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Volume 22, No
2
2001
[Table
des matières]
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Étiologie du cancer du sein : rapport
d’un atelier d’experts sur les besoins en matière de recherche
Christine Friedenreich, Loraine D Marrett, membres
du Groupe de travail sur la prévention primaire du cancer du sein
de l’Initiative canadienne sur le cancer du sein et membres du groupe
d’experts
Résumé
En mai 2001, l’Initiative canadienne sur le cancer du sein et l’Initiative
canadienne pour la recherche sur le cancer du sein ont parrainé
conjointement un atelier. Les participants à cet atelier devaient
évaluer les preuves scientifiques relatives aux associations étiologiques
entre les habitudes de vie et les facteurs de risque environnementaux
modifiables, et cerner des domaines sur lesquels devra se pencher la recherche
sur l’étiologie du cancer du sein. Les preuves scientifiques ont
été examinées et un groupe d’experts a été
composé pour étudier les résultats de ces examens
et formuler des recommandations en matière de recherche. Ces experts
ont conclu que l’on disposait de suffisamment de données probantes
pour entreprendre des projets de recherche supplémentaires sur
plusieurs aspects de l’étiologie du cancer du sein. En particulier,
plusieurs habitudes de vie et facteurs de risque environnementaux ont
été retenus, notamment l’alcool, l’alimentation, l’activité
physique, les facteurs anthropométriques, les agents exerçant
une action hormonale ainsi que les expositions professionnelles. Plusieurs
nouvelles hypothèses ont également été examinées
au sujet de l’étiologie du cancer du sein et des recommandations
ont été formulées à leur égard. Les
aspects spécifiques vers lesquels il faudra orienter la recherche
sont notamment les suivants : facteurs de croissance ressemblant
à l’insuline, produits pharmaceutiques, virus, facteurs psychosociaux
et polymorphismes fonctionnels. Le groupe d’experts a également
retenu des thèmes communs pour les travaux de recherche à
venir : expositions à divers stades de la vie; populations
présentant des niveaux d’exposition inhabituels; variation des
effets; mise au point de méthodes permettant de mieux évaluer
l’exposition et recours à des paramètres d’évaluation
intermédiaires; distinction des sous-types de maladie en fonction
de l’état des récepteurs hormonaux, du stade de la maladie
et des marqueurs de tumeurs; et mécanismes biologiques dans l’étiologie
du cancer du sein.
Mots clés :
environnement; étiologie du cancer du sein; facteurs de risque;
habitudes de vie; prévention primaire
Introduction
Le cancer du sein au Canada
Le cancer du sein est le cancer le plus répandu chez les Canadiennes :
on estime qu’en 2001, le cancer du sein sera diagnostiqué chez
environ 19 500 Canadiennes et entraînera 5 500 décès1.
Le cancer du sein peut apparaître au cours de la vie chez environ
une Canadienne sur dix. Avec l’Australie, l’Europe de l’Ouest et les États-Unis,
le Canada est le pays où la fréquence de cancer du sein
est la plus élevée, soit quatre fois celle qu’on observe
dans certains pays d’Asie et d’Afrique2.
De plus, l’incidence de ce type de cancer augmente depuis 20 ans au Canada.
Elle est maintenant environ 25 % plus élevée qu’au
début des années 19803. Il faut cependant noter
qu’heureusement, la mortalité diminue depuis quelques années,
probablement grâce aux efforts considérables qui ont été
déployés dans la plupart des provinces et territoires pour
la mise en œuvre de programmes de dépistage par mammographie et
à l’amélioration des traitements.
Malgré l’importance de la maladie et le nombre considérable
de projets de recherche internationaux entrepris sur son étiologie,
seulement 25 à 40 % des cas de cancer du sein chez les Canadiennes
peuvent être attribués à des facteurs de risque identifiables4.
Malheureusement, bon nombre de ces facteurs ne sont pas directement modifiables
(p. ex., antécédents familiaux, caractéristiques
menstruelles, âge à la première grossesse).
Groupe de travail sur la prévention primaire
de l’Initiative canadienne sur le cancer du sein
En 1993, Santé Canada a créé l’Initiative canadienne
sur le cancer du sein (ICCS) en lui donnant le mandat de réduire
la morbidité et la mortalité associées au cancer
du sein. L’Initiative canadienne de recherche sur le cancer du sein (ICRCS)
est une composante de l’ICCS, qui résulte d’une collaboration distincte
des secteurs public, privé et caritatif regroupant les principales
entités qui financent la recherche médicale et la recherche
sur le cancer, des organismes de financement, des personnes ayant survécu
au cancer du sein et des groupes de défense, qui ont tous travaillé
en collaboration pour promouvoir et financer la recherche sur le cancer
du sein au Canada.
En février 2000, l’ICCS a créé le groupe de travail
sur la prévention primaire pour qu’il donne des conseils sur les
domaines prioritaires pour les initiatives de recherche et de prévention.
Vu l’urgence de définir les moyens pour réduire l’incidence
de cancer du sein et devant le manque de données sur l’étiologie
qui permettraient la mise en œuvre d’initiatives de prévention
primaire, les membres du groupe de travail ont décidé de
commencer en cernant les besoins en matière de recherche sur les
facteurs de risque modifiables. Cette catégorie englobe
les facteurs de risque et les comportements que les individus peuvent
modifier dans une certaine mesure et que les politiques de santé
publique peuvent régir. Le groupe de travail a explicitement exclu
la chimioprévention, qui est examinée par une autre composante
de l’ICCS. Les limites de temps et de ressources du groupe de travail
excluent également l’examen de la prise d’hormones exogènes.
