes directrices internationales en matière de lutte contre la maladie. Un programme de surveillance active a été mis sur pied pour examiner toutes les exploitations avicoles commerciales avoisinantes dans un rayon de 5 km (région à risque élevé) de la ferme touchée. À la suite de ces activités de surveillance, une deuxième ferme a été mise en quarantaine le 9 mars 2004, après qu'un faible niveau de morbidité compatible avec la grippe aviaire a été détecté dans la volaille de cette ferme. Les résultats de laboratoire obtenus le 12 mars 2004 ont confirmé la présence d'une souche d'influenza aviaire hautement pathogène H7N3 dans cette deuxième ferme. La volaille dans cette ferme a été détruite et les installations, y compris les véhicules et les outils, ont été nettoyées et désinfectées. Une zone de surveillance de 10 km autour des installations a été créée et on a établi une zone de contrôle au sud de la Colombie-Britannique pour restreindre le mouvement des oiseaux domestiques, des produits avicoles et des sous-produits avicoles à l'intérieur de la zone de contrôle. Une enquête épidémiologique a été entreprise pour déterminer s'il existe un lien entre les deux fermes.

En date du 24 mars 2004, la grippe aviaire avait été détectée dans la volaille de cinq fermes à l'intérieur de la région à risque élevé, et l'Agence canadienne d'inspection des aliments a pris la décision d'abattre tous les troupeaux restants dans cette région. Cette décision visait à contenir la propagation de la maladie en éliminant le réservoir d'oiseaux infectés et réceptifs. Environ 275 000 oiseaux provenant de 10 fermes et de 33 troupeaux plus petits ont été détruits. Les activités de surveillance à l'extérieur de la région à risque élevé ont été intensifiées et incluent maintenant le ramassage et l'échantillonnage d'oiseaux morts.

En date du 16 mars 2004, toutes les personnes qui avaient eu des contacts avec des oiseaux infectés avaient fait l'objet d'une surveillance active. Celles qui n'avaient pas déjà été vaccinées durant la présente saison grippale ont été invitées à recevoir le vaccin antigrippal trivalent 2003-2004. Plusieurs des personnes exposées dans la première ferme ont manifesté des symptômes respiratoires bénins et ont pris des médicaments antiviraux (oseltamivir). Toutes les personnes symptomatiques se sont rétablies rapidement. Au 1^er avril 2004, deux personnes étaient porteuses d'une infection confirmée due au virus grippal H7. Les sujets asymptomatiques qui avaient subi une exposition importante à de la volaille susceptible d'être infectée ont été invités à prendre l'oseltamivir à titre prophylactique.

Grippe aviaire aux États-Unis

En date du 24 mars 2004, la présence de la grippe aviaire avait été confirmée dans la volaille de cinq États américains (Delaware, Pennsylvanie, New Jersey, Maryland et Texas)⁽⁹⁾. Le 6 février 2004, une souche faiblement pathogène du virus de la grippe aviaire (H7N2) a été détectée dans un troupeau de volaille non commercial au Delaware, puis dans un deuxième troupeau dans une exploitation avicole commerciale le 9 février 2004. La volaille dans les deux installations a été détruite.

Une surveillance systématique des marchés d'oiseaux vivants au New Jersey a permis de déceler le 12 février 2004 la présence du virus grippal aviaire (H7N2) dans quatre marchés. Les oiseaux vivants de ces marchés ont été détruits, et les marchés ont été nettoyés et désinfectés. De même, une surveillance systématique a mis au jour une souche faiblement pathogène du virus grippal aviaire (H2N2) dans un troupeau de volaille en Pennsylvanie le 13 février 2004. Comme on n'a observé aucun signe clinique de maladie, d'augmentation de la mortalité ni de diminution de la production d'oeufs dans le troupeau, aucun oiseau n'a été abattu, mais les installations ont été mises en quarantaine. En date du 17 mars 2004, les activités de surveillance continue n'avaient pas décelé la présence de l'infection dans d'autres installations.

Une éclosion de grippe aviaire (H5N2) a été détectée dans un seul troupeau dans le sud-est du Texas le 17 février 2004. D'autres tests effectués par le Department of Agriculture des États-Unis, le 23 février 2004, ont caractérisé la souche comme étant fortement pathogène pour la volaille. Les poulets à griller (6 608) ont été abattus le 21 février 2004. Une enquête épidémiologique plus approfondie a permis d'identifier deux marchés d'oiseaux vivants à Houston, au Texas, qui avaient des liens avec les installations index. Par mesure de précaution, les oiseaux des cinq marchés à Houston ont été détruits (2 300 oiseaux), les marchés ont été nettoyés et désinfectés. Au 24 mars 2004, la surveillance continue des fermes avicoles commerciales et non commerciales n'avait pas mis à jour d'autres installations touchées par la grippe aviaire.

Le 5 mars, la présence de la grippe aviaire a été détectée lors de tests systématiques dans une ferme au Maryland. La volaille de la ferme index (118 000 oiseaux) a été abattue le 7 mars. À titre de précaution, la volaille (210 000 oiseaux) d'une autre ferme située à proximité de la ferme index (les deux installations appartiennent au même propriétaire) a été détruite le 9 mars. Le 11 mars 2004, la souche a été identifiée comme étant H7N2, et des tests ultérieurs ont confirmé qu'elle était faiblement pathogène pour la volaille. En date du 24 mars 2004, la surveillance continue n'avait détecté la présence de la grippe aviaire dans aucune autre ferme.

Dans tous les cas, les exploitations index ont été mises en quarantaine et des programmes de surveillance active ont été mis en place pour les opérations avicoles à proximité des exploitations index. D'autres mesures ont également été prises pour limiter le risque de propagation de l'infection (p. ex., tests améliorés de détection de la grippe aviaire dans les troupeaux présentant une mortalité accrue ou dans les troupeaux destinés à l'abattoir; restrictions visant les déplacements de volaille, des travailleurs avicoles et de l'équipement agricole; et annulation des rassemblements de volaille ou de travailleurs avicoles).

Aucun cas humain connu de grippe aviaire n'a été associé à ces éclosions de grippe aviaire chez la volaille.

Groupes pour qui le vaccin est recommandé

Les vaccins contre la grippe homologués actuellement au Canada sont immunogènes et sûrs, et ils entraînent un minimum d'effets secondaires (voir «Effets secondaires» et «Contre-indications et précautions», plus loin). Le vaccin contre la grippe peut être administré à tous les enfants, adolescents et adultes en bonne santé pour qui il n'existe aucune contre-indication.

Pour que les programmes d'immunisation puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe ainsi que l'impact de la maladie dans les collectivités, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui dispensent des services communautaires essentiels. Toutefois, la grippe saisonnière et ses complications qui frappent les enfants et adultes en santé entre les pandémies entraînent une morbidité élevée et d'importants coûts sociaux. Pour cette raison, on se doit d'encourager les adultes et les enfants en bonne santé à se faire vacciner.

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe

• Les enfants en santé de 6 à 23 mois courent un plus grand risque d'être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. Le CCNI recommande de les inclure parmi les groupes pour lesquels le vaccin antigrippal est recommandé.

Taux d'attaque et fardeau de la morbidité et de la mortalité associés à l'infection grippale et à la grippe chez les très jeunes enfants

Les estimations concernant les taux d'attaque du virus grippal varient selon le milieu étudié (p. ex., collectivité, établissement), l'activité virale durant les années étudiées et les méthodes diagnostiques. Toutefois, parmi les premières études communautaires, plusieurs indiquent que bien que le nombre absolu puisse varier, les taux d'attaque pour la grippe chez les enfants de < 5 ans sont aussi élevés sinon plus élevés que chez les jeunes adultes^(3,10-12).

Le tableau clinique chez les enfants varie d'une infection asymptomatique à une maladie grippale avec ou sans complication. En plus d'une infection fébrile des voies respiratoires supérieures, les manifestations cliniques courantes de la grippe chez l'enfant incluent une infection des voies respiratoires inférieures (croup, bronchiolite, pneumopathie virale primaire ou bactérienne secondaire), l'otite moyenne, une affection diarrhéique et des convulsions fébriles. Au nombre des complications moins courantes figurent la myocardite, la péricardite, le syndrome du choc toxique, la myélite transverse, l'encéphalite et le syndrome de Reye.

Les taux d'hospitalisation durant la saison grippale sont plus élevés chez les enfants de < 2 ans que chez les enfants plus âgés. Ces taux sont comparables à ceux enregistrés chez d'autres groupes identifiés comme étant à risque élevé de complications grippales.

