Volume 23
Numéro 1
2002

[Table des matières]

La fumée de tabac ambiante et les décès attribuables aux cardiopathies ischémiques au Canada

Résumé

Il ressort d'une série de récentes méta-analyses que les non-fumeurs vivant avec des fumeurs présentent un risque élevé de cardiopathie ischémique (CI). Nous avons estimé ici le nombre de décès consécutifs aux CI observés chez des non-fumeurs et attribuables à l'exposition à la fumée de tabac ambiante (FTA) à la maison. Selon les estimations de la fraction étiologique du risque, les CI causées par le tabagisme passif ont entraîné le décès de plus de 800 Canadiens en 1997. Ce chiffre ne rend sans doute pas compte du nombre total de décès causés par une CI imputable à l'exposition à la FTA, puisque nous n'avons pas entrepris dans notre étude d'estimer le nombre de décès chez les non-fumeurs, causés par l'exposition involontaire à la FTA dans le milieu de travail. Ce tableau partiel peut néanmoins contribuer à faire la lumière sur le fardeau des maladies entraînées par l'exposition involontaire généralisée à la FTA.

Mots clés : cardiopathie ischémique; fraction étiologique du risque; fumée de tabac ambiante; mortalité; tabagisme

Introduction

Les preuves établissant de manière probante un lien entre l'exposition à la fumée de tabac ambiante (FTA) et l'accroissement du risque de cardiopathies ischémiques (CI) chez les non-fumeurs ne cessent de s'accumuler^{3,7,9,13,14,20}. Trois récentes méta-analyses^5,10,17 mettent en évidence une augmentation significative, tout aussi importante, des risques de cardiopathies ischémiques chez les non-fumeurs exposés à la FTA à la maison. Des études portant sur l'exposition des non-fumeurs à la FTA dans le milieu de travail signalent également des risques nettement plus élevés de CI chez les non-fumeurs exposés par rapport à ceux qui ne le sont pas⁵.

Une grande partie des études expérimentales sur le lien entre les CI et l'exposition à la FTA mettent l'accent sur les effets aigus^2,4,20. Elles montrent qu'une exposition importante à la FTA a pour effet d'intensifier l'agrégation plaquettaire^7,10. L'exposition à la fumée secondaire peut aussi endommager l'endothélium des vaisseaux sanguins, ce qui peut contribuer à l'apparition ou à la progression de l'athérogénèse⁷. De plus, elle peut accroître les risques d'athérosclérose en favorisant la formation de plaques³. Il semble indiqué de porter une attention particulière aux effets aigus de l'exposition à la FTA, étant donné la diminution du risque de CI observée chez les fumeurs qui cessent de fumer. Selon le rapport du Surgeon General des États-Unis qui traite des effets bénéfiques sur la santé de l'abandon du tabac, le risque de CI chez les ex-fumeurs diminue de moitié une année seulement après qu'ils ont renoncé au tabac¹⁶. Chez les ex-fumeurs, le risque résiduel demeure élevé à long terme, mais diminue avec le temps^4,16. Il semble raisonnable de présumer qu'un phénomène semblable s'observerait chez les non-fumeurs qui cesseraient d'être exposés à la FTA. Une telle interprétation est confirmée par des études de cohortes prospectives selon lesquelles le risque de CI est plus élevé chez les non-fumeurs vivant avec des fumeurs que chez ceux qui vivent avec d'ex-fumeurs^5,14.

Cardiopathies ischémiques et exposition à la fumée de tabac ambiante au Canada

S'il existe des estimations du nombre de décès par CI imputables au tabagisme actif au Canada^8,11, les chiffres associant ce genre de décès au tabagisme passif font, par contre, défaut. Il est plus difficile d'évaluer le nombre de décès associés à l'exposition passive à la FTA étant donné la diversité des sources d'exposition possible, notamment le milieu familial, le milieu de travail et d'autres lieux publics. Toutefois, des calculs fondés sur les données que l'on possède sur le niveau d'exposition dans des milieux précis peuvent donner une idée du nombre de décès découlant de ce genre d'exposition involontaire.