Besoins prioritaires en recherche sur les facteurs
de risque modifiables
But, objectifs et démarche
Le but premier du groupe de travail est de repérer les lacunes
dans les connaissances et les besoins de recherche sur le cancer du sein
chez la femme pour alimenter la recherche sur la prévention primaire
(à l’exclusion de la recherche sur la chimioprévention).
Ses deux objectifs spécifiques sont :
-
évaluer les données scientifiques sur l’étiologie
du cancer du sein;
-
formuler des recommandations pour la recherche à effectuer
sur les facteurs de risque modifiables, en particulier sur les habitudes
de vie, les facteurs de risque environnementaux et les mécanismes
biologiques sous-jacents qui sont en jeu dans l’étiologie du
cancer du sein.
Le groupe de travail a adopté une démarche en deux temps
pour atteindre ces objectifs :
-
réalisation d’analyses documentaires sur des sujets précis;
-
tenue d’un atelier d’experts.
Analyses documentaires
Les analyses documentaires ont été effectuées par
les membres du groupe de travail et deux autres chercheurs; elles portaient
sur les sujets énumérés au tableau
15–15. Dans la plupart des cas, elles avaient trait aux
habitudes de vie ou aux facteurs environnementaux modifiables, reconnus
ou présumés avoir des liens avec le cancer du sein. Une
autre analyse a porté sur les nouvelles hypothèses et approches
méthodologiques relatives à l’étiologie du cancer
du sein13. Cette analyse s’est penchée sur des sujets
que les autres analyses n’ont pas abordés, mais qui se prêteraient
à des recherches plus approfondies. Deux analyses spéciales
ont été entreprises sur les aspects biologiques du cancer
du sein et permettront d’obtenir des données de fond pour définir
de nouvelles avenues de recherche14,15.
Pour chaque analyse, les membres ont résumé la littérature
et formulé des recommandations sur le contenu et la méthodologie
des projets de recherche à effectuer sur le sujet. Dans leurs recommandations,
ils ont tenté de cerner des domaines jusque-là plus ou moins
négligés, mais pouvant présenter un potentiel intéressant
en matière de prévention.
Les analyses ont été présentées aux autres
membres du groupe de travail, qui les ont commentées. Elles ont
été révisées en fonction de ces commentaires.
Un rapport sommaire16 a été rédigé
pour souligner les grandes lignes de chaque analyse et présenter
les principales recommandations concernant la recherche. Le rapport sommaire
et les analyses plus détaillées ont servi de documents de
travail pour la seconde étape du processus, l’atelier d’experts.
Atelier d’experts sur la prévention primaire
du cancer du sein
Neuf experts américains et canadiens dans divers domaines liés
à l’étiologie du cancer du sein ont été invités
à participer à l’atelier, qui s’est tenu à Québec
le 3 mai 2001. L’atelier a eu lieu immédiatement avant la deuxième
conférence scientifique sur le cancer du sein, «Raisons d’espérer
2001», organisée par l’Initiative canadienne sur le cancer
du sein. Les membres du groupe de travail ont également participé
à cet atelier. Les noms des participants figurent en annexe.
But
L’atelier avait pour but de formuler des recommandations consensuelles
concernant les besoins en recherche sur l’étiologie, recherche
qui pourra mener ultimement à la prévention primaire du
cancer du sein.
Processus
Le déroulement de l’atelier est décrit au tableau
2. Les experts, qui avaient reçu les analyses documentaires
au préalable, ont été invités :
- à en prendre connaissance et à examiner les recommandations
concernant la recherche;
- à suggérer au besoin des modifications à apporter
à ces recommandations;
- à formuler d’autres recommandations à la fois pour le
contenu et la méthodologie de la recherche.
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TABLEAU 1
Sujets abordés dans les analyses documentaires
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| Domaine général |
Analyses |
| Facteurs de risque modifiables,
connus ou présumés, liés aux habitudes de vie
et à l’environnement |
- Tabac (fumée primaire et secondaire)
- Alcool
- Alimentation
- Activité physique
- Facteurs anthropométriques
- Champs électromagnétiques
- Composés organochlorés
- Milieu de travail
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| Nouvelles hypothèses sur
l’étiologie |
- Nouvelles hypothèses et démarches méthodologiques
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| Biologie |
- Mécanismes biologiques
- Étiologie et évolution
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TABLEAU 2
Déroulement de l’atelier
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| Préparation en vue l’atelier |
- Analyses documentaires effectuées par les membres du
groupe de travail, accompagnées de recommandations concernant
la recherche
- Prise de connaissance des analyses faites par les experts, révision
et/ou ajout de recommandations
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| Atelier |
- En petits groupes, revue de l’ensemble des recommandations et
regroupement de celles-ci par sujet (sauf les nouvelles hypothèses
et démarches)
- En plénière, discussion des recommandations regroupées
par sujet
- En plénière, remue-méninges pour la formulation
de recommandations concernant les nouvelles hypothèses
et démarches
- En plénière, examen de l’ensemble des recommandations
et consensus pour l’acceptation ou le rejet de chacune d’elles
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Chaque expert devait porter une attention particulière à
trois sujets précis et formuler ses recommandations concernant
la recherche sur ces sujets avant l’atelier. Les experts n’avaient pas
à critiquer les analyses.
Les participants ont d’abord été invités à
former des petits groupes de discussion orientée sur des sujets
connexes : tabac et alcool; alimentation, activité physique
et facteurs anthropométriques; champs électromagnétiques,
organochlorés et exposition professionnelle; mécanismes
biologiques et aspects évolutifs de l’étiologie. Chaque
groupe devait discuter des recommandations faites initialement par les
membres et les experts, et les regrouper par sujet. Le résultat
a ensuite été présenté aux autres participants
et a fait l’objet d’une discussion. De nouvelles hypothèses et
démarches méthodologiques ont été examinées
en plénière. En dernier lieu, les participants ont revu
toutes les recommandations et ont convenu de certains domaines ou sujets
de recherche imposant des recherches plus approfondies.
