Volume 22, N^o 2
2001

[Table des matières]

L'évaluation de la capacité de surveillance des enquêtes nationales sur la santé du Canada

Gary J Umphrey, Ora Kendall et Ian B MacNeill

Résumé

Nous évaluons ici la capacité des enquêtes nationales sur la santé menées au Canada à titre d'instruments de surveillance, en comparant notamment la structure temporelle des ensembles de données obtenus à celle des données produites par le Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) des États-Unis. Seule l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) partage avec le BRFSS la capacité de générer des séries chronologiques continues et uniformes à des intervalles mensuels. En plus de leur utilité pour la surveillance, ces séries chronologiques peuvent s'avérer des plus utiles pour les analyses rétrospectives, comme les évaluations de programme. Une bonne façon de se doter d'un instrument d'enquête mensuel continu et uniforme serait d'élargir l'ESUTC pour y inclure des variables autres que celles liées exclusivement au tabac. Par ailleurs, l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), qui générera des données mensuelles, pourrait éventuellement produire elle aussi des séries chronologiques continues utiles, même si le cycle d'enquêtes menées à l'échelle des régions socio-sanitaires et des provinces ne revient qu'une année sur deux. Une autre option viable consisterait donc à reconfigurer l'ESCC, ou même à améliorer une quelconque enquête de surveillance provinciale basée sur le modèle du BRFSS, mais cela comporte des compromis ou des obstacles particuliers.

Mots-clés : BRFSS; changement temporel; enquêtes sur la santé; ESCC; ESUTC; information sur la santé; séries chronologiques de surveillance

Introduction

L'amélioration de la surveillance a été un thème important des récentes discussions sur la mise à niveau de l'infrastructure d'information sur la santé du Canada^1-5. Pour répondre à cette demande, deux nouvelles enquêtes nationales sur la santé ont été mises sur pied : l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) et l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC). Ces enquêtes accroîtront certes de beaucoup notre capacité de surveillance, mais il nous semble encore rester place à des améliorations rentables. Nous mettrons ici l'accent sur la structure temporelle des ensembles de données vu que la façon dont les données sont générées dans le temps constitue une propriété fondamentale de tout plan de sondage et a d'importantes conséquences pour la pertinence de la surveillance et l'analyse statistique.

Les enquêtes nationales sur la santé ne sont pas les seuls outils de surveillance possibles. On pourrait en effet aussi plaider en faveur d'un renforcement de la capacité du Canada de surveiller la mise en oeuvre de ses politiques⁶ et d'une meilleure utilisation des nombreuses sources de données de surveillance potentielles à l'échelle locale⁷. En générant des données axées sur la population pour un large éventail de variables de santé, les enquêtes nationales contribuent cependant à la surveillance de plusieurs façons, notamment :

• en brossant un tableau démographique ponctuel de la santé de la population;
• en permettant de déceler les changements temporels dans les déterminants de la santé;
• en donnant des informations sur les associations entre les variables;
• en fournissant une base scientifiquement crédible pour contrevalider l'information provenant d'autres instruments de surveillance, notamment ceux qui génèrent des données «rapides et économiques» (p. ex., les registres de vente);
• en fournissant une base pour comparer les activités de surveillance locales ou spécialisées.

Les ensembles de données des enquêtes nationales sont généralement valables à long terme. Les longues séries chronologiques composées de données de grande qualité ont plus de valeur pour l'analyse, ce qui plaide en faveur de l'établissement de systèmes d'enquête de longue durée.

En général, la surveillance de la santé publique se doit, par définition, d'être continue si l'on veut déceler les changements dans le temps, et doit être intégrée à des objectifs de santé publique en évolution^3, 8. Fondamentalement, une bonne surveillance équivaut à une «garde à vue», ce qui va au-delà de la simple surveillance des changements temporels. L'étroitesse de la surveillance dépend de ce que l'on surveille. Par exemple, l'avancée d'un missile balistique et celle d'un glacier peuvent toutes deux avoir de terribles conséquences, mais il serait vain de gaspiller des ressources pour surveiller cette dernière avec la même urgence que la première.

Les sismographes et les détecteurs de fumée sont en un sens des instruments de surveillance idéaux : ils fonctionnent en continu et l'on n'y gagnerait guère à les débrancher pour de courtes périodes (assez brèves pour ne pas compromettre leur fonction). Si l'on disposait de tels instruments pour la surveillance de la santé publique, on pourrait, comme le constate McQueen notamment à propos des facteurs liés au mode de vie, recueillir des données en continu et obtenir un flux ininterrompu de données permettant de déceler des changements discrets et à long terme dans les variables d'intérêt au niveau de la population⁹. Toutefois, vu les coûts énormes associés à chaque entrevue et les considérations statistiques liées à la précision et à la puissance désirées, on peut, pour un coût fixe, en arriver à de véritables compromis entre la quantité et la qualité de l'information que l'on peut obtenir pour chaque enquête transversale ponctuelle et chaque fréquence de sondage.

