Nous avons examiné les tendances dans l'utilisation de deux interventions médicales préventives chez les femmes au Canada. À cette fin, nous avons analysé l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1994 et établi des comparaisons avec deux enquêtes antérieures importantes sur la santé de la population. Selon l'ENSP, l'utilisation de la mammographie chez les femmes canadiennes a continué d'augmenter entre 1990 et 1994, alors que celle du test de Papanicolaou est demeurée stable. On observe un emploi accru de la mammographie dans tous les groupes d'âge et dans toutes les provinces du Canada. Les femmes qui n'ont pas encore atteint l'âge recommandé pour la mammographie de dépistage (50 À 69 ans) sont de plus en plus nombreuses à avoir accès à ce service. Un grand nombre de femmes âgées de 18 à 24 ans et de 65 ans et plus n'ont jamais subi de test de Papanicolaou, et le temps écoulé depuis le test est lié à l'âge. La situation financière et le niveau de scolarité sont toujours d'excellents prédicteurs de la clientèle qui a recours au test de Papanicolaou et à la mammographie. Nous concluons que l'ENSP est une étude d'assez grande envergure pour qu'il soit possible d'y avoir recours, dans le cadre d'un programme de surveillance, pour évaluer l'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie.

Mots clés :Canada; mammography utilization; mass screening; trends; vaginal smear utilization

Introduction

Un grand nombre d'essais cliniques, de projets de démonstration et d'études cas-témoins ont montré que le dépistage au moyen de la mammographie entraînait une réduction de la mortalité par cancer du sein pouvant atteindre 30 %; mais les avantages de cette intervention chez les femmes de 40 à 49 ans demeurent sujets à controverse¹ . Le recours au test de Papanicolaou a en outre été lié à une réduction de la mortalité par cancer du col utérin² . Le dépistage du cancer ne peut toutefois se solder par une réduction de la mortalité que si les tests de dépistage sont acceptés et utilisés par une proportion importante des groupes cibles et sont pratiqués à des intervalles suffisants pour permettre de déceler la maladie à un stade précoce, quand un traitement curatif est encore possible³ .

Les études nationales de grande envergure, comme l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP)⁴ et les enquêtes sur la promotion de la santé (EPS) de 1985⁵ et 1990⁶ constituent une mine d'informations sur un vaste éventail de questions entourant la santé au Canada, notamment le recours au test de Papanicolaou et à la mammographie. Il est possible, à partir de ces données, de déterminer la fréquence de ces interventions, de suivre de près l'évolution de leur utilisation et d'évaluer la conformité aux politiques canadiennes ainsi que l'utilisation de ces services par les groupes habituellement mal desservis.

Le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique⁷ recommande de procéder au dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans au moyen d'un examen clinique annuel des seins et d'une mammographie biennale. Le Groupe d'étude ne recommande pas le dépistage par mammographie chez les femmes âgées de 40 à 49 ans; il recommande toutefois un examen clinique annuel.

Pour la prévention du cancer du col utérin, le Groupe d'étude⁷ recommande de procéder à un test de Papanicolaou annuel après le début de l'activité sexuelle ou à l'âge de 18 ans; après deux frottis normaux, il recommande un test tous les trois ans jusqu'à l'âge de 69 ans, si tous les éléments d'un système bien structuré sont en place, notamment des mesures de contrôle de la qualité et des systèmes informatiques satisfaisants⁸ . Des données provenant d'enquêtes nationales^5,6 et provinciales^9,10 antérieures indiquent que de nombreuses femmes n'ont jamais subi de mammographie ni de test de Papanicolaou et que, souvent, celles qui ont subi l'un ou l'autre de ces deux examens n'ont pas recours à ces services médicaux préventifs à une fréquence satisfaisante¹¹ .

Les recommandations canadiennes relatives à la mammographie de dépistage diffèrent des recommandations américaines; en effet, pendant la majeure partie de la dernière décennie, la plupart des organismes américains recommandaient la mammographie de dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans¹² . Les résultats des analyses de la National Health Interview Survey (NHIS)¹³ , effectuée aux États-Unis, révèlent que la mammographie de dépistage a augmenté dans tous les groupes d'âge entre 1987 et 1992 et que, plus particulièrement, un grand nombre de femmes âgées de 40 à 49 ans avaient recours au dépistage. Une analyse de la Behavioral Risk Factor Surveillance Survey (BRFSS), menée aux États-Unis, a également mis en évidence un recours plus fréquent à la mammographie¹⁴ . Le pourcentage de répondantes ayant déjà subi un test de Papanicolaou est demeuré constamment élevé entre 1987 et 1992^13,14 .

