Le diabète sucré est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie et des troubles du métabolisme des glucides, des lipides et des protéines. Le diabète sucré est associé à une absence complète ou partielle de sécrétion et (ou) d'action de l'insuline 1 .

Nature, classification et critères diagnostiques

La classification de l'OMS (tableau 1) est fondée sur des critères cliniques descriptifs, sur la distinction entre les différentes causes et évolutions naturelles et les divers traitements de la maladie. L'OMS a défini deux principaux types cliniques de diabète : le diabète sucré insulino-dépendant (DSID) [ou DS de type 1] et le diabète sucré non insulinodépendant (ou DS de type 2). Il est parfois difficile de faire la distinction entre ces deux types parce que le degré d'insulinodépendance est très variable. On pose le diagnostic de DSNID par exclusion, lorsque le patient diabétique n'a pas besoin de prendre d'insuline pour rester en vie. Le DSID est le type de diabète le plus courant chez les enfants et les jeunes adultes, alors que le DSNID se déclare plutôt chez des adultes âgés de plus de 40 ans. Cette dernière forme de diabète est la plus commune et représente environ 85 % de l'ensemble des cas de cette maladie.

Parmi les autres catégories cliniques de DS, l'abaissement de la tolérance au glucose (ATG) revêt une importance toute particulière. L'ATG est un état intermédiaire entre le diabète et une tolérance normale au glucose. Les personnes qui présentent un ATG courent plus de risques de souffrir du diabète et de ses complications que les personnes dont la tolérance au glucose est normale 1 .

Les critères diagnostiques et la classification des différents types de diabètes sucrés n'ont pas toujours été les mêmes. De nos jours, on se sert des critères diagnostiques du National Diabetes Data Group (NDDG) ou de l'OMS (tableau 2) dans la plupart des études réalisées dans le monde.

Diabète sucré non insulinodépendant

Les symptômes habituels du DSNID sont la perte de poids, une polydipsie, une polyurie et une polyphagie. Chez les personnes âgées, des symptômes courants sont souvent masqués par une maladie concomitante et (ou) l'effet de certains médicaments, ce qui peut retarder le diagnostic de diabète. Au début de la maladie, de nombreux patients présentent des symptômes très discrets, voire aucun symptôme, et le diabète peut donc passer inaperçu pendant un certain temps. Dans certains cas, le diabète est diagnostiqué ultérieurement, lorsque des symptômes ou des complications de la maladie apparaissent ou encore à l'occasion d'une mesure de routine de la glycémie.

On estime qu'il existe un cas de DSNID non diagnostiqué pour chaque cas reconnu sur le plan clinique 11 . Il est possible que les personnes présentant un DSNID doivent prendre de l'insuline pour corriger une hyperglycémie qui résiste au traitement par les médicaments oraux. Des infections ou d'autres maladies invalidantes graves peuvent précipiter l'apparition d'une cétose ou d'une acidose chez des patients présentant un DSNID 12 . Le concept du DSNID comme un processus pathologique unique a été mis en question à cause de la grande diversité des tableaux cliniques de la maladie et de ses caractéristiques épidémiologiques variées 7,13 .

Prévalence et incidence

L'incidence et la prévalence du DS varient beaucoup d'un pays à l'autre et, dans une même région, d'un groupe ethnique à l'autre. On a associé un risque plus élevé de DS pour certaines populations, surtout de race non blanche, à des changements du mode de vie. On pense que la modernisation ou l'occidentalisation joue un rôle déterminant dans l'accroissement de la prévalence du DSNID dans de nombreuses populations 10,15 . Aux États-Unis, l'augmentation du nombre de cas de DS diagnostiqués a été attribuée à l'allongement de la survie des patients diabétiques et au vieillissement normal de la population. D'autres facteurs, comme le diagnostic de la maladie à un stade plus précoce, des modifications des critères diagnostiques et une surveillance accrue de la maladie ont également été invoqués pour expliquer ce phénomène 16 .

Prévalence
Le tableau 3 fait la synthèse des études de la prévalence du diabète sucré dans divers pays : on constate de grands écarts entre les différentes régions du monde. La prévalence du DSNID est élevée chez les Indiens Pima du sud de l'Arizona 31 , les autochtones de l'île de Nauru, dans le Pacifique 42 , ainsi que chez certains migrants et dans certains groupes minoritaires 26,33,38 . En Europe et dans les populations de race blanche du Canada et des États-Unis, la prévalence du DS est moins élevée, variant de 2 % à 7 % 25,32,35-38 . C'est en Alaska 34 et dans certains pays d'Afrique 17,22 que l'on a enregistré les taux les plus bas. D'autres études ont corroboré cette distribution géographique et ethnique de la maladie 20,25,45-51 .