Pour estimer la morbidité et la mortalité attribuables au virus grippal, on compare les saisons où le virus a circulé avec les saisons péri-grippales où le virus était absent. Plusieurs études ont tenté de distinguer les effets des facteurs de confusion, tels que l'infection par le virus syncytial respiratoire, le virus parainfluenza et les adénovirus, qui circulent fréquemment durant la saison grippale ainsi qu'avant et après. L'activité d'autres virus non grippaux peut cependant varier de façon imprévisible d'une saison à l'autre.

Dans une étude rétrospective d'une population couverte par Medicaid au Tennessee portant sur la période de 1973 à 1993, les auteurs ont estimé les taux d'hospitalisation associés à la grippe pour les affections cardiaques ou pulmonaires aiguës : ils se situaient entre 496 à 1 038 pour 100 000 chez les enfants de 0 à 11 mois qui ne présentaient pas de facteurs de risque de maladie et de complications grippales et s'établissaient à 186 pour 100 000 chez les enfants de 1 à 2 ans⁽¹³⁾. Les taux d'hospitalisation pour la grippe calculés chez les enfants souffrant de troubles à haut risque s'élevaient à 1 900 pour 100 000 chez les enfants de 0 à 11 mois, à 800 pour 100 000 chez les enfants de 1 à 2 ans, à 320 pour 100 000 chez les 3 à 4 ans et à 92 pour 100 000 chez les 5 à 14 ans. Dans une étude portant sur deux organismes d'assurance maladie, Izurieta et ses collègues ont estimé que le taux d'hospitalisation associé à la grippe variait entre 144 et 187 pour 100 000 chez les enfants en santé âgés de 0 à 23 mois⁽¹⁴⁾. Dans une autre étude menée au Tennessee, Neuzil et coll. ont fait état d'un taux d'hospitalisation pour une grippe à culture positive de 3 à 4 pour 1 000 enfants bien portants de < 2 ans⁽¹⁵⁾. Les résultats préliminaires d'une étude prospective en cours du New Vaccine Surveillance Network à New York et au Tennessee semblent indiquer que la grippe était à l'origine de 1 à 3 hospitalisations pour 1 000 enfants en santé de 6 à 23 mois durant les saisons grippales 2000 à 2003 et de 5 % à 9 % des consultations externes et en salle d'urgence des enfants en santé durant la saison des infections respiratoires 2002-2003. (D^r M.R. Griffin, Vanderbilt University Medical Centre : communication personnelle, 2003).

De leur côté, Barker et son équipe ont obtenu des taux d'hospitalisation associés à la grippe chez les adultes souffrant de problèmes de santé à risque élevé de 56 à 110 pour 100 000 chez les 15 à 44 ans, de 392 à 635 pour 100 000 chez les 45 à 64 ans et de 399 à 518 pour 100 000 chez les >= 65 ans⁽¹⁶⁾. Dans une étude des données nationales américaines sur les congés des hôpitaux, Simonsen et coll. ont fait état de taux d'hospitalisation associés à la grippe de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé de >= 65 ans ⁽¹⁷⁾.

La mortalité associée à l'infection grippale chez les jeunes enfants est cependant peu élevée. Selon des estimations de la mortalité respiratoire et cardiaque associées à la maladie grippale pour 100 000 personnes-années, les taux étaient de 0,6 chez les enfants de < 1 an, de 0,4 chez ceux de 1 à 4 ans, de 0,5 chez les 5 à 49 ans, de 7,5 chez les 50 à 64 ans et de 98,3 chez les >= 65 ans. (D^r W. Thompson, National Immunization Program, US Centers for Disease Control and Prevention : communication personnelle, 2003).

Efficacité du vaccin inactivé trivalent (VIT) contre la grippe chez les enfants en santé de 6 à 23 mois

Chez les nourrissons de < 6 mois, le VIT est moins immunogène que chez les nourrissons et les enfants de >= 6 mois. L'administration du VIT n'est pas recommandé chez les nourrissons de < 6 mois.

Dans un essai randomisé portant sur des enfants en santé, Neuzil et coll. ont signalé que le VIT avait un degré d'efficacité de 44 % à 49 %, de 74 % à 76 % et de 70 % à 81 % contre l'infection grippale confirmée par des tests sérologiques chez les enfants de 1 à 5 ans, de 6 à 10 ans et de 11 à 15 ans, respectivement⁽¹⁸⁾. Edwards et coll. ont étudié 271 enfants bien portants âgés de 1 à 5 ans qui avaient reçu le VIT; le vaccin a réussi dans 44 % à 48 % des cas à prévenir une grippe confirmée par des tests sérologiques⁽¹⁹⁾.

Dans un essai comparatif randomisé sur 2 ans portant sur des enfants en santé, le degré d'efficacité du VIT contre la grippe à culture positive était de 63 %, de 66 % et de 69 % chez les enfants de 6 à 12 mois, de 13 à 18 mois et de 19 à 24 mois, respectivement, durant la première année de l'étude⁽²⁰⁾. L'infection grippale était fréquente durant la première année d'étude (les taux d'attaque atteignaient 5,5 % et 15,9 %, respectivement, dans les groupes vaccinés et placebo). On disposait de données sur l'immunogénicité pour 66 enfants. Une séroconversion contre des souches vaccinales de la formulation est apparue chez 88,6 % à 96,8 % des enfants. Au cours de la deuxième année de l'étude, la grippe n'était pas fréquente (taux d'attaque de 3,6 % et de 3,3 % dans les groupes vaccinés et placebo) et le vaccin n'était pas efficace (efficacité du vaccin négative, -7 %). Les auteurs n'ont fait état d'aucune réduction générale de l'incidence de l'otite moyenne aiguë (OMA).

Heikkinen et coll. ont étudié 374 enfants en garderie âgés de 1 à 3 ans; le VIT a réussi à prévenir la grippe confirmée par une culture chez 83 % des enfants et a été associé à une réduction de 36 % de la morbidité générale associée à l'OMA⁽²¹⁾. Une étude portant sur 186 enfants de 6 à 30 mois qui fréquentaient la garderie a montré que le VIT protégeait contre l'OMA durant la saison grippale (rapport de cotes de 0,69; intervalle de confiance à 95 % de 0,49 à 0,98)⁽²²⁾.

Le CCNI reconnaît que le nombre d'études et le nombre de participants inclus dans les essais randomisés avec le VIT réalisés chez les nourrissons de 6 à 23 mois sont limités. Il reste donc des questions à documenter incluant l'efficacité du VIT chez les enfants de ce groupe d'âge qui n'ont jamais reçu le vaccin ou été infectés par le virus (naïfs), l'impact de la vaccination sur le risque de complications dues à l'influenza (incluant les hospitalisations), l'analyse de coût-efficacité d'un programme régulier de vaccination de ce groupe d'âge. Le CCNI encourage fortement les études sur ces sujets.

Innocuité et acceptabilité du VIT chez les enfants en santé de 6 à 23 mois

Le VIT est sûr et bien toléré chez les enfants en santé (voir la section sur les «Effets secondaires»). Il contient d'infimes quantités de thimérosal, utilisé comme agent de conservation. Des études révèlent toutefois que l'exposition au thimérosal par le biais des vaccins recommandés pour les enfants ne cause pas de troubles neurodéveloppementaux^(23-26).

Les conseils du dispensateur de soins est l'un des principaux facteurs qui influent sur les décisions prises par les parents en ce qui concerne la vaccination de leur enfant. Les recommandations concernant la vaccination antigrippale des enfants appartenant à des groupes à haut risque de complications grippales qui ont été définis précédemment, tels que les personnes qui souffrent de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques, ont été acceptées en général par les dispensateurs de soins et les parents. La recommandation des dispensateurs de soins touchant la vaccination antigrippale des enfants en santé de ce groupe d'âge devrait être jumelée à des activités d'éducation des parents au sujet du risque de grippe dans cette population.

• Adultes et enfants souffrant de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques (dont la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique du pancréas [mucoviscidose] et l'asthme) suffisamment graves pour requérir un suivi médical régulier ou des soins à l'hôpital. Les maladies cardiaques et pulmonaires chroniques sont des facteurs de risque très importants de morbidité et de mortalité attribuables à la grippe.

• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent généralement au moins un des problèmes de santé énumérés pour le groupe précédent. En outre, la vie en établissement peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe, des taux d'hospitalisation, de pneumonie et de mortalité.

