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 Recensions de livres
Risk, Health and Health Care: A Qualitative Approach
Cet ouvrage est bien structuré, comportant trois parties. La première, «Risk Rationality», traite de façon assez détaillée de la théorie du risque (perception du risque, gestion du risque, psychologie et processus cognitifs, valeurs et éthique). Divers auteurs examinent sous divers angles le concept de risque : perspective du non-spécialiste, celle de «l'expert scientifique» et celle de l'établissement. L'étude détaillée des questions éthiques et des jugements de valeur qui sont souvent implicites dans notre expérience quotidienne du risque implique un auto-examen personnel de la façon dont nous interprétons les techniques de gestion du risque des autres. Cette étude établit les bases pour le reste de l'ouvrage, où l'on amène le lecteur à réfléchir sur la manière dont les gens prennent les décisions et sur les motifs qui les sous-tendent. Ce livre incite les praticiens en santé publique et les autres intervenants dans le domaine du comportement à examiner leur système de valeurs et celui d'autres personnes lorsqu'ils doivent gérer un risque et montre bien l'intérêt de considérer toutes les options avant d'élaborer un programme de modification du comportement. La première partie contient également un chapitre où le VIH/sida sert d'exemple pour illustrer la question de l'imagerie du risque. La deuxième partie («Researching Risk Rationality in Health and Social Care») examine des situations cliniques particulières et traite de la façon dont les personnes placées dans ces situations font face aux risques qui menacent leur santé, cette analyse détaillée étant de type qualitatif. Ces situations cliniques illustrent le processus de gestion du risque dans le cas des femmes enceintes âgées et plus jeunes, des diabétiques, des sujets atteints de graves problèmes de santé mentale, des personnes ayant des difficultés d'apprentissage, des personnes atteintes de démence et des personnes âgées, de même que les questions de gestion du risque intéressant les infirmières et les sages-femmes ou liées à la mesure de la pression artérielle. Dans la troisième partie, on analyse de façon plus approfondie la gestion du risque dans un certain nombre de domaines de la santé et des services sociaux. L'ouvrage se termine par un chapitre intéressant intitulé «Reconceptualising Risk in Health Promotion», qui porte sur la relation de l'esprit et du corps eu égard à la santé et montre comment cette relation est souvent méconnue dans la pratique classique de la promotion de la santé.
Critical Appraisal of Epidemiological Studies and Clinical Trials (2e édition)
Il s'agit d'un document utile pour les soignants et les gestionnaires de la santé qui veulent se familiariser avec les principes de l'évaluation critique de la littérature médicale. Ce n'est pas un guide pratique facile, mais il intéressera les étudiants plus sérieux en épidémiologie qui veulent bien comprendre la théorie sous-tendant l'évaluation critique et le «diagnostic des causes». En présentant la plupart des données statistiques en annexe, le livre retient l'intérêt des personnes que cet aspect de l'épidémiologie rebute. Les huit premiers chapitres exposent la théorie de base qui sous-tend l'évaluation critique. Des chapitres portent sur les causes, les plans d'étude, l'analyse des résultats, la sélection des sujets d'étude, les erreurs et les biais, les facteurs de confusion, la variation aléatoire et la méta-analyse. En général, l'auteur explique ces notions de façon claire et concise en évitant tout jargon inutile et les explications mathématiques complexes. Des exemples prenant appui sur des données réelles ou fictives sont fréquemment utilisés et aident à illustrer des notions clés. Les renvois occasionnels à des exemples tirés de chapitres précédents constituent un irritant mineur, en particulier si l'ouvrage n'est pas lu de façon séquentielle. Le chapitre 9 incorpore l'information fournie dans les chapitres précédents afin d'établir un cadre pour le «diagnostic des causes». Ce cadre englobe l'examen des questions méthodologiques liées à l'étude et les critères étiologiques. L'instrument obtenu, qui comprend 20 questions, aide le lecteur à émettre des «jugements raisonnés et probabilistes» concernant la signification des études analysées. Comme dans les sections précédentes, l'auteur traite à la fois des études d'intervention et d'observation de tout type, en mettant l'accent au besoin sur certaines questions précises concernant certains types d'études. Cette approche comporte un intérêt pédagogique mais peut compliquer les choses pour le lecteur qui veut avoir accès facilement à de l'information sur certains types d'études. Les chapitres 10 à 15 donnent des exemples d'applications possibles de ces approches à des études réelles publiées dans des revues médicales. Il s'agit d'un excellent ajout qui aide le lecteur à consolider ses connaissances. L'information souvent complexe présentée dans ce livre s'accompagne d'explications concises et accessibles, d'exemples fréquents qui aident le lecteur à saisir l'application pratique de ces données. Comme les explications mathématiques complexes sont placées en annexe, le livre demeure accessible à un public plus large tout en demeurant complet. Il est cependant difficile d'examiner certains chapitres si on ne les lit pas dans l'ordre. De façon générale, c'est une excellente source d'information pour les praticiens de la santé, les gestionnaires et les décideurs qui veulent apprendre à évaluer plus judicieusement les données publiées.