Le tableau 4 fait état des études canadiennes portant sur la prévalence des cas de DS diagnostiqué. La prévalence la plus élevée au Canada (14,7 %) a été observée chez les autochtones du sud-ouest de l'Ontario par Evers et ses collaborateurs 26 . L'étude la plus récente portant sur la prévalence des cas de DS diagnostiqué a été réalisée en 1992 par Reeder et des collaborateurs, qui ont observé un taux de prévalence de 5 % chez les personnes âgées de 18 ans et plus 58 . On estime que 500 000 à 640 000 Canadiens souffraient du diabète en 1986 60 .

Seulement un petit nombre d'études réalisées au Canada ont porté sur la prévalence du DS calculée à partir de l'épreuve d'hyperglycémie provoquée 61-65 . En 1993, Delisle et Ekoe ont publié une étude de la prévalence du DS et de l'ATG réalisée dans deux collectivités algonquines du Québec. Ils ont étudié la tolérance au glucose des personnes âgées de 15 ans et plus et ont trouvé des taux de prévalence bruts de 15 % pour le DS et de 6 % pour l'ATG 61 . En 1992, Worral et Moulton se sont penchés sur la glycémie à jeun d'un échantillon aléatoire de 1 767 habitants de Terre-Neuve âgés de 40 ans et plus. Ils ont relevé un taux de prévalence global de 13,15 % pour le DS et un taux de prévalence de 12,35 % pour les cas de diabète connu. Dans cette étude, seul un nouveau cas de diabète sur 16 cas connus a été repéré 64 . Kaufman et ses collaborateurs ont étudié la tolérance au glucose dans un groupe de 16 699 habitants du Manitoba qui s'étaient portés volontaires pour le test du diabète au cours d'une enquête sur la tuberculose dans une communauté rurale d'environ 50 000 habitants. Ils ont constaté que 0,6 % des sujets savaient qu'ils étaient diabétiques et ont découvert 1,3 % de nouveaux cas 62 .

Incidence
Les études sur l'incidence du DSNID sont très rares. On a décrit des taux d'incidence de 2,65 pour 100 personnes-années chez les Indiens Pima 31 et de 1,6 pour 100 personnes-années chez les autochtones de Nauru âgés de 20 ans et plus 66 . Dans l'Île-du-Prince-Édouard, Tan et ses collaborateurs ont signalé un taux d'incidence de DS diagnostiqué de 1,89 pour 1 000 personnes en 1977 et un taux supérieur s'établissant à 9,26 pour 1 000 chez des personnes âgées de 80 à 89 ans 67 . Hammerstrand et ses collaborateurs ont étudié l'incidence du DS diagnostiqué chez des Manitobains âgés de 25 ans et plus. Ils ont constaté que l'incidence était passée de 5,4 pour 1 000 personnes en 1975-1976 à 7,8 pour 1 000 en 1983-1984. Chez les aînés âgés de 65 ans et plus, le taux d'incidence était passé de 9,8 pour 1 000 personnes en 1975-1976 à 14,5 pour 1 000 en 1983-1984 68 .

Le tableau 5 fait état des taux d'incidence des cas de diabète diagnostiqué à Cuba 29 , en Finlande 69 et aux États-Unis 70 . À Cuba et aux États-Unis, ce sont les programmes de surveillance qui ont été utilisés pour recueillir les données, tandis qu'en Finlande, on s'est servi des registres des personnes recevant des médicaments. Les taux de DS standardisés pour l'âge, les deux sexes confondus, étaient semblables à Cuba et aux États-Unis (5,5 et 5,0 pour 1 000), mais étaient plus élevés en Finlande (7,0 pour 1 000). Il existe certaines différences entre les taux par âge et par sexe, et l'on constate une incidence plus élevée de la maladie chez les femmes cubaines et finlandaises et chez les hommes américains 29,69,70 .

Sexe
Il existe certaines différences entre les deux sexes pour ce qui est des taux de prévalence et d'incidence du DS, différences qui varient d'un groupe ethnique et d'une population à l'autre. Les diverses caractéristiques des facteurs de risque (p. ex. l'obésité, l'inactivité physique) peuvent expliquer ces différences entre les sexes. Des études réalisées sur des Cubains 29,71 , des Américains de race noire 70 et des Indiens Pima 72 ont montré que le risque était plus élevé pour les femmes. Par contre, d'autres études ont révélé que les taux étaient plus élevés chez les hommes que chez les femmes 73,74 . Cette différence entre les taux de DS diagnostiqué chez les hommes et les femmes peut s'expliquer par la différence de fréquentation des établissements de soins de santé par les deux sexes.Toutefois, le sexe comme tel n'est pas considéré comme un facteur de risque pour le DSNID.