• Personnes de >= 65 ans. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est modérément accru chez les personnes bien portantes de cet âge, mais il n'est pas aussi marqué que chez les sujets présentant une maladie chronique sous-jacente. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès et entraîne des économies directes au chapitre des soins de santé.

• Adultes et enfants souffrant d'affections chroniques comme le diabète sucré et d'autres maladies métaboliques, le cancer, un déficit immunitaire, une immunodépression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, l'anémie ou une hémoglobinopathie. Le vaccin antigrippal permet de réduire efficacement le nombre d'hospitalisations chez les adultes atteints du diabète. Son efficacité chez les enfants souffrant de maladies métaboliques et rénales est incertaine, ce qui ne devrait pas empêcher d'envisager leur vaccination. Les patients immunodéprimés risquent davantage d'être infectés par le virus grippal, de tomber malades et d'en mourir. Bien que certains d'entre eux puissent avoir une réponse immunitaire sous-optimale, la vaccination est sans danger et peut induire des titres d'anticorps protecteurs chez une proportion importante d'adultes et d'enfants, notamment chez les greffés, les personnes atteintes de maladies prolifératives des systèmes hématopoïétique et lymphatique et celles qui sont infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Chez ces dernières, la grippe peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes. La vaccination antigrippale assure une protection contre l'infection grippale et la grippe chez les personnes infectées par le VIH dont la numération moyenne des lymphocytes T CD4+ est de > 100 lymphocytes/µL, l'efficacité varie selon le degré d'immunodépression. Toutefois, il arrive que le vaccin antigrippal ne provoque pas la production de titres d'anticorps protecteurs chez les sujets dont la numération des lymphocytes T CD4+ est très basse, et des données indiquent qu'une seconde dose du vaccin n'améliore pas leur réponse immunitaire⁽²⁷⁾.

• Enfants et adolescents (âgés de 6 mois à 18 ans) atteints de maladies qui nécessitent un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique. Ce traitement peut accentuer le risque de syndrome de Reye à la suite d'une grippe.

• Personnes à risque élevé de complications de la grippe qui comptent se rendre dans des endroits où le virus est probablement en circulation. On devrait envisager d'administrer le vaccin le plus récent à toutes les personnes qui désirent éviter de contracter la grippe pendant leur séjour dans ces pays. Sous les tropiques, la grippe peut sévir toute l'année. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale culmine entre avril et septembre, alors que dans l'hémisphère Nord, elle atteint un sommet entre novembre et mars. Les voyages peuvent exposer les gens à des personnes infectieuses venant d'autres régions du globe et à des situations propices à la transmission de la grippe (p. ex., croisières sur un navire). L'efficacité du vaccin administré aux voyageurs peut varier selon que les souches grippales circulant dans le pays visité diffèrent de celles incluses dans le vaccin reçu au Canada. À l'heure actuelle, on ne dispose pas de données suffisantes pour recommander ou déconseiller la revaccination systématique des voyageurs qui ont été immunisés à l'automne et qui se rendent par la suite dans des régions où le virus grippal pourrait circuler à la fin du printemps et pendant les mois d'été.

Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe⁽²⁸⁾.

Les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces derniers aient été vaccinés ou non. Parmi ces personnes, on retrouve les :

• dispensateurs de soins qui travaillent dans des établissements et en milieux communautaires, tels que les médecins, les infirmières et les intervenants d'urgence;
• dispensateurs de soins et d'autres services qui ont des contacts avec des résidents d'établissements ou de résidences de soins de longue durée;
• personnes qui dispensent des soins à domicile aux sujets dans les groupes à risque élevé;
• personnes qui dispensent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipage de navires);
• contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications grippales. Citons entre autres les contacts familiaux des enfants de < 6 mois, qui sont à risque élevé de complications grippales mais pour lesquels il n'existe actuellement aucun vaccin homologué, et les contacts des enfants de 6 à 23 mois, que ceux-ci soient immunisés ou non. Les femmes enceintes devraient être vaccinées au cours du troisième trimestre de leur grossesse si l'on prévoit qu'elles accoucheront durant la saison grippale, car elles deviendront des contacts familiaux de leur nouveau-né (à moins que l'enfant soit adopté);
• personnes qui gardent des enfants de 0 à 23 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur.

• Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient perturbées le moins possible durant les épidémies. Les employeurs et leurs employés devraient songer à se faire vacciner chaque année, car il a été établi que l'immunisation contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres troubles.

• Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les opérations d'abattage. On craint qu'une souche de grippe pandémique puisse voir le jour par suite d'un réassortiment génétique entre les virus de la grippe humaine et aviaire chez les travailleurs participant directement aux opérations d'abattage, lesquels peuvent être infectés simultanément par une souche du virus de la grippe humaine et une souche de la grippe aviaire. Cette crainte est purement théorique, vu qu'un tel réassortiment génétique n'a jamais été observé jusqu'à maintenant. Au moment de la rédaction de la présente déclaration, il n'existait pas de vaccin contre la grippe aviaire. Le vaccin antigrippal trivalent (VIT) offert actuellement au Canada confère une protection contre les souches de la grippe humaine mais non contre celles de la grippe aviaire. Le CCNI recommande l'administration préalable du VIT aux personnes qui participeront directement à la destruction (abattage) de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire. Il est vraisemblable que le VIT préviendra l'infection de ces personnes par des souches du virus de la grippe humaine, réduisant ainsi le risque de réassortiment des gènes humains et aviaires advenant une co-infection durant l'abattage. On peut définir la participation directe comme le fait d'avoir des contacts suffisants avec la volaille infectée pour que le virus aviaire puisse être transmis à la personne exposée. Il s'agit entre autres des personnes qui effectuent l'abattage de même que d'autres, comme les vétérinaires qui supervisent l'opération et les inspecteurs qui peuvent être exposés directement au virus aviaire.

Les personnes qui, en raison de leur travail, sont susceptibles de venir en contact direct avec de la volaille infectée durant les opérations d'abattage advenant une éclosion potentielle de grippe aviaire devraient recevoir chaque année le VIT avant la saison grippale chez les humains. Les personnes auxquelles on a administré le VIT juste avant leur exposition à la grippe aviaire ne produiront pas d'anticorps protecteurs contre les souches du vaccin pour les humains pendant environ 10 à 14 jours. Une prophylaxie antivirale devrait être ajoutée à la vaccination pour prévenir l'infection par les virus de la grippe aviaire ou humaine durant l'abattage. Il serait bon de consulter le médecin hygiéniste local concernant l'utilisation du VIT et la prophylaxie antivirale contre la grippe en vue de lutter contre les éclosions de grippe aviaire.

Autres commentaires concernant les groupes pour qui le vaccin est recommandé

• Immunisation des personnes en santé de 2 à 64 ans

Il faudrait encourager toute personne dans ce groupe d'âge à se faire vacciner, même si elle n'appartient pas à l'un des groupes prioritaires mentionnés ci-dessus. Dans une analyse des essais comparatifs randomisés du vaccin inactivé contre la grippe chez les adultes en santé, Demicheli et coll. ont estimé que le vaccin avait un degré d'efficacité de 24 % pour la prévention du SG et de 68 % pour la prévention des infections grippales confirmées en laboratoire⁽²⁹⁾. Les études portant sur les enfants sont moins nombreuses. Selon que la présence de l'infection a été déterminée par la sérologie ou la culture, les essais du vaccin inactivé trivalent contre la grippe chez des enfants de 2 à 5 ans situent l'efficacité du vaccin entre 31 % et 83 %^{(18,28,30-32)}. Dans un essai comparatif randomisé, l'efficacité du vaccin inactivé trivalent contre la grippe s'élevait à 91 % et à 77 %, respectivement, pour la prévention de la grippe à culture positive à l'égard du virus A H1N1 et pour le virus A H3N2 chez les enfants de 1 à 15 ans⁽¹⁸⁾.

Les résultats des études sur la rentabilité de la vaccination antigrippale chez les adultes et les enfants varient selon certaines circonstances^(29,33-50). Les avantages potentiels de la vaccination antigrippale chez les adultes et les enfants en santé dépendent de nombreux facteurs, notamment les taux saisonniers de virulence et d'attaque, l'appariement entre le vaccin et les souches virales en circulation, l'immunité chez les personnes qui ont déjà été infectées, les effets secondaires du vaccin et le coût de la vaccination et de la morbidité associés à la grippe. Il faut distinguer les effets de virus qui circulent en même temps, tels que le virus syncytial respiratoire, de ceux du virus grippal. La modélisation de ces facteurs dans des populations de même que l'évaluation des priorités, des ressources en santé et des questions pratiques liées aux programmes serviront à étayer la prise de décisions stratégiques concernant le financement public de la vaccination antigrippale chez les adultes et les enfants en santé.