Méthodologie

Le nombre de décès attribuables aux CI (rubriques 410-414, CIM-9) chez les Canadiens de 25 ans et plus, par province, en 1997, a été obtenu de Statistique Canada. Les estimations de la prévalence de l'exposition passive à la FTA à la maison, par province, en 1999, proviennent de l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC)⁶. Il s'agit d'une enquête transversale continue qui vise à recueillir, auprès d'un échantillon représentatif de résidents des provinces, des éléments d'information sur diverses questions liées à la lutte antitabac, notamment sur l'usage du tabac et l'exposition à la FTA à la maison. Les responsables de l'enquête ont classé dans la catégorie des personnes exposées à la FTA les répondants non fumeurs (qui n'avaient jamais fumé ou avaient cessé de fumer depuis au moins trois ans), qui vivaient dans un ménage où l'on fumait tous les jours ou presque, à l'intérieur de la maison.

La densité de l'incidence (risque relatif) associée à l'exposition à la FTA a été calculée à la lumière de deux récentes méta-analyses. Thun et ses collaborateurs¹⁷ ont fait état de risques relatifs de 1,24 chez les hommes et de 1,23 chez les femmes exposés à la fumée secondaire du tabac, alors que He et ses collègues⁵ ont conclu à un risque relatif de 1,25. Les deux méta-analyses portaient sur plus de 18 études cas-témoins et études de cohortes prospectives. Ces études, qui rendaient compte de travaux réalisés aux É.-U., en Europe et en Asie à partir de définitions légèrement différentes du concept de l'exposition à la FTA à la maison, aboutissent néanmoins à des estimations très semblables du risque élevé de cardiopathie ischémique chez les non-fumeurs, hommes et femmes. Pour les besoins de notre étude, nous avons retenu le taux de 1,24, ce qui correspond à la limite inférieure des estimations mises en évidence par ces études. Comme les risques relatifs signalés par Thun et ses collaborateurs¹⁷ étaient presque identiques chez les hommes et chez les femmes, et pour accroître la précision de nos estimations, nous avons calculé les décès attribuables au tabagisme passif dans les deux populations réunies.

La fraction étiologique du risque (ou proportion de cas dus à ce facteur) a été estimée pour chaque province au moyen de la formule suivante :

FER = p(DI-1)/p(DI-1)+1

où p équivaut à la proportion de la population totale qui est exposée (soit les non-fumeurs régulièrement exposés à la FTA à la maison) et DI renvoie à la densité de l'incidence calculée à partir des deux études de cohortes résumées plus haut (DI = 1,24). La mortalité par CI imputable au tabagisme passif a été calculée à partir de la proportion de cas attribuable au tabagisme passif et du nombre de décès par CI.

Résultats

Prévalence de l'exposition à la FTA

Le tableau 1 indique la prévalence du tabagisme actif et de l'exposition passive à la FTA chez les non-fumeurs à la maison, dans la population canadienne âgée de 25 ans et plus, en 1999. Il contient également des données par un groupe de personnes ayant récemment cessé de fumer (soit au cours des trois dernières années). En 1999, la proportion des Canadiens non fumeurs de 25 ans et plus qui étaient régulièrement exposés à la FTA à la maison était estimée à 8 % (IC approximatif : ± 1 %). Ce pourcentage variait selon la province entre 3 % en Colombie-Britannique et 12 % à Terre-Neuve et au Québec. En moyenne, l'écart par rapport à ces estimations provinciales de l'exposition à la FTA était d'environ ± 1,9 %.