Âge
L'incidence du DSNID augmente progressivement avec l'âge, et diminue parfois après 85 ans 75 . Cette augmentation de la prévalence avec l'âge a été observée dans la plupart des études épidémiologiques 76 . Le DSNID se manifeste généralement chez des sujets âgés de plus de 40 ans, mais des sujets plus jeunes en sont parfois atteints, surtout dans des groupes de population où la fréquence de la maladie est élevée, par exemple les autochtones de Nauru ou les Amérindiens 14,77 . Warram et ses collaborateurs ont estimé que chez environ 20 % des patients présentant un DSNID, la maladie débute avant qu'ils aient 20 ans; chez 40 % des patients, elle débute entre 40 et 59 ans; et chez les 40 % restants, elle commence à l'âge de 60 ans ou plus 78 .

La tolérance au glucose diminue progressivement avec l'âge 79-81 parce que les tissus deviennent résistants à l'insuline 82 . La détérioration de la tolérance normale au glucose et le glissement vers le DSNID se fait en deux étapes : l'apparition de l'abaissement de la tolérance au glucose et la progression vers un diabète clinique 1 . Stengard et ses collaborateurs ont constaté qu'une personne sur dix présentant un abaissement de la tolérance au glucose était devenue diabétique au cours des cinq années du suivi 83 . Parmi les personnes qui n'étaient pas devenues diabétiques, certaines avaient retrouvé une tolérance normale au glucose et d'autres continuaient à présenter des glycémies révélatrices de l'ATG 12,84 . Dans certaines populations, on a constaté que la prévalence de l'ATG était aussi élevée que celle du diabète 3,85 .

La détection de sujets âgés asymptomatiques qui répondent aux critères de l'OMS est l'objet de controverses 86,87 . On a émis l'hypothèse que les aînés présentant une intolérance au glucose n'étaient peut-être pas malades 75 . La prévalence exacte du diabète chez les personnes âgées dépend de l'interprétation que l'on fait de l'épreuve d'hyperglycémie provoquée. DeFronzo et Andres ont recommandé que l'on ajuste l'interprétation de cette épreuve par voie orale en fonction de l'âge pour les aînés 79,82 . Grobin, qui a étudié l'incidence du diabète dans une résidence pour personnes âgées de Toronto, a conclu que le dépistage régulier du diabète chez les aînés permettrait de poser un diagnostic précoce de la maladie et d'éviter ou de retarder le recours aux antidiabétiques 88 .

Le tableau 6 fait état des résultats d'études pour lesquelles on s'est servi de l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale pour déterminer la prévalence du diabète chez les personnes âgées de certaines zones géographiques déterminées. Comme le DSNID est une maladie dont la période de survie est longue, l'accumulation de personnes dans les groupes d'âge les plus avancés influe sur les taux de prévalence. La prévalence la plus élevée a été enregistrée à Nauru 77 et la plus faible au Danemark 89 . Les taux observés tendent à être semblables pour les hommes et les femmes. Toutefois, on note certaines différences des taux par sexe dans certaines études et pour certains groupes d'âge (c.-à-d. en Finlande, 80 ans et plus 90 ; en Italie, 81 ans et plus 92 ; chez les Indiens Pima, de 55 à 64 ans 31 ).

Les taux de prévalence (standardisés pour l'âge) du diabète diagnostiqué chez les Canadiens et les Américains âgés de 45 ans et plus sont présentés au tableau 7. Les taux de prévalence observés étaient plus élevés dans l'Enquête sociale générale du Canada 25 que dans les enquêtes réalisées au Manitoba 56 et aux États-Unis 16 , probablement parce qu'il s'agit des estimations les plus récentes. L'Enquête sociale générale révélait des taux plus élevés chez les hommes que chez les femmes et ce, dans tous les groupes d'âge. Dans les deux autres études, les taux de prévalence étaient semblables pour les hommes et les femmes. Quant à l'Enquête Santé Canada, elle montre que 6,7 % des personnes âgées de 65 et plus étaient atteintes du diabète en 1981 52 . Pour le même groupe d'âge, l'Enquête sociale générale donne une prévalence de 9 % en 1987 et de 10 % en 1991 25,54 .

Facteurs de risque du DSNID

Certains chercheurs ont aussi émis l'hypothèse que les deux grands types cliniques de diabète ne sont peut-être pas complètement indépendants. De 5 % à 15 % de personnes non obèses d'âge moyen présentant un DSNID possèdent des marqueurs génétiques et immuns du DSID 115 . D'autre part, des résultats d'études obtenus à Pittsburgh et à la Joslin Clinic ont montré que l'on peut trouver des antécédents familiaux de DSNID chez certains sujets présentant un DSID 116,117 . Bien que l'on n'ait pas encore établi de mode de transmission héréditaire spécifique pour le DSNID, il semble que la transmission de cette maladie soit multifactorielle et l'interaction entre les facteurs génétiques et environnementaux n'est pas encore complètement élucidée.

Facteurs environnementaux
Apparemment, certains facteurs environnementaux interagissent avec une prédisposition génétique pour mener au DSNID 10 . Les facteurs environnementaux qui sont à l'origine du DSNID semblent être intimement liés, et l'obésité paraît être l'élément principal de ce mécanisme complexe. L'importance relative de chaque facteur de risque semble varier d'un groupe ethnique à l'autre 10,118 .