Des études canadiennes antérieures ont fait ressortir les facteurs socio-démographiques liés au comportement des Canadiennes en matière de dépistage. Goel¹⁰ a utilisé les données de l'Enquête sur la santé en Ontario pour étudier l'utilisation du test de Papanicolaou; il a observé que les immigrantes de fraîche date, les femmes ne parlant ni anglais ni français et celles qui habitaient en région rurale étaient moins nombreuses à avoir subi ce test. Au Manitoba¹⁵ , c'étaient les femmes célibataires, les femmes âgées, celles qui habitaient en région rurale, dans les quartiers centraux de la ville et dans le Nord qui étaient plus nombreuses à n'avoir jamais subi de test de Papanicolaou ou à n'en avoir pas subi récemment. Garceau¹⁶ a analysé les données de l'Enquête Promotion de la santé 1985 (EPS85) et conclu que les facteurs suivants permettaient de prédire l'utilisation du test de Papanicolaou : le fait d'être âgée de 25 à 60 ans et d'avoir un niveau de scolarité et un revenu plus élevés.

O'Connor¹¹ a montré, à partir des données de l'Enquête Promotion santé 1990 (EPS90), qu'un niveau de scolarité, un revenu et une situation professionnelle supérieurs étaient des prédicteurs de l'utilisation aussi bien du test de Papanicolaou que de la mammographie. Au Québec⁹ , les plus justes prédicteurs du temps écoulé depuis la mammographie étaient une affection bénigne du sein ou une tumeur controlatérale. Les variables socio-démographiques étaient de moins bons prédicteurs et comprenaient le fait de travailler à l'extérieur du foyer, d'habiter en région urbaine, d'avoir un niveau de scolarité et un revenu plus élevés et de consulter un omnipraticien. Aux États-Unis¹⁷ , les femmes ayant déjà subi une mammographie étaient plus nombreuses à être jeunes et de race blanche, à avoir un revenu et un niveau de scolarité plus élevés, à avoir régulièrement accès à un service de soins de santé et à avoir un médecin attitré.

Les principaux déterminants du recours au test de Papanicolaou et à la mammographie mis en évidence dans les études antérieures varient selon la stratégie d'analyse utilisée et la disponibilité des données sur les caractéristiques socio-démographiques, les soins de santé, le comportement et le mode de vie, obtenues au moyen d'une méthode d'enquête particulière. On a ainsi observé que le fait d'avoir eu des partenaires sexuels récents était un bon prédicteur de l'utilisation du test de Papanicolaou en Ontario; toutefois, les études de grande envergure ne recueillent pas toujours des données sur l'activité sexuelle des sujets. Malgré le caractère contradictoire des données sur les principaux déterminants de l'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie, il est généralement admis qu'il y a toujours des groupes de femmes qui ne subissent pas régulièrement d'examens de dépistage du cancer du sein et du col utérin, et que ces femmes peuvent être décrites comme «généralement défavorisées».

L'EPS90⁶ a fait ressortir une variation considérable dans l'utilisation de la mammographie chez les femmes de plus de 50 ans. Le pourcentage de femmes âgées de plus de 50 ans qui n'avaient jamais subi cet examen s'échelonnait entre 45 % au Québec et 74 % à Terre-Neuve. Le pourcentage de femmes âgées de plus de 15 ans qui ont indiqué n'avoir jamais subi de test de Papanicolaou s'établissait entre 12 % en Ontario et 32 % au Québec. Les écarts entre les provinces dans le domaine de la prévention du cancer chez les femmes sont probablement imputables à un ensemble complexe de facteurs, notamment aux différences d'approches à l'égard de la prévention du cancer, à la disparité des ressources dans le domaine de la promotion de la santé et à l'existence de programmes structurés de dépistage des cancers du sein et du col utérin.

Nous nous proposons ici d'estimer les tendances actuelles dans l'utilisation de la mammographie de dépistage et du test de Papanicolaou au Canada, en nous fondant sur les réponses des femmes à l'Enquête nationale sur la santé de la population de 1994. Nous examinerons en outre l'évolution qui a été signalée sur les plans suivants : le dépistage auprès des groupes d'âge visés, les efforts visant à atteindre les groupes mal desservis et la réduction des disparités régionales. à cette fin, nous établirons des comparaisons entre les données globales de l'ENSP relatives à la mammographie et au test de Papanicolaou et les données publiées antérieurement des enquêtes sur la promotion de la santé de 1985 et 1990.

