Volume 23
Numéro 4
2002

[Table des matières]

L'approche axée sur la santé de la population comme cadre pour l'étude des effets des mauvais traitements à l'endroit des enfants 

Lil Tonmyr, Harriet L MacMillan, Ellen Jamieson et Katharine Kelly 

Résumé 

L'approche axée sur la santé de la population (ASP) est couramment utilisée pour évaluer une vaste gamme de questions de santé. Le présent article a pour objet d'évaluer les points forts et les limites de cette approche. Les déterminants de la santé qui font partie intégrante de l'ASP sont utilisés comme cadre pour l'examen des divers effets des mauvais traitements à l'endroit des enfants. Les avenues de recherche futures sont exposées brièvement. 

Mots clés :     approche axée sur la santé de la population; effets; mauvais traitements à l'endroit des enfants 

Introduction

Depuis les années 90, les mauvais traitements à l'endroit des enfants sont de plus en plus perçus comme un problème majeur de santé publique au Canada. Cette situation est en partie attribuable au foisonnement de données faisant ressortir l'existence d'un lien entre les mauvais traitements infligés aux enfants et les troubles affectifs et physiques. Dans le présent article, nous évaluons l'utilité de l'approche axée sur la santé de la population (ASP) en tant que cadre pour l'étude des effets des mauvais traitements à l'endroit des enfants. Pour ce faire, nous effectuons un examen critique de l'ASP et appliquons l'ensemble des déterminants de la santé adoptés pour l'ASP aux effets des mauvais traitements à l'égard des enfants^a. Nous donnons également un aperçu des orientations que pourrait prendre la recherche concernant les effets sur la santé des mauvais traitements à l'endroit des enfants dans le cadre de l'ASP. 

Approche axée sur la santé de la population

L'objectif primordial de l'ASP est de «maintenir et d'améliorer la santé de toute la population et de réduire les inégalités sur ce plan entre les groupes démographiques [nous soulignons]»¹. L'un des problèmes associés à cette définition est la difficulté d'établir en quoi consiste une «population». S'agit-il d'un quartier? D'un pays? Par ailleurs, de quoi sont constitués les «groupes démographiques» et pourquoi des limites sont-elles établies dans certains cas mais pas dans d'autres²? L'unité d'analyse est importante si nous considérons l'impact de facteurs sur la «santé» d'une population. Par exemple, une plus grande prospérité économique à l'échelle nationale n'est pas nécessairement observée aux niveaux régional et local³, ce qui signifie qu'il est possible de constater des différences relativement aux effets sur la santé dans les groupes démographiques visés et que ces différences ne soient pas perceptibles une fois les données regroupées. 

L'ASP élargit l'acception étroite de la santé comme étant l'absence de maladie pour adopter une définition plus large, soit «la capacité de fonctionner adéquatement dans la vie quotidienne et la création des conditions qui permettent aux personnes de renforcer leur capacité de réaliser leurs aspirations»¹ [traduction]. Cette notion de la santé reconnaît que de nombreux facteurs, notamment des facteurs sociaux, économiques et environnementaux, contribuent à la santé. Comme il est écrit dans On Women's Health Sharing : 

Nous faisons référence à la santé dans son sens le plus large, celui qui englobe le bien-être physique, mental, spirituel et social. Ainsi, les conditions politiques, sociales et environnementales sont toutes des questions de santé. Il ne nous suffit pas de cesser de fumer, de courir huit kilomètres par jour et de ne consommer que des aliments biologiques, si par ailleurs notre environnement reste pollué et que nos conditions de vie et de travail sont accablantes. Les discussions sur la participation et la responsabilité individuelle peuvent être un exercice futile si une personne doit se battre pour nourrir ses enfants⁴ [traduction]. 