Obésité
Le lien entre l'obésité et le diabète est l'une des associations les plus anciennes et les mieux connues de l'histoire de la médecine. Quatre-vingt pour cent des patients souffrant de DSNID sont obèses 11 . Toutefois, Knowler et ses collaborateurs ont constaté que les gens perdent souvent du poids une fois que le diabète s'est installé 119 . De nombreuses études du DSNID ont confirmé que l'obésité est le facteur de risque prépondérant de cette maladie dans les deux sexes. Chez les Indiens Pima et d'autres populations à haut risque, la prédisposition plus marquée pour le diabète a été associée à une fréquence élevée de l'obésité 80,119,120 .

On ne peut toutefois pas expliquer la fréquence accrue du diabète seulement par une adiposité plus importante 111 . Dans leurs études, Knowler et ses collaborateurs 31 ainsi que Stern et ses collaborateurs 121 ont comparé des groupes d'autochtones à risque élevé avec des populations de race blanche et ont montré qu'il existait un risque excédentaire résiduel pour le diabète. Stern et ses collaborateurs ont procédé à une normalisation en fonction du degré d'obésité. Le risque en excès peut être attribué à une prédisposition génétique, ce qui permet de supposer l'existence d'une synergie entre les gènes et l'obésité, synergie qui serait la cause du diabète.

Une autre question relative à l'association obésité-diabète est de savoir de quelle façon le degré et la durée de l'excès de poids influent sur le diabète. Barrett-Connor estime que ces deux facteurs ont plus d'importance que l'obésité présente 122 . Modan et ses collaborateurs ont conclu qu'une obésité prolongée est nécessaire pour qu'apparaisse un DSNID et qu'un indice de masse corporelle de 27 ou plus mène à un abaissement précoce de la tolérance au glucose 103 . Dans l'étude de Framingham, la prévalence du DS chez les personnes dont l'excès de poids était supérieur à 40 % était le double de celle des témoins minces 106 .

La distribution du tissu adipeux semble être un meilleur prédicteur du DSNID que l'obésité comme telle. Les résultats de plusieurs études ont montré que l'accumulation de tissu adipeux sur le tronc est liée à une fréquence élevée du DSNID 63,101,102,123,124 . Il est reconnu qu'une distribution androïde du tissu adipeux (silhouette en forme de pomme) prédispose au diabète, alors qu'une distribution gynoïde (silhouette en forme de poire) semble conférer une résistance à cette maladie 122 . Certaines mesures du caractère central de l'accumulation du tissu adipeux, comme la comparaison des plis cutanés sous-scapulaire et tricipital ainsi que le rapport de la taille aux hanches, ont été mises au point et utilisées avec succès pour l'étude de ces relations 63,65,125-128 .

L'obésité est plus courante chez les personnes âgées. De plus, la fréquence de la distribution androïde du tissu adipeux augmente avec l'âge dans les deux sexes 122 . Reeder et ses collaborateurs ont observé une augmentation de la fréquence de l'obésité, surtout de l'obésité abdominale, avec l'âge dans la population canadienne. Cette étude a également mis en lumière la plus grande proportion de DS diagnostiqué chez les individus obèses 58 . Kaye et ses collaborateurs ont étudié l'association prospective entre l'adiposité abdominale et le diabète chez les femmes âgées. Ils en ont conclu qu'une adiposité abdominale importante est un facteur de risque pour le diabète et que ce facteur est indépendant de l'indice de masse corporelle 101 .

Activité physique
Le manque d'activité physique fait diminuer la sensibilité insulinique et la tolérance au glucose 5 . Frisch et ses collaborateurs ont réalisé une étude portant sur 2 622 femmes et ont comparé le risque de diabète chez d'anciennes athlètes et des femmes qui n'étaient pas des sportives. Ils en ont conclu que l'exercice régulier protège du diabète 129 . Cruz-Vidal et ses collaborateurs 130 (à Porto Rico) ainsi que Zimmet et ses collaborateurs 131 (dans l'ouest de Samoa) ont observé une plus grande fréquence du diabète chez des personnes non obèses vivant en zone urbaine que chez celles de poids comparable vivant en milieu rural. Ces résultats s'expliquent de façon logique par le fait que les personnes vivant en milieu rural sont plus actives que leurs concitoyens des villes. La fréquence plus élevée du DSNID chez les Indiens Pima a été associée au passage de ce groupe d'un mode de vie rural traditionnel à un mode de vie urbain relativement plus sédentaire 119 .