Dans le cadre du Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS), on mène aux États-Unis des enquêtes mensuelles en continu capables de produire des séries chronologiques uniformes continues. Ce système est probablement ce qui se rapproche le plus, dans la pratique, de l'idéal d'un flux ininterrompu de données pour une enquête nationale sur la santé. En place depuis plus de 25 ans et sans cesse perfectionné à la lumière de l'expérience acquise, le BRFSS possède un dossier d'utilisation considérable et bien documenté qui a servi de modèle à des enquêtes de surveillance menées dans d'autres pays, comme l'Australie et la Chine. En plus d'être permanent, le BRFSS est capable de répondre aux besoins du gouvernent fédéral, des États et des instances locales. Au Canada, on a toujours eu besoin d'informations mieux ciblées à l'échelle provinciale et locale, étant donné qu'il incombe aux gouvernements provinciaux et aux administrations locales d'élaborer les politiques de santé et de fournir les services de santé publique. L'ESUTC a suivi le modèle du BRFSS pour générer des données dans le temps, et certaines similitudes théoriques donnent à penser que l'on s'en est également inspiré pour l'ESCC. On n'en note pas moins certaines différences capitales entre le BRFSS et les enquêtes canadiennes, et c'est pourquoi notre méthode consiste en partie à utiliser le BRFSS comme point de comparaison. Nous entendons ici nous servir du système américain pour mieux cerner les possibilités d'amélioration, un peu comme une entreprise florissante étudierait le fonctionnement d'une autre entreprise comparable.

Nous adoptons une définition large de la surveillance. Il est certes utile, pour évaluer la pertinence de la surveillance, d'en différencier la fonction des autres utilisations potentielles des données, comme la recherche^8, 10, mais l'analyse coût-bénéfice appliquée à l'évaluation d'un instrument de surveillance n'en doit pas moins inclure tous les bénéfices potentiels, qu'ils relèvent ou non strictement de la surveillance. L'instrument peut en effet permettre de motiver l'acquisition, la diffusion et l'utilisation de l'information recueillie à partir des données générées, et offrir ainsi des avantages «implicites» en plus des bénéfices «explicites».

On peut évaluer les changements potentiels dans une infrastructure d'information sur la santé ou dans une de ses composantes, comme une enquête, en fonction de leur utilité marginale. Pour nous, dans un système de surveillance optimal, aucune augmentation ou réaffectation des ressources ne pourrait se traduire par un gain profitable sur le plan de la valeur de l'information, et aucune soustraction de ressources ne pourrait se faire sans que les pertes dans la valeur des informations recueillies soient supérieures aux économies réalisées. Dans l'analyse coût-bénéfice que cela suppose, il est normalement plus facile de quantifier les coûts que les bénéfices. Les réductions de la mortalité et de la morbidité et les économies de programme sont des mesures quantifiables dont on se sert pour valider le changement. D'autres avantages, peut-être plus difficiles à quantifier, notamment en termes économiques, constituent cependant parfois la principale justification d'un programme, comme par exemple :

• une meilleure connaissance de la visibilité et de l'impact des politiques et des programmes;
• une meilleure prestation des services de santé (qui ne permet peut-être pas d'économiser de l'argent, mais qui améliore effectivement la santé ou le confort de la clientèle ou accroît l'utilité des services);
• une meilleure compréhension des facteurs influant sur la santé humaine;
• la production d'informations connexes qui permettent de situer la recherche ciblée dans un contexte plus large et aide à définir les futures priorités de la recherche, de la surveillance et des initiatives stratégiques;
• l'assurance que les problèmes de santé émergents seront détectés à temps et pourront donner lieu à une intervention rapide;
• l'assurance que les programmes actuels sont toujours appropriés et suffisants;
• une meilleure capacité de répondre aux besoins de sous-groupes particuliers en matière de santé.

Devant des considérations aussi diverses, l'«optimisation» ne peut se réduire a un simple exercice algorithmique, mais devient davantage un exercice d'équilibrage. La formulation d'une stratégie de surveillance cohérente devrait accélérer le processus évolutif du raffinement du système de surveillance et, en bout de ligne, diminuer les frais de développement.

Contexte et survol

Le Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS)

Le BRFSS est une enquête permanente menée à l'échelle de l'État, dans le cadre de laquelle on effectue chaque mois un certain nombre d'interviews téléphoniques à composition aléatoire (voir le site web du BRFSS pour en savoir davantage¹¹). Officiellement mis sur pied en 1984 par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et 15 États participants, le BRFSS a par la suite pris de l'expansion; en 1997, il englobait les 50 États, le District de Columbia et trois territoires. La population cible est constituée des personnes de 18 ans ou plus vivant dans des ménages. (Les États-Unis possèdent également un système de surveillance du comportement des jeunes à risque qui est mis en oeuvre dans les écoles, mais que nous n'aborderons pas ici¹².) En 1999, la taille des échantillons dans les États variait de 1 248 à 7 543 par année, pour une médiane de 2 939 (D. Nelson, communication personnelle). Cette même année, les CDC ont tenté de financer environ 2 500 entrevues par État; la latitude dont disposent les États pour dépenser ces fonds et les entrevues supplémentaires financées par les États eux-mêmes expliquent les variations dans la taille des échantillons.

