Le problème des personnes infectées par le VIH qui ne dévoilent pas leur séropositivité est une question qui n'a pas été examinée de façon satisfaisante par les responsables de la politique publique, le corps médical ni par les gens de justice. Les sujets qui cachent leur séropositivité à leurs partenaires sexuels et à ceux avec qui ils partagent des drogues peuvent transmettre la maladie par l'échange de liquides organiques comme le sperme, le sang ou les sécrétions vaginales. Dans ces situations et dans d'autres circonstances, les personnes en cause n'ont pas la chance d'évaluer si elles souhaitent ou non participer à certaines activités à risque avec un sujet infecté par le VIH.
En septembre 2002 et en février 2003, le Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur le VIH/sida a organisé une table ronde d'experts issus de diverses disciplines liées au VIH/sida. On y retrouvait des médecins, des psychologues, des psychiatres, des autorités sanitaires, des avocats et des personnes séropositives qui travaillent dans la collectivité. Le principal objectif de la table ronde était de recueillir des opinions concernant l'élaboration d'un cadre régissant la non-divulgation de la séropositivité à l'égard du VIH/sida qui devraient être examinées par les provinces et les territoires. Les experts se sont rencontrés pour 1) discuter du risque de transmission du VIH associé à des comportements particuliers; 2) évaluer différentes stratégies pour s'attaquer à la question de la non-divulgation de la séropositivité à l'égard du VIH/sida; et 3) conseiller le Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur le VIH/sida. Les évaluations et les recommandations des experts sont résumées dans le présent document et seront examinées par des autorités sanitaires et d'autres professionnels et travailleurs communautaires dans les provinces et les territoires.
Le contexte juridique et éthique dans lequel s'inscrit la question de la non-divulgation de la séropositivité à l'égard du VIH/sida a été examiné par les experts participant à la table ronde. Il faut tenir compte des considérations juridiques et éthiques dans l'élaboration des politiques et des pratiques touchant la non-divulgation de la séropositivité. Le présent document ne traite pas des questions juridiques et éthiques liées à la non-divulgation de la séropositivité, car elles ont été déjà étudiées ailleurs(1). Les autorités sanitaires sont invitées à consulter d'autres sources pour avoir un aperçu plus complet du contexte juridique et éthique entourant cette question avant d'adopter ou d'adapter des modèles d'intervention spécifiques que nous proposons ici.
Les participants à la table ronde considéraient que les principes suivants étaient essentiels à l'élaboration d'un cadre régissant la non-divulgation de la séropositivité :
Voici certains des avantages d'une approche axée sur la santé publique plutôt que sur le droit pénal :
La Division de l'épidémiologie et de la surveillance du VIH/sida, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, Santé Canada, a rédigé un document en 2003 sur le risque de transmission du VIH associé à des comportements donnés. Certains des renseignements contenus dans le document « Overview of the Estimated Per-Act Probabilities of HIV Transmission » sont reproduits dans les paragraphes qui suivent :
Transfusion sanguine : Le risque de transmission lors de la transfusion d'une unité de sang infecté par le VIH est d'environ 90 % à 95 %.
Injection de drogues : Le risque estimatif associé au partage de matériel d'injection est de 0,67 %.
Transmission verticale : Le risque est de 20 % à 25 % en l'absence de traitement antirétroviral.
Blessure par piqûre d'aiguille : Le risque moyen d'infection à VIH après une seule piqûre d'aiguille contaminée par un sujet séropositif est de 0,32 %. Ce risque dépend de plusieurs facteurs et est, en général, plus élevé si la charge virale du patient infecté est plus grande (p. ex., immédiatement après l'infection par le VIH), si la blessure est profonde et s'il y a injection accidentelle de matériel.