Risk of Death in Canada: What We Know and How We Know It
Pourquoi un autre livre sur les risques de mortalité liés aux maladies et aux problèmes de santé? Selon les auteurs, il s'agissait de faire la synthèse des données qui existent sur les risques pour la santé afin d'expliquer l'origine des preuves et des inférences et le degré de certitude ou d'incertitude des données de référence. Il s'agissait aussi de mettre l'accent sur les données canadiennes accessibles. Le livre repose sur les recherches réalisées par le premier auteur pour sa thèse de maîtrise, dans le cadre du programme de gestion du risque lié à l'environnement, à l'université de l'Alberta, où le département d'éco-recherche est présidé par le second auteur. Hrudey détient un doctorat en génie sanitaire et enseigne les sciences de l'hygiène du milieu. Au moment de la publication du livre, Thomas était au service de l'entreprise qui s'occupe du traitement de l'eau et qui approvisionne la ville d'Edmonton et ses environs en eau potable. Pourquoi restreindre l'analyse des risques pour la santé à leur conséquence ultime, la mort? Comme l'indiquent les auteurs, «étant donné l'abondance des éléments d'information accessibles, nous avons dû nous résoudre à circonscrire notre sujet pour rendre le projet plus facile à gérer» [traduction]. Il est important qu'ils aient fait cette mise en garde d'entrée de jeu, car les notions de base en épidémiologie et en toxicologie exposées dans ce livre s'appliquent aussi bien à la détermination des risques de morbidité humaine (incidence de la maladie, etc.) que des risques de mortalité. Les auteurs ont divisé le livre en trois parties (si l'on fait abstraction de l'analyse et du résumé contenus dans la quatrième partie), à la lumière de leur typologie des sources d'information sur les risques pour la santé : Première partie : Preuves directes; Deuxième partie : Preuves indirectes et inférences, et Troisième partie : Inférences à valeur prédictive. Les preuves directes renvoient aux données recueillies auprès de particuliers, autrement dit à des éléments d'information figurant dans les certificats de décès et qui sont censés être recueillis sur chaque membre de la population. Selon la définition qu'en donnent les auteurs, les preuves indirectes désignent les conclusions d'études épidémiologiques (à partir d'échantillons prélevés dans l'ensemble de la population), à partir desquelles on peut déduire les causes (de la maladie ou du décès). Enfin, l'expression inférences à valeur prédictive, selon l'acception qu'en donnent les auteurs, renvoie aux résultats d'une évaluation du risque toxicologique, notamment à l'application à la santé humaine des résultats d'études expérimentales chez l'animal. S'il y a une logique interne au choix terminologique des auteurs concernant les preuves, il est évident que leur décision de limiter le champ de l'épidémiologie aux inférences causales faites à partir d'études épidémiologiques (preuves indirectes) pose problème. Le domaine de l'épidémiologie englobe sûrement les questions qui entourent ce que les auteurs désignent comme les preuves directes : la collecte, le regroupement et l'interprétation de données tirées des certificats de décès; la (relative) fiabilité et validité de la cause sous-jacente du décès enregistrée sur le certificat; et les systèmes de codage et de classification. Ainsi, aux yeux d'un épidémiologiste, il semble curieux qu'après avoir entrepris, dans la première partie, d'expliquer les certificats de décès et la Classification internationale des maladies et de montrer de nombreux graphiques et tableaux illustrant les principales causes de mortalité au Canada, les auteurs aient choisi, dans la deuxième partie, de nous offrir ce qui ressemble à un cours accéléré en épidémiologie de base, suivi d'un aperçu très général de tous les facteurs de risque possibles associés aux principales causes de mortalité. En fait, tous ces éléments d'information relèvent de l'épidémiologie. Les explications données par les auteurs dans la troisième partie quant aux principes de base de l'évaluation du risque toxicologique (inférences à valeur prédictive) sont plus réussies, ce qui tient sans doute à leurs antécédents professionnels et à leur formation. L'accent est mis sur les épreuves biologiques réalisées dans les cas de cancer et les modèles de cancérogenèse (la valeur seuil par opposition à d'autres modèles d'évaluation, l'extrapolation à partir d'une dose élevée à une faible dose, etc.). Les auteurs procèdent par étapes pour montrer comment on prédit les estimations quantitatives de l'incidence du cancer, à partir du modèle utilisé, des niveaux d'exposition et des modes d'exposition et du pouvoir cancérigène calculé d'après la pente des courbes établies pour différents cancérogènes et les facteurs de risque unitaires. Ils soulignent la grande diversité des facteurs d'incertitude inhérents à ce processus. Un grand nombre de termes nouveaux sont introduits dans le chapitre sur l'évaluation du risque toxicologique, et certains ne sont pas expliqués. Bien qu'il soit possible de les comprendre dans leur contexte, le lecteur non initié à la toxicologie pourrait avoir un peu de mal à passer au travers de la troisième partie. Il serait aussi utile que les principaux termes soient imprimés en caractères gras dans le texte. Les termes épidémiologiques clés auraient aussi dû être soulignés dans la deuxième partie (Preuves indirectes et inférences). Les auteurs offrent un résumé assez succinct (12 pages) des concepts épidémiologiques de base, dans le chapitre 6. Toutefois, les fréquents renvois à des sources secondaires d'information, par exemple le manuel Basic Epidemiology de Beaglehole, Bonita et Kjellstrom (1993), font ressortir l'absence de recherches originales. C'est ainsi que Thomas et Hrudey exposent le concept suivant [traduction], sans mentionner le nom de son auteur (Laurence Green), ni son modèle PRECEDE concernant l'éducation sanitaire.
