Volume 23
Numéro 1
2002

[Table des matières]

Sous-déclaration de la mortalité maternelle au Canada : Une question de définition

Résumé

Au Canada, la déclaration de la mortalité maternelle prend appui sur les données qui figurent sur les certificats de décès. Pour déterminer dans quelle mesure les morts maternelles sont sous-déclarées au Canada et si ce phénomène est susceptible de changer avec la 10^e révision de la Classification internationale des maladies, nous avons couplé les enregistrements de naissances vivantes et de mortinaissances aux enregistrements de décès chez les femmes de 10 à 50 ans, entre 1988 et 1992. Nous avons examiné les certificats de décès des femmes mortes pendant leur grossesse ou dans un délai d'un an suivant sa terminaison. Le rapport de mortalité maternelle officiellement déclaré pendant les années visées par l'étude s'est établi à 3,7 décès pour 100 000 naissances vivantes. Selon que l'on y inclut les décès où le médecin certificateur n'a pas précisé clairement sur le certificat de décès, que la grossesse avait été un facteur contributif, les rapports révisés à la lumière de la CIM-9 varient entre 4,9 et 5,1 pour 100 000 naissances vivantes au titre des décès par cause obstétricale directe et entre 0,5 et 1,2 pour 100 000 naissances vivantes au titre des décès par cause obstétricale indirecte. Pour tenir compte des changements apportés aux critères de classification, les rapports révisés à la lumière des critères de la CIM-10 sont inférieurs à ceux obtenus avec la CIM-9 pour les décès par cause obstétricale directe (qui varient entre 3,9 et 4,1 pour 100 000 naissances vivantes) et supérieurs pour les décès par cause obstétricale indirecte (qui varient de 2,0 à 3,0 pour 100 000 naissances vivantes). De tous les décès par cause obstétricale directe, les décès dus à des troubles cérébro-vasculaires sont les plus nombreux et aussi les plus susceptibles de faire l'objet d'une sous-déclaration. Les décès par embolie pulmonaire et par cause obstétricale indirecte sont respectivement deuxième et troisième dans la liste des causes de décès sous-déclarées. Dans un article parallèle, nous faisons état d'une enquête cherchant à déterminer si les décès par cause obstétricale indirecte sont plus ou moins aptes à survenir parmi les femmes enceintes ou qui viennent d'accoucher.

Mots clés : définition de la mortalité maternelle, mortalité maternelle, surveillance de la mortalité maternelle

Introduction

Il y a moins d'un siècle en Amérique du Nord, l'accouchement était, après la tuberculose, l'une des principales causes de décès chez les jeunes femmes¹. Au cours du siècle dernier, les morts maternelles sont devenues des phénomènes de plus en plus rares au Canada et dans les autres pays industrialisés. Toutefois, la mortalité maternelle continue d'être l'un des principaux indicateurs de santé dans le monde², et les rapports de mortalité maternelle font encore régulièrement l'objet de comparaisons, comme le précise la figure. Les faibles niveaux de mortalité maternelle au Canada témoignent du bon état de santé général de la population, de l'accès universel aux soins médicaux et de l'importance que nous accordons aux femmes et à leurs besoins médico-sanitaires.

En dépit de cet excellent palmarès, chaque mort maternelle reste une cause de préoccupation. Environ 15 morts maternelles sont déclarées au Canada chaque année. Celles qui surviennent en milieu hospitalier font généralement l'objet d'une enquête approfondie, confiée à des comités d'évaluation, dans les hôpitaux où les décès sont survenus. Il reste toutefois que certains décès qui pourraient être «maternels» ne sont pas comptabilisés et déclarés officiellement. Les chercheurs d'autres pays, qui utilisent souvent une définition de la mort maternelle plus large que celle utilisée par les registres de l'état civil, pensent que les morts maternelles sont deux fois plus nombreuses que celles qui sont déclarées^3-7.