Résultats de l’atelier
Discussion générale
Certaines questions générales ont dû être éclaircies
dès le début de l’atelier (tableau 3).
Les participants ont également discuté des critères
à utiliser dans la recommandation d’un domaine ou d’un sujet à
approfondir. Les critères choisis figurent au tableau
4; il n’est pas nécessaire de satisfaire à tous les
critères en même temps.
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TABLEAU 3
Sujets de discussion générale
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| Questions à éclaircir |
Solution |
- Manque de données d’analyses documentaires sur l’hormonothérapie
de substitution comme facteur de risque modifiable
|
- À discuter sous «nouvelles hypothèses et
démarches»
|
- Étiologie du cancer du sein par rapport à celle
d’autres maladies chroniques
|
- Malgré le chevauchement des facteurs de risque, il faut
se concentrer sur le cancer du sein
|
- Rôle de la recherche multidisciplinaire
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- Pour la recherche sur les mécanismes : études
sur l’humain par opposition à études animales
|
- Les participants ont opté pour les études sur
l’humain
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TABLEAU 4
Critères pour la recommandation de domaines prioritaires
de recherche
|
- Plausibilité sur le plan biologique
|
- Potentiel de modification
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- Ampleur du problème (c.-à-d. robustesse de l’association
et prévalence de l’exposition)
|
- Faisabilité pour la recherche à courte échéance
avec un budget limité
|
- Niveau actuel de preuves à l’appui
|
- Capacité d’étudier ou de mesurer le problème
|
- Occasion ou besoin unique au Canada
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Recommandations résultant de l’atelier
Après discussion, les participants ont formulé des recommandations
décrivant un certain nombre de thèmes communs relatifs à
la méthodologie, et ont suggéré par exemple des types
de recherche ou de démarches considérés comme pertinents
pour plusieurs des facteurs de risque ou expositions (tableau
5). Nombre de ces thèmes sont décrits plus en détail
dans les recommandations par sujet.
Le tableau 6 résume les recommandations relatives
aux sujets spécifiques couverts par les analyses documentaires.
On y trouve des recommandations formulées par suite des analyses
et de l’atelier. Le tableau 7 présente les
recommandations concernant la recherche dans de nouveaux domaines. Bon
nombre de ces sujets n’ont pas encore été étudiés
à fond. Bien que certains sujets soient plutôt de nature
spéculative, la plupart d’entre eux sont assortis de données
qui évoquent des liens et/ou ont une certaine plausibilité
sur le plan biologique.
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TABLEAU 5
Recommandations générales relatives à la méthodologie
de recherche des études
sur l’étiologie du cancer du sein
|
| Recommandation |
Raison d’être |
- Examen ou étude de la modification des effets apportés
par les facteurs suivants sur les habitudes de vie ou les expositions
environnementales :
- prédisposition génétique (polymorphismes,
mutations spécifiques, etc.)
- race, origine ethnique
- ménopause
- autres expositions dues aux habitudes de vie ou à l’environnement
|
Les effets peuvent varier selon
les sous-groupes de la population ou selon la présence d’autres
expositions. |
- Recherche dans des populations spécifiques présentant
un niveau d’exposition inhabituel ou des facteurs de risque inhabituels
|
Les études menées
sur des populations particulièrement exposées pourraient
permettre de détecter les effets avec une plus grande puissance
et d’étendre la portée de la courbe dose-effet. Les
études menées dans des populations à risque particulièrement
élevé ou faible de cancer du sein pourraient également
apporter des données intéressantes. |
- Études de l’exposition à divers stades de la vie,
surtout :
- pendant les périodes de vulnérabilité (p. ex.,
puberté, grossesse)
- in utero (études intergénérationnelles)
- pendant les premières années de vie
|
L’effet des expositions sur les
tissus mammaires peut varier selon le stade de la vie, tout comme
la nature et l’importance des expositions. La vulnérabilité
pourrait être plus grande pendant certaines périodes. |
- Amélioration de l’évaluation de l’exposition :
- questionnaires mieux conçus
- recours à des marqueurs biologiques
- mesures objectives
- méthodes statistiques pour évaluer les erreurs
de mesure
|
Lorsque l’exposition est mal évaluée
et que les erreurs de mesure ne sont pas bien prises en compte, il
est possible que les résultats ne donnent pas une idée
exacte des effets véritables. |
- Mise au point et utilisation de paramètres d’évaluation
intermédiaires comme indicateurs du risque de cancer du
sein :
- Densité du tissu mammaire mesurée par mammographie
- Développement précoce des seins
|
Il arrive souvent que, dans les
études longitudinales et les études sur les mécanismes,
on ne puisse pas attendre que le cancer se manifeste. Il faut donc
définir des paramètres à court terme pertinents.
Ce type de recherche peut permettre de mieux comprendre l’évolution
naturelle de la maladie. |
- Sous-types de la maladie définis selon :
- récepteurs hormonaux
- stade du cancer
- marqueurs tumoraux
|
L’association entre les expositions
et le risque peut varier selon les caractéristiques de la tumeur. |
- Prise en compte ou étude des mécanismes biologiques
- Déterminants des hormones stéroïdiennes,
de la prolactine et des facteurs de croissance semblables à
l’insuline, selon l’âge
|
La compréhension des mécanismes
biologiques associés à divers facteurs de risque peut
ouvrir de nouvelles avenues de recherche plus fructueuses sur l’étiologie. |
- Recours à tous les types de méthodologies d’étude,
selon les cas :
- longitudinale
- cas-témoin
- transversale
- descriptive
- avec interventions et paramètres d’évaluation
intermédiaires
|
Chaque méthodologie a ses
limites. Il faut donc choisir la plus appropriée selon le contexte
et les besoins. |
|
TABLEAU 6
Résumé des recommandations au sujet de la recherche
sur certains facteurs de risque modifiables
|
| Facteurs de risque |
Résumé du consensus |
Recommandations spécifiques |
| Tabac |
Peu de preuve d’effet.