Il est difficile de dire de quelle façon l'inactivité physique, le régime alimentaire et l'obésité interagissent et mènent à l'intolérance au glucose et au diabète. Hemrich et ses collaborateurs ont étudié les caractéristiques de l'activité physique chez 202 hommes de 1962 à 1976 et ont découvert qu'il existait une relation inverse entre l'activité physique et l'apparition du DSNID. Cette association semblait indépendante de l'obésité et d'antécédents familiaux de DS 132 . D'autres chercheurs, dans de nombreuses études, ont également signalé une relation inverse et indépendante entre l'activité physique et l'incidence du diabète 45,99,133,134 .

Alimentation
Dans plusieurs études, les chercheurs ont signalé l'association entre certains éléments du régime alimentaire et un risque plus élevé de présenter un DSNID. L'influence de l'alimentation sur le diabète peut être quantitative ou qualitative. Un apport calorique important peut causer l'obésité et mener à l'intolérance au glucose et au diabète 135 . D'autre part, la consommation de certains aliments (tout particulièrement les graisses et les sucres raffinés) a été associée à un risque plus élevé de présenter un diabète 136-138 . Les recherches dans ce domaine ne sont toutefois pas concluantes 10 . Un régime alimentaire pauvre en fibres et riche en gras saturés a été associé à une réduction de la sensibilité insulinique et à la tolérance au glucose anormale 7 . Au contraire, une consommation importante de fibres 139 et une consommation régulière de légumineuses 138 présentent une association inverse avec le risque de souffrir du diabète.

Statut socio-économique
Certaines études ont montré un lien entre le diabète et le statut socio-économique 80,136 . West et Kalbfleisch ont constaté que la prévalence du diabète était plus élevée dans les classes supérieures que dans les classes pauvres en Amérique centrale 140 . Des changements radicaux dans les habitudes de santé (surnutrition, manque d'activité physique) et l'obésité sont fréquents dans les populations migrantes et ces facteurs ont été associés à une fréquence élevée du diabète 141 . Cependant, aux États-Unis, la fréquence du DS serait plus élevée chez les gens pauvres et moins scolarisés que chez les personnes riches et ayant un niveau d'instruction plus élevé 16 . Mais, comme West l'a suggéré, certains Nord-Américains à faible revenu ne sont probablement pas pauvres selon les normes des pays en voie de développement 136 . Les caractéristiques du risque de DS varient d'une société à l'autre.

Autres facteurs de risque du DSNID
L'occidentalisation ou la modernisation a été invoquée pour expliquer, du moins en partie, les tendances récentes de la fréquence du diabète dans certains groupes ethniques 1,5,121,142 . La modernisation se caractérise par une augmentation de l'apport calorique, une diminution de la consommation de fibres, un manque d'activité physique et l'apparition d'obésité 5,143 , mais aussi par un allongement de l'espérance de vie 144 . On a constaté que tous ces facteurs étaient, à des degrés divers, des facteurs de risque indépendants pour le DSNID 45 . O'Dea a montré que la tolérance au glucose s'améliorait dans un groupe d'aborigènes australiens lorsqu'ils retournaient dans leur environnement traditionnel pour une brève période 145 .

On a constaté que la prise de certains médicaments et l'utilisation de certains agents chimiques a un effet nocif sur le métabolisme du glucose. Certains des médicaments qui interfèrent avec le métabolisme du glucose sont les corticoïdes, les diurétiques (furosémide, métalazone, thiazide), les contraceptifs oraux, les glucocorticoïdes, la prolactine, les inhibiteurs des récepteurs b-adrénergiques et la phénytoïne 8 .

On a émis l'hypothèse que les stress physique et émotionnel seraient des facteurs qui influent sur la tolérance au glucose, mais leur importance dans la genèse d'un diabète clinique n'a pas été suffisamment étudiée 1 .

Certains chercheurs ont trouvé une association entre la parité et un risque plus élevé de diabète 146-148 , mais ces résultats n'ont pas été confirmés par d'autres études 149,150 . Des concentrations élevées de cholestérol des lipoprotéines de très basse densité, de faibles concentrations de cholestérol des lipoprotéines de haute densité et une affection vasculaire préexistante ont été associées à l'apparition ultérieure d'un DS chez des sujets âgés de 50 ans et plus 106 . Selon l'Étude prospective de Paris, les sujets dont la triglycéridémie était supérieure à 140 mg/dL et les sujets dont la tension artérielle systolique était supérieure à 150 mm Hg étaient trois fois plus nombreux à présenter un diabète que les autres 151 . Le lien entre la tension artérielle systolique et l'incidence du diabète a également été confirmé par l'étude de Framingham 106 .

L'hyperinsulinémie et la résistance à l'insuline ont été souvent observées dans des populations présentant un risque élevé de DSNID 152,153 . Ces résultats concordent avec les données de l'Étude de Paris où les chercheurs avaient constaté qu'une insulinémie élevée associée à une faible réponse insulinique au glucose était un prédicteur de l'apparition subséquente d'un diabète clinique chez des sujets d'âge moyen présentant un abaissement de la tolérance au glucose 9 . L'hyperinsulinémie et l'insulinorésistance ont également été associées avec d'autres facteurs de risque connus du DSNID, comme la distribution androïde du tissu adipeux, l'hypertension et des taux anormaux de lipoprotéines 152 .