La classification des décès dans la catégorie des morts maternelles se fonde sur les indications qui figurent sur les certificats de décès. Les raisons d'une sous-déclaration des morts maternelles tiennent en partie au fait que les certificats de décès sont mal remplis et aux erreurs de codification des causes initiales du décès. L'établissement du certificat de décès et la classification par cause fait intervenir de nombreuses étapes (annexe 1).

Avant l'an 2000, les décès au Canada étaient classés selon la 9^e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-9)⁸; depuis l'an 2000, les décès sont classés selon les critères de la 10^e révision de la CIM (CIM-10)⁹. Prenant acte des changements proposés au fil des ans, la définition de la mortalité maternelle fournie par la CIM-10 est plus complète que celle des versions précédentes^10,11 : un plus grand nombre de causes de décès relève désormais de la mortalité maternelle, à laquelle deux nouvelles rubriques ont été ajoutées - la «mort maternelle tardive», qui englobe les décès survenus après le délai traditionnel de 42 jours suivant la terminaison de la grossesse et la «mort maternelle liée à la grossesse» qui regroupe tous les décès survenus pendant la grossesse, quelle qu'en soit la cause. Ces changements et ajouts sont décrits plus en détail ci-dessous et à l'annexe 2.

Le principal objectif de l'étude dont les résultats sont signalés dans les pages qui suivent est de déterminer si la mortalité maternelle fait l'objet d'une sous-déclaration au Canada et de cerner les motifs des omissions, le cas échéant. L'autre objectif est de déterminer l'effet des changements apportés à la définition de la mort maternelle introduits par la CIM-10 sur l'entendement et la déclaration de la mortalité maternelle.

FIGURE 1
Rapport de mortalité maternelle dans certains pays (estimations de 1999)²

Méthodologie

Détermination des morts maternelles autrefois sous-déclarées au moyen d'un couplage des enregistrements faits

Pour identifier les décès survenus parmi les femmes enceintes ou qui viennent d'accoucher, nous avons couplé les enregistrements de naissances vivantes et de mortinaissances aux enregistrements de décès concernant les femmes en âge de procréer et survenus dans un délai de 365 jours suivant la déclaration de la naissance. Toutefois, certains décès survenus pendant la grossesse n'ont pas pu être couplés à un enregistrement de naissance. Il ne peut en effet y avoir d'enregistrement de naissance si le décès est survenu en début de grossesse ou si la femme est morte sans avoir accouché. Il arrive aussi parfois qu'une naissance ne soit pas déclarée ou que l'enregistrement correspondant fasse défaut. Nous avons alors demandé les certificats de décès des femmes pour qui le décès avait été classé dans la catégorie des morts maternelles (c'est-à-dire qu'on leur avait attribué un code du Chapitre 11 de la CIM-9, voir l'annexe 1), mais pour lesquelles l'enregistrement de décès n'avait pas pu être couplé à un enregistrement de naissance. Nous n'avons pas pu identifier les femmes mortes pendant leur grossesse ou dans un délai de 365 jours suivant la fin de la grossesse, si le décès n'avait pas été classé comme décès maternel et s'il n'y avait pas eu de déclaration de naissance.

Pour préparer le couplage, nous avons versé dans un fichier distinct tous les enregistrements de décès extraits de la Base canadienne de données sur la mortalité pour la période comprise entre le 1^er janvier 1988 et le 31 décembre 1992, concernant les femmes âgées de 10 à 50 ans. Nous avons ensuite extrait de la Base canadienne de données sur la natalité tous les enregistrements de naissances vivantes et de mortinaissances survenues entre le 1^er janvier 1987 et le 31 décembre 1992. Nous avons exclu les décès de 1988 à 1990 et les naissances de 1987 à 1990 survenus à Terre-Neuve, du fait de la sous-déclaration des naissances observée dans cette province pendant ces années-là.