Méthodes

Les estimations actuelles de l'emploi de la mammographie, en particulier de la mammographie de dépistage, et du test de Papanicolaou sont fondées sur l'ENSP. Dans le cadre de cette enquête, on a interrogé 20 000 foyers, dont un minimum de 1 200 foyers par province, afin de garantir la fiabilité des estimations selon le sexe et le groupe d'âge. Les provinces pouvaient accroître la taille de leur échantillon en payant les coûts liés aux répondants supplémentaires. Après ajout de ces foyers supplémentaires, la taille finale de l'échantillon s'est établie à 26 430 foyers. On a obtenu un taux de réponse de 88,7 % de la part des foyers. Les questions du volet principal relatif à la santé de l'ENSP ont été posées à un membre du foyer, âgé de 12 ans et plus, choisi au hasard. Le taux de réponse des sujets interrogés était de 96,1 % (n = 17 626). Actuellement, on ne dispose d'aucune donnée sur les sujets n'ayant pas répondu à l'enquête.

Le questionnaire comportait des volets sur l'état de santé, l'utilisation des services de santé, les mesures de santé préventives (annexe), les facteurs démographiques et la situation socio-économique. L'ENSP est une étude longitudinale qui recueille de l'information sur le même groupe de répondants tous les deux ans pendant une période pouvant atteindre 20 ans. On trouvera ailleurs des données détaillées sur les méthodes d'échantillonnage et d'enquête⁴ .

Dans le cadre du volet sur les mesures de santé préventives, on a posé des questions aux répondantes de certains groupes d'âge concernant la mammographie et le test de Papanicolaou. On a demandé aux femmes âgées de 35 ans et plus (n = 5 895) d'indiquer si elles avaient déjà subi une mammographie, à quand remontait leur dernière mammographie et la raison de celle-ci. En ce qui concerne la raison de la dernière mammographie, les choix de réponse étaient les suivants : «trouble au sein», «examen de routine, pas de problème» et «autre». Aux fins de cette analyse, on considère que la réponse «trouble au sein» fait référence à une mammographie diagnostique, et la réponse «examen de routine, pas de problème», à une mammographie de dépistage; dorénavant, nous utiliserons le terme «mammographie de dépistage» pour désigner cette deuxième réponse.

On a demandé aux femmes âgées de 18 ans et plus (n = 8 848) si elles avaient déjà subi un test de Papanicolaou et à quand remontait leur dernier test. On n'a pas tenté de déterminer la raison de ce test, c'est-à-dire s'il avait été pratiqué dans le cadre d'un examen de routine ou à des fins diagnostiques. Les femmes qui avaient refusé de fournir des renseignements sur la mammographie n'ont pas été interrogées relativement à l'utilisation du test de Papanicolaou.

Nous avons procédé à une analyse statistique unidimensionnelle et bidimensionnelle des données, au moyen du Statistical Analysis Software (SAS)¹⁸ . Un facteur de pondération, figurant dans les Fichiers microdonnées de l'ENSP, a permis d'obtenir des estimations cohérentes de la population. Nous avons appliqué cette variable à toutes les analyses, ce qui a permis de procéder à un rajustement des estimations pour tenir compte des non-répondantes et de déterminer le nombre de personnes, dans la population, représentées par chaque personne composant l'échantillon. Des tables de coefficients de variation figuraient également dans la documentation de l'ENSP. Ces coefficients facilitent l'évaluation du degré d'exactitude des estimations et indiquent quand il convient d'interpréter avec prudence les résultats ou de ne pas les diffuser. Il a été impossible d'analyser en détail les données relatives aux mammographies de dépistage, car la taille des coefficients de variation empêchait la diffusion des résultats.

Afin d'évaluer l'évolution de l'utilisation de la mammographie et du test de Papanicolaou dans le temps, nous avons comparé les données de l'ENSP à des analyses publiées antérieurement de l'EPS85¹⁶ et de l'EPS90¹¹ (annexe). La première EPS, menée par Santé Canada en 1985, avait pour objet de décrire l'état de santé et les comportements en matière de santé des Canadiens et Canadiennes. La deuxième EPS (1990) visait à recueillir des données sur l'état de santé auto-évalué, les objectifs pour l'amélioration de la santé, les facteurs liés aux habitudes de vie, les risques pour la santé et les mesures de sécurité, le risque de maladies transmises sexuellement, la santé dentaire et les priorités de l'État dans le domaine de la santé. Les méthodes d'échantillonnage et d'enquête de ces deux EPS sont expliquées en détail dans un autre document^5,6 .

Résultats

Nous exposons ci-après les résultats de l'analyse de l'ENSP. Nous présentons séparément les résultats ayant trait aux tendances actuelles dans l'utilisation de la mammographie et ceux ayant trait au test de Papanicolaou. Chaque volet concernant l'utilisation est suivi d'une comparaison avec les enquêtes sur la promotion de la santé antérieures.