Les principales caractéristiques du BRFSS sont la nature de la collaboration entre le fédéral et les États, l'intervalle mensuel des sondages et la souplesse. Les CDC coordonnent le système, conçoivent une bonne partie du questionnaire, fournissent un soutien logistique et assurent le financement de base. Le questionnaire comprend trois parties : une partie standard, commune à tous les États et préparée par les CDC, et consistant en questions fixes, alternées et émergentes; des modules facultatifs, préparés par les CDC, mais que chaque État choisit d'inclure ou non; et des questions élaborées ou acquises par chaque État. Les directeurs de programme du BRFSS jugent très utiles les questions ajoutées par les États¹³. Chaque État mène son propre sondage. La mise en oeuvre diffère quelque peu selon les États; par exemple, certains États font appel à des services maison pour mener les entrevues, alors que d'autres les font faire à contrat. On estime que ce système d'enquête basé sur l'État permet de traiter plus facilement les questions locales, comme l'impact d'un nouveau programme d'État.

L'étalement uniforme de l'échantillon annuel sur douze mois fait du BRFSS un système permanent, ce qui a en retour une incidence bénéfique sur la qualité des données, facilite l'analyse et accroît la capacité de réagir face aux problèmes émergents. Les employés peuvent demeurer en poste sur une base continue et les intervieweurs peuvent bénéficier d'une formation poussée et acquérir une expérience et une cohérence précieuses avec le temps. Il est également apparu, à la lumière de l'expérience du BRFSS, qu'il est plus facile de détecter un changement dû à un biais (comme un changement dans la proportion de répondants sous-déclarant un comportement particulier) à partir de données mensuelles continues lorsqu'une question ou une méthode était modifiée (D. McQueen, communication personnelle).

La valeur ajoutée des séries de données ainsi obtenues peut être considérable pour l'analyse statistique par rapport à des séries de données agrégées par année. Les séries chronologiques continues à intervalles mensuels obtenues pour des questions de base fixes offrent les avantages suivants :

• les données permettent de mieux détecter les changements temporels;
• les données sont recueillies à des intervalles assez rapprochés pour permettre de suivre les effets d'un programme ou d'une politique dans le temps, caractéristique précieuse lorsque ces effets se concrétisent rapidement;
• il est facile d'agréger les données en des périodes plus longues (p. ex., annuelles, semestrielles, trimestrielles) ou pour établir des comparaisons avant-après lorsqu'un nouveau programme est mis sur pied ou que d'autres impacts potentiels surviennent;
• les composantes saisonnières peuvent être étudiées à la fois pour elles-mêmes et pour désaisonnaliser la surveillance des tendances temporelles;
• des méthodes statistiques semblables à des techniques de contrôle de la qualité (p. ex., graphiques en p, cartes à somme cumulée⁵) permettent de réagir rapidement à des changements statistiquement significatifs dans le temps.

Les questions standards alternées génèrent des cycles de données de 12 mois alternant avec des interruptions de 12 mois. Généralement, ce genre de données est regroupé par année et considéré comme s'il s'agissait de résultats d'enquêtes biennales; les données mensuelles permettent cependant d'examiner aussi les composantes saisonnières. Il existe par ailleurs, pour les années hors-cycle, des modules standards alternés facultatifs qui permettent à chaque État d'exercer une surveillance permanente de ces variables. Ainsi, l'Illinois divise l'échantillon d'État et administre deux questionnaires (année en cours et année précédente) de façon à administrer en continu tous les modules «standards alternés» (B. Steiner, communication personnelle).

En pratique, la plupart des données sont totalisées par année aux fins de la reddition de comptes et de l'analyse¹⁴. À titre d'exemples d'utilisation des données mensuelles, mentionnons l'examen des profils saisonniers de l'activité physique exercée pendant les loisirs¹⁵ et l'analyse des séries chronologiques des tendances du coût perçu comme un obstacle aux soins médicaux¹⁶.

On a pu tirer deux autres leçons de l'expérience du BRFSS, soit que l'utilisation des données de surveillance s'accroît avec le temps¹³ et que la concentration des ressources sur la collecte des données «en amont» aux dépens de l'analyse des données «en aval» peut se traduire par un rendement informationnel sous-optimal.

Les enquêtes nationales sur la santé menées au Canada jusqu'en 1998

L'Enquête sur la maladie au Canada menée en 1950-1951 a inauguré ce qui est devenu aujourd'hui une tradition d'un demi-siècle d'enquêtes nationales sur la santé de la population¹⁷. Ces enquêtes ont permis de recueillir une foule d'informations sur la santé. Leur répétition constitue généralement la meilleure façon de détecter les changements temporels. Parmi les enquêtes nationales en cours qui doivent être reprises sur une base permanente, mentionnons l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP), l'Enquête sociale générale (ESG), l'Enquête Nutrition : évolution et tendances, l'enquête «Nos jeunes, leur santé», l'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ), le Sondage indicateur de l'activité physique et l'Enquête nationale sur la couverture vaccinale¹⁷.