Faible raison d’être biologique.
Problèmes de méthodologie pour l’évaluation
du tabagisme passif.
|
- Dans l’ensemble, faible priorité de recherche
- Études de sous-populations vulnérables génétiquement
définies
- Évaluation des expositions in utero et pendant
la petite enfance lorsqu’il y a des données pour réaliser
des études efficaces (p. ex., par couplage de dossiers)
|
| Alcool |
Risques bien connus et quantifiés
pour une consommation modérée d’alcool.
Besoin de plus de recherche dans les cas de consommation élevée
et pour aider à élaborer des stratégies de prévention
primaire appropriées (p. ex., identification des sous-groupes
à risque élevé). Besoin de bien comprendre les
mécanismes biologiques sous-jacents à l’association. |
- Études sur les interactions gènes-exposition
- Génotypes en jeu dans le métabolisme de l’alcool
- Mise en commun des résultats de plusieurs études/centres
pour une puissance accrue
- Études sur les mécanismes
- Effet de l’alcool sur les hormones et protéines endogènes,
y compris celles qui n’ont pas fait l’objet d’études approfondies
(p. ex., progestérone, prolactine, facteur de croissance
ressemblant à l’insuline, androgènes)
- Effet sur les tissus cibles
- Étude de populations qui consomment beaucoup d’alcool
- Modifications dues à l’alimentation, en particulier le
folate, la masse corporelle et l’activité physique
- Évaluation approfondie de l’exposition
- Exposition durant la petite enfance et le reste de la vie
- Rôle de la consommation excessive (irrégulière)
d’alcool
- Modifications dues à l’origine ethnique
- Association avec les paramètres intermédiaires
d’évaluation (p. ex., densité du tissu mammaire)
- Effet en relation avec le stade de la tumeur et l’état
des récepteurs hormonaux
|
| Alimentation, activité physique
et facteurs anthropométriques* |
Poids et activité physique probablement liés au cancer
du sein. Preuves suffisamment spécifiques pour prévoir
des interventions relatives à la surveillance du poids, mais
non à l’activité physique.
Preuves d’un lien avec l’alimentation : moins concluantes.
Besoin de plus de recherche pour éclaircir les relations
entre, d’une part, l’alimentation, l’activité physique et
les facteurs anthropométriques et, d’autre part, le risque
de cancer du sein.
|
- Études cliniques sur les effets des interventions liées
à l’alimentation, à l’activité physique et
au poids sur les hormones sexuelles, la prolactine et les facteurs
de croissance ressemblant à l’insuline
- Essais sur le terrain portant sur des changements spécifiques
apportés à ces facteurs de risque et faisant appel
à des paramètres d’évaluation intermédiaires
et à long terme, dans le but d’étudier la contribution
de chaque facteur à la réduction du risque de cancer
du sein
- Utilisation de mesures de haute qualité pour ces trois
facteurs, notamment des paramètres pertinents tels que
la fréquence, l’intensité et la durée de
l’activité physique
- Caractérisation et effets des schémas d’exposition
(par opposition aux expositions individuelles, spécifiques)
pour les facteurs pris isolément ou ensemble
- Effets de l’exposition à diverses périodes de
la vie, en particulier durant le développement fœtal et
l’enfance/adolescence, jusqu’à la première grossesse
- Interactions gènes-environnement pour l’activité
physique et les facteurs anthropométriques
- Effets des variations de poids au cours de la vie
- Rôle de certaines composantes de l’alimentation, tels
que les phytoestrogènes
|
| Champs électromagnétiques
(CEM) |
Il existe peu de preuves solides
démontrant un lien entre les CEM et le cancer du sein. Toutefois,
les études faites à ce jour présentent des lacunes
méthodologiques graves, qui ne permettent pas de tirer des
conclusions probantes. Comme il y a des CEM partout, il faut faire
plus de recherche sur le sujet. |
- Étude de populations très exposées, p. ex.,
en milieu de travail. Il faut aussi évaluer les expositions
non professionnelles.
- Mesures de haute qualité pour évaluer l’exposition
- Démarches mécanistiques
- Études de grande envergure pour détecter les faibles
risques excédentaires
|
| Agents exerçant une action
hormonale (AAH) /produits chimiques de l’environnement† |
Bien que certains produits chimiques
de cette catégorie (p. ex., DDT/DDE ou BPC) ne soient
pas associés à un risque accru de cancer du sein, bon
nombre d’autres produits n’ont pas été étudiés
même s’ils peuvent avoir une certaine importance à ce
titre. Puisque la prévalence d’exposition pourrait être
élevée, surtout dans certains sous-groupes de la population,
il faut faire plus de recherche à ce sujet, en particulier
sur les agents reconnus comme étant très œstrogéniques
comme l’atrazine. |
- Mise au point de méthodes de dépistage permettant
de sélectionner les agents en vue d’une étude approfondie
- Mise au point de bonnes méthodes pour évaluer
l’exposition
- faibles niveaux d’exposition
- relations entre substances
- mesures pendant les périodes critiques de la vie
- Mise au point de méthodes d’analyse (modèles informatiques)
pour examiner les effets de l’exposition à des mélanges
complexes
- Études de populations à très haut potentiel
d’exposition (p. ex., Inuit, populations vivant à
proximité de terrains contaminés)
- Caractérisation des niveaux d’exposition, de la vulnérabilité
et des interactions
- surveillance des niveaux d’exposition de la population
- caractérisation longitudinale de l’exposition (p. ex.,
banques de sang ou de lait maternel)
- expositions aux AAH mal étudiées (y compris les
congénères des BPC pris individuellement)
- équivalences de toxicité
- facteurs qui modifient le métabolisme des AAH (polymorphismes
et autres)
- Effets de ces produits sur des paramètres d’évaluation
intermédiaire, tels que développement mammaire ou
puberté précoces
- Variation des effets en fonction de la masse corporelle, de
la parité, de l’allaitement
|
| Expositions en milieu de travail |
Les études faites à
ce jour présentent souvent des failles méthodologiques.