Utilisation de la mammographie, ENSP de 1994

Cinquante-six pour cent des répondantes admissibles interrogées relativement à la mammographie ont indiqué qu'elles avaient déjà subi cet examen. On estime que ce pourcentage représente plus de sept millions de Canadiennes âgées de 35 ans et plus. En outre, 40 % des femmes interrogées ont affirmé que cet examen avait eu lieu au cours des deux ans précédant l'enquête, et 18 %, plus de deux ans avant l'enquête (tableau 1). Les trois quarts (76 %) des femmes ayant subi une mammographie ont précisé que leur dernière mammographie avait été pratiquée à des fins de dépistage, alors que 19 % ont dit qu'elle avait été pratiquée à des fins diagnostiques. Chez 3 % d'entre elles, cet examen avait été pratiqué à d'«autres» fins. Trente-neuf pour cent des répondantes ont affirmé n'avoir jamais subi de mammographie; ce chiffre représente environ 2,8 millions de Canadiennes.

Le recours à la mammographie variait considérablement en fonction de l'âge. Soixante-neuf pour cent des femmes âgées de 35 à 39 ans ont affirmé n'avoir jamais subi de mammographie. Dans le groupe des 40 à 49 ans, 61 % des répondantes avaient déjà subi cet examen; dans les deux tiers des cas, cet examen avait eu lieu au cours des deux ans précédant l'enquête. Le taux d'utilisation s'élevait à 75 % dans la tranche d'âge des 50 à 69 ans, et 57 % de ces examens remontaient à moins de deux ans avant l'enquête. Dans le groupe le plus âgé (70 ans et plus), cet examen était moins fréquent : 56 % des femmes l'avaient déjà subi, dont 34 % moins de deux ans avant l'enquête.

L'examen des caractéristiques démographiques des répondantes révèle que le pourcentage global d'utilisation de la mammographie varie légèrement selon le niveau de scolarité des répondantes (tableau 2). Le pourcentage de femmes de 50 ans et plus n'ayant jamais subi de mammographie était plus élevé chez les répondantes qui n'avaient pas dépassé le niveau d'instruction primaire (39 %). En outre, les femmes ayant un niveau de scolarité plus élevé avaient généralement subi une mammographie au cours des deux ans précédant l'enquête.

On observe une variation régionale marquée dans l'utilisation de la mammographie (tableau 1). Le pourcentage de femmes n'ayant jamais passé cet examen s'échelonnait entre 34 % au Québec et 61 % à Terre-Neuve. Fait digne de remarque, dans la plupart des provinces où il y a des programmes structurés et bien établis de dépistage du cancer du sein (Colombie-Britannique, Alberta, Saskatchewan et Ontario), une plus forte proportion des mammographies étaient plus récentes, c'est-à-dire remontaient à moins de deux ans avant l'enquête. C'étaient les femmes des provinces de l'Atlantique qui faisaient état de la plus faible utilisation de la mammographie.

Une analyse des données relatives aux mammographies de dépistage selon deux vastes groupes d'âge et selon la province (figure 1) révèle que, dans toutes les provinces, c'est dans le groupe des 50 à 69 ans que le pourcentage de femmes ayant déjà subi cet examen est le plus élevé. Plus de 60 % des répondantes de ce groupe d'âge de l'Île-du-Prince-édouard, du Québec, de l'Ontario, de la Saskatchewan, de l'Alberta et de la Colombie-Britannique ont indiqué avoir subi une mammographie de dépistage. Dans les autres provinces, le pourcentage de femmes âgées de 50 à 69 ans qui avaient subi une mammographie de dépistage s'échelonnait entre 32 % à Terre-Neuve et 55 % au Nouveau-Brunswick. Parmi les femmes de 35 à 49 ans, ce pourcentage était généralement inférieur à 40 %, sauf au Québec, où il s'établissait à 42 %.

Utilisation de la mammographie : Comparaison entre l'EPS et l'ENSP

Entre 1990 et 1994, on a observé une réduction du pourcentage de Canadiennes âgées de 50 ans et plus qui signalaient n'avoir jamais subi de mammographie. Dans l'EPS de 1990, 50 % des femmes de ce groupe d'âge n'avaient jamais subi cet examen. En 1994 (ENSP), ce chiffre avait chuté à 31 % (tableau 3). Cette baisse a été observée dans toutes les provinces, mais tout particulièrement en Saskatchewan (67 % en 1990, 28 % en 1994) et en Colombie-Britannique (53 % en 1990, 26 % en 1994). En 1994, Terre-Neuve était la seule province où plus de la moitié (59 %) des répondantes âgées de 50 ans et plus disaient n'avoir jamais subi de mammographie; ce chiffre représentait toutefois une baisse par rapport à celui de 1990 (74 %).