Les résultats applicables aux deux sexes sont combinés dans les estimations nationales et provinciales de l'exposition à la FTA à la maison. Selon une analyse préliminaire des données, même si la prévalence du tabagisme actif était quelque peu plus élevée chez les hommes que chez les femmes de 25 ans et plus en 1999 (26 % et 22 %, respectivement), les pourcentages des hommes et des femmes non fumeurs exposés à la FTA à la maison étaient sensiblement les mêmes. En effet, 7 % des hommes et 8 % des femmes de 25 ans et plus étaient des non-fumeurs régulièrement exposés à la FTA chez eux.

Estimation du nombre de décès par CI imputable à la FTA

Selon les estimations de la fraction étiologique du risque, en 1997, une CI causée par une exposition involontaire à la fumée de tabac à la maison a entraîné le décès de plus de 800 Canadiens (tableau 2). Le nombre d'hommes et de femmes décédés des suites d'une CI associée au tabagisme passif était disproportionné au Québec et à Terre-Neuve, ce qui rend compte de la prévalence élevée du tabagisme actif et passif dans ces provinces. Le nombre estimatif de décès pour 100 000 habitants était significativement moins élevé en Colombie-Britannique, ce qui indique une très faible prévalence de l'exposition à la fumée secondaire du tabac à la maison, dans cette province. Si l'on parvenait à abaisser la prévalence de l'exposition à la fumée de tabac ambiante au Canada aux niveaux observés en Colombie-Britannique, les CI entraîneraient 480 décès de moins par an.

Analyse

En 1997, une cardiopathie ischémique imputable à l'exposition à la fumée secondaire à la maison aurait fait plus de 800 victimes chez les Canadiens non fumeurs. Notre estimation montre bien comment l'application des estimations de la fraction étiologique du risque peut faciliter la compréhension de l'impact d'une exposition dans la population. Dans le cas qui nous occupe, l'augmentation du risque lié à l'exposition est légère (p. ex., un RR d'environ 1,24), mais l'exposition de la population dans le milieu ambiant est assez importante (p. ex., 8 % de la population adulte de 25 ans et plus).

Cette estimation est sans doute inférieure au nombre global de décès imputables à la FTA puisqu'elle ne tient compte que de l'exposition à la maison et exclut les cas associés à l'exposition en milieu de travail. Or, cette exposition professionnelle peut être importante puisqu'un seul fumeur peut exposer de nombreuses personnes au travail. En 1996-1997, 32 % des hommes et 19 % des femmes (âgés de 25 ans et plus) qui fumaient tous les jours travaillaient dans un milieu qui n'imposait aucune restriction aux fumeurs.

Il est également possible que notre analyse sous-estime le nombre de décès imputables à la FTA puisque nos calculs sont fondés sur des données d'une enquête réalisée en 1999, et non sur des chiffres applicables à 1997. Or, le tabagisme actif chez les adultes (de 25 ans et plus) a reculé entre 1996-1997 et 1999 (passant de 28 % à 24 %), de sorte qu'il est raisonnable de présumer que la prévalence du tabagisme passif a elle aussi suivi une même courbe descendante^6,12. Comme les risques associés aux CI peuvent diminuer de manière assez marquée au bout d'une seule année chez les ex-fumeurs¹⁶, nous avons défini le non-fumeur de manière assez prudente, englobant dans cette catégorie aussi bien les personnes qui n'avaient jamais fumé que les ex-fumeurs ayant cessé de fumer depuis au moins trois ans. Notre estimation ne tient pas non plus compte d'un risque accru qu'une exposition à la fumée de tabac ambiante pourrait faire courir aux fumeurs actuels.

Notre estimation du nombre de décès par CI attribuables à la FTA repose sur une estimation d'un seul risque relatif. Elle aurait été plus exacte si nous avions fondé nos calculs sur les risques relatifs selon l'âge; malheureusement, nous n'avons pu obtenir aucune estimation satisfaisante du risque relatif associé aux CI et à l'exposition à la FTA selon l'âge chez les non-fumeurs. D'après les rares données qui existent, cependant, une telle façon de procéder ne changerait pas grand-chose au nombre estimatif de décès par CI attribuables à la FTA¹⁸.