Il faut faire des études de haute qualité. Les effets
possibles du travail des femmes sur le risque de cancer du sein ont
été mal étudiés. La main-d’œuvre féminine
a longtemps été limitée au travail de bureau,
à l’enseignement, à l’administration et à d’autres
emplois à l’intérieur. Dans certains de ces groupes,
on observe une fréquence excédentaire de cancer du sein.
Des études plus approfondies sur divers types d’expositions
et les emplois moins traditionnels en rapport avec le cancer du sein
pourraient être utiles. |
- Études faisant appel aux «meilleures pratiques»
en termes de
- spécificité des expositions (p. ex., ingrédients
actifs par rapport à nature de l’emploi)
- évaluation des expositions professionnelles
- puissance statistique des associations
- mesure et contrôle des expositions non professionnelles
et facteurs de confusion potentiels tels que ménopause
- examen des relations dose-effet
- Explorer l’utilisation de marqueurs biologiques tels que les
produits d’addition de l’ADN dans les prélèvements
de liquide du mamelon ou dans le lait maternel
- Porter l’attention sur les substances qui ont un intérêt
sur le plan biologique
- essais chez l’animal pour indiquer leur potentiel cancérogène
dans le tissu mammaire (p. ex., colorants, solvants, oxydes
métalliques)
- Étude des emplois à forte proportion de main-d’œuvre
féminine, y compris les femmes au foyer et les employées
d’administration ou de bureau
- Solvants et autres produits ménagers
- Qualité de l’air intérieur ou autres facteurs
pouvant expliquer le risque élevé de cancer du sein
dans certains groupes (exposition professionnelle contre habitudes
de vie ou autres facteurs)
|
* Ces facteurs de risque
ont été pris en compte globalement, car ils sont très
étroitement liés.
† Pour les fins de l’atelier, le sujet «organochlorés»
englobe les agents exerçant une action hormonale et les cancérogènes
environnementaux. |
|
TABLEAU 7
Résumé des recommandations pour la recherche concernant
de nouvelles hypothèses
et démarches méthodologiques
|
| Facteurs de risque |
Résumé du consensus |
Recommandations spécifiques |
| Facteurs de croissance ressemblant
à l’insuline (IGF) |
Domaine de recherche en croissance;
beaucoup d’articles sur la relation mécanistique entre les
IGF et la fonction ovarienne, mais rien encore sur le plan épidémiologique.
Besoin de recherche multidisciplinaire. |
- Relation entre les concentrations tissulaires et sanguines ou
plasmatiques
- Relation avec la densité du tissu mammaire mesurée
à la mammographie
- Différences entre les effets observés chez la
femme préménopausée et chez la femme ménopausée
- Les associations sont-elles indépendantes de la concentration
d’hormones stéroïdiennes?
- Relation avec la concentration d’hormones stéroïdiennes
- Rôle des polymorphismes génétiques
- Influence d’autres facteurs de risque, p. ex., activité
physique, sur la concentration des IGF
- Facteurs influant sur la liaison aux protéines et aux
récepteurs
|
| Hormonothérapie de substitution
(HTS) |
L’HTS pourrait être un important
facteur de risque modifiable, vu le grand nombre de femmes ayant recours
à une forme ou une autre d’HTS. Preuves que l’ajout de progestatif
à l’HTS accroît encore davantage le risque de cancer
du sein. |
- Effet d’une HTS à très faibles doses sur le risque
de cancer du sein
- Effet de la voie d’administration (p. ex., timbre ou intravaginale)
et de la fréquence (cyclique ou continue) sur le tissu
mammaire
- utilisation de marqueurs biologiques et de paramètres
d’évaluation intermédiaires (concentration sérique,
études pharmacocinétiques, densité du tissu
mammaire à la mammographie)
- Variation de l’effet en rapport avec d’autres facteurs de risque,
en particulier l’activité physique et la masse corporelle
- Évaluation des interventions susceptibles d’être
bénéfiques sur la concentration d’hormones
|
| Autres médicaments |
Preuves évoquant une association
entre certaines classes de médicaments et le cancer du sein.