Aux États-Unis, l'American Academy of Family Physicians et l'Advisory Committee on Immunization Practices recommandent que la vaccination antigrippale universelle des adultes se fasse à l'âge de >= 50 ans. La principale justification tient à ce que de nombreuses personnes de 50 à 64 ans souffrent d'affections à haut risque, comme le diabète sucré ou une cardiopathie, et que le taux d'immunisation antigrippale est faible chez les adultes américains de ce groupe d'âge qui ont des problèmes de santé chroniques à haut risque. Ce faible taux d'immunisation vient de ce que ces personnes ne savent pas qu'elles sont exposées à un risque élevé, qu'elles n'ont pas accès aux soins de santé ou que les travailleurs de la santé ne les immunisent pas. Il serait peut-être plus facile de joindre les personnes davantage exposées aux complications de la grippe à cause de leur état de santé au moyen de lignes directrices fondées sur l'âge, plutôt qu'au moyen des lignes directrices existantes axées sur la reconnaissance de certaines affections à haut risque. Le rapport coût-avantages de cette modification apportée aux lignes directrices américaines n'a pas encore été pleinement évalué.

Pour l'heure, le CCNI estime que ce sont les autorités chargées de la planification et de la mise en oeuvre des programmes au Canada qui sont le mieux à même de prendre les décisions stratégiques concernant la façon de joindre et d'immuniser les sujets appartenant aux «Groupes pour qui le vaccin est recommandé».

• Vaccination antigrippale durant la grossesse et l'allaitement. Des données récentes indiquent que le vaccin antigrippal est sûr chez les femmes enceintes à tous les stades de la grossesse de même que chez les mères qui allaitent. Bien qu'il soit inoffensif pendant le premier trimestre, certains travailleurs de la santé préfèrent ne pas l'administrer à ce stade afin d'éviter une association concomitante avec un avortement spontané, qui survient le plus souvent au cours du premier trimestre⁽²⁸⁾.

On recommande la vaccination des femmes enceintes et allaitantes qui appartiennent à l'un ou l'autre des groupes à risque élevé figurant dans la section «Groupes pour qui le vaccin est recommandé». Il s'agit notamment des femmes enceintes et allaitantes qui souffrent de troubles chroniques qui les exposent grandement à souffrir de complications de la grippe, ainsi que des personnes qui sont en contact étroit avec des sujets à risque élevé.

La morbidité et la mortalité associées à la grippe chez les femmes enceintes bien portantes augmentent durant les pandémies. Au nombre des études portant sur le fardeau de la maladie chez les femmes enceintes en santé durant les années non touchées par des pandémies figurent des rapport de cas, des études d'observation et une étude rétrospective cas-témoins d'une population du Tennessee formée surtout de jeunes femmes d'origine afro- américaine, vivant en milieu urbain, défavorisées sur le plan socio- économique et affichant une forte prévalence de maladies chroniques⁽⁵¹⁾. On ignore dans quelle mesure les résultats de ces études peuvent être généralisés à la population canadienne et à d'autres populations. Le CCNI encourage les chercheurs à déterminer le degré de morbidité associé à la grippe chez les Canadiennes enceintes et la part de morbidité qui peut éventuellement être prévenue grâce à l'administration du vaccin antigrippal dans cette population. On devrait encourager les femmes en santé qui en seront au deuxième ou au troisième trimestre de leur grossesse durant la saison grippale et qui désirent ne pas avoir la grippe à se faire vacciner. Les femmes enceintes devraient être immunisées au cours du troisième trimestre si l'on prévoit qu'elles accoucheront durant la saison grippale, car elles deviendront des contacts familiaux de leur nouveau-né.

Administration du vaccin antigrippal

Posologie

La posologie et le type de vaccin contre la grippe recommandés sont présentés au tableau 1. Des vaccins sous-unitaires sont offerts au Canada. Les enfants de < 9 ans n'ayant jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin sous-unitaire, à 4 semaines d'intervalle. La deuxième dose n'est pas nécessaire si l'enfant a déjà reçu une dose ou plus du vaccin pendant une saison grippale antérieure.

L'administration des vaccins antigrippaux actuellement disponibles n'est pas recommandée chez les nourrissons de < 6 mois.

Tableau 1. Posologie recommandée pour le vaccin contre la grippe, selon l'âge, pour la saison 2004-2005

Âge	Type de vaccin	Dose (mL)	Nbre de doses
6 à 35 mois	sous-unitaire	0,25	1 ou 2*
3 à 8 ans	sous-unitaire	0,50	1 ou 2*
>= 9 ans	sous-unitaire	0,50	1
*Les critères sont indiqués dans le texte.

L'administration intramusculaire est privilégiée . On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de > 18 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons et enfants de <= 18 mois.

Effets secondaires

Le vaccin contre la grippe ne peut pas causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. Il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à 2 jours chez les adultes, mais celle-ci perturbe rarement les activités quotidiennes. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de la douleur au point d'injection⁽⁵²⁾. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.

Les vaccins sous-unitaires contre la grippe sont sûrs et bien tolérés chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez <= 7 % des enfants en santé de < 3 ans^(19,53,54). Une fièvre peut se produire après la vaccination chez <= 12 % des enfants vaccinés de 1 à 5 ans^(18,53).

Plusieurs vaccins antigrippaux couramment vendus au Canada contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservation. Fluzoneâ (Aventis Pasteur Inc., É.-U.) renferme de 40 à 60 µg de thimérosal par 0,5 mL. Fluviral S/Fâ (Shire Biologics) en contient de 45 à 55 µg par 0,5 mL. Vaxigripâ (Avantis Pasteur Ltée, France) est produit en fiole multidose qui contient de 1,7 à 2,3 µg de thimérosal par 0,5 mL. Une préparation monodose de Vaxigripâ est également produite en seringue préremplie de 0,5 mL ne contenant pas de thimérosal. Des études rétrospectives de cohortes faites à partir de vastes bases de données sur la santé au Danemark et aux États-Unis ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administration durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des effets neurodéveloppementaux, notamment les troubles du spectre autistique^(17,24). Les résultats d'études in vitro de cellules néoplasiques exposées au thimérosal ne rendent pas compte de la situation in vivo des enfants et des adultes vaccinés⁽⁵⁵⁾. Néanmoins, en réponse aux inquiétudes de la population, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal.

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent probablement d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, vraisemblablement aux infimes quantités de résidus de protéines d'oeufs.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l'administration du vaccin contre la grippe porcine en 1976, et des données militent en faveur de l'existence d'une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison⁽⁵⁶⁾. Dans le cadre d'un vaste survol des études publiées depuis 1976, l'Institute of Medicine des États-Unis a conclu qu'on ne dispose pas de suffisamment de données pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et les vaccins antigrippaux administrés après le programme de vaccination contre la grippe porcine en 1976^(56,57).

Au Canada, l'incidence de base du SGB a été estimée à un peu plus de 20 cas pour un million d'habitants dans une étude réalisée en Ontario et au Québec⁽⁵⁸⁾. Divers agents infectieux, tels que Campylobacter jejuni, ont été associés au SGB. On ne sait pas si l'infection par le virus de la grippe est en soi associée au SGB. On ignore également si la vaccination contre la grippe augmente le risque de récurrence du syndrome chez des personnes qui en ont déjà été atteintes. Il semble pour l'heure prudent d'éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont souffert du SGB dans les 6 à 8 semaines suivant une vaccination précédente.

Le vaccin contre la grippe n'est pas reconnu comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye.

Une conjonctivite ou des symptômes respiratoires à la suite de la vaccination antigrippale ont été signalés de façon sporadique avant 2000 au Canada, aux États-Unis et en Europe^(59,60). Durant la saison grippale 2000-2001, Santé Canada a cependant reçu un nombre accru de rapports de symptômes et de signes associés au vaccin, qui ont par la suite été décrits comme un syndrome oculo-respiratoire (SOR)⁽⁵⁹⁾. La définition de cas (qui a été révisée en 2001) se lit comme suit : l'apparition d'une rougeur oculaire bilatérale ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer, à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou oedème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination antigrippale⁽⁶¹⁾. L'évaluation de la gravité du SOR se fonde sur la perception des symptômes par la personne : légers (facilement tolérés; présents mais ne causant pas de problème), modérés (nuisent aux activités de la vie quotidienne; dérangeants, nécessitent une modification des activités et peut-être une médication) ou graves (empêchent d'effectuer des activités de la vie quotidienne; empêchent de travailler ou de dormir). Le mécanisme physiopathologique sous-tendant le SOR demeure obscur.