Diverses enquêtes portant des noms différents ont également recueilli des informations sur la même variable dans le temps. On peut comparer les résultats d'une série éclectique d'enquêtes pourvu que la population cible et le libellé des questions soient étroitement comparables et que les méthodologies n'introduisent pas de biais significatifs ou du moins que les biais soient constants.

Les articles de Stephens^18-19 et de Gilmore²⁰ sur la consommation de tabac illustrent diverses forces et faiblesses de la série d'enquêtes nationales sur la santé visant à surveiller les changements temporels avant 1998. Dans son analyse de la consommation de tabac et des attitudes et des connaissances à l'égard du tabac, Stephens¹⁸ puisait à quatre sources d'enquête différentes : l'Enquête sur la population active (EPA) pour 11 années différentes entre 1965 et 1986, l'Enquête santé Canada de juillet 1978 à mars 1979, l'Enquête Promotion santé Canada pour juin 1985 et l'Enquête sociale générale (ESG) pour octobre 1985. Les facteurs favorisant l'intégration des multiples sources de données étaient les suivants :

• plans d'échantillonnage similaires;
• libellé presque identique des questions pertinentes;
• totalité des données recueillies par Statistique Canada;
• méthodes bien documentées permettant de porter des jugements éclairés sur les variations dans les approches.

La cohérence était toutefois compromise par des variations méthodologiques (p. ex., on a utilisé autant des visites de ménages que des entrevues par téléphone) et, en particulier, par l'acceptation, dans l'EPA, de données indirectes. On a montré que les estimations de la consommation de tabac chez les jeunes établies au moyen de données indirectes donnaient lieu à une forte erreur systématique par défaut; par ailleurs, avant 1981, les données de déclaration par procuration ne pouvaient pas être séparées des données autodéclarées.

Stephens¹⁹ fait état des résultats d'un atelier sur les tendances de la prévalence du tabagisme entre 1991 et 1994. Un événement majeur a marqué cette période : la décision, le 8 février 1994, par le fédéral (suivi par cinq provinces), d'abaisser considérablement les taxes sur le tabac afin de contrer la contrebande de cigarettes. L'ESG de 1991 et l'Enquête sur le tabagisme au Canada de 1994 ont fourni des informations capitales sur la prévalence du tabagisme, mais aucune information comparable n'existait pour 1992 et 1993. Il a donc fallu inférer la prévalence du tabagisme pour ces deux années des données tirées de plusieurs enquêtes nationales et provinciales de moindre envergure, dont trois enquêtes commerciales portant sur un échantillon relativement petit (mais dont les séries chronologiques étaient cohérentes), de même que des statistiques de l'industrie sur la consommation de tabac.

Gilmore²⁰ a analysé la signification statistique des changements dans la prévalence de la consommation de cigarettes entre 1985 et 1999 en se basant uniquement sur les données d'enquêtes de Statistique Canada. Cette étude fait ressortir les difficultés que pose la détection des changements à partir d'enquêtes continuellement changeantes. Les données de l'ESG pour 1991 et 1996, celles de l'ENSP pour 1994-1995 et 1996-1997, et celles de l'ESUTC pour la première moitié de 1999 ont été jugées comparables. Les données de l'Enquête nationale sur la consommation d'alcool et de drogue de 1994 et celles de l'ESG de 1995 ont été jugées raisonnablement comparables à celles des autres enquêtes pour ce qui est des taux de consommation quotidiens, mais non pour ce qui est des taux courants et non quotidiens, à cause de différences dans les questions.

Pour plusieurs raisons, nous ne nous attarderons pas sur ces enquêtes dans les parties qui suivent. L'ENSP et l'ENLEJ sont des enquêtes longitudinales, limitées comme instruments de surveillance^5, 21. Le contenu de l'ESG portant sur la santé est maintenant limité. Le thème de la surveillance des jeunes mérite un traitement distinct, et les autres enquêtes portent sur des sujets spécialisés. Le rôle et la conception de ces enquêtes sur le plan de la surveillance devront être réévalués en vu de la façon dont elles s'intègrent aux capacités de surveillance de l'ESCC et de l'ESUTC. Ces nouvelles enquêtes devraient toutefois avoir relativement peu d'impact sur la plupart des enquêtes précédentes, qui fournissent en général des informations complémentaires sur la santé.

L'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC)

Dans le cadre de l'ESUTC, on procède chaque mois à des sondages par interviews téléphoniques assistées par ordinateur²². La population cible est constituée de personnes de 15 ans ou plus, à l'exclusion des résidents des territoires et des personnes résidant à plein temps en établissement. La taille visée de l'échantillon annuel est de 20 000 répondants, répartis également entre les provinces et entre deux groupes d'âge (15-24 ans et 25 ans ou plus). Le premier questionnaire comprenait 35 questions sur la consommation de tabac, en plus de questions démographiques. Les résultats de l'analyse des deux premières phases de l'enquête, allant de février à juin 1999, ont été publiés à la mi-janvier 2000. On prévoit de publier des rapports à chaque semestre de l'année civile²².