Besoin d’études plus approfondies pour établir la plausibilité
sur le plan biologique. |
- Tranquillisants : possibilité de mécanismes
en cause par l’intermédiaire d’effets sur les hormones
ou les récepteurs hormonaux
- Hypocholestérolémiants : ils se sont révélés
influer sur les récepteurs des IGF
- Médicaments qui stimulent l’ovulation (p. ex., clomiphène) :
ils pourraient induire le développement précoce
des seins
- Études sur les médicaments :
- prise en compte d’autres facteurs de risque, notamment l’HTS
et son indication
- durée de la prise de ces hormones
|
| Exposition précoce |
Intérêt marqué
pour ce domaine de recherche, comme l’indiquent les thèmes
de recherche communs et les facteurs de risque modifiables spécifiques. |
- Recours à des études longitudinales effectuées
à l’échelle nationale (ou autre) sur les enfants
- ajouter le prélèvement d’échantillons biologiques
- mesurer les facteurs de risque importants (p. ex., activité
physique, alimentation)
- utiliser des marqueurs biologiques (p. ex., concentration
des hormones) et des paramètres d’évaluation intermédiaires
(p. ex., densité du tissu mammaire à la mammographie)
- Cancer du sein chez les enfants nés de mère en
pré-éclampsie
- études par couplage de dossiers
- Effet de l’alimentation par des formules de soja sur l’âge
d’apparition des premières règles et autres indicateurs
- Effet du poids à la naissance et des naissances gémellaires
sur la concentration des hormones et la densité du tissu
mammaire
|
| Virus |
Domaine de recherche à venir
potentiellement fructueux. Étude des virus trouvés dans
les tissus tumoraux non recommandée. |
- À l’heure actuelle, le virus Epstein-Barr et le virus
de tumeur mammaire chez la souris sont les principaux virus candidats
pour la recherche.
- Analyses d’échantillons de sérum congelés
|
| Polymorphismes fonctionnels et
interactions entre gènes |
Les polymorphismes et les mutations
pourraient être importants pour déterminer la vulnérabilité
des personnes et le potentiel d’interactions gènes-environnement
et gènes-gènes. Domaine d’abord exploratoire, puis itératif. |
- Mise au point de méthodes pour définir les polymorphismes
fonctionnels à étudier
- Importance des interactions entre épidémiologistes
et chercheurs en laboratoire
- Amélioration des méthodes statistiques pour l’analyse
de multiples marqueurs
- Établissement de banques d’échantillons biologiques
pour réaliser les études une fois que les marqueurs
pertinents auront été définis
- Besoin d’études de grande envergure
|
| Autres maladies |
Bon nombre de maladies pourraient
être associées à des concentrations anormales
d’androgènes susceptibles de jouer un rôle dans l’étiologie
du cancer du sein. |
- Incorporation de données diagnostiques de haute qualité
dans les études portant sur d’autres maladies
- études par couplage de dossiers
- mécanismes sous-jacents à toutes ces maladies
|
| Facteurs psychosociaux, stress |
Il a été démontré
que le stress induit l’immunosuppression, qui serait liée au
cancer du sein. Toutefois, les études dans ce domaine sont
entravées par des problèmes de méthodologie. |
- Recours à des mesures du stress au moyen d’outils de
haute qualité, notamment des mesures objectives
- Rôle du stress chronique par opposition à aigu
- Relation entre le stress aigu et l’évolution de la tumeur
- Rôle de la grossesse comme événement immunosuppressif
important
|
|
| |
|
Les discussions menées au cours de l’atelier
ont également porté sur l’examen des mécanismes biologiques
et des aspects évolutifs de l’étiologie du cancer du sein,
car la compréhension de ces aspects facilitera l’élaboration
et l’évaluation d’hypothèses pertinentes sur l’étiologie
du cancer du sein. Par exemple, le rôle des hormones de la reproduction
dans l’étiologie de ce cancer est reconnu, mais on connaît
encore mal la relation entre la concentration d’hormones et le cancer du
sein. Il peut être important de mieux comprendre la régulation
des hormones par les boucles complexes de rétroaction, et l’effet
des agents exogènes exerçant une action hormonale sur ces
boucles de rétroaction. De plus, il est important d’examiner les
effets simultanés de toutes les hormones d’une voie métabolique
donnée sur le risque de cancer du sein. Ces mécanismes servent
à établir la plausibilité sur le plan biologique (tableau
8). |
|
TABLEAU 8
Résumé des recommandations
en matière de recherche sur les mécanismes biologiques
et les aspects évolutifs de l’étiologie du cancer
du sein
|
| Mécanismes biologiques
: |
- Étude des facteurs de risque en relation avec le taux
de mutation, les indices mitotiques et la différentiation
du tissu mammaire
|
- Étude des mutagènes et des cancérogènes
connus qui agissent sur l’épithélium mammaire humain
|
- Étude des mécanismes moléculaires et cellulaires
chez l’humain
|
- Méthodes permettant de distinguer le tissu mammaire d’une
femme nullipare de celui d’une femme qui a déjà
accouché
|
- Rôle de l’apoptose dans les cultures de cellules mammaires
|
| Aspects de l’évolution
: |
- Méta-analyses des études qui présentent
des données selon un point de vue évolutif, notamment
sur les facteurs tels que le taux de mutation, le nombre de divisions
cellulaires à la ménarche, la grossesse, la ménopause
|
- Correspondance entre facteurs de risque connus et mécanismes
biologiques communs (p. ex., oestrogènes/divisions
cellulaires/longévité)
|
- Collaborations multidisciplinaires en vue d’appliquer des modèles
des sciences fondamentales aux données obtenues chez l’humain
sur le cancer du sein
|
|
| |
|
Conclusions
Bien que le groupe de travail ait centré son attention sur la
prévention primaire, les besoins qu’il a cernés en matière
de recherche ont trait à l’étiologie plutôt
qu’aux interventions de prévention primaire. Les membres de ce groupe
ont jugé qu’il fallait entreprendre d’autres travaux de recherche
sur les facteurs étiologiques avec des visées en prévention
primaire avant de recommander des sujets de recherche sur la prévention
par le biais d’interventions à grande échelle. Même
lorsque association entre certains facteurs de risque et le cancer est
appuyée par des preuves éloquentes, il manque encore beaucoup
de données essentielles à l’application d’interventions
permettant de réduire les risques.