Pour coupler le fichier des naissances à celui des décès, nous avons utilisé le Système général de couplage des dossiers (GRLS V1)¹². Nous avons créé une entrée différente chaque fois que le nom de jeune fille de la mère différait de celui de l'enfant. Nous avons également attribué des codes phonétiques aux noms de famille et aux noms de jeune fille, au cas où ils auraient été mal orthographiés. Les données d'identification de la mère, dans le ficher des naissances vivantes/mortinaissances ont été comparées aux données d'identification des défuntes dans le fichier des décès. Les données d'identification comprennent le nom de famille, le nom de jeune fille, les prénoms ou initiales, la date de naissance, le lieu de naissance, la situation matrimoniale, le lieu de l'événement et le lieu de résidence. Nous avons également attribué des «poids» à chaque appariement pour tenir compte de la probabilité que les paires renvoyaient bien à la même personne¹³. Les appariements dont le poids dépassait un seuil prédéterminé ont été jugés adéquats. Des listes d'identificateurs pour le couplage et d'autres éléments (adresse, nom du conjoint) ont été imprimées pour tous les liens potentiellement valides et ont été examinées manuellement. Chaque fois que nous n'avons pas pu déterminer, à partir des données figurant sur l'imprimé, que la défunte était bien la mère dont le nom figurait sur l'enregistrement de naissance, des séries supplémentaires de données d'identification figurant sur les formulaires d'enregistrement des naissances et des décès ont été comparées. Les liens faussement positifs, identifiés selon cette méthode, ont ainsi été écartés.

Définition de la mort maternelle selon la CIM-9 et la CIM-10

L'annexe 2 fournit les définitions de mort maternelle de la CIM-9 et de la CIM-10 et leurs deux sous-catégories intitulées décès par cause obstétricale «directe» et «indirecte». Le Chapitre 11 de la CIM-9 (Complications de la grossesse, de l'accouchement et des suites de couches) comprend les codes 630.0 à 676.9. Tous les décès pour lesquels la cause initiale correspond à l'un de ces codes sont des décès par cause obstétricale «directe», à l'exception des décès auxquels on a attribué un code compris entre 647.0 et 648.9. Ces codes correspondent aux décès par cause obstétricale «indirecte» et regroupent les décès attribuables à des causes classées ailleurs dans la CIM-9 (voir l'annexe 3). Le Chapitre 11 regroupe les codes pour des affections comme l'éclampsie, l'hémorragie du post-partum et l'embolie amniotique. Les décès dus à ces causes sont de toute évidence des décès obstétricaux. Ils ne peuvent survenir que pendant la grossesse ou au moment de l'accouchement. Toutefois, le Chapitre 11 de la CIM-9 précise aussi que les décès causés par une embolie pulmonaire et des troubles cérébro-vasculaires (phénomènes qui ne sont pas uniquement liés à la grossesse et à l'accouchement) peuvent être classés comme des décès obstétricaux «directs» s'ils surviennent pendant la grossesse ou peu de temps après l'accouchement (dans un délai de 42 jours après la terminaison de la grossesse). Plus précisément, un décès causé par une embolie pulmonaire ne se voit attribuer un code du Chapitre 11 que si la grossesse est consignée comme facteur contributif dans la partie 1 ou dans la partie 2 du certificat de décès médical, alors que tout décès causé par un trouble cérébro-vasculaire pendant la grossesse ou peu de temps après l'accouchement doit être classé comme décès obstétrical direct, que le médecin qui a rédigé le certificat ait précisé ou non que la grossesse faisait partie des facteurs contributifs.

Modifications apportées à la classification et à la désignation du décès comme mort maternelle dans la CIM-10

Plusieurs changements apportés à la CIM-10 influent sur la déclaration des décès comme morts maternelles. Premièrement, la liste des causes initiales de décès énumérées à la rubrique «indirecte» a été élargie pour englober toutes les causes autres que les affections périnatales, ainsi que les lésions traumatiques et les empoisonnements. Deuxièmement, les décès causés par un trouble cérébro-vasculaire, pendant la grossesse ou peu de temps après l'accouchement, sont classés parmi les décès par cause obstétricale indirecte plutôt que par cause obstétricale directe.