Morbidité et hospitalisation associées au diabète

La claudication intermittente est quatre fois plus fréquente chez les patients diabétiques que chez les non-diabétiques 159 . Les sujets diabétiques sont plus nombreux à souffrir de troubles circulatoires des jambes et des pieds (artériosclérose oblitérante) que le reste de la population et la fréquence de cette affection augmente avec l'âge. Chez les patients diabétiques, l'artériosclérose oblitérante cause souvent des ulcères et une gangrène qui nécessite l'amputation 160 . L'amputation du membre inférieur est 10 fois plus fréquente chez les aînés diabétiques que chez leurs homologues non diabétiques 161 . Lawee et Csima ont étudié l'amputation des membres inférieurs attribuable au diabète en Ontario. Ils ont estimé que le taux d'amputés était de 40 pour 10 000 personnes diabétiques par an. Les taux observés augmentaient avec l'âge et ce taux était maximal chez les hommes de 75 ans et plus 162 .

Dornan et ses collaborateurs ont constaté que les personnes âgées atteintes du diabète sont plus nombreuses à souffrir de déficiences intellectuelles, sont deux à trois fois plus nombreuses à souffrir de troubles physiques et estiment que leur qualité de vie est moins bonne que les personnes non diabétiques du même âge 163 .

Les études ont montré que les patients diabétiques sont hospitalisés deux fois plus souvent que les personnes non diabétiques 158 . Des complications aiguës d'ordre métabolique ainsi que des marcroangiopathies et des microangiopathies sont directement liées aux taux élevés d'hospitalisation observés chez les patients diabétiques 158,164,165 . Panser et ses collaborateurs ont signalé que les patients atteints de DSNID représentent 81 % de tous les patients diabétiques hospitalisés 165 . Aro et ses collaborateurs ont estimé que le taux d'hospitalisation des patients diabétiques était de 50,7 %, alors qu'il n'était que de 12,4 % pour les personnes non diabétiques au cours de la même période 166 .

La différence entre les taux d'hospitalisation de ces deux catégories de personnes est encore plus marquée chez les personnes âgées. Le taux d'hospitalisation des patients diabétiques de 65 ans et plus est supérieur de 70 % à celui des personnes non diabétiques du même âge 165 . Harris a constaté que 30 % des sujets diabétiques âgés de 65 à 74 ans avaient été hospitalisés au moins une fois pendant l'année précédant l'entrevue 158 . Les patients diabétiques courent aussi un risque plus élevé d'être hospitalisés pour des raisons autres que le diabète et ce risque augmente avec l'âge chez les aînés 166 .

Le coût des soins de santé par patient atteint du diabète est plus de trois fois supérieur à celui d'un patient non diabétique 167 . On estime qu'aux États-Unis, le diabète représente pour la société un fardeau annuel de 25 à 30 millions de journées d'hospitalisation en plus d'une somme de 8 à 10 milliards de dollars en frais médicaux directs 168 .

Le tableau 9 fait état des taux annuels (standardisés pour l'âge) de sortie de l'hôpital pour le diabète au Canada. Les taux de sortie de l'hôpital pour le diabète par âge ont augmenté avec l'âge pour les aînés entre 1974 et 1991 et ont diminué avec le temps dans tous les groupes d'âge et pour les deux sexes. Les taux standardisés pour l'âge ont diminué de 21 % chez les hommes et de 36 % chez les femmes entre 1974 et 1991. Ces taux ont diminué de façon plus marquée chez les femmes que chez les hommes et, par conséquent, le ratio des hommes aux femmes est passé de 0,8 pour la période 1974-1988 à 1,0 pour la période 1989-1991.

Les taux annuels moyens de la durée de l'hospitalisation pour diabète au Canada de 1974 à 1991 sont exposés au tableau 10. Les taux par âge et par sexe ont diminué avec le temps et ont augmenté avec l'âge chez les hommes et les femmes. Les taux pour les femmes ont diminué de 53 %, alors que pour les hommes, la diminution n'était que de 18 %. Tout comme pour les taux de sortie de l'hôpital, le ratio des hommes aux femmes pour la durée de l'hospitalisation est passé de 0,8 pour la période 1974-1979 à 1,0 pour la période 1989-1991.