Les analyses documentaires et l’atelier ont permis de définir
un grand nombre de domaines de recherche potentiellement intéressants
sur l’étiologie du cancer du sein. Il n’a jamais été
question d’établir un ordre de priorité parmi ceux-ci, mais
les sujets peu intéressants en matière de recherche ont
été mis de côté. Cette décision reposait
sur la volonté des membres du groupe de travail de stimuler la
recherche dans une variété de domaines nouveaux pouvant
avoir un rapport pertinent avec l’étiologie du cancer du sein.
Le chevauchement entre les facteurs de risque modifiables de cancer du
sein et ceux d’autres maladies chroniques a été souligné
(p. ex., poids et diabète; activité physique et maladies
cardiaques), ainsi que les multiples avantages que pourraient avoir les
changements sociétaux et les politiques de santé publique
qui résulteraient en une modification des comportements. Les participants
ont convenu que l’on peut d’ores et déjà élaborer
les grandes orientations des politiques de santé publique qui pourraient
favoriser la réduction du risque de cancer du sein, malgré
le fait qu’il n’existe actuellement que peu de preuves scientifiques
à l’appui d’interventions spécifiques pour la prévention
primaire de ce type de cancer au niveau de la population ou de la personne.
Prochaines étapes : stimuler la recherche
inédite sur l’étiologie du cancer du sein au Canada
L’un des principaux domaines stratégiques retenu par l’ICRCS est
la recherche sur l’étiologie du cancer du sein. Dans son programme
de recherche stratégique de 1998, l’ICRCS a retenu la prévention
primaire et les agents présents dans l’environnement à titre
de facteurs particulièrement importants à l’égard
du cancer du sein. L’ICRCS a suivi étroitement les travaux du groupe
de travail de l’ICCS sur la prévention primaire du cancer du sein
depuis sa formation. Après l’atelier, soit le 4 mai 2001, une ébauche
de formulaire pour les projets de recherche sur l’étiologie du
cancer du sein a été approuvée en principe par le
conseil d’administration de l’ICRCS et annoncée publiquement dans
le cadre de la conférence «Raisons d’espérer 2001».
Cette importante initiative de recherche sur le cancer du sein vise à
combler les lacunes qui ont été repérées dans
la recherche sur l’étiologie de ce type de cancer par les analyses
documentaires et l’atelier. Ces analyses et ces recommandations en vue
de projets de recherche serviront d’assise à un concours que l’ICRCS
compte instaurer prochainement pour la recherche sur l’étiologie
du cancer du sein au Canada.
Remerciements
L’atelier et les analyses préparées pour l’atelier ont
été financés par l’Initiative canadienne sur le cancer
du sein (ICCS) de Santé Canada. L’atelier a également été
financé en partie par l’Initiative canadienne pour la recherche
sur le cancer du sein, une collaboration entre la Avon Flame Foundation,
la Fondation canadienne pour le cancer du sein, le Réseau canadien
du cancer du sein, la Société canadienne du cancer, les
Instituts de recherche en santé du Canada, Santé Canada
et l’Institut national du cancer du Canada. Le groupe de
travail de l’ICCS sur la prévention primaire du cancer du sein
tient à exprimer sa gratitude envers les chercheurs invités
qui ont participé à l’atelier à titre de membres
du groupe d’experts. Leur participation, leurs connaissances et leur vision,
ainsi que leur aide au sujet des recommandations, ont été
grandement appréciées de toutes les personnes qui étaient
présentes et de toutes celles que l’étiologie du cancer
du sein et la prévention primaire intéressent. L’excellente
prise de notes de Sheila Penney a grandement facilité la préparation
de ce rapport.
Pour obtenir plus d’information sur l’atelier et les recommandations
qui ont été formulées, veuillez vous adresser à
la Dre Christine Friedenreich, de l’Alberta Cancer Board.
Références
-
Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes
sur le cancer 2001. Toronto : avril 2001.
-
GLOBOCAN 2000. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide.
Lyon: International Agency for Research on Cancer. (www.iarc.fr),
2000.
-
Actualités sur le cancer : Le cancer du sein au Canada.
Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, avril
1999.
-
Rockhill B, Weinberg CR, Newman B. Population attribuable fraction
estimation for established breast cancer risk factors: considering
the issues of high prevalence and unmodifiability. Am J Epidemiol
1998;147:826-33.
-
Friedenreich CM. Review of diet and breast cancer. Rapport
à l’intention du Groupe de travail sur la prévention
primaire du cancer du sein, Initiative canadienne sur le cancer du
sein, novembre 2000.
-
Friedenreich CM. Review of physical activity and breast cancer.
Rapport à l’intention du Groupe de travail sur la prévention
primaire du cancer du sein, Initiative canadienne sur le cancer du
sein, novembre 2000.
-
Friedenreich CM. Review of anthropometric risk factors and breast
cancer. Rapport à l’intention du Groupe de travail sur
la prévention primaire du cancer du sein, Initiative canadienne
sur le cancer du sein, novembre 2000.
-
Goldberg M, Faith J, Campbell S, Valois M-F. Review: The association
between breast cancer and active smoking and exposure to environmental
tobacco smoke. Rapport à l’intention du Groupe de travail
sur la prévention primaire du cancer du sein, Initiative canadienne
sur le cancer du sein, décembre 2000.
-
Goldberg M, Lenz S, Campbell S, Valois M-F. Review: The association
between breast cancer and alcohol consumption. Rapport à
l’intention du Groupe de travail sur la prévention primaire
du cancer du sein, Initiative canadienne sur le cancer du sein, décembre
2000.
-
Goldberg M, Hollm M-G. Review: The association between breast
cancer and extremely low frequency electromagnetic fields. Rapport
à l’intention du Groupe de travail sur la prévention
primaire du cancer du sein, Initiative canadienne sur le cancer du
sein, décembre 2000.