Après stratification en fonction de l'âge et du temps écoulé depuis la mammographie, nous avons comparé les données relatives à l'emploi de la mammographie dans l'EPS90 et l'ENSP de 1994. Cette comparaison a révélé que le pourcentage de femmes qui avaient subi une mammographie moins de deux ans avant l'enquête avait augmenté dans tous les groupes d'âge (en haut de 39 ans) [figure 2]. Le pourcentage de femmes qui ont indiqué avoir subi une mammographie deux ans ou plus avant l'une ou l'autre des enquêtes n'avait guère changé.

Utilisation du test de Papanicolaou, ENSP de 1994

Quatre-vingt-deux pour cent (7 564) des répondantes admissibles ont répondu affirmativement lorsqu'on leur a demandé si elles avaient déjà subi un test de Papanicolaou; ce chiffre représente presque 9 millions de Canadiennes. Près de la moitié (46 %) des répondantes ont dit avoir subi ce test moins de 12 mois avant l'enquête; 22 % d'entre elles, 1 à 3 ans avant celle-ci; et 15 %, 3 ans et plus avant l'enquête (tableau 4). Quinze pour cent des femmes ont affirmé n'avoir jamais subi ce test.

Après stratification en fonction de l'âge, c'est dans le groupe des 18 à 24 ans (31 %) et des 65 ans et plus (28 %) qu'on trouvait le plus fort pourcentage de femmes n'ayant jamais eu de test de Papanicolaou (tableau 4). Le pourcentage de femmes ayant affirmé que leur dernier test remontait à moins de 12 mois avant l'enquête était plus élevé dans les groupes d'âge de 25 à 34 ans (59 %) et de 35 à 44 ans (52 %). Dans l'ensemble des groupes d'âge, le pourcentage de répondantes qui ont dit avoir eu un test de Papanicolaou de un à trois ans avant l'enquête demeurait généralement constant, alors qu'un plus fort pourcentage des femmes plus âgées ont indiqué que leur dernier test de Papanicolaou remontait à 3 ans et plus.

Lorsque nous avons évalué l'utilisation de l'intervention en fonction du niveau de scolarité et du revenu (tableau 5), nous avons observé que les femmes ayant un niveau de scolarité et un revenu inférieurs étaient surreprésentées dans le groupe des répondantes qui n'avaient jamais subi de test de Papanicolaou. On peut également observer cette tendance dans le temps écoulé depuis le dernier test de Papanicolaou : les femmes ayant un niveau de scolarité et un revenu supérieurs étaient plus nombreuses à avoir subi ce test au cours de l'année précédant l'ENSP.

La figure 3 montre que l'utilisation du test de Papanicolaou ne varie guère d'une province à l'autre, et que chez plus de 40 % des femmes âgées de 18 ans et plus, le temps écoulé depuis le test ne dépasse pas 12 mois, conformément aux recommandations. Dans la même veine, on observe peu de variations entre les provinces dans le pourcentage de femmes ayant subi un test de Papanicolaou de un à trois ans avant l'enquête.

Utilisation du test de Papanicolaou : Comparaisons entre l'EPS et l'ENSP

La figure 4 permet de comparer les données relatives à la non-utilisation du test de Papanicolaou, stratifiées selon l'âge, des EPS de 1985 et de 1990 et l'ENSP de 1994. Dans tous les groupes d'âge (15 ans et plus), nous avons observé une légère hausse du pourcentage de femmes qui n'avaient jamais subi de test de Papanicolaou; c'est dans le groupe le plus jeune (15 à 24 ans) et le plus âgé (65 ans et plus) que ce pourcentage était le plus élevé. Après stratification par province, l'utilisation du test de Papanicolaou dans le temps ne variait pas d'une région à l'autre (tableau 6).

Le profil d'utilisation du test de Papanicolaou selon le niveau de scolarité et le revenu est demeuré le même dans les deux enquêtes (tableau 5). Nous n'avons pas observé d'amélioration au fil des ans dans l'utilisation du test de Papanicolaou chez les femmes ayant le plus faible niveau de scolarité.

Discussion

Plus de 60 % des femmes interrogées dans le cadre de l'ENSP avaient déjà subi une mammographie, et les trois quarts d'entre elles avaient passé leur dernière mammographie à des fins de dépistage. Il est difficile de comparer les tendances, dans le temps, en ce qui concerne la mammographie de dépistage, car l'EPS90 n'établit pas de distinction entre la mammographie de dépistage et la mammographie diagnostique. Toutefois, si l'on tient pour acquis que le pourcentage de mammographies diagnostiques est demeuré constant dans le temps, on peut avancer que c'est l'augmentation nette du nombre de mammographies de dépistage qui est responsable de l'augmentation du nombre total de mammographies. Entre 1987 et 1992, l'utilisation de la mammographie et de la mammographie de dépistage en particulier a aussi considérablement augmenté aux États-Unis¹³ .