Mortalité attribuable au diabète d'après les statistiques de l'état civil

Le tableau 11 nous montre les taux standardisés pour l'âge de mortalité pour laquelle le diabète était mentionné comme cause antécédente du décès au Canada pour la période allant de 1974 à 1993. Les données montrent que le taux de mortalité attribuable au diabète augmente avec l'âge, tant chez les hommes que chez les femmes. De 1974 à 1993, on observe une augmentation de 5,2 % du taux de mortalité attribuable au diabète chez les hommes. C'est l'augmentation des taux par âge chez les hommes de plus de 70 ans qui en est responsable. L'augmentation la plus importante (22,6 %) a été notée chez les hommes de 85 ans et plus. Au cours de la même période, les taux de mortalité attribuable au diabète ont diminué chez les femmes de tous les groupes d'âge. La réduction la plus importante a été enregistrée chez les femmes de 65 à 69 ans (31,7 %) et, par conséquent, le ratio des hommes aux femmes est passé de 1 pour la période 1974-1979 à 1,3 pour la période 1989-1991.

Le tableau 12 fait état des principales causes de décès au Canada, chez les hommes âgés de 45 ans et plus. Chez les hommes de 45 à 64 ans, le diabète était la huitième cause de décès en 1971 et en 1981. En 1991, il occupait la septième place. Dans le groupe de 65 ans et plus, il était la sixième cause de décès chez les hommes en 1971, 1981 et 1991.

Dans l'ensemble de la population des États-Unis, le diabète était la septième cause antécédente du décès en 1982 175 . Entmacher et ses collaborateurs ont étudié les taux standardisés pour l'âge de mortalité attribuable au diabète dans 22 pays 177 . Le taux le plus élevé a été observé en Grèce (18,1 pour 100 000 habitants) et le plus bas en Irlande du Nord (3,5 pour 100 000 habitants). Au Canada, le taux de mortalité attribuable au diabète était de 9,5 pour 100 000 habitants en 1977-1978, ce qui plaçait le Canada en septième position parmi les pays étudiés.

Risque de mortalité

Le tableau 14 montre les résultats de certaines études comparatives du risque relatif de mortalité toutes causes confondues pour des personnes diabétiques et des témoins non diabétiques. Stengard et ses collaborateurs 182 ont suivi 637 hommes, âgés de 65 à 74 ans à leur entrée dans l'étude, pendant une période de cinq ans. Ils ont constaté que le taux de mortalité était le plus élevé chez les hommes diabétiques (364 pour 1 000 personnes), comparativement au taux relevé chez les sujets présentant un abaissement de la tolérance au glucose (234 pour 1 000 personnes) et chez les sujets ayant une tolérance normale au glucose (209 pour 1 000 personnes).

La Multinational Study of Vascular Disease in Diabetics (étude internationale des vasculopathies chez les diabétiques) de l'OMS portait sur l'analyse des caractéristiques de la mortalité chez des diabétiques de 10 pays au cours d'une période moyenne de suivi de six à sept ans. Parmi les patients présentant un DSNID, les taux de mortalité toutes causes confondues variaient de 19,0 à 23,3 pour 1 000 personnes-années. Les taux de mortalité les plus élevés ont été observés à Varsovie et La Havane, les plus bas, à Tokyo et Zagreb 186 .

La différence entre les taux de mortalité par âge des patients diabétiques et des personnes non diabétiques s'atténue à mesure que l'âge des sujets augmente 187,188 . Certains études de suivi à long terme ont montré que le risque relatif de mortalité chez les personnes diabétiques diminue avec l'age 181,185,188-190 . Kleinman et ses collaborateurs ont rapporté qu'aux États-Unis, le risque relatif de mortalité des diabétiques âgés de 70 à 77 ans était de 2,56 chez les hommes et de 2,54 chez les femmes 184 .

À l'inverse de ce que l'on observe dans l'ensemble de la population, où les taux de mortalité pour les femmes sont relativement plus bas que pour les hommes, chez les diabétiques, le taux de mortalité des femmes égale ou dépasse celui des hommes selon certaines études 178,180,189-192 . Wong et ses collaborateurs ont étudié les caractéristiques de la mortalité chez 4 186 patients présentant un DS pendant une période de cinq ans. Ils ont constaté que le risque relatif de décès était le plus élevé chez les femmes diabétiques d'âge moyen 191 . Dans une autre étude, les chercheurs n'ont trouvé aucune différence entre les risques relatifs de décès des hommes et des femmes âgés de plus de 40 ans 184 .

C'est le grand nombre de décès attribués à des maladies cardio-vasculaires qui est la principale cause de l'accroissement du risque de mortalité que l'on observe chez les personnes présentant un diabète 98,180-185,191,193-198 . Une athérosclérose accélérée est de loin la principale lésion causée par le diabète et elle est responsable d'environ 75 % des décès (surtout par maladies cardio-vasculaires et par accidents cérébro-vasculaires)1 . On trouve de l'athérosclérose chez 19,9 % des personnes diabétiques de 65 ans et plus, alors que sa fréquence n'est que de 9,6 % chez des personnes non diabétiques du même âge 158 .