-
Labrèche F. Literature review of associations between breast
cancer and occupational exposures. Rapport à l’intention
du Groupe de travail sur la prévention primaire du cancer du
sein, Initiative canadienne sur le cancer du sein, décembre
2000.
-
Woolcott CG, Aronson KJ. Association between breast cancer and
organochlorines: Review of epidemiologic studies and biologic mechanisms.
Rapport à l’intention du Groupe de travail sur la prévention
primaire du cancer du sein, Initiative canadienne sur le cancer du
sein, février 2001.
-
Aronson KJ, Woolcott CG. Emerging hypotheses and methodologic
approaches in breast cancer etiology. Rapport à l’intention
du Groupe de travail sur la prévention primaire du cancer du
sein, Initiative canadienne sur le cancer du sein, mars 2001.
-
Mandeville R. Review on the mechanisms of action of some etiologic
risk factors for breast cancer. Rapport à l’intention du
Groupe de travail sur la prévention primaire du cancer du sein,
Initiative canadienne sur le cancer du sein, septembre 2000.
-
Wynne-Edwards K. Breast cancer etiology and prevention from an
evolutionary perspective. Rapport à l’intention du Groupe
de travail sur la prévention primaire du cancer du sein, Initiative
canadienne sur le cancer du sein, novembre 2000.
-
Groupe de travail sur la prévention primaire du cancer du
sein. Rapport sommaire : Examen des facteurs de risque de cancer
du sein liés au style de vie et à l’environnement. Santé
Canada, Ottawa 2001.
|
|
ANNEXE
Participants : Atelier de l’Initiative canadienne sur le cancer
du sein
sur la prévention primaire du cancer du sein, le 3 mai 2001
|
|
Groupe d’experts
|
|
Christine Ambrosone
Derald H. Ruttenberg Cancer Center
Mount Sinai School of Medicine
New York, NY
Pierre Ayotte
Université Laval
Santé environmentale
Centre de Santé publique de Québec
Beauport, QC
Rachel Ballard-Barbash
Applied Research Program
National Cancer Institute
Bethesda, MD
Louise Brinton
Environmental Epidemiology Branch
Division of Cancer Epidemiology and Genetics
National Cancer Institute
Bethesda, MD
Jo Freudenheim
Department of Social & Preventive Medicine
State University of New York
Buffalo, NY
|
Susan Hankinson
Harvard Medical School
Department of Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Boston, MA
Anne McTiernan (commentaires écrits
seulement)
Fred Hutchinson Cancer Research Center
Seattle, WA
Malcolm Pike
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, CA
Suzanne Snedeker
Program on Breast Cancer and Environmental Risk Factors in New York
State (BCERF)
Center for the Environment
Cornell University
Ithaca, NY
|
|
Membres du groupe de travail
|
|
Kristan Aronson
Department of Community Health and Epidemiology
Queen’s University
Kingston, ON
Christine Friedenreich, Chair
Division de l’epidémiologie, de la prévention
et du dépistage
Alberta Cancer Board
Calgary, AB
Mark Goldberg
Department of Epidemiology and Biostatistics
Université McGill
Montréal, QC
Ruth Heisey
Le Collège des médecins de famille du Canada
University of Toronto
Toronto, ON
Valerie Hepburn
Toronto Public Health
Toronto, ON
|
Karen
DeKoning
Réseau canadien du cancer du sein
Chatham, ON
France Labrèche*
Direction de la santé publique de Montréal
Joint Departments of Epidemiology and
Biostatistics and Occupational Health
Université McGill
Montreal, QC
Rosemonde Mandeville
Institut de recherche en biotechnologie
Montréal, QC
Carolyn Pim
Division de l’epidémiologie, de la prévention
et du dépistage
Alberta Cancer Board
Calgary, AB
Christy Woolcott*
Department of Community Health Sciences
University of Calgary
Calgary, AB
Katherine Wynne-Edwards
Department of Biology
Queen’s University
Kingston, ON
|
|
Représentants de Santé Canada
|
Chantale
Charbonneau
Section du Cancer
Centre de Prévention et de contrôle des maladies chroniques
Direction générale de la santé de la population
et de
la santé publique
Ottawa, ON
Marielle Demers
Section du Cancer
Centre de Prévention et de contrôle des maladies chroniques
Direction générale de la santé de la population
et de
la santé publique
Ottawa, ON |
Howard
Njoo
Section du Cancer
Centre de Prévention et de contrôle des maladies chroniques
Direction générale de la santé de la population
et de
la santé publique
Ottawa, ON
Carol Silcoff
Division de la gestion de diffusion de la recherche
Direction générale de l’information, de l’analyse et
de la
connectivité
Ottawa, ON |
| Facilitateur |
Procès-verbal de l’atelier |
Loraine
Marrett
Division d’oncologie préventive
Cancer Care Ontario
Toronto, ON |
Sheila
Penney
St. John’s, NF |
|
*Auteur d’analyses documentaires mais non-membre
du groupe de travail*-
|
|
| |
|
Références des auteurs
Christine Friedenreich, Division de l’epidémiologie, de
la prévention et du dépistage, Alberta Cancer Board
Loraine D Marrett, Division d’oncologie préventive, Action
Cancer Ontario
La liste des membres du Groupe de travail sur la prévention primaire
du cancer du sein de l’Initiative canadienne sur le cancer du sein figure
à l’annexe
La liste des membres du Groupe d’experts figure à l’annexe
Correspondance : Dre Christine Freidenreich, Division de l’epidémiologie,
de la prévention et du dépistage, Alberta Cancer Board,
1331–29 St. NW, Calgary (Alberta) T2N 4N2; Téléc. :
(403) 270-8003; Courriel : chrisf@cancerboard.ab.ca
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