Exposition sexuelle lors de rapports péno-vaginaux hétérosexuels : Selon plusieurs études sur le VIH, la probabilité de transmission est légèrement plus grande des hommes aux femmes (intervalle de 0,05 % à 0,6 %) que des femmes aux hommes (intervalle de 0,03 % à 0,4 %). Ces intervalles sont toutefois très larges. La probabilité de transmission hétérosexuelle d'un homme à une femme a été étudiée le plus à fond aux É.-U. et en Europe, où l'on a observé un intervalle plus modeste de 0,08 % à 0,14 %. En général, le risque de transmission sexuelle du VIH augmente avec la charge virale et en présence d'une autre maladie transmise sexuellement (en particulier une maladie ulcérative telle que la syphilis ou l'herpès génital) chez la personne exposée ou celle à l'origine de l'infection.
Exposition sexuelle lors de relations péno-anales homosexuelles : Une relation anale passive non protégée avec un homme séropositif pour le VIH, peut comporter, s'il y a éjaculation, un risque de transmission du VIH de l'ordre de 0,5 % à 3 % par acte. Relativement peu d'études ont tenté d'estimer la probabilité de transmission liée au fait d'avoir des relations sexuelles anales actives, de sorte que cette probabilité est moins bien comprise.
Exposition sexuelle lors de relations orales : Des données montrent que le VIH peut être transmis lors des relations orales. Bien que la probabilité d'une telle transmission demeure obscure, il semble qu'elle soit inférieure à celle associée aux rapports anaux ou vaginaux.
Le document publié par la Société canadienne du sida (SCS), « La transmission du VIH : guide d'évaluation du risque »(2), fournit un bon modèle pour déterminer les niveaux de risque de transmission du VIH associés à différents comportements. Les niveaux de risque sont classés en quatre catégories :
Risque élevé : Les pratiques énumérées dans cette catégorie présentent un risque de transmission du VIH parce qu'elles comportent l'échange de liquides organiques comme le sperme, les sécrétions vaginales, le sang ou le lait maternel. Un nombre important d'études scientifiques ont maintes fois associé ces activités à l'infection à VIH. Citons à titre d'exemples les relations péno-anales ou péno-vaginales actives ou passives sans condom, l'échange d'aiguilles ou de seringues et l'insertion passive de jouets sexuels partagés.
Faible risque : Les pratiques dans cette catégorie présentent un risque de transmission du VIH parce qu'elles comportent l'échange de liquides organiques, comme le sperme, les sécrétions vaginales, le sang, le lait maternel; quelques cas d'infection signalés ont été associés à ces pratiques. Citons comme exemples la fellation passive sans barrière, le cunnilingus actif sans barrière, les relations péno-anales ou péno-vaginales actives ou passives avec barrière et l'injection d'une substance au moyen d'une aiguille et d'une seringue usagées qui n'ont pas été nettoyées.
Risque négligeable : Bien que les pratiques dans cette catégorie présentent un risque de transmission du VIH parce qu'elles comportent l'échange de liquides organiques, les quantités, les conditions et les milieux d'échange contribuent à réduire de beaucoup l'efficacité de la transmission du VIH. Il n'y a pas de rapports confirmés de cas d'infection associés à ces activités. Citons comme exemples les relations digito-anales, la fellation/cunnilingus actif ou passif avec barrière et l'anilingus.
Aucun risque : Aucune de ces pratiques dans cette catégorie ne semble entraîner la transmission du VIH. Il n'y a aucun risque d'infection à VIH vu qu'aucune des conditions de base essentielles à la transmission du virus n'est présente. Citons comme exemples le baiser, le frottement corps à corps et l'injection d'une substance avec une nouvelle aiguille et une nouvelle seringue.
Le comité d'experts a recommandé que la nouvelle édition du guide de la SCS (publiée en 2004) quantifie les niveaux de risque associé à différents comportements et que la charge virale soit prise en compte dans la transmission du VIH. Il a également recommandé que le guide contienne une analyse complète du risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant de même que ceux associés aux enfants séropositifs.