Après la saison grippale 2000-2001, un plus petit nombre de cas de SOR ont été signalés à Santé Canada⁽⁶¹⁾. La surveillance de tous les effets secondaires associés aux vaccins (ESAV), y compris du SOR, se poursuit.

Environ 5 % à 34 % des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récurrence à la suite du vaccin^(61-67). Toutefois, la plupart des récurrences sont moins graves que l'épisode précédent. Les personnes revaccinées qui souffrent à nouveau d'un SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR si elles reçoivent le vaccin dans l'avenir.

Les personnes qui ont manifesté des symptômes légers ou modérés du SOR ou un SOR sévère caractérisé par d'autres symptômes que ceux d'une infection des voies respiratoires inférieures (rougeur oculaire bilatérale, toux, mal de gorge, voix rauque, oedème facial) peuvent recevoir à nouveau en toute sécurité le vaccin antigrippal.

Il faudrait demander à un expert d'examiner les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà présenté des symptômes graves d'infection des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex., constriction de la gorge, dysphagie) qui suscitent des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà souffert du SOR ou a eu une réponse d'hypersensibilité médiée par des IgE devrait demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité très importantes associées à la grippe, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être posé qu'après confirmation (notamment au moyen d'un test cutané) par un expert en allergologie/ immunologie.

Veuillez consulter le Guide canadien d'immunisation⁽⁶⁸⁾ pour obtenir plus de détails sur l'administration du vaccin et le traitement des effets secondaires.

Contre-indications et précautions

Il ne faut pas administrer le vaccin contre la grippe aux sujets ayant des antécédents de réaction anaphylactique à ce vaccin ou présentant une hypersensibilité (anaphylaxie) aux oeufs qui se manifeste par de l'urticaire, un oedème de la bouche et de la gorge, une gêne respiratoire, de l'hypotension ou un état de choc.

Les adultes atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas normalement être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (telle qu'une infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne par suite du report non justifié de la vaccination.

Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui ont reçu ce vaccin.

Le traitement aux bêta-bloquants n'est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n'entrent pas dans la composition du vaccin ne risquent pas davantage de développer une allergie au vaccin contre la grippe.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la grippe peut être donné en même temps qu'un autre vaccin. On peut utiliser le même membre au besoin, mais un point d'injection différent sur le membre. Un dispositif d'administration (aiguille et seringue) différent doit être employé.

Il y a un chevauchement considérable des groupes principalement visés par les vaccins contre la grippe et le pneumocoque. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre la grippe, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque.

Entreposage

Le vaccin contre la grippe doit être conservé à une température de 2 ^oC à 8 ^oC et ne doit pas être congelé.

Stratégies visant à atténuer les effets de la grippe

L'efficacité du vaccin antigrippal varie selon l'âge et l'immunocompétence de la personne vaccinée ainsi que selon le degré de similitude entre la souche virale utilisée dans le vaccin et celle qui circule pendant la saison grippale. Lorsque le vaccin est bien assorti, il a été établi qu'il prévient la grippe confirmée en laboratoire chez environ 70 % ou plus des personnes en bonne santé. Les études ont également montré que, dans ces circonstances, la vaccination permet de prévenir >= 70 % des hospitalisations dues à la pneumonie et à la grippe chez les personnes âgées vivant dans la collectivité. Des études réalisées auprès de personnes âgées vivant en maison de santé ont fait ressortir que la vaccination antigrippale permet de prévenir de 50 % à 60 % des hospitalisations et des pneumonies et jusqu'à 85 % des décès, bien que l'efficacité potentielle contre la grippe soit d'à peine 30 %.

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui courent un grand risque d'être très malades ou même de mourir des suites d'une infection grippale ou de ses complications. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement de 70 % à 91 % des résidents des établissements de soins de longue durée (ESLD) et de 20 % à 40 % des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année^(69-73). Des études récentes ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les travailleurs de la santé des hôpitaux et des ESLD^{(70-72, 74)}.

Ce faible taux d'utilisation tient au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont à tort convaincus de son inefficacité ou de son inutilité. Les travailleurs de la santé et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en oeuvre et de respecter les recommandations relatives à l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s'occupent⁽⁷⁵⁾. Les programmes d'éducation à l'intention des travailleurs de la santé et du grand public devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Celles-ci englobent la croyance des patients à risque, des travailleurs de la santé et d'autres fournisseurs de services qu'ils ont rarement la grippe, la crainte des effets secondaires du vaccin et enfin les doutes quant à son efficacité.

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• consignes permanentes permettant aux infirmières d'administrer les vaccins dans les établissements, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins de longue durée. Dans une étude récente des ESLD canadiens, des taux accrus de vaccination ont été associés à un programme organisé par un seul employé non médecin, à l'existence de politiques écrites portant sur divers aspects du programme, à l'adoption d'une politique visant à obtenir au moment de l'admission un consentement valable pour les années ultérieures et à l'administration automatique du vaccin aux résidents dont on ne pouvait joindre les tuteurs pour obtenir leur consentement;
• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé quittant l'hôpital ou consultant à l'urgence;
• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie);
• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux lignes d'information sur la grippe et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation contre la grippe;
• envoi de rappels électroniques aux travailleurs de la santé, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé;
• distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux;
• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation, notamment mise en oeuvre de programmes itinérants;
• activités organisées, telles que des foires et des concours de vaccination entre établissements;
• travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces;
• intégration de la vaccination antigrippale dans les soins dispensés à domicile.

Vaccination des travailleurs de la santé

Le virus de la grippe se transmet d'une personne à l'autre par l'entremise surtout de petites particules aérosolisées (< 10 µm de diamètre médian massique) projetées lors des éternuements, de la toux et des conversations. Le virus peut également se propager par contact direct avec des personnes infectées ou des surfaces contaminées. La grippe peut se transmettre entre adultes à partir de la journée précédant l'apparition des symptômes jusqu'à 7 jours après.

La transmission de la grippe entre les travailleurs de la santé et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes⁽⁷⁶⁾. Des études ont démontré que les travailleurs de la santé atteints de la grippe continuaient souvent à travailler et pouvaient ainsi transmettre le virus à des patients comme à des collègues⁽⁷⁷⁾. Dans une étude britannique, 59 % des membres du personnel soignant atteints d'une infection grippale sérologiquement confirmée ne pouvaient se rappeler avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient eu une infection infraclinique⁽⁷⁶⁾. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. L'absentéisme des travailleurs de la santé atteints de la grippe entraîne en outre des coûts économiques excessifs et, dans certains cas, risque de mettre en péril la prestation des soins à cause de la rareté des remplaçants.

Il a été démontré que la vaccination des travailleurs des établissements de santé réduisait la mortalité totale chez les patients, les syndromes grippaux et les cas de grippe sérologiquement confirmés^(77,78). Les programmes de vaccination antigrippale à l'intention des travailleurs de la santé pourraient également se traduire par des économies et une réduction de l'absentéisme, lesquelles dépendent de divers facteurs dont l'existence de mesures visant à dissuader les employés de prendre des congés de maladie, la virulence de la souche et l'adéquation entre la souche infectante et le vaccin^(78-80).

Pour les besoins du présent document, les «soins directs au patient» s'entendent des activités où la transmission de la grippe entre les travailleurs de la santé et le patient est possible. Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux travailleurs de la santé qui dispensent des soins directs aux patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la prévention de la grippe chez leurs patients. Les travailleurs de la santé qui dispensent des soins directs aux patients devraient considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de la plus grande qualité, ce qui inclut une vaccination antigrippale annuelle. En l'absence de contre-indications, le refus de travailleurs de la santé qui dispensent des soins directs aux patients de se faire vacciner contre la grippe peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable d'exclure des soins directs les travailleurs de la santé qui développent une grippe confirmée ou présumée ainsi que ceux qui ne sont pas vaccinés ni ne suivent un traitement prophylactique antiviral. Les établissements de santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

Recommandations quant à l'utilisation de l'amantadine et de l'oseltamivir à des fins prophylactiques

Nous traitons dans cette section de l'usage prophylactique des agents antiviraux pour lutter contre la grippe. Le traitement antiviral contre la grippe n'est pas abordé dans la présente déclaration.

La prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe. La vaccination demeure le premier outil de prévention de l'infection et de la maladie grippales.

Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplication du virus grippal de type A en bloquant les canaux ioniques de la membrane cellulaire. Il n'est pas efficace contre le virus de type B. L'amantadine peut être utilisée pour lutter contre la grippe chez les personnes de > 1 an dans les circonstances suivantes :

• prophylaxie dans les établissements où des résidents/patients à haut risque sont exposés;
• prophylaxie chez les contacts familiaux de cas index;
• prophylaxie chez les travailleurs de la santé et ceux qui dispensent des services communautaires essentiels;
• prophylaxie chez les personnes pour qui le vaccin antigrippal est contre-indiqué ou qui n'y ont pas accès;
• prophylaxie, utilisée en complément de la vaccination, chez les personnes à haut risque de complications grippales qui sont susceptibles d'avoir une faible réponse immunitaire au vaccin;
• prophylaxie chez les personnes non vaccinées qui dispensent des soins à domicile à des patients à haut risque durant une éclosion.

La rimantadine est un agent antiviral à base d'adamantanamine qui n'est pas homologué au Canada. Nous n'en traiterons pas dans la présente déclaration.

Selon des essais randomisés effectués chez des adultes en santé, l'amantadine prévient 23 % des cas cliniques de grippe et 63 % des cas de grippe A confirmés par des tests sérologiques^(81,82). Un essai randomisé ouvert comparant l'amantadine à un placebo durant une éclosion de grippe chez des garçons en santé de 13 à 19 ans qui fréquentaient un pensionnat a montré que l'amantadine avait un degré d'efficacité de 91 % contre la grippe à culture positive et de 86 % contre la maladie clinique⁽⁸³⁾. Un essai non randomisé chez des garçons de 12 à 18 ans a attribué un degré d'efficacité contre la maladie grippale de 70 % à l'amantadine, comparativement à un placebo⁽⁸⁴⁾.

Dans des essais comparatifs non randomisés, la prophylaxie à l'amantadine administrée pendant des périodes variant de 9 jours à 16 semaines a réussi à stopper des éclosions de grippe A et à réduire la mortalité dans des populations (y compris des enfants handicapés, des adultes hospitalisés, des résidents âgés de maison de soins et des détenus) à risque élevé de complications grippales^(85-87). La prophylaxie post-exposition à l'amantadine confère une protection (efficacité de 74 %) aux membres de la famille d'un cas index qui n'est pas soumis à un traitement antiviral^(85,88). L'amantadine n'assure pas une protection contre la grippe A chez les contacts familiaux lorsqu'elle est également utilisée pour traiter le cas index, probablement à cause de la propagation d'une souche résistante à l'intérieur de la famille^(85,89,90). La résistance à l'amantadine est plus susceptible de se produire dans certaines populations comme les familles et les établissements semi-fermés, notamment les maisons de soins où le médicament est utilisé à la fois à des fins prophylactiques et thérapeutiques et non simplement à titre prophylactique. L'usage simultané de l'amantadine à des fins prophylactiques et thérapeutiques à l'intérieur d'une famille ou d'un établissement n'est pas recommandé en raison du risque accru d'apparition d'une résistance aux antiviraux. Le fait de ne pas isoler adéquatement les patients d'un établissement traités à l'amantadine augmente aussi le risque de transmission d'un éventuel virus résistant, ce qui peut contribuer à prolonger une épidémie ou entraîner la survenue d'une deuxième vague épidémique^(91,92).

Les inhibiteurs de la neuraminidase préviennent la réplication des virus grippaux de type A et B en bloquant la neuraminidase du virus grippal. La neuraminidase stimule la libération des particules virales des cellules infectées en empêchant l'agrégation des virions entre eux et leur fixation à la surface des cellules infectées. L'oseltamivir est un inhibiteur de la neuraminidase qui a été homologué par Santé Canada en décembre 2003 pour le traitement prophylactique post-exposition contre la grippe A et/ou B chez les personnes de >=13 ans qui ont été en contact avec un sujet infecté (cas index). L'oseltamivir n'a pas été homologué pour la prophylaxie pré-exposition, bien qu'il ait été utilisé dans ce but pour d'autres indications que celles figurant sur l'étiquette (non approuvées)^(93-95).

Le zanamivir est un inhibiteur de la neuraminidase qui n'a pas été approuvé par Santé Canada pour un usage prophylactif, bien qu'il ait été utilisé à cette fin pour d'autres indications que celles figurant sur l'étiquette. Nous ne nous attarderons pas davantage sur ce produit dans la présente déclaration.

Un examen des essais randomisés contrôlés contre placebo chez les adultes en santé indique que les inhibiteurs de la neuraminidase préviennent avec une efficacité de 74 % les cas naturels de grippe clinique et avec une efficacité de 60 % la grippe confirmée en laboratoire^(96-98). On ne dispose pas de suffisamment de données pour évaluer l'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase utilisés à titre prophylactique chez les enfants en santé de < 13 ans, et ces substances ne sont pas homologuées pour cette indication dans ce groupe d'âge⁽⁹⁹⁾. L'oseltamivir prévenait dans 92 % des cas la maladie clinique confirmée en laboratoire dans un essai comparatif randomisé multicentrique de la prophylaxie chez les personnes âgées vivant dans des résidences; les résidents atteints d'une néphropathie importante, d'un trouble hépatique, d'insuffisance cardiaque, de cancer, d'infection à VIH ou ayant des antécédents d'alcoolisme ou de toxicomanie ont toutefois été exclus⁽⁹³⁾. On n'a pas établi dans quelle mesure l'oseltamivir prévient la grippe chez les personnes immunodéprimées. Ce médicament s'est avéré efficace comme moyen prophylactique jumelé à la vaccination et à des mesures de lutte contre l'infection pour circonscrire des épidémies de grippe dans des maisons de santé et des établissements de soins de longue durée^(94,95). Dans un essai comparatif randomisé, l'oseltamivir a protégé efficacement les contacts familiaux en santé de cas index de grippe qui n'étaient pas traités⁽¹⁰⁰⁾. Les ménages où l'on retrouve des femmes enceintes ou allaitantes ou des personnes atteintes du cancer, immunodéprimées, infectées par le VIH, souffrant d'une maladie chronique du foie ou du rein ont été exclus de cette étude.

On n'a pas encore observé l'émergence d'un virus résistant à l'oseltamivir durant ou après le traitement prophylactique par cet antiviral⁽⁹⁸⁾. De 0,33 % à 9 % des isolats grippaux se sont cependant révélés être résistants à l'oseltamivir durant le suivi d'enfants et d'adultes participants à des études de traitement^(101,102).

Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie, mais non l'infection infraclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, comme nous l'avons déjà indiqué, la prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe.

L'amantadine et l'oseltamivir ne sont pas des agents prophylactiques efficaces contre d'autres infections respiratoires que la grippe. Il est donc indispensable que les décisions concernant leur usage à des fins prophylactiques se fondent sur des données épidémiologiques, cliniques et biologiques adéquates concernant l'étiologie des infections existantes.

Recommandations du CCNI concernant la prophylaxie antivirale contre la grippe (amantadine ou oseltamivir) :

• Comme moyen de circonscrire les épidémies de grippe dans un établissement où des sujets à risque élevé sont exposés. Il importe de consulter des laboratoires et le médecin hygiéniste local afin de déterminer si la souche en circulation est bien de type A ou B. L'amantadine n'est pas un agent prophylactique efficace contre la grippe B. L'amantadine ou l'oseltamivir devrait être administré à tous les résidents qui ne sont pas déjà malades, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non vaccinés (voir la section «Précautions» ci-dessous). Il faut aussi envisager une prophylaxie pour les travailleurs de la santé, peu importe leur état vaccinal, durant les éclosions causées par des souches de type A qui ne sont pas bien appariées aux souches vaccinales. Le traitement prophylactique devrait être administré jusqu'à ce que l'éclosion soit jugée terminée. On peut définir cette date de la façon suivante : au moins 8 jours après l'apparition des symptômes chez le dernier cas, compte tenu du fait que la période de contagiosité est en moyenne de 4 jours pour le dernier cas à laquelle on ajoute une période d'incubation de 4 jours en moyenne pour les personnes potentiellement exposées.