Enfin, même si on s'accorde généralement à dire que l'exposition à la FTA accroît le risque de CI chez les non-fumeurs, cet effet est plus marqué que ce que l'on pourrait prévoir en se fondant sur les risques associés au tabagisme actif. C'est ce qui explique que certains laissent entendre que les études réalisées jusqu'ici surestiment le risque relatif associé au tabagisme passif et aux CI^1,15, d'où une surestimation du nombre de décès attribuables au tabagisme passif à la maison chez les non-fumeurs. Or, un examen d'une série d'études expérimentales et cliniques indique que les effets de la fumée du tabac sur le coeur sont essentiellement aigus et que les mécanismes biologiques qui interviennent dans l'agrégation plaquettaire, par exemple, sont analogues dans le tabagisme actif et dans le tabagisme passif. Il existe également des données à l'appui de l'existence d'une relation dose-effet non linéaire dans le tabagisme actif comme dans le tabagisme passif. Le tabagisme passif entraîne des risques élevés de CI, analogues à ceux associés à un léger tabagisme actif (soit environ une cigarette par jour). Selon Glantz et Parmley³, si le tabagisme actif n'est pas associé à une relation dose-effet plus élevée (linéaire), c'est peut-être parce que les effets de la fumée sur le coeur atteignent un point de saturation, ce qui rend improbable une relation dose-effet monotone. C'est pourquoi les arguments selon lesquels on surestimerait les risques liés au tabagisme passif sont plus difficiles à défendre étant donné que les risques relatifs mis en évidence par les études de cohortes sont très constants, qu'il existe des données probantes à l'appui d'une vraisemblable relation dose-effet et de la plausibilité d'une telle relation d'un point de vue biologique^3,7,13,18,19.

Au Canada, les taux d'exposition des non-fumeurs à la FTA à la maison sont très variables d'une province à l'autre. Le fait que la proportion de non-fumeurs exposés à la fumée secondaire du tabac à la maison soit élevée au Québec et faible en Colombie-Britannique rend compte d'un écart entre ces deux provinces sur le plan de la prévalence du tabagisme actif et des restrictions imposées aux fumeurs quant au tabagisme à la maison. Au Québec, 88 % des fumeurs vivaient dans un milieu où quelqu'un fumait tous les jours ou presque à l'intérieur de la maison, alors que la proportion était de 59 % en Colombie-Britannique ⁶. Si l'on parvenait à abaisser la prévalence de l'exposition à la FTA au Canada en la ramenant aux niveaux observés en Colombie-Britannique, on enregistrerait chaque année 480 décès de moins par cardiopathies ischémiques au Canada.

La publication de données sur le nombre de décès par CI causées par le tabagisme passif à la maison peut avoir des répercussions marquées sur l'élaboration de programmes de santé publique et de campagnes de sensibilisation. Plus particulièrement, ce genre de données fait nettement ressortir l'importance de promouvoir des milieux de vie sans fumée partout au Canada. Souvent, ces programmes et campagnes de sensibilisation insistent sur la réduction de l'exposition à la FTA dans les foyers où vivent des enfants. Or, si l'on se fie à ces éléments d'information, la promotion de foyers sans fumée peut entraîner des effets bénéfiques sur la santé des enfants comme des adultes.

L'exposition à la fumée de tabac ambiante peut être mortelle. Pour donner une idée de l'indulgence souvent manifestée à l'égard de la FTA, Steenland¹³ souligne que dans certains milieux de travail, les limites d'exposition ambiante à certaines toxines sont souvent fixées de manière à limiter la surmortalité imputable à l'exposition à la toxine. Ces limites sont généralement de l'ordre d'un décès pour 100 000 ou 1 000 000. Comme l'indique le tableau 2, la surmortalité attribuée au tabagisme passif est d'environ 4 pour 100 000 pour l'ensemble du Canada, un taux qui dépasse de loin les limites acceptables d'exposition à d'autres toxines.