La Région sanitaire de Calgary, en Alberta, a élaboré un modèle pour la non-divulgation de la séropositivité à l'égard du VIH/sida. Il se fonde sur une réponse graduée face à des personnes qui refusent de dévoiler leur séropositivité. Cela va des mesures moins interventionnistes, moins restrictives, à d'autres plus restrictives ou plus coercitives, y compris les sanctions légales au besoin. Les interventions doivent se faire en collaboration avec les services de santé mentale, les services de police, les services sociaux, médicaux et communautaires.
Voici certains des principes sous-tendant le modèle de la Région sanitaire de Calgary :
La figure 1 présente un diagramme en cours d'élaboration par la Région sanitaire de Calgary sur le continuum des interventions en santé publique en cas de non-divulgation de la séropositivité à l'égard du VIH/sida. On trouvera après le diagramme une description des cinq niveaux d'intervention dans le cas des personnes qui ne veulent pas ou ne peuvent pas dévoiler leur séropositivité.
Figure 1. Diagramme de Législation et procédures pour les clients que ne veulent pas ou ne peuvent pas
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* MH = médecin
hygiéniste; MHA = médecin hygiéniste adjoint;
ID = infirmière désignée
**Un client peut transmettre un avis de requête à un
juge de la Cour du Banc de la Reine à n’importe quel
moment afin de faire annuler le certificat délivré en
vertu de l’article 39.
Niveau 1 : Le premier niveau d'intervention comporte des services de counselling et d'éducation en santé publique pour les personnes qui ne veulent pas ou ne peuvent pas dévoiler leur état, p. ex., concernant l'injection de drogue à risque réduit et les pratiques sexuelles sûres. Il peut être obligatoire pour une personne de suivre un traitement médical et d'utiliser une forme de protection. La personne est suivie par l'ID et est orientée vers des organismes de santé communautaire et de traitement. L'ID présente des rapports mensuels au MH/MHA.
Niveau 2 : Le deuxième niveau comporte une assistance pour avoir accès aux services nécessaires qui peuvent aider les personnes atteintes d'une infection à VIH ou du sida à se conformer à l'Alberta Health Act. Il peut s'agir d'aide pour le logement, la nourriture, le counselling, les soins de santé et la désintoxication. L'ID organise des rencontres régulières avec la personne qui ne veut ou ne peut pas protéger les autres et transmet des rapports mensuels au MH/MHA.
Niveau 3, étape 1 : Une ordonnance de santé publique est délivrée lorsque le MH/MHA sait que la personne présente un risque de transmission du VIH à d'autres et que l'évaluation indique qu'elle continuera d'exposer les autres à des risques. L'ordonnance de santé publique décrit les conditions de divulgation de la séropositivité et les mesures qui doivent être prises pour protéger les partenaires sexuels. Elle interdit le partage de matériel d'injection, le don de sang ou de tissu ainsi que l'utilisation de substances illégales. La personne qui ne veut ou ne peut pas protéger les autres est tenue d'identifier son lieu de résidence, de rencontrer régulièrement l'ID et d'observer le traitement médical prescrit et de recevoir les services de counselling. L'ordonnance précise que tout défaut de se conformer résultera en poursuites qui seront intentées en vertu de l'Alberta Health Act et/ou le Code criminel. Une copie de l'ordonnance de santé publique est transmise à l'association provinciale de la santé.
Pour déterminer si la personne peut passer de l'étape 1 à l'étape 2, il faut effectuer un suivi et coordonner le cas avec les organismes compétents tels que l'Alberta Mental Health Association, les services policiers de Calgary, les organisations de lutte contre la toxicomanie, les organisations de lutte contre le sida, les organisations venant en aide aux personnes déficientes sur le plan du développement et les groupes de femmes.
Niveau 3, étape 2 : Si le comportement persiste malgré l'ordonnance rendue à l'étape 1 et malgré les interventions en santé publique, une ordonnance de santé publique est délivrée à l'étape 2 et renferme des conditions qui limitent encore davantage le comportement de la personne. On peut interdire à cette dernière de fréquenter certains endroits et elle peut être tenue de suivre un régime thérapeutique prescrit par un médecin. L'ordonnance de santé publique peut comporter des interdictions visant certains actes sexuels, le don de sang et le partage d'aiguilles et de seringues. L'ID surveille le comportement de la personne qui ne veut/peut pas protéger les autres et assure une coordination/gestion du cas avec les organismes compétents. L'ID présente des rapports mensuels au MH/MHA. Si la personne séropositive continue de ne pas se protéger et de ne pas protéger les autres, des interventions plus strictes, y compris des poursuites, peuvent être entreprises.