• Comme agent prophylactique chez les personnes ne vivant pas en établissement qui sont à risque élevé pendant une éclosion lorsque la vaccination est impossible, contre-indiquée ou risque de ne pas être efficace à cause d'un mauvais appariement entre le vaccin et la souche virale en circulation. Dans ce cas, des médicaments antiviraux peuvent être pris chaque jour à des fins prophylactiques pendant toute la durée de l'activité grippale dans la collectivité. La détermination de ce qui constitue un «mauvais appariement» entre le vaccin et les souches virales en circulation devrait se fonder sur les données existantes, le cas échéant, concernant l'effet protecteur du vaccin durant cette saison grippale et les conseils obtenus du médecin hygiéniste local. Malheureusement, on n'a pas souvent accès à des données sur l'effet protecteur du vaccin tant que la saison n'est pas terminée. Le CCNI encourage l'élaboration de méthodes d'évaluation précoce de l'efficacité du vaccin durant les années où l'apparition de nouvelles souches peut contribuer à réduire l'efficacité du vaccin.
  
  Une prophylaxie antivirale peut également être administrée aux personnes qui courent un très grand risque durant une éclosion et qui ont déjà été vaccinées mais qui sont susceptibles de présenter une faible réponse immunitaire au vaccin. Il s'agit notamment des personnes atteintes d'une infection à VIH avancée et les personnes âgées de constitution très frêle.

• Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, la prophylaxie antivirale peut se poursuivre pendant encore 2 semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex., les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre les antiviraux pendant 2 semaines après la seconde dose. La prophylaxie antivirale n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.

• Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent de sujets à risque élevé pendant une éclosion. Il est raisonnable de permettre à ces personnes de travailler avec des patients à risque élevé dès qu'elles commencent un traitement prophylactique aux antiviraux. À moins de contre-indications, ces personnes doivent aussi être immédiatement vaccinées contre la grippe. La prophylaxie antivirale devrait se poursuivre pendant 2 semaines après la vaccination. Ces travailleurs doivent être à l'affût des symptômes et des signes de la grippe, en particulier durant les 48 heures qui suivent le début de la prophylaxie antivirale. Ils doivent cesser de s'occuper des patients si de tels symptômes ou signes apparaissent.

• Comme prophylaxie antivirale post-exposition chez les contacts familiaux de cas index de grippe. Le taux d'attaque secondaire chez les membres de la famille d'un cas index confirmé en laboratoire varie de 13 % à 25 %, selon la composition de la famille, la souche du virus et l'exposition à l'extérieur de la famille, etc.^{(100,103,104)}. Le traitement prophylactique à l'amantadine des contacts familiaux pendant 10 jours (sans traitement à l'amantadine du cas index afin d'éviter l'émergence d'un virus pharma-corésistant) a réduit de 74 % le nombre de cas confirmés de grippe de type A⁽⁸⁸⁾. On n'a pas défini dans les études cliniques de période précise suivant l'apparition de la maladie chez le cas index durant laquelle le traitement à l'amantadine devrait être mis en route pour être efficace. Un traitement de 7 jours à l'oseltamivir a réussi dans 89 % des cas à prévenir la survenue de la grippe A ou B confirmée en laboratoire chez les contacts familiaux de >= 12 ans lorsqu'il était amorcé dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes chez le cas index⁽¹⁰⁰⁾. Les ménages qui comptaient des femmes enceintes ou allaitantes, des personnes atteintes d'un cancer, immunodéprimées, infectées par le VIH ou souffrant d'une maladie chronique du foie ou du rein étaient cependant exclus de cette étude.
  
  Le diagnostic de grippe chez le cas index devrait être confirmé en laboratoire (p. ex., à l'aide d'un test rapide de diagnostic) ou être fondé sur des paramètres cliniques qui ont une forte valeur prédictive positive quant à la prévalence de l'infection dans la collectivité. Les études semblent indiquer que lorsque le virus grippal circule dans une collectivité, les patients souffrant d'un syndrome grippal qui commencent à tousser et à avoir de la fièvre dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes risquent d'être atteints de la grippe^(105-106). Le mal de gorge évoque un autre diagnostic que la grippe. (D^r A. Monto, professeur d'épidémiologie, University of Michigan: communication personnelle, 10 mars 2004).
  
  Malgré l'accès à des agents antiviraux pour une prophylaxie post-exposition à l'intérieur des ménages, l'administration prophylactique du vaccin antigrippal avant l'exposition au début de la saison demeure la stratégie de choix recommandée. Le vaccin antigrippal confère une protection plus durable contre la maladie pouvant résulter d'une exposition à l'intérieur de la famille et de la collectivité.

• Comme agent prophylactique chez les personnes qui ont été exposées à la grippe aviaire. Il faut consulter le médecin hygiéniste local. On choisira l'agent antiviral à la lumière des données disponibles concernant la sensibilité de la souche du virus aviaire aux agents antiviraux. Pour le moment, l'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase comme moyen de prévenir la grippe aviaire n'a pas été établie. L'expérience est encore limitée en ce qui concerne l'usage prophylactique des inhibiteurs de la neuraminidase pendant plus de 6 semaines.

Il convient de noter que ces recommandations englobent l'usage de l'oseltamivir pour des indications qui ne figurent pas sur l'étiquette (indications non homologuées).

Lorsqu'un traitement prophylactique est indiqué, il faut tenir compte en choissisant un agent antiviral, du type de souche en circulation et de l'efficacité, de la toxicité potentielle, du coût et de la capacité d'administrer l'agent à une population donnée.

Certains facteurs comme l'épidémiologie locale, les effets secondaires potentiels, les craintes concernant l'émergence d'une résistance aux antiviraux, l'observance des traitements médicamenteux et le coût peuvent être pris en considération au moment de prendre une décision concernant la durée de la prophylaxie antivirale.

Posologie et effets secondaires possibles de l'amantadine

Le tableau 2 présente la posologie recommandée pour la prophylaxie de la grippe de type A par l'amantadine, mais pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Tout ajustement visant à tenir compte de la fonction rénale doit être fait en plus des ajustements pour l'âge. Il faut porter une attention particulière aux posologies prescrites aux personnes âgées de > 65 ans, qui présentent souvent une certaine insuffisance rénale. La posologie peut être ajustée en fonction du taux de clairance de la créatinine calculé ou confirmé en laboratoire. Dans les établissements de soins pour personnes âgées, les taux de créatinine sérique mesurés jusqu'à 12 mois avant peuvent être utilisés en toute sécurité pour estimer la clairance de la créatinine^(107,108). Il est à noter que malgré les recommandations posologiques du tableau 2 relatives à la prophylaxie à l'amantadine, quelques études donnent à penser qu'une dose prophylactique de 100 mg par jour chez les personnes âgées de 10 à 64 ans et chez les enfants pesant > 20 kg dont la fonction rénale est normale pourrait être aussi efficace que la dose recommandée de 200 mg par jour⁽⁸⁵⁾.

Bien que le recours à cette posologie, lorsque celle-ci est bien observée, ait réussi à juguler les éclosions de grippe de type A dans les établissements, la prise intermittente du médicament peut porter à confusion. Le tableau 3 présente une posologie de remplacement à dose quotidienne unique basée sur la fonction rénale qui a été proposée pour les personnes de > 65 ans⁽¹⁰⁸⁾. Cette nouvelle posologie repose sur une modélisation pharmacocinétique semblant indiquer qu'elle serait aussi efficace et sûre que la posologie habituelle présentée au tableau 2. Les travailleurs de la santé et les planificateurs des programmes de lutte contre la grippe devront évaluer les avantages et les inconvénients des deux schémas posologiques lors du choix d'un régime thérapeutique pour leurs patients.