Les changements dans notre vision de la santé modifient notre définition des «problèmes de santé» et notre façon de mener des recherches. L'ASP place la personne dans un contexte plus vaste⁵. Toutefois, on a fait valoir qu'en se concentrant sur des circonstances plus vastes, on pouvait passer à côté d'éléments importants de l'expérience individuelle⁶. L'équilibre entre les macrofacteurs et les microfacteurs est important. Certains déterminants de la santé peuvent être modifiés par les personnes; d'autres ne peuvent l'être que par des groupes ou des organisations¹. L'inégalité du revenu, par exemple, est une caractéristique applicable à une population et non à une personne⁵. Le niveau de revenu personnel est en partie fixé par les compétences personnelles, mais également par les politiques fiscales et les programmes de redistribution, facteurs sur lesquels les personnes n'ont aucune prise. Aussi, l'ASP aborde-t-il les questions à des niveaux conceptuels distincts englobant la personne, la famille, la collectivité et la société. Ces différents niveaux tiennent compte des antécédents, du développement et de l'expérience de la personne. Par conséquent, les questions de santé doivent être abordées à plusieurs niveaux à la fois. 

L'ASP présente un intérêt pour les «néo-conservateurs» comme pour les «défenseurs de l'État providence», car elle tient compte à la fois des facteurs économiques et de l'équité. Cette caractéristique a contribué à l'appui général en sa faveur⁷. La croissance économique (argument conservateur), tout comme la distribution équitable de la richesse (argument des défenseurs de l'État providence), est perçue comme un facteur essentiel à l'amélioration de l'état de santé au niveau de la population. Les populations profitant d'une distribution plus équitable de la richesse sont en meilleure en santé que les autres populations⁸. 

Une autre caractéristique importante de l'ASP est sa multidisciplinarité. Cette particularité est très intéressante d'une part, mais pose un certain nombre de défis d'autre part : différences terminologiques, difficulté d'évaluer la qualité des «données» provenant d'autres disciplines, «guerres de clans» et «impérialisme de la santé». 

Déterminants de la santé 

L'Institut canadien de recherches avancées (ICRA)^b a joué un rôle dans l'élaboration de l'ASP en publiant des rapports sur les politiques qui fournissaient des renseignements sur les déterminants de la santé. Il a décrit une vaste gamme de déterminants. Initialement, le sexe biologique et le sexe social n'étaient pas différenciés⁹. Par ailleurs, l'origine ethnique et la religion n'étaient utilisées que comme des variables de contrôle dans les analyses¹⁰. Ultérieurement, on a reconnu l'importance de l'environnement social, du sexe social et de la culture (tableau 1). 

Les déterminants se chevauchent et peuvent interagir. Les influences sur la santé sont interdépendantes, réciproques, soumises aux aléas du temps, non linéaires, mais cumulatives et latentes. On ne comprend pas entièrement leur interaction. Les études sur les déterminants de la santé ont permis de relever des corrélats; elles ont rarement permis d'établir des liens de cause à effet²¹. À titre individuel les déterminants peuvent agir comme facteurs de risque ou de protection: le sexe social, par exemple, augmente le risque de certains effets sur la santé mais diminue le risque d'autres effets. «Les déterminants semblent fonctionner comme une ressource s'appliquant à des besoins de différents niveaux»²¹ [traduction]. 

L'ASP est critiquée pour un certain nombre de raisons. Le mouvement pour la promotion de la santé juge qu'elle ne tient aucun compte de l'importance de la participation des collectivités à l'élaboration des politiques^7,22. Toutefois, on risque ainsi de «blâmer la collectivité» parce qu'elle ne mobilise pas et ne fournit pas suffisamment de ressources²³, alors qu'elle ne dispose pas de l'infrastructure nécessaire. On risque aussi de «blâmer la personne» au lieu des facteurs sociétaux¹⁶. Par ailleurs, l'importance qu'accorde l'ASP au développement dans la petite enfance a été critiquée, car elle ne tient pas compte de la période de réinvestissement et de renforcement (6 à 18 ans). Cette période est importante, des recherches indiquant que les retards de développement peuvent être rattrapés avec de l'aide¹⁵. 