L'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC)

L'ESCC a débuté en septembre 2000²³. Le plan de sondage (au 1^er novembre 2000) prévoit deux enquêtes alternées par année, sur un cycle de deux ans (brièvement décrit ici, le plan est analysé plus en détail dans Béland et al.²⁴). Lors de la première année du cycle, on mènera une enquête à l'échelle de la région socio-sanitaire; cette enquête comporte une composante sur mesure pour répondre aux priorités individuelles des 136 régions socio-sanitaires. La population cible est composée des résidents de ménages âgés de 12 ans ou plus dans la totalité des provinces et des territoires, à l'exclusion principalement des personnes vivant dans les réserves autochtones, dans les bases des Forces canadiennes et dans certaines régions éloignées. Les jeunes (12-19 ans) et les aînés (65 ans ou plus) seront systématiquement suréchantillonés. L'échantillon agrégé de 130 750 personnes comprendra 115 000 interviews sur place assistées par ordinateur (IPAO) et 15 750 interviews téléphoniques assistées par ordinateur (ITAO), soit des échantillons de 2 000 à 42 260 répondants par province, de 800 à 900 répondants par territoire, de 280 à 3 410 répondants par région socio-sanitaire^23-24. Lors de la deuxième année du cycle, une enquête menée à l'échelle provinciale comprendra 30 000 interviews sur place assistées par ordinateur. La population cible diffère quelque peu de celle de l'enquête à l'échelle de la région socio-sanitaire; ainsi, la première enquête à l'échelle provinciale, qui portera sur la santé mentale, se limitera aux personnes de 15 ans ou plus (B. Diverty, communication personnelle).

L'ESCC fait un survol des déterminants de la santé, de l'état de santé et de l'utilisation des services de santé. L'enquête de 45 minutes menée à l'échelle de la région socio-sanitaire comporte un segment de contenu commun de 30 minutes, un segment facultatif de 10 minutes tiré d'un ensemble de modules, et un segment de cinq minutes à teneur socio-économique et démographique. L'enquête menée à l'échelle provinciale comportera un segment commun supplémentaire et un segment thématique (traitement en profondeur d'un sujet particulier)²³, le premier segment devant durer au moins une heure (B. Diverty, communication personnelle). On prévoit de publier chaque trimestre des indicateurs de haut niveau de la santé de la population²³.

Comparaison de l'ESUTC et de l'ESCC avec le BRFSS

Les composantes fixes de l'ESUTC et du BRFSS génèrent des séries de données ayant la même structure temporelle, soit des séries chronologiques continues uniformes à intervalles mensuels. L'ESUTC ne porte que sur l'usage du tabac; la composante fixe du BRFSS englobe un éventail plus large de variables, la consommation de tabac étant abordée dans des modules facultatifs.

Les ensembles de données de l'ESCC concernant les questions propres soit à l'enquête menée à l'échelle de la région socio-sanitaire, soit à l'enquête menée à l'échelle de la province et qui sont répétées lors des cycles subséquents auront la même structure temporelle que ceux du noyau en alternance du BRFSS : 12 estimations mensuelles alternant avec une période de 12 mois sans données. Une partie du contenu commun de l'enquête à l'échelle de la région socio-sanitaire devrait se transmettre à l'enquête à l'échelle provinciale. Comme on peut totaliser les données recueillies à l'échelle de la région socio-sanitaire pour obtenir des estimations à l'échelle provinciale, il est possible de produire des séries chronologiques continues à intervalles mensuels pour les questions à contenu commun. Ces séries chronologiques auront la propriété particulière d'être générées par des enquêtes alternant aux deux ans. Les résultats que l'on peut obtenir autrement au moyen d'analyses des séries chronologiques pourraient être obscurcis par des différences méthodologiques, mais des solutions existent pour réduire ces différences au minimum ou les éliminer. Par exemple, en excluant les données des ITAO, on pourrait faire, pour les années d'enquête à l'échelle de la région socio-sanitaire, des estimations uniquement à partir des IPAO, estimations qui correspondraient essentiellement à la méthodologie des années d'enquêtes à l'échelle provinciale, menées uniquement par IPAO (G. Catlin, communication personnelle).

Selon nous, on aurait pu déterminer plus rapidement et plus clairement l'impact de la réduction de taxes sur les cigarettes de 1994 si une enquête de surveillance mensuelle avait été en place. L'ESUTC a vraisemblablement comblé ce besoin aujourd'hui en permettant de générer des séries chronologiques uniformes sur la consommation de tabac à l'échelle nationale et à celle des provinces. Mais ne serait-il pas raisonnable de vouloir aussi exercer une surveillance de même niveau pour d'autres variables de la santé? La prudence voudrait que l'on dispose d'un instrument de surveillance rapprochée au cas où d'autres besoins venaient à se manifester, comme le suivi de la dynamique temporelle et démographique de l'utilisation d'Ectasy et de l'exposition à cette drogue. Nous présentons brièvement ci-dessous quelques scénarios qui permettraient d'améliorer la surveillance.