On relève dans la deuxième partie certaines inexactitudes factuelles ou omissions, mais le grand problème tient à ce que les auteurs aient tenté de traiter de tous les facteurs de risque possible liés aux principales causes de mortalité, et ce dans 38 pages seulement. C'est ce qui explique que certains facteurs de risque importants n'aient été examinés qu'en superficie. Ainsi, la partie qui traite des facteurs de risque liés à la sexualité et à la reproduction se résume à trois phrases! Ce qui se dégage de la lecture de la deuxième partie, c'est que les auteurs ont voulu embrasser trop de sujets, sans aller en profondeur. Pour en revenir à la première partie (Preuves directes), je pense qu'il y a lieu de féliciter les auteurs d'avoir fourni des explications sur la façon dont les données démographiques sont recueillies au Canada, sur les certificats de décès et sur la Classification internationale des maladies (CIM). Ils ont pris soin d'évoquer les sources d'incertitude observées tant dans les définitions de données (notamment les changements dans la classification des maladies) que dans la collecte des données (surtout dans les certificats de décès). Le reste de la première partie comprend de nombreux graphiques qui indiquent le nombre de décès et les taux de mortalité (bruts et normalisés selon l'âge) pour 1994 et pour la période de 1930 à 1990, pour l'ensemble de la population canadienne et pour des sous-populations définies selon des variables démographiques et des causes de mortalité (codes de la CIM-9). Le grand reproche que l'on pourrait adresser aux auteurs à l'égard de la première partie, c'est de s'être trop attardés à décrire les figures et les tableaux. Par ailleurs, les auteurs nous renseignent à peine sur les raisons pour lesquelles les taux de mortalité normalisés selon l'âge ont augmenté dans le cas de certaines maladies (comme certains cancers) alors qu'ils ont chuté dans le cas d'autres maladies (comme les maladies cardio-vasculaires). Thomas et Hrudey ne font pour ainsi dire aucune analyse de l'évolution du diagnostic et du traitement des principales maladies, si ce n'est en résumant les raisons connues (artificielles et réelles) qui expliquent une évolution des tendances relatives à la mortalité (Lilienfeld et coll.). De plus, leur survol des facteurs de risque dans la deuxième partie ne renvoie pas aux tendances relatives à la mortalité décrites dans la première partie. Ce livre présente une importante lacune : l'analyse de la perception du risque n'occupe que deux pages et demie (chapitre 1), et elle décrit quatre facteurs qui influent sur la perception du risque : la définition des paramètres, le choix, le moment, et les caractéristiques et le contexte. On s'attendrait d'un livre qui tente d'expliquer les risques de mortalité au Canada qu'il nous offre une analyse approfondie des principes concernant la perception du risque et la communication relative au risque et de leur application à la gestion du risque pour la santé humaine. En résumé, Thomas et Hrudey ont entrepris une démarche originale en tentant de conjuguer les perspectives épidémiologiques et toxicologiques dans leur analyse des risques et des principales causes de mortalité dans la population canadienne. Leur tentative est pour une bonne part réussie, mais le résultat aurait été plus concluant s'ils s'étaient moins attardés sur les nombreux graphiques et tableaux inclus dans la première partie, qui renferment de l'information que l'on peut trouver dans les publications de Statistique Canada et de Santé Canada et d'autres ouvrages sur la santé de la population. En conséquence, le tour d'horizon épidémiologique est vaste, mais superficiel. Le lecteur qui connaît les principes de l'épidémiologie surtout ou de la toxicologie parcourrait rapidement cet ouvrage.
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Dernière mise à jour : 2002-10-02 |  |
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