De nombreux chercheurs ont concentré leurs efforts sur la recherche des facteurs qui seraient les meilleurs prédicteurs de mortalité prématurée chez les patients atteints de DSNID. Les facteurs de risque qui ont été associés à la mortalité toutes causes confondues chez des patients diabétiques sont l'âge, l'obésité, l'hypertension, le tabagisme, l'hyperlipoprotéinémie, la glycémie, le taux de créatinine sérique et une rétinopathie préexistante 183,184,190,194,199 . Certains des patients diabétiques présentent un excès de ces facteurs de risque.

Garcia et ses collaborateurs ont observé que les diabétiques présentaient une lipidémie, une hypertension et une obésité plus importantes que les témoins non diabétiques. Toutefois, l'existence de ces facteurs de risque ne permettait pas d'expliquer complètement l'excès de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires que l'on observe chez les patients diabétiques. Ils ont émis l'hypothèse qu'un facteur encore inconnu pourrait être en grande partie responsable de l'incidence élevée des maladies cardio-vasculaires chez ces personnes 159 . Maggi et ses collaborateurs ont étudié la fréquence de l'obésité, de l'hypercholestérolémie, de l'hyperuricémie et de l'hypertension dans une population de personnes âgées. Ils ont observé une prévalence très élevée de l'hypertension chez les diabétiques (26 % contre 18 % chez les individus non diabétiques). Ils ont également signalé que la prévalence d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire n'était pas plus élevée chez les aînés présentant un diabète 200 .

Damsgaard et ses collaborateurs ont affirmé que la microalbuminurie est le meilleur prédicteur de la mortalité à long terme chez les patients présentant un DSNID 201 . Kohl et ses collaborateurs ont étudié la mortalité et la glycémie chez 8 715 hommes au cours d'un suivi de 8,2 ans. Ils ont observé que le risque de décès augmente à mesure que se dégrade le contrôle de la glycémie 202 . Le lien entre l'hyperglycémie et la mortalité a également été signalé par Walters et ses collaborateurs 190 ainsi que par Knuiman et ses collaborateurs 178 . Barrett-Connor et son équipe ont constaté que la glycémie à jeun était associée de façon significative et indépendante à la mortalité toutes causes confondues et à la mortalité attribuable aux maladies cardio-vasculaires chez les hommes 203 . Dans une étude, on n'a pas pu mettre en évidence une telle association entre la glycémie à jeun et la survie 194 .

Conclusion

La longévité est de loin le facteur le plus important lié à l'augmentation de la prévalence du diabète dans le monde. Avec l'âge, les gens tendent à être moins actifs 204 . De plus, d'autres maladies et états pathologiques invalidants peuvent mener à des changements du style de vie et déboucher sur une diminution de l'activité physique, la suralimentation, l'obésité et l'accumulation de tissu adipeux abdominal. Tous ces facteurs concourent à faire des personnes âgées un groupe à haut risque de présenter un abaissement de la tolérance au glucose et un diabète.

Le DSNID est une des causes principales d'invalidité et de mortalité chez les personnes âgées. Les recherches ont prouvé que les aînés atteints de diabète souffrent d'un nombre excessif d'épisodes aigus mettant leur vie en danger ainsi que de complications chroniques réduisant leur durée de vie. La morbidité et la mortalité accrues chez les personnes âgées diabétiques semblent influencées par les effets cumulatifs de l'exposition au diabète et du processus de vieillissement comme tel. Bien que certains facteurs de risque de décès aient été cernés chez les individus diabétiques, on ignore encore quelle atteinte est responsable de la plus grande part de cet accroissement du risque 159 .

Une activité physique plus importante diminue la sensibilité insulinique 1,100 et augmente la tolérance au glucose 132,205 . De plus, l'exercice est associé à la perte de poids et prévient l'obésité 206 . Les programmes de promotion de l'activité physique et de la perte de poids sont d'importantes stratégies de prévention du DSNID. Il est également recommandé d'encourager les gens à modifier leur régime alimentaire, par exemple éviter la consommation de graisses saturées et consommer des fibres alimentaires solubles, dans le cadre de la prévention du DSNID 1 . Il est recommandé de procéder au dépistage du DS et de l'abaissement de la tolérance au glucose chez les personnes âgées asymptomatiques afin de corriger la glycémie et de diagnostiquer rapidement et de traiter les complications.

Étant donnéque les soins aux diabétiques nécessitent des ressources de soins de santé considérables et que la maladie a des conséquences importantes sur le bien-être, il est urgent d'établir au Canada un système de surveillance du diabète. Le nombre de personnes âgées continuera d'augmenter dans un proche avenir et le nombre croissant de diabétiques représentera un fardeau inattendu et sans cesse plus lourd pour le système de soins de santé. Il faut faire de plus amples recherches pour mesurer l'impact du DSNID sur la santé et étudier les caractéristiques des facteurs de risque connus dans la population canadienne de façon à pouvoir mettre en oeuvre des stratégies de prévention.

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Références des auteurs

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