Deux nouvelles catégories de «mortalité maternelle» sont précisées dans la CIM-10 (voir l'annexe 2). La première, «mort maternelle tardive», correspond aux décès par causes obstétricales directes ou indirectes survenus plus de 42 jours mais moins d'un an après l'accouchement. La deuxième, plus vaste, «mort maternelle liée à la grossesse» regroupe tous les décès survenus pendant la grossesse ou peu de temps après l'accouchement, quelle qu'en soit la cause⁸.

Identification des morts maternelles

Deux obstétriciens (RK et RL) et un troisième expert médical ont passé en revue les certificats de décès, mais, pour les certificats indiquant que la cause initiale du décès était le cancer, un traumatisme ou un empoisonnement, ils n'ont examiné que ceux sur lesquels figurent une indication de grossesse. Les évaluateurs connaissaient le nombre de jours qui s'étaient écoulés entre l'issue de la grossesse et le décès.

Les registres provinciaux ont fourni des certificats de décès révisés pour 29 des 33 certificats porteurs de l'indication «provisoire», qui précisait que la cause initiale n'avait pas été déterminée au moment où le certificat avait été envoyé à Statistique Canada. Un codificateur médical de Statistique Canada a attribué un code à la cause initiale de décès pour 27 d'entre eux. Aucune cause initiale spécifique n'a été déterminée pour deux décès, même si l'on savait que ceux-ci avaient été causés par un traumatisme. Nous avons inclus les certificats révisés au processus d'évaluation s'ils répondaient aux critères ci-dessus.

Pour évaluer la fiabilité avec laquelle on pouvait établir un rapport entre la grossesse et le décès à l'aide des données figurant sur le certificat de décès seulement et de la date du décès par rapport à la grossesse, deux des trois évaluateurs ont procédé à une évaluation initiale indépendante de chacun des certificats de décès sélectionnés. Ces évaluateurs ont été d'accord dans 92 % des cas, lorsqu'il s'agissait de déterminer si les certificats de décès fournissaient suffisamment de renseignements pour porter un jugement; dans 97 % des cas où ils ont jugé qu'ils disposaient d'un nombre suffisant de données, ils se sont entendus sur les décès qui étaient liés à la grossesse.

Les évaluateurs ont attribué des codes corrigés de cause initiales lorsqu'ils le jugeaient indiqué. Le couplage des enregistrements et l'évaluation des données confidentielles sur les décès ont été effectués dans les locaux de Statistique Canada.

Résultats

Le nombre de décès survenus dans les 365 jours suivant l'issue d'une grossesse s'établit à 633. Pendant les années visées par l'étude, 72 décès ont été codifiés selon les critères du Chapitre 11 de la CIM-9 et déclarés comme morts maternelles. Nous avons constaté que deux d'entre eux avaient eu lieu plus de 42 jours après l'accouchement et qu'ils ne pouvaient être considérés comme des morts maternelles en vertu de la CIM-9. Notre stratégie de saisie n'a pas répertorié trois décès qui avaient été déclarés comme morts maternelles. Pour 11 des 70 décès maternels correctement déclarés, nous n'avons trouvé aucun enregistrement de naissance.

Les résultats sont résumés séparément pour les deux catégories de morts maternelles qu'il est possible de déclarer : décès par cause obstétricale directe et décès par cause obstétricale indirecte. Dans la mesure où les causes de décès classées comme causes obstétricales directes et causes obstétricales indirectes diffèrent entre la CIM-9 et la CIM-10, nous précisons les différences dans l'évaluation du cas, à la lumière des deux systèmes de classification.

À titre indicatif, nous signalons également le nombre de décès qui seraient inclus dans les deux nouvelles catégories de la CIM-10, à savoir «mort maternelle tardive» et «mort maternelle liée à la grossesse». Les décès relevant de ces catégories ne sont toutefois pas signalés par le système de l'état civil.