Niveau 4A, ordonnance d'arrestation : Dans ce quatrième niveau d'intervention, le MH/MHA délivre une ordonnance d'arrestation (certificat - formulaire 3) dans le cas d'un client qu'on a évalué comme étant récalcitrant ou non capable et qui présente un risque immédiat pour les autres. Une ordonnance de santé publique peut ou non avoir déjà été émise dans son cas. Le MH/MHA, conscient que le risque persiste, délivre une ordonnance autorisant un agent de la paix à arrêter la personne récalcitrante/non capable et à l'amener dans un établissement désigné dans les sept jours suivant l'ordonnance. Le MH/MHA transmet l'information à un établissement désigné, tel qu'une unité médico-légale d'un hôpital ou un centre de santé communautaire sécurisé et demande qu'une évaluation de la santé et qu'un examen de l'état mental soient effectués. Cet examen doit être réalisé dans les 24 heures suivant l'arrivée de la personne dans l'établissement.
Niveau 4B, ordonnance d'isolement : Si, après l'arrestation, il faut admettre le client, une ordonnance d'isolement doit être émise pour détenir la personne dans l'établissement afin qu'elle reçoive un traitement ou qu'elle soit stabilisée. Le client doit avoir été évalué et deux médecins doivent signer. Un médecin doit réexaminer le patient au moins une fois tous les 7 jours afin de déterminer si celui-ci peut être libéré conformément à une ordonnance en vertu de l'Alberta Health Act. Les MH/MHA/ID participent activement au processus.
Niveau 5, poursuites au criminel : Le niveau ultime d'intervention en santé publique consiste en des poursuites au criminel intentées contre une personne récalcitrante qui refuse de se conformer aux mesures visant à prévenir la transmission du VIH. Les poursuites en justice peuvent être entreprises en même temps que d'autres niveaux d'intervention. Dans le cas d'une intervention de niveau 5, le MH/MHA sait que le risque persiste et que malgré le soutien offert par la région sanitaire, la personne continue intentionnellement de s'exposer et d'exposer les autres à des risques. La région sanitaire et les partenaires communautaires peuvent entamer des poursuites en vertu de l'Alberta Public Health Act et/ou du Code criminel. La personne peut être poursuivie pour nuisance publique en vertu du Code criminel, la peine maximale d'emprisonnement étant de 2 ans.
Recommandations du comité d'experts
Le comité d'experts a approuvé le modèle proposé par la Région sanitaire de Calgary, sous réserve des recommandations suivantes.**
On a proposé que le modèle de Calgary utilise le document de la SCS, « La transmission du VIH : guide d'évaluation du risque » (risque élevé, faible risque, risque négligeable et aucun risque). On a également recommandé que les principes suivants soient pris en considération par les provinces et les territoires dans l'élaboration d'un cadre régissant la non-divulgation de la séropositivité à l'égard du VIH/sida :
Plusieurs facteurs peuvent être considérés dans la détermination du niveau d'intervention :
La divulgation de la séropositivité est l'objectif ultime même si le risque d'infection par le VIH est négligeable et qu'aucune intervention en santé publique n'est entreprise.
Le comité d'experts a proposé qu'on définisse clairement les droits à une procédure équitable de la personne séropositive. Cette dernière devrait également être avisée des interventions qui peuvent être imposées. Un défenseur des droits des patients devrait être disponible à la fois pour défendre les droits indépendants du patient et offrir un soutien, par exemple lorsqu'une ordonnance d'arrestation ou d'isolement est rendue contre la personne. Celle-ci devrait avoir accès à un avocat. Les protections indiquées dans la Charte des droits et libertés du Canada doivent être respectées en cas d'intervention de l'État.