À l'heure actuelle, c'est chez les femmes de 50 à 69 ans, clientèle cible de la mammographie de dépistage au Canada, que cet examen est le plus souvent pratiqué. Toutefois, un fort pourcentage des femmes âgées de 40 à 49 ans, âge auquel le dépistage n'est pas recommandé, ont également déjà subi au moins une mammographie de dépistage. L'efficacité de la mammographie de dépistage dans le groupe d'âge de 40 à 49 ans suscite de vives controverses¹⁹ . Il semble qu'on ait largement recours à des services non recommandés, aussi serait-il bon de renseigner davantage les professionnels et le public à ce sujet.

Entre 1990 et 1994, le pourcentage de femmes ayant déjà eu une mammographie de dépistage a augmenté dans toutes les provinces. En 1988, un groupe d'experts a recommandé la création de centres spécialisés dans le dépistage du cancer du sein²⁰ , estimant que ce type d'établissement risque de faciliter l'identification et le recrutement du groupe cible, la normalisation, le contrôle de la qualité et le suivi adéquat des femmes dont les résultats sont anormaux, et permet d'offrir les services au plus faible coût unitaire.

Il existait plusieurs programmes structurés de dépistage du cancer du sein entre 1988 et 1994, période au cours de laquelle l'ENSP et l'EPS de 1990 ont interrogé les femmes relativement à la mammographie. Les taux de mammographie atteignent actuellement un sommet dans quatre des cinq provinces qui ont mis sur pied des programmes spécialisés au cours de cette période : la Colombie-Britannique, l'Alberta, la Saskatchewan et l'Ontario. S'il est vrai qu'aucun de ces programmes n'a effectué un nombre suffisant d'examens de dépistage pour pouvoir être tenu responsable de la majorité des examens pratiqués au cours de la période à l'étude (J. Beauvais, données inédites), il se peut que les efforts déployés par les programmes de dépistage dans le domaine de l'éducation à la santé et de la promotion de la santé aient permis de joindre aussi bien les femmes ayant subi cet examen dans le cadre d'un programme provincial que celles ayant subi cet examen dans un autre contexte.

Bien que l'utilisation de la mammographie ait augmenté de façon marquée, le pourcentage de Canadiennes n'ayant jamais subi de test de Papanicolaou est demeuré relativement stable dans les trois études, à savoir entre 10 et 15 % globalement. Toutefois, le test de Papanicolaou continue d'être sous-utilisé par les femmes plus jeunes et les femmes plus âgées. Plus de la moitié des femmes de 65 ans et plus n'avaient jamais subi ce test ou ne l'avaient pas subi depuis trois ans. Chez les femmes de 18 ans et plus, qui font partie de la clientèle cible, c'est plus de 30 % des répondantes qui n'avaient encore jamais subi ce test.Ces profils de variation selon les groupes d'âge ne diffèrent pas d'une province à l'autre.

Deux provinces, la Colombie-Britannique (programme établi en 1955 et amélioré en 1995)²¹ et la Nouvelle-Écosse (programme établi en 1978 et amélioré en 1992-1993)²² ont mis sur pied des programmes de dépistage²¹ du cancer du col utérin, ainsi que diverses activités de promotion de la santé. Selon les enquêtes nationales, ces mesures ne se sont pas soldées par une amélioration du recrutement par rapport aux provinces où ces programmes étaient absents. Ces enquêtes ne permettent pas, toutefois, d'évaluer de nombreux avantages découlant des programmes structurés de dépistage du cancer du col utérin, notamment le contrôle de la qualité et l'amélioration du suivi.

Si l'on observe un accroissement des taux d'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie, les résultats de l'ENSP indiquent qu'il existe toujours des inégalités pour les femmes à faible revenu et peu scolarisées. L'ENSP ne permet guère d'établir des liens entre l'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie et des déterminants connus de ces interventions; en effet, cette enquête n'était pas destinée à recueillir de l'information sur les connaissances, les attitudes et les comportements qui influent sur le recours au dépistage. L'ENSP permet toutefois de suivre de près le recours accru à ces mesures de santé préventives par les femmes appartenant à des groupes généralement défavorisés. Maxwell et coll.²³ ont analysé plus en détail les indicateurs de l'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie.