Identification des décès par cause obstétricale directe non déclarés et reclassification des décès par cause obstétricale directe déclarés

Le tableau 1 recense tous les décès par cause obstétricale directe survenus pendant les années visées par l'étude, par cause et source d'évaluation. Sur les 70 morts maternelles correctement déclarées, 66 correspondent à des décès par cause obstétricale directe, selon la CIM-9 et figurent au tableau 1. Quatre des 70 décès font partie des décès par cause obstétricale indirecte et figurent au tableau 3. Notre procédure d'évaluation a permis d'identifier 33 décès supplémentaires qui, de l'avis de nos évaluateurs, auraient dû être classés parmi les décès par cause obstétricale directe, selon les critères de la CIM-9. Il convient de remarquer que les décès causés par un trouble cérébro-vasculaire seraient classés parmi les décès par cause obstétricale indirecte, selon les critères de la CIM-10.

Les évaluateurs ont par ailleurs estimé que 16 décès auxquels un code relevant du Chapitre 11 avait été attribué au départ avaient été mal codifiés. Ils leur ont par conséquent assigné un nouveau code, mais tous les nouveaux codes attribués désignent des décès par cause obstétricale. Cette réattribution de codes a eu pour effet de diminuer le nombre de décès dans certaines catégories et de l'augmenter dans d'autres catégories. Ces transferts figurent à la colonne 2 du tableau 1.

Le tableau 2 résume les raisons possibles pour lesquelles 33 décès par cause obstétricale directe nouvellement évalués avaient été mal classifiés à l'origine.

Identification des décès par cause obstétricale directe non déclarés

Le tableau 3 présente les décès qui, selon les évaluateurs, font partie des décès par cause obstétricale indirecte, sous réserve qu'ils réunissent les critères de classification de la CIM-9 ou de la CIM-10. Seules quatre des 70 morts maternelles correctement déclarées avaient été classées au départ et déclarées comme décès par cause obstétricale indirecte.

Identification des décès dans les nouvelles catégories «mort maternelle tardive» et «mort liée à la grossesse» de la CIM-10

Comme nous l'avons indiqué ci-dessus, deux des 72 décès déclarés dans les registres de l'état civil comme des morts maternelles se sont produits plus de 42 jours après l'accouchement. Ces décès ont été comptabilisés en trop au regard des critères de la CIM-9, mais auraient été inclus dans la nouvelle catégorie «mort maternelle tardive», selon la CIM-10. Notre processus d'évaluation a permis d'identifier deux morts maternelles tardives supplémentaires attribuables à des causes obstétricales directes et quatre attribuables à des causes obstétricales indirectes.

La nouvelle catégorie «mort maternelle liée à la grossesse» de la CIM-10 englobe plus de décès que les catégories des décès par cause obstétricale directe et indirecte. Sur les 633 décès identifiés, 187 (29,5 %) se sont produits (ou sont présumés s'être produits) pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant sa terminaison. Tous auraient donc figuré dans cette nouvelle catégorie de la CIM-10, y compris 34 décès causés par des traumatismes ou empoisonnements et 12 décès par cancer (voir l'annexe 2).

Ampleur de la sous-déclaration de la mortalité maternelle, selon la CIM-9 par rapport à la CIM-10

Le tableau 4 précise les intervalles de variation des rapports de mortalité maternelle attribuable à des causes classifiables comme décès par cause obstétricale directe et indirecte et les différences entre la CIM-9 et la CIM-10. Les valeurs maximales englobent tous les décès que les évaluateurs ont jugés rétrospectivement admissibles dans la catégorie des décès par cause obstétricale, selon chacune des versions de la CIM considérées. Les valeurs minimales excluent les décès non déclarés qui, rétrospectivement, sont réputés être des morts maternelles, mais pour lesquels le médecin qui a établi le certificat de décès n'avait pas précisé, dans la partie 1 ou la partie 2 du certificat, que la grossesse était un facteur contributif du décès, critère de classification essentiel du décès parmi les morts maternelles pour les codificateurs médicaux.