Options pour l'amélioration de la surveillance

Adapter le modèle du BRFSS pour le Canada

À titre de comparaison, il est utile de considérer à quoi pourrait ressembler une adaptation canadienne du modèle d'enquête décentralisé du BRFSS. Compte tenu de diverses méthodes de répartition, un échantillon national d'environ 20 000 à 30 000 répondants apparierait la qualité des informations à l'échelon de la province ou de l'État. En adoptant la norme courante de 2 500 répondants par État fixée par le BRFSS, on obtiendrait un échantillon annuel national de 25 000 répondants pour les provinces (ce qui ressemble au plan de sondage actuel de l'ESUTC); des échantillons supplémentaires, mais vraisemblablement plus petits, seraient nécessaires pour couvrir les territoires. Vu le poids que représentent l'Ontario et le Québec dans le total national (de loin supérieur à celui que pourrait avoir toute paire d'États aux États-Unis), il serait sans doute préférable d'adopter une méthode de répartition conçue pour équilibrer les exigences de fiabilité entre les échelons national et provinciaux ou territoriaux. Une méthode utilisée lors de l'ENSP de 1994 a donné un échantillon national de base de 22 000 répondants, composé de 1 200 (minimum fixe) à 1 996 répondants par province ou territoire, à l'exception de l'Ontario (4 817) et du Québec (3 584)²⁵. Quelques provinces ou territoires pourraient choisir de partager une même unité d'enquête tout en administrant des questionnaires distincts.

Au nombre des avantages qu'offre cette option, mentionnons la collaboration étroite entre les systèmes de santé provinciaux et le système de surveillance national, la latitude accordée aux provinces et aux territoires quant au contenu du questionnaire, et l'expérience et l'expertise du BRFSS. Des questionnaires distincts devraient certes être conçus pour le Canada, mais les questions reproduisant celles de l'enquête américaine permettraient par ailleurs de faire des comparaisons de nation à nation ou de province à État, ce qui pourrait s'avérer intéressant vu l'énorme différence entre les modèles de soins de santé canadien et américain.

Reconfigurer l'ESCC

Tel que mentionné plus haut, l'ESCC offre au moins le potentiel de générer des séries chronologiques continues, sous réserve de régler quelques problèmes liés à l'uniformité des données et à la capacité de contenu. Si l'ESCC avait été conçue de façon que son volet mené à l'échelle de la région socio-sanitaire soit réparti uniformément sur 24 mois au lieu de 12, nous disposerions déjà d'un instrument pour mener des enquêtes permanentes uniformes à intervalles mensuels pour un large éventail de variables de la santé. L'échantillon national annuel de 65 000 répondants permettrait en général d'obtenir, pour les totaux cumulatifs provinciaux, des informations de qualité comparable sinon supérieure à celle des normes habituelles du BRFSS pour les États; les échantillons annuels comprendraient plus de 2 000 répondants pour toutes les provinces, sauf l'Î.-P.-É. (1 000). Même les régions socio-sanitaires plus vastes auraient des échantillons annuels tout à fait raisonnables. Aux États-Unis, parmi les quelques États qui stratifient l'échantillonnage du BRFSS par district sanitaire, l'Idaho vise un objectif de 700 interviews par région et par année (J. Aydelotte, communication personnelle).

Il aurait sans doute été plus simple, sur le plan opérationnel, d'étaler sur deux ans les enquêtes menées à l'échelle des très grandes régions socio-sanitaires, mais le plan de sondage actuel de l'ESCC semble avoir été motivé par la nécessité d'obtenir rapidement des informations à l'échelon de la région socio-sanitaire. La concentration des plus petits échantillons pour les régions socio-sanitaires peu peuplées offre également des avantages sur le plan de l'analyse; on craignait, par exemple, en étalant l'échantillonnage sur 24 mois, de diminuer la validité des estimations pour les petites régions. Par contre, si l'enquête à l'échelle de la région socio-sanitaire fonctionnait en continu, les moyennes mobiles pourraient offrir certains avantages comme moyen de déclarer les informations recueillies.

Il est difficile de trouver un défaut aux compromis théoriques qui ont été faits - l'ESCC peut fournir des données sur la santé à un niveau de résolution géographique sans précédent avec la même structure temporelle que le noyau de questions alternées du BRFSS, et donne aux provinces et aux régions socio-sanitaires la latitude dont elles ont besoin pour choisir un contenu qui réponde à leurs priorités. Il se pourrait fort bien qu'il y ait peu à gagner d'une surveillance plus étroite de la plupart des variables. Mais nous ne croyons pas que cela soit le cas pour la consommation de tabac, et on ne peut non plus présumer que ce le soit pour toutes les autres variables. La mesure dans laquelle il est souhaitable ou nécessaire de reconfigurer l'ESCC pour répondre à ces besoins dépendra, en partie, de la capacité de surveillance, encore à déterminer, de la composante de contenu commun et, possiblement, des connaissances que l'on tirera du premier cycle de l'enquête. Même si l'ESCC est capable de générer des séries chronologiques mensuelles continues, il restera quand même à déterminer si elle constitue le meilleur instrument pour le faire.