Lors de l'analyse et de l'interprétation de l'ENSP, il convient de tenir compte de plusieurs autres faiblesses. Le fait d'avoir recours à des résultats d'enquête pour surveiller l'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie de dépistage pose le problème suivant : l'inexactitude des données fournies par les répondantes peut influer sur les estimations démographiques du dépistage. Gordon et coll.²⁴ ont comparé les données relatives au dépistage du cancer fournies par les répondantes à celles figurant dans les dossiers médicaux. Ils ont conclu que si les répondantes étaient généralement favorables au dépistage, elles sous-estimaient nettement le temps écoulé depuis leur dernier examen.

L'ENSP a en outre exclu plusieurs groupes de femmes importants : les femmes autochtones, les femmes des territoires et des régions du Nord et les femmes sans service téléphonique. S'il est vrai que ces groupes ne représentent qu'une faible proportion de la population féminine canadienne, les femmes n'ayant jamais subi de test de dépistage du cancer du sein ou du col utérin pourraient bien y être surreprésentées. L'exclusion de ces groupes risque donc d'entraîner une sous-estimation du nombre de femmes n'ayant jamais subi d'examen de dépistage.

Il est également difficile d'établir certaines comparaisons entre les enquêtes, étant donné que les questions relatives à la mammographie, au test de Papanicolaou et aux caractéristiques socio-démographiques varient d'une étude à l'autre. On ne peut guère analyser les tendances dans l'utilisation de la mammographie, car si l'EPS85 ne comportait aucune question à ce sujet, l'EPS90 a recueilli des données sur la mammographie auprès de toutes les répondantes, et l'ENSP, auprès des femmes de 35 ans et plus seulement. En outre, l'EPS90 n'a pas tenté de déterminer la raison de la mammographie. On observe en outre de légères divergences entre les trois études dans les questions sur le test de Papanicolaou, en particulier les catégories utilisées pour déterminer le temps écoulé depuis l'intervention. Enfin, des modifications ont été apportées à l'algorithme servant à évaluer la situation financière dans l'EPS de 1985 et celle de 1990.

L'ENSP fournit bel et bien des estimations fondées sur la population de l'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie, mais ne peut guère fournir de données plus détaillées sur le dépistage. Ainsi, les questions de l'ENSP relatives au test de Papanicolaou ne permettent pas de distinguer les interventions de dépistage des interventions diagnostiques; il est donc difficile, à partir de l'ENSP, d'établir des estimations fondées sur la population du dépistage du cancer du col utérin. De plus, les femmes ont été interrogées concernant leur dernière mammographie ou leur dernier test de Papanicolaou. On peut donc difficilement estimer le nombre total de mammographies de dépistage subies par ces femmes, puisqu'un grand nombre des répondantes dont la dernière mammographie avait été effectuée à des fins diagnostiques pourraient également avoir subi auparavant une mammographie de dépistage. Dans la même veine, on peut seulement déterminer si une femme a subi ou non une mammographie ou un test de Papanicolaou à des fins de dépistage au cours d'une période de référence donnée; on ne peut pas déterminer si l'intervalle entre les examens de dépistage est convenable. Néanmoins, étant donné que l'ENSP est menée auprès du même groupe de personnes tous les deux ans, elle demeurera une source permanente de données instructives sur les tendances.

Conclusion

L'utilisation de la mammographie demeure à la hausse au Canada. Les données de l'ENSP indiquent qu'un fort pourcentage de femmes (âgées de plus de 34 ans) ont déjà subi au moins une mammographie de dépistage, et que de nombreuses femmes âgées de 40 à 49 ans, âge auquel le dépistage n'est pas recommandé, ont déjà subi au moins une mammographie de dépistage. L'utilisation du test de Papanicolaou demeure stable et élevée. Toutefois, les femmes jeunes et les femmes âgées de 65 ans et plus n'ont toujours pas suffisamment recours à ce test, et bon nombre d'entre elles ne l'ont jamais subi.

L'ENSP confirme qu'il existe toujours d'importantes inégalités quant à l'utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie par les femmes ayant un revenu et un niveau de scolarité plus faibles. Il y a lieu de mener d'autres recherches afin de reconnaître les groupes de femmes mal desservis, de suivre de près les progrès réalisés auprès de ces groupes, en particulier s'ils ne sont pas inclus dans les enquêtes courantes, et de déterminer si la sous-utilisation du test de Papanicolaou et de la mammographie est imputable à l'inaccessibilité de ces interventions ou à d'autres facteurs. Des recherches devront en outre être réalisées dans l'avenir si l'on veut concevoir des interventions permettant d'accroître le recrutement des femmes mal desservies.

En conclusion, on peut utiliser avec succès l'Enquête nationale sur la santé de la population pour suivre de façon générale l'évolution de l'utilisation de deux mesures de santé préventives courantes chez les femmes, le test de Papanicolaou et la mammographie de dépistage.