On a également recommandé qu'il y ait un droit automatique d'appel dans le cas d'une ordonnance imposée par des services de santé publique à l'endroit d'une personne séropositive. C'est que certaines personnes ne sont pas en mesure d'intenter un appel, par exemple celles qui souffrent d'une maladie mentale ou qui sont analphabètes.
On a également recommandé la création d'un comité consultatif externe qui fonctionnerait du début à la fin de la procédure entreprise dans le cas de la personne qui n'a pas divulgué sa séropositivité. Ce comité serait composé de personnes issues de différentes disciplines, telles que la santé mentale, le travail social, la médecine, la police et les services communautaires.
Voir, par exemple, Réseau juridique canadien VIH/sida. Après l'arrêt Cuerrier : le droit criminel canadien et la non-divulgation de la séropositivité. Montréal, 1999. Commentaire sur R.V. Williams (Cour suprême du Canada, 2003) et des questions d'ordre juridique et éthique soulevées par le VIH/sida - bibliographie annotée.
Société canadienne du SIDA. La transmission du VIH : Guide d'évaluation du risque. 3e édition. Ottawa, 1999.
Alberta Public Health Act, 2000:37.
Culver K. Les personnes qui ne sont pas disposées à prévenir la transmission du VIH ou qui en sont incapables : version concise d'une analyse législative et documentaire. Ottawa : Comité consultatif F/P/T sur le sida, Santé Canada, 2002.
Source : Rédigé par Ronda Bessner, conseillère juridique et politique (LLM, LLB, BCL, BA (Hons)) pour le Comité consultatif F/P/T sur le VIH/sida.
* Cet article rend compte des échanges entre les participants lors de la table ronde et peut ne pas refléter les opinions de l'Agence de la santé publique du Canada, des gouvernements provinciaux ou territoriaux ou du Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur le VIH/sida.
Nota. Les codes de déontologie de divers professionnels de la santé ont également été passés en revue lors de la table ronde, par exemple celui de l'Association médicale canadienne, de l'Association des infirmières et infirmiers du Canada et de l'Association des psychiatres du Canada. On a en outre examiné le pouvoir discrétionnaire des professionnels de la santé de violer le secret professionnel pour avertir un tiers d'un danger, qui a été étudié dans l'arrêt de la Cour suprême du Canada dans l'affaire Smith c. Jones (1999). La Cour déclare que trois conditions doivent être réunies : il doit y avoir 1) un lien clair avec une personne ou un groupe de personnes identifiables; 2) un risque de blessure grave ou de décès; et 3) un danger imminent. L'arrêt de la Cour suprême du Canada dans l'affaire R. c. Cuerrier (1998) a également fait l'objet de discussions. La question en litige était de savoir si la non-divulgation de la séropositivité pouvait constituer une fraude viciant le consentement d'un partenaire à des rapports sexuels, exposant la personne infectée par le VIH à être accusée de voies de fait en vertu du Code criminel. La Cour a statué que pour qu'il y ait fraude, trois facteurs doivent être présents : 1) une personne raisonnable doit considérer le comportement comme malhonnête (la non-divulgation de la séropositivité peut constituer un tel comportement malhonnête); 2) la malhonnêteté doit entraîner un risque important de préjudice corporel (il découle de l'argumentation dans Cuerrier que des relations sexuelles protégées avec un condom peuvent ne pas être jugées comme un risque important pour la santé); et 3) la personne n'aurait pas consenti à des actes sexuels si son partenaire avait divulgué sa séropositivité. Il convient de noter que la terminologie employée dans Cuerrier, « risque important de lésion corporelle grave », est intégrée dans plusieurs codes de déontologie de professionnels de la santé. Les membres du comité d'experts ont indiqué que les codes de déontologie aident peu à définir les seuils en ce qui concerne la divulgation des renseignements sur les patients.
**À noter que certains membres du comité d'experts étaient critiques à l'égard d'une législation qui oblige les médecins à signaler les comportements à risque.