Analyse

Notre principale observation est que les décès par trouble cérébro-vasculaire, par embolie pulmonaire, et par cause obstétricale indirecte font l'objet d'une remarquable sous-déclaration. Environ deux tiers des décès par cause obstétricale directe non déclarés résultent d'un trouble cérébro-vasculaire ou d'une embolie pulmonaire. En fait, les causes les plus fréquentes de décès par cause obstétricale directe, chez les femmes enceintes et qui viennent d'accoucher, ainsi que celles qui sont les plus susceptibles d'être sous-déclarées, sont les troubles cérébro-vasculaires. La classification des décès correspondant à cette cause dans la CIM-9 n'est pas claire⁴. De plus, les décès par troubles cérébro-vasculaires doivent être classés parmi les décès par cause obstétricale indirecte selon la CIM-10. Si nous n'incluons pas les décès causés par des troubles cérébro-vasculaires dans les décès par cause obstétricale directe, la sous-déclaration de ces décès est alors de l'ordre de 20 %, ce qui correspond environ au pourcentage obtenu pour les principales erreurs de classification des certificats de décès signalées en général¹⁴. Dans un article parallèle, nous nous demandons, à la lumière des résultats obtenus, si les décès dus à des troubles cérébro-vasculaires survenus pendant la grossesse et peu de temps après l'accouchement devraient être classés parmi les décès par cause obstétricale directe.

La catégorie des «décès par cause obstétricale indirecte» a été introduite dans la CIM-9. Bien que cette révision ait été publiée en 1975, très peu de décès sont répertoriés dans cette catégorie, même lorsque les médecins précisent clairement que la grossesse figure parmi les facteurs contributifs sur le certificat de décès. Étant donné que peu de décès de ce type sont déclarés et que les jugements permettant d'établir qu'il s'agit d'un décès par cause obstétricale indirecte restent subjectifs (par rapport à la plupart des décès par cause obstétricale directe qui ne se seraient de toute évidence pas produits si la femme n'avait pas été enceinte), l'utilité de cette catégorie est discutable.

Les décès dus à des troubles cérébro-vasculaires peuvent ne pas avoir été identifiés comme décès par cause obstétricale directe car il se peut fort bien que les médecins qui établissent les certificats de décès et les codificateurs médicaux ignorent que dans le cadre de la CIM-9, tous les décès attribuables à cette cause pendant la grossesse ou peu de temps après l'accouchement devraient être classés parmi les décès par cause obstétricale directe. Les décès par embolie pulmonaire peuvent ne pas être classés parmi les morts maternelles car il se peut aussi que les médecins ne sachent pas qu'ils doivent préciser clairement dans la partie 1 ou 2 du certificat médical qu'ils considèrent que la grossesse a contribué au décès.

Nous avons également constaté que les décès par cause obstétricale directe avaient tendance à être mal classés dans les principales rubriques de la CIM-9 correspondant à la grossesse et à l'accouchement. Toutefois, après reclassification de ces décès et prise en compte des décès par cause obstétricale directe nouvellement confirmés, nous avons constaté que la cause la plus fréquente de décès par cause obstétricale directe (autres que les décès attribuables à un trouble cérébro-vasculaire) restaient essentiellement identiques - troubles hypertensifs de la grossesse, embolie amniotique et hémorragie du post-partum. Les décès causés par d'autres types d'embolie pulmonaire dans les 42 jours suivant la terminaison de la grossesse figurent parmi les quatre principales causes obstétricales directes de décès, après notre évaluation, même si deux décès seulement de ce type avaient déjà été déclarés pour les années prises en compte dans l'étude. Les décès attribuables à cette cause tendent à ne pas être déclarés comme morts maternelles ou à être classés à tort dans d'autres sous-catégories de décès par cause obstétricale directe.