1. Shapiro S. Screening assessment of current studies. Cancer 1994;74:231-8.
2. Miller AB. An epidemiological perspective on cancer screening. Clin Biochem 1995;28:41-8.
3. Morrison AS. Screening in chronic disease. New York (NY): Oxford University Press, 1985.
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6. Santé et Bien-être social Canada (Stephens T, Fowler Graham D, réds). Enquête Promotion de la santé 1990 : rapport technique. Ottawa: Approvisionnements et Services Canada, 1993; Cat H39-263/2-1990F.
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13. Breen N, Kessler L. Trends in cancer screening-United States, 1987 and 1992. Morbid Mortal Weekly Report 1995;45(3):57-61.
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16. Garceau S. Mesures de santé préventives chez les femmes. Dans: Santé et Bien-être social Canada (Rootman I, Warren R, Stephens T, Peters L, réds). Enquête Promotion santé 1985 : rapport technique. Ottawa: Approvisionnements et Services Canada, 1988; Cat H39-119/1988F.
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23. Maxwell C, Kozak JF, Desjardins-Denault S. Facteurs importants dans la promotion du dépistage du cancer du sein chez les Canadiennes : comparaison régionale. Rapport à l'intention de la Division de la prevention de la maladie. Ottawa: Santé Canada, 1996.
24. Gordon NP, Hiatt RA, Lampert DI. Concordance of self-reported data for medical record audit for six cancer screening procedures. J Natl Cancer Inst 1993;85:566-70.

Judy Snider, Janet Beauvais, Isra Levy, Paul Villeneuve et Jennifer Pennock, Division de la détection précoce et du traitement, Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie
Adresse postale : Janet Beauvais, Bureau du Cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, Pré Tunney, Indice de l'adresse : 0601C1, Ottawa (Ontario) K1A 0L2

ANNEXE
Enquête nationale sur la Santé de la population, 1994¹ Mesures préventives de santé

PHP-C2

• Si le sexe = féminin et âge >= 35 ans, passez à.PHP-Q2.
• Si le sexe = féminin et âge >= 18 ans et âge < 35 ans, passez à PHP-Q3.
• Si le sexe = masculin ou féminin <= 17, passez à la section suivante.
  


PHP-Q2Avez-vous déjà passé une mammographie, c'est-à-dire une radiographie des seins?


• Oui
• Non (Passez à PHP-Q3)
• NSP (Passez à PHP-Q3)
• R (Passez à la section suivante)


PHP-Q2À quand remonte la dernière fois? (Ne lisez pas la liste. Ne cochez qu'une seule réponse.)


• moins de 6 mois
• 6 mois, mais moins de 12 mois
• 12 mois, mais moins de 24 mois
• 2 ans ou plus


PHP-Q2b Pour quelle raison avez-vous passé votre dernière mammographie? (Lisez la liste. Ne cochez qu'une seule réponse.)


• Trouble au sein
• Examen de routine, pas de problème particulier
• Autre (Précisez_______________)

PHP-Q3 Avez-vous déjà passé un test PAP?


• Oui
• Non (Passez à la section suivante)
• NSP (Passez à la section suivante)

PHP-Q3a À quand remonte la dernière fois? (Ne lisez pas la liste. Ne cochez qu'une seule réponse.)


• moins de 6 mois
• 6 mois, mais moins de 12 mois
• 1 an, mais moins de 3 ans
• 3 ans, mais moins de 5 ans
• 5 ans ou plus


Enquête Promotion de la santé 1990² Section L: Santé des femmes

L1. NOTE À L'INTERVIEWEUR
Si le répondant est :

• une femme Passez à L2
• un homme Passez à M1


Les questions suivantes portent sur les pratiques de santé des femmes.

L3. Avez-vous déjà subi une mammographie, c'est-à-dire une radiographie des seins?


• Oui
• Non
• Ne sait pas
Quand était la dernière fois?

• Dans les derniers 12 mois
• De 1 à 2 ans
• Plus de 2 ans
• Ne sait pas

L4.Avez-vous déjà subi un test PAP?

• Oui
• Non
• Ne sait pas
Quand était la dernière fois?

• Dans les derniers 12 mois
• De 1 à 3 ans
• Plus de 3 ans
• Ne sait pas



Enquête Promotion santé 1985³

60. INOTE À L'INTERVIEWEUR:
Si le répondant est :

• une femme Passez à la 61
• un homme Passez à la 66
  
  

Les questions suivantes concernent les pratiques de santé.

65. À quand remonte le dernier test PAP que vous avez subi pour le dépistage du cancer?

• Au cours de la dernière année
• Au cours des 2 ou 3 dernières années
• Au cours des 2 ou 3 dernières années
• Jamais
• Je l'ignore

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