Tableau 2. Posologie recommandée pour la prophylaxie au chlorhy- drate d'amantadine selon l'âge et la fonction rénale

Âge	Dose
Aucune insuffisance rénale connue
1 à 9 ans*	5 mg/kg jour en 1 ou 2 prises, jusqu'à concurrence de 150 mg par jour
10 à 64 ans	200 mg/jour en 1 ou 2 prises**†
>= 65 ans	100 mg/jour‡
Insuffisance rénale
Clairance de la créatinine (mL/min/1,73 m2)	Posologie pour les 10 à 64 ans	Posologie pour les >= 65 ans
>= 80 mL/min	100 mg 2 fois par jour	100 mg 1 fois/jour
60 à 79 mL/min	Alternance de doses quotidien- nes de 200 mg et de 100 mg	Alternance de doses quotidien- nes de 100 mg et de 50 mg
40 à 59 mL/min	100 mg 1 fois/jour	100 mg tous les 2 jours
30 à 39 mL/min	200 mg 2 fois/semaine	100 mg 2 fois/semaine
20 à 29 mL/min	100 mg 3 fois/semaine	50 mg 3 fois/semaine
10 à 19 mL/min	Alternance de doses hebdoma- daires de 200 mg et de 100 mg	Alternance de doses hebdoma- daires de 100 mg et de 50 mg
*L'utilisation chez des enfants de < 1 an n'a pas été étudiée de façon satisfaisante. **On recommande de réduire la dose à 100 mg/jour pour les personnes sujettes aux convulsions, parce qu'une dose quotidienne de 200 mg risquerait d'accroître la fréquence des convulsions. †Dans le cas des enfants qui ont > 10 ans mais pèsent < 40 kg, il est recommandé d'administrer 5 mg/kg/jour, indépendamment de l'âge. ‡Cette posologie est recommandée pour réduire au minimum le risque de toxicité, la fonction rénale diminuant généralement avec l'âge et des effets secondaires ayant été signalés plus souvent chez les personnes âgées. Calcul de la clairance estimative de la créatinine : Homme : ClCr mL/min =         (140 - âge) x poids (kg)         créatinine sérique (µmol/L) x 0,81 Femme : ClCr mL/min = 0,85 x ClCr (homme)

Tableau 3. Prise quotidienne proposée d'une dose unique d'amantadine en solution (10 mg/mL) chez les personnes de > 65 ans*

Clairance de la créatinine	Dose initiale (jour 1)	Doses ultérieures (à compter du jour 2)
80 mL/min ou plus	100 mg	100 mg/jour (10 mL)
60 à 79 mL/min	100 mg	75 mg/jour (7,5 mL)
40 à 59 mL/min	100 mg	50 mg/jour (5 mL)
20 à 39 mL/min	100 mg	25 mg/jour (2,5 mL)
10 à 19 mL/min	100 mg	‡
*Le tableau est reproduit avec la permission de McGeer et coll.(108) et du Journal canadien des maladies infectieuses. Les doses quotidiennes augmentent par paliers de 2,5 mL de manière à permettre l'emploi de godets pour médicaments sur lesquels la mesure 2,5 mL est indiquée. ‡Aucune dose quotidienne; si l'éclosion se poursuit, répéter la dose de 100 mg tous les 7 jours pendant toute la durée de l'éclosion.

Dans des études de la prophylaxie post-exposition chez les contacts familiaux de cas index de grippe, l'amantadine a été administrée pendant 10 jours⁽⁸⁸⁾. La durée d'administration a atteint 16 semaines dans des études sur la prophylaxie pré-exposition^(85,86).

Lorsque l'amantadine est administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on signale les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas : troubles de la concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu de temps après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets ont été observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuffisance rénale, de troubles convulsifs ou de certains troubles psychiatriques ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylactique à l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

L'amantadine n'est pas métabolisée par le foie, mais est éliminée complètement du plasma par sécrétion tubulaire et filtration glomérulaire. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée pour la prophylaxie selon l'âge du sujet et la fonction rénale est indiquée au tableau 2. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale qui sont en dialyse, la demi-vie de l'amantadine est de 200 ± 36 heures⁽¹⁰⁹⁾. Il convient de préciser que le calcul de la clairance de la créatinine est assez exact dans le cas de ceux dont le taux est de > 40 mL/min et de ceux dont la créatininémie et la masse musculaire sont stables. Cependant, le calcul est moins exact chez les patients qui ne satisfont pas à ces conditions. En particulier, les personnes âgées qui présentent une insuffisance rénale et une faible masse musculaire peuvent avoir une créatininémie qui se trouve dans la plage des valeurs normales et une clairance estimative de la créatinine qui est supérieure à la valeur réelle. Les médecins qui prescrivent de l'amantadine doivent être conscients des limites des formules utilisées pour estimer la clairance de la créatinine et doivent tenir compte de ces considérations au moment de prendre des décisions cliniques concernant l'ajustement de la posologie.

Il faut réduire la posologie chez les sujets atteints d'un trouble convulsif pour éviter de faire grimper le risque de convulsions, et il convient d'observer de près ces patients.

Des interactions médicamenteuses ont été observées lors de l'administration concomitante d'amantadine et de triamtérène et d'hydrochlorothiazide, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de quinine et de quinidine. Il faut tenir compte de l'âge, du poids, de la fonction rénale et de la présence d'autres états morbides concomitants, de la prise simultanée d'autres médicaments ainsi que des indications de l'amantadine avant de mettre en route ce traitement. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

Posologie et effets secondaires possibles de l'oseltamivir

L'oseltamivir est vendu en capsules de 75 mg de même que sous forme de poudre pour suspension buvable qui peut être reconstituée à 12 mg/mL. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les personnes de >= 13 ans est de 75 mg une fois par jour. Pour une prophylaxie post-exposition, on devrait amorcer le traitement à l'oseltamivir dans les 48 heures suivant l'exposition. La durée de la prophylaxie post-exposition chez les membres du ménage dans un essai comparatif randomisé était de 7 jours⁽¹⁰⁰⁾. On peut envisager de porter la durée de la prophylaxie à 14 jours si le cas index de grippe est un enfant ou une personne âgée, car ces personnes peuvent continuer d'excréter le virus pendant une période pouvant atteindre 14 jours après le début de leur maladie.

Aucun rajustement de la dose n'est nécessaire si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 mL/min. Il n'est pas nécessaire de disposer d'une mesure récente de la créatinine sérique ou de la clairance de la créatinine dans un prélèvement d'urine de 24 heures avant de démarrer la prophylaxie à l'oseltamivir, à moins qu'on ait des raisons de soupçonner une insuffisance rénale importante. Lorsque la clairance de la créatinine est de 10 à 30 mL/min, la dose de l'oseltamivir devrait être réduite à 75 mg tous les 2 jours ou à 30 mg de suspension orale tous les jours. Aucune recommandation posologique n'a été formulée pour les patients dont la clairance de la créatinine est de < 10 mL/min et ceux soumis à une hémodialyse et à une dialyse péritonéale.

L'oseltamivir est transformé en carboxylate d'oseltamivir par des estérases situées surtout dans le foie. L'innocuité et l'efficacité de l'oseltamivir chez les insuffisants hépatiques n'ont pas été établies.

L'oseltamivir ne devrait être utilisé durant la grossesse et l'allaitement que si les avantages potentiels justifient le risque possible pour le foetus ou le nourrisson. On ne dispose pas actuellement de données suffisantes concernant les effets toxiques possibles sur le foetus. On ignore de plus si l'oseltamivir ou son métabolite actif sont excrétés dans le lait humain.

L'oseltamivir ne devrait pas être administré aux enfants de < 1 an. Il est homologué par Santé Canada pour un usage prophylactique seulement chez les enfants de >= 13 ans.

L'oseltamivir est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à un des composants du produit.

L'administration concomitante de probénécide multiplie par deux l'exposition au carboxylate d'oseltamivir, le métabolite actif de l'oseltamivir, par suite de l'augmentation de la sécrétion tubulaire active dans le foie.

Les effets secondaires les plus souvent signalés dans les études sur le traitement préventif à l'oseltamivir utilisant des doses quotidiennes de 75 mg sont les maux de tête, la fatigue, les nausées, la toux, la diarrhée, les vomissements, les douleurs abdominales, l'insomnie et le vertige. La différence entre l'oseltamivir et un placebo n'était cependant que de >= 1 % pour l'incidence des maux de tête, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales⁽¹⁰¹⁾.

Remerciements

Le CCNI tient à remercier Samina Aziz, Shelley Deeks, Karen Ellison, Jeannette Macey, Robert Stirling, Theresa Tam, Brian Winchester, Peter Zabchuk et Hui Zheng pour leur aide dans la préparation du présent manuscrit.

Références

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* Membres : D^re M. Naus (présidente), D^re A. King (secrétaire exécutive), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^re J. Langley, D^re A. McGeer, D^re P. Orr, D^r B. Tan, A. Zierler.

Agents de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACPS), D^r L. Chapman (CDC), D^r T. Freeman (CFMC), D^re A. Gruslin (SOGC), A. Honish (CNCI), D^r B. Larke (CMHC), D^re B. Law (CCEC), D^re A. McCarthy (SCMI), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE).

Membres d'office : D^re A. Klein et D^r H. Rode (CEPBR), D^r M. Lem (DGSPNI), D^r V. Lentini (MDN), D^re T. Tam (CPCMI).

Cette déclaration a été rédigée par la D^re P. Orr et a été approuvée par le CCNI.

** Ce chiffre inclut un cas confirmé reclassé par l'OMS comme probable, mais aucune donnée démographique n'a été fournie pour indiquer quel cas a été reclassé.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]