L'ampleur de la sous-déclaration des morts maternelles dépend en partie de l'inclusion des décès considérés rétrospectivement comme des morts maternelles, même si le médecin qui a rempli le certificat de décès n'a pas précisé que la grossesse faisait partie des facteurs contributifs. Dans certains cas, le médecin peut ne pas avoir eu connaissance de la grossesse de la femme. Dans d'autres cas, toutefois, il avait répondu par l'affirmative à la question figurant sur le certificat de décès demandant si la défunte avait accouché 42 jours avant la date du décès. Dans ces cas, nous n'avons pas pu déterminer si le médecin avait omis de préciser la grossesse comme facteur contributif, dans la partie 1 ou la partie 2 du certificat de décès, par négligence ou parce qu'il ne pensait pas que la grossesse avait contribué au décès.

Même si l'ampleur de la sous-déclaration de la mortalité maternelle est comparable aux États-Unis et en Europe^3-7 et ce, même avant la mise en ouvre de la CIM-9¹⁵, les études antérieures manquent de cohérence en ce qui concerne la définition de la mort maternelle. D'autres chercheurs considèrent comme non déclarés de nombreux décès non classifiables parmi les décès par cause obstétricale, selon la définition de la CIM-9, y compris les décès causés par des traumatismes associés à un accident de la circulation, par suicide et ceux survenus plus de 42 jours après l'accouchement^4-6,16. De plus, la plupart des chercheurs classent les décès non déclarés causés par un trouble cérébro-vasculaire parmi les décès par cause obstétricale indirecte plutôt que directe, en dépit des précisions figurant dans le manuel de codification de la CIM-9^3,6,17-20.

Limites et généralisabilité des résultats

Lorsque la cause initiale du décès n'a pas été classée au départ parmi les causes obstétricales, nous n'avons pas pu identifier les décès des femmes qui peuvent avoir été enceintes au moment de leur mort, si leur grossesse n'a pas débouché sur une naissance enregistrée. Cela s'applique à la plupart des femmes mortes avant la 20^e semaine de gestation d'une autre cause que celle ayant un rapport direct avec la grossesse, ainsi qu'aux femmes mortes en dehors de l'hôpital et qui n'ont fait l'objet d'aucune tentative de délivrance du fotus. De plus, certaines naissances peuvent ne pas avoir été enregistrées, comme il se peut que l'enregistrement soit perdu. Nous n'avons pas trouvé d'enregistrements de naissance pour 11 des 72 morts maternelles déclarées.

Les problèmes qui se sont présentés à nous en ce qui concerne les données consignées sur les certificats de décès et les ambiguïtés de classification, y compris les incertitudes quant à ce qui constitue une mort maternelle, peuvent être généralisés à d'autres pays. Ces problèmes ont déjà été évoqués comme un défi non seulement sur le plan de la déclaration des morts maternelles²¹, mais aussi en ce qui a trait à la classification et la déclaration des causes initiales de décès en général; on recommande d'ailleurs que la formation des médecins, au niveau des 2^e-3^e cycles, accorde davantage d'attention à la manière de remplir les certificats de décès¹⁴.

Surveillance future de la mortalité maternelle au Canada

Le système de déclaration existant semble satisfaisant pour la déclaration annuelle des décès par cause obstétricale directe, à l'exception des décès attribuables à des troubles cérébro-vasculaires. Les problèmes que nous avons décelés (erreurs de classification et retards dans le remplacement des certificats de décès provisoires par des certificats définitifs) peuvent être corrigés.