Cette analyse portait en définitive sur la mortalité, la conséquence la plus extrême de l'exposition à la FTA. Selon Glantz et Parmley³, l'incidence de l'infarctus du myocarde non mortel attribuable à l'exposition passive à la FTA est sans doute trois fois plus élevée que le nombre de décès imputables aux CI. Ces effets moins extrêmes alourdissent aussi le fardeau de la maladie et augmentent les coûts des soins de santé associés au tabagisme passif et aux CI.

Références

1. Bailar JC, III. Passive smoking, coronary heart disease, and meta-analysis [editorial; comment]. N Engl J Med, 340: 958-959, 1999.

2. Glantz SA, Parmley WW Passive smoking and heart disease. Epidemiology, physiology, and biochemistry. Circulation, 83: 1-12, 1991.

3. Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease. Mechanisms and risk. JAMA, 273:1047-1053, 1995.

4. Glantz SA, Parmley WW. Passive and active smoking. A problem for adults. [editorial; commentaire] Circulation, 94:596-598, 1996.

5. He J, Vupputuri S, Allen K, Prerost MR, Hughes J, Whelton PK. Passive smoking and the risk of coronary heart disease - a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med, 340:920-926, 1999.

6. Santé Canada. Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (année complète, 1999), fichier de micro-données. Publié le 31 oct. 2000. Ottawa (Ontario).

7. Howard G, Thun MJ. Why is environmental tobacco smoke more strongly associated with coronary heart disease than expected? A review of potential biases and experimental data. Environ Health Perspect, 107 Suppl 6:853-858, 1999.

8. Illing EM, Kaiserman MJ. Mortality attributable to tobacco use in Canada and its regions, 1991. Can J Public Health/Revue canadienne de santé publique, 86:257-265, 1995.

9. Jamrozik K, Colditz GA. Passive smoking and coronary heart disease [lettre; commentaire]. N Engl J Med, 341:698-700, 1999.

10. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ, 315: 973-980, 1997.

11. Single E, Robson L, Rehm J, Xie X, Xi X. Morbidity and mortality attributable to alcohol, tobacco, and illicit drug use in Canada [published erratum appears in Am J Public Health 1999 May;89(5):785]. Am J Public Health, 89: 385-390, 1999.

12. Statistique Canada. Enquête nationale sur la santé de la population, 1996-1997. Fichier de micro-données à grande diffusion. 1998. Ottawa (Ontario).

13. Steenland K. Passive smoking and the risk of heart disease. JAMA, 267:94-99, 1992.

14. Steenland K, Thun M, Lally C, Heath C Jr. Environmental tobacco smoke and coronary heart disease in the American Cancer Society CPS-II cohort. Circulation, 94: 622-628, 1996.

15. Sterling TD, Rosenbaum WL, Weinkam JJ. Risk attribution and tobacco-related deaths. Am J Epidemiol, 138:128-139, 1993.

16. Surgeon General. The health benefits of smoking cessation: A report of the Surgeon General. 1990. Rockville, Md: US Public Health Service, Dept of Health and Human Services.

17. Thun M, Henley J, Apicella L. Epidemiologic studies of fatal and nonfatal cardiovascular disease and ETS exposure from spousal smoking. Environ Health Perspect, 107 Suppl 6:841-846, 1999.

18. Wells AJ. An estimate of adult mortality in the United States from Passive Smoking. Environment Int, 14: 249-265, 1988.

19. Wells AJ. Passive smoking as a cause of heart disease. J Am Coll Cardiol, 24:546-554, 1994.

Coordonnées des auteurs

Margaret de Groh et Howard I Morrison, Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques, Santé Canada

Correspondence : D^re Margaret de Groh, Division intervention en cas de maladie, Santé Canada, IA: 1910, Pré Tunney, Ottawa (Ontario) K1A 1B4; Fax: (613) 941-2633; Courriel : margaret_de_groh@hc-sc.gc.ca

[Précédente] [Table des matières] [Prochaine]