Élargir l'ESUTC de façon à y inclure d'autres variables

Comme l'ESUTC est déjà un sondage téléphonique mensuel permanent, il semblerait relativement facile d'en élargir la portée de façon à inclure quelques autres variables. Le suréchantillonnage des jeunes et des jeunes adultes est une caractéristique nominale utile pour la surveillance d'autres facteurs de risque. Même si l'enquête était désignée par un autre nom, la valeur des données existantes demeurerait intacte.

Il y a certes place pour ajouter des questions au questionnaire tout en lui gardant une taille raisonnable. Ainsi, même en y ajoutant la totalité du noyau fixe des questions du BRFSS non liées au tabac et portant sur la santé, il compterait toujours moins de 90 questions.

Cette option pourrait par contre susciter une résistance de la part des responsables de l'ESUTC si ceux-ci avaient l'impression qu'en élargissant la portée de l'enquête on en diminuerait le contenu sur l'usage du tabac ou qu'on la transformerait en un lourd outil donnant des informations moins pertinentes. Rien ne nous porte cependant à croire que ces craintes ne pourraient être apaisées; au contraire, l'assurance d'un financement stable, d'un éventuel accroissement de la taille des échantillons et d'une meilleure couverture démographique pourraient s'avérer un argument convaincant en faveur du changement.

Analyse

Les systèmes d'information sur la santé ne peuvent qu'évoluer étant donné qu'ils réagissent aux changements dans les caractéristiques démographiques, dans les priorités de dépense, dans les technologies médicales, dans les pratiques de soins de santé, et dans les technologies de l'information. Tout système de surveillance doit être assez souple pour permettre éventuellement une réorientation de certaines de ses capacités de collecte de l'information en réponse aux nouvelles informations et priorités, tout en maintenant la stabilité de certaines de ses composantes pour faciliter la détection et l'évaluation des changements temporels. Le Canada dispose déjà de plusieurs enquêtes nationales sur la santé qui ne nécessitent qu'un financement stable pour continuer à servir d'instruments de surveillance.

Comme les populations, les besoins, les ressources, les institutions et les traditions des deux pays diffèrent, l'adaptation du modèle du BRFSS des États-Unis offre à la fois des avantages considérables et des inconvénients de taille. La structure d'enquête décentralisée du BRFSS a l'avantage important de susciter un intérêt pour le développement et l'utilisation des informations sur la santé à l'échelle des États et des régions. L'argument voulant que Statistique Canada devrait pouvoir utiliser une méthodologie plus uniforme pour améliorer la qualité des comparaisons entre les provinces et les territoires semble fondé, mais de nombreuses études ont fait l'éloge de la fiabilité et de la validité des données du BRFSS¹⁶. Il est probablement plus efficace d'offrir à l'échelle nationale l'expertise spécialisée nécessaire pour tirer plus d'information des données de surveillance au moyen d'analyses statistiques plus perfectionnées.

Au nombre des options qui s'offrent pour générer des séries chronologiques uniformes à des intervalles mensuels, la plus simple consiste à élargir l'ESUTC afin d'y inclure d'autres variables. Si l'ESCC conserve son plan actuel, l'une des deux enquêtes serait en mesure de générer un ensemble de données ayant la même structure temporelle qu'une quelconque variable du BRFSS. La composante courante de contenu de l'ESCC pourrait générer des séries chronologiques continues satisfaisantes, à défaut d'être entièrement uniformes. L'ESCC pourrait éventuellement englober l'ESUTC si l'on arrivait à régler les problèmes de profondeur du contenu et de rapidité d'exécution. Cette ESUTC élargie intégrerait une partie du contenu de l'ESCC, qui semble de toute façon déjà saturée sur le plan du contenu. Nous faisons observer ici que le BRFSS, malgré sa portée quelque peu plus étroite que l'ESCC, permet d'administrer des doubles questionnaires pour répondre à la demande de contenu accru (D. Nelson, communication personnelle).

Pour Ferrence et Stephens⁶, l'ESUTC et l'ESCC sont complémentaires et non pas en concurrence au chapitre de la surveillance de l'usage du tabac. L'ESUTC donne des résultats plus rapides (délai total estimé à 8-9 mois comparativement à 2-2,5 ans ou plus pour l'ESCC, la principale différence tenant au temps nécessaire à l'intégration de nouveaux thèmes), ne surveille que l'usage du tabac et génère des séries chronologiques continues à des intervalles mensuels, tandis que l'ESCC couvre un éventail d'âges plus large (12 ans ou plus contre 15 ans ou plus pour l'ESUTC) et couvre mieux les petites régions lors des années d'enquête menée à l'échelle de la région socio-sanitaire. Ce rapport de complémentarité devrait demeurer intact si les besoins en matière de surveillance rapprochée des variables non liées au tabac étaient comblés par une ESUTC élargie ou par le biais du contenu commun de l'ESCC.