La vérification des morts maternelles tardives et de la plupart des décès par cause obstétricale indirecte nécessite un travail important de couplage des enregistrements, de même que l'évaluation des certificats de décès par des experts. Ellerbrock et ses collègues pensent qu'il est important de saisir les décès des femmes victimes d'un événement catastrophique pendant l'accouchement qui sont mortes 42 jours après l'accouchement alors qu'elles étaient en réanimation¹¹. Nous n'avons toutefois décelé qu'un seul décès de ce type. Au total, six décès seulement survenus passé le délai de 42 jours après l'accouchement et considérés comme attribuables à des causes obstétricales n'ont pas été déclarés. Pour retracer ces six décès, il a fallu obtenir et évaluer partiellement ou complètement 446 certificats de décès, en plus des 187 certificats de décès concernant des femmes mortes dans un délai de 42 jours après l'accouchement.

L'autre nouvelle catégorie de morts maternelles introduite dans la CIM-10, à savoir la «mort liée à la grossesse», nécessite le couplage des enregistrements mais pas d'évaluation par un expert, ce qui donne toutefois des taux ou des rapports qui comportent un nombre inconnu de décès n'ayant de toute évidence aucun lien avec la grossesse.

Pour les décès par cause indirecte, les jugements portant sur le lien avec la grossesse sont nécessairement subjectifs, tant de la part des médecins certificateurs de décès, que de celle des évaluateurs qui posent un jugement rétrospectif. Contrairement à le plupart des décès par cause obstétricale directe, les décès par cause obstétricale indirecte peuvent par ailleurs tout simplement coïncider avec la grossesse. Comme nous l'avons déjà expliqué, la définition que la CIM-9 donne des décès par cause obstétricale indirecte englobe les décès relevant de quelques catégories de causes de décès seulement, alors que dans la CIM-10, toutes les catégories de causes de décès autres que les lésions traumatiques et les empoisonnements ont été prises en compte. Nous n'avons pas pu trouver de description publiée du processus de décision qui a conduit à l'adoption de cette définition plus inclusive ou à l'introduction du concept de mort obstétricale indirecte dans la CIM-9. Le fait de démontrer que les décès dus à certaines causes sont plus susceptibles de survenir chez les femmes enceintes ou qui viennent d'accoucher renforce les preuves à l'appui d'une surveillance des causes particulières de décès chez les femmes enceintes et qui viennent d'accoucher. Dans un article parallèle, nous tentons de déterminer si les femmes enceintes ou qui viennent d'accoucher au Canada sont plus ou moins nombreuses à mourir de causes bien précises que les femmes du même âge qui n'étaient pas enceintes, pendant la même période.

Malgré de faibles rapports de mortalité maternelle dans les pays industrialisés, la surveillance de la mortalité maternelle demeure utile. Il faut toutefois résoudre les malentendus qui planent sur la classification des décès ayant un lien indirect avec la grossesse. Tant que cela ne sera pas fait, la comparaison des rapports de mortalité maternelle entre pays devra essentiellement se limiter à la comparaison des décès par cause obstétricale directe.

Remerciements

Les auteurs remercient les registres de l'état civil des provinces et territoires de leur aimable contribution.

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Coordonnées des auteurs

Linda A Turner, Bureau de la santé génésique et de la santé de l'enfant, Santé Canada, Ottawa (Ontario)

Margaret Cyr, Martha Fair, Recherche sur l'hygiène du travail et de l'environnement, Division des statistiques sur la santé, Statistiques Canada, Ottawa (Ontario)

Robert A H Kinch, Départment d'obstétrique et de gynécologie, Université McGill, Montréal (Québec)

Robert Liston, BC Women's Hospital, Vancouver (C.-B.)

Michael S Kramer, Département de pédiatrie et Département d'épidémiologie et biostatistique, Faculté de médecine de l'Université McGill, Montréal (Québec); scientifique émérite des Instituts de recherche en santé du Canada

Maureen Heaman, Faculté des sciences infirmières, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) pour le Groupe d'étude sur la mortalité et la morbidité maternelles du Système canadien de surveillance périnatale

Adresse de correspondance : Linda A Turner, Institut canadien d'information sur la santé, 90, avenue Eglinton Est, bureau 300, Toronto (Ontario) Canada M4P 2Y3; Télécopieur : (416) 481-2950

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