La question de savoir quelles variables doivent faire l'objet d'une surveillance plus étroite mérite une étude plus poussée. La nature dynamique de l'usage du tabac et son statut prioritaire comme risque évitable pour la santé en font certes un candidat idéal²⁶, mais il est peu probable qu'il s'agisse du seul choix valable. Le noyau fixe du BRFSS de l'an 2000 comptait quatre questions sur l'état de santé, sept sur l'accès aux services de santé, une sur le diabète, cinq sur l'usage du tabac, 11 sur la santé des femmes et 11 sur le VIH/sida. Cette série est-elle nécessaire et suffisante? Dans le cadre de la planification pour la prochaine décennie, les critères proposés pour le choix des indicateurs de base du BRFSS se fondent sur l'impact sur la santé publique, la validité scientifique, l'utilité des données et diverses considérations liées à la mise en oeuvre²⁶. Toutefois, le placement entre le noyau fixe et le noyau alternant demeure une question ouverte. En théorie, il est justifié d'exercer une surveillance rapprochée de toute variable si l'on s'attend à en tirer une valeur supplémentaire suffisante. À notre avis, tout facteur sur lequel une politique publique peut avoir un lourd impact, notamment par le biais de la législation ou de la taxation, devrait être inclus. Pour ce genre de variables, la valeur la plus grande des données de surveillance pourrait provenir de la meilleure image de l'impact (ou de l'absence d'impact) que permet d'obtenir l'analyse rétrospective des séries chronologiques chevauchant le moment du changement.

Du point de vue de la structure temporelle de l'ensemble de données, l'ensemble des enquêtes nationales canadiennes sur la santé offre à peu près toutes les capacités du BRFSS. Celui-ci a toutefois une certaine souplesse que n'ont pas les enquêtes canadiennes et, dans leur rôle de coordonnateur, les CDC sont probablement mieux placés que Statistique Canada pour voir à ce que le contenu des enquêtes réponde le mieux possible aux besoins d'information en santé publique. Statistique Canada a tenu une vaste consultation auprès des utilisateurs de l'information sur la santé afin de définir le contenu de l'ESCC²⁸, mais nous estimons qu'il revient à la communauté canadienne de la santé d'assurer la qualité du contenu. Selon nous, il vaut mieux assurer la capacité de surveillance rapprochée de variables autres que l'usage du tabac. Les enjeux et questions clés auxquels il faudra répondre à mesure qu'évolueront les enquêtes nationales sur la santé sont les suivants :

• quel contenu inclure et quels niveaux de résolution temporelle et géographique sont en un certain sens optimal pour chaque variable?
• la couverture des jeunes et des autres populations spéciales est-elle suffisante?
• tirer plus de valeur des données au moyen d'une application accrue de méthodes statistiques spécialisées;
• intégrer l'information provenant d'enquêtes et d'autres sources;
• fournir un soutien adéquat et prévoir une souplesse suffisante pour aider les provinces/territoires et les régions socio-sanitaires à répondre à leurs besoins en matière d'information;
• assurer un transfert maximal de l'information aux responsables des politiques et de la pratique de la santé.

Remerciements

Nous tenons à remercier Michael Ackland (Victorian Department of Human Services, Melbourne, Australie), James Aydelotte (Idaho Department of Health and Welfare), Gary Catlin (Statistique Canada), Margaret de Groh (Santé Canada), Brent Diverty (Statistique Canada), Richard Mathias (University of British Columbia), David McQueen (CDC), David Nelson (CDC), Bruce Steiner (Illinois Department of Health) et deux examinateurs anonymes pour l'aide qu'ils ont gracieusement apportée à la préparation de cet article.

Références

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27. Centers for Disease Control and Prevention. Proposed criteria for inclusion of measures in the BRFSS core instrument. (ébauche, 5 octobre 1999).

28. Statistique Canada. First steps: report on consultations for the proposed Canadian Community Health Survey (CCHS). Automne 1999 (ébauche). 

Référence des auteurs

Gary J Umphrey, Department of Mathematics and Statistics, Université de Guelph, Guelph (Ontario)

Ora Kendall, Division de la recherche et de l'analyse quantitative, Agence de santé publique du Canada, Santé Canada, Ottawa (Ontario )

Ian B MacNeill, Department of Statistical and Actuarial Sciences, The University of Western Ontario, London, Ontario

Correspondance: D^r Ora Kendall, Division de la recherche et de l'analyse quantitative, Agence de santé publique du Canada, Santé Canada, Pré Tunney, IA 0602D, Ottawa (Ontario) K1A 0L2; téléc. : (613) 952-0844; courriel : Ora_Kendall@hc-sc.gc.ca

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