Mauvais traitements à l'endroit des enfants 

La présente section aborde les mauvais traitements à l'endroit des enfants et l'ASP. Il existe quatre types principaux de mauvais traitements infligés aux enfants : la violence physique, la violence sexuelle, la violence psychologique et la négligence. La violence physique envers les enfants comprend notamment le fait de frapper, de secouer, d'étrangler, de mordre, de donner des coups de pieds, de brûler, de gifler, d'empoisonner ou tout autre usage abusif de la force²⁴. La violence sexuelle envers les enfants se produit lorsqu'une personne fait participer un enfant à une quelconque activité à seule fin d'en tirer un plaisir sexuel personnel. Ces activités peuvent comprendre les rapports sexuels, les attouchements et l'exposition à des comportements sexuels inappropriés au stade de développement, y compris l'exposition à du matériel pornographique²⁴. La violence psychologique envers les enfants peut comprendre le fait de dégrader, de rejeter, de terroriser, d'isoler ou de corrompre un enfant, y compris le fait d'être témoin de la violence familiale²⁴. Il y a négligence lorsque la personne qui prend soin de l'enfant ne lui fournit pas de manière adéquate un ou plusieurs des éléments, tels que nourriture, vêtements, logement, hygiène, supervision, soins médicaux, protection contre les dangers et l'exploitation, ou le prive de réponse affective²⁴. 

Aucun chiffre n'est disponible au niveau national sur l'incidence des mauvais traitements à l'endroit des enfants. L'information la meilleure provient du Supplément sur la santé mentale de l'Enquête sur la santé en Ontario (1990), enquête communautaire à l'échelle de la province. Les antécédents de violence physique ou sexuelle envers les enfants sont courants : la violence physique envers les enfants a été signalée plus souvent par des personnes de sexe masculin (31,2 %) que de sexe féminin (21,1 %), alors que la violence sexuelle était plus fréquente chez les enfants de sexe féminin (12,8 %) que de sexe masculin (4,3 %)²⁵. 

Les chercheurs qui ont étudié les corrélats à long terme des mauvais traitements dans l'enfance ont observé une association avec divers troubles physiques, émotionnels, sociaux et cognitifs survenus plus tard dans la vie^26–28, qui peuvent contribuer à accroître non seulement les coûts des soins de santé, mais, surtout, la souffrance humaine. Conséquemment, on a mis l'accent sur l'intervention et le traitement précoces pour aider les survivants et réduire la demande de soins de santé²⁹. Les mauvais traitements à l'endroit des enfants représentent un grave problème de santé de la population, car ils touchent près d'un enfant canadien sur trois, et leurs conséquences à court et à long terme sont souvent étendues et négatives. 

En raison de sa nature multidisciplinaire et de sa capacité d'intégrer des idées provenant d'autres approches, l'ASP est utile pour l'étude des mauvais traitements infligés aux enfants. La contribution la plus importante de l'ASP pourrait bien être l'approche holistique, c'est-à-dire la prise en considération équitable des facteurs sociaux et personnels. Les déterminants de la santé permettent d'étudier toutes les facettes des mauvais traitements à l'endroit des enfants, de la prévention à la réadaptation. Par exemple, certaines données laissent croire que les personnes possédant des connaissances sur le développement des enfants sont moins sujettes à la violence³⁰. Il incombe à chaque personne d'acquérir ces connaissances, mais la société a aussi l'obligation de fournir les moyens nécessaires à leur acquisition³¹. 

Déterminants de la santé et effets des mauvais traitements 

L'interprétation que fait Santé Canada des déterminants de la santé (tableau 1) constitue le cadre de la présente section. Les effets des mauvais traitements à l'égard des enfants sont examinés au niveau individuel et, lorsque des données existent, aux niveaux communautaire et sociétal. 

Peu d'études ont abordé la question du niveau de revenu des adultes ayant été victimes de mauvais traitements dans l'enfance. Des données provenant d'une étude de suivi d'adultes victimes de violence physique dans l'enfance ont montré qu'un bon nombre des répondants n'avaient jamais occupé un emploi même s'ils étaient dans la soi-disant force de l'âge³². La National Lesbian Health Care Survey (1985) (n = 1 925) a révélé que le revenu moyen à l'âge adulte était plus faible chez les femmes ayant été victimes de violence sexuelle dans l'enfance que chez les autres³³. En outre, les victimes de mauvais traitements pourraient avoir des dépenses supplémentaires en raison d'un besoin de se sentir en sécurité³⁴. Des revenus élevés offrent de plus grandes possibilités de réadaptation; par exemple, les victimes pourraient recevoir un counseling ou intenter des poursuites. Les effets modérateurs du revenu sur les répercussions des mauvais traitements n'ont pas été étudiés³⁵. Comme le revenu est un important déterminant de la santé, il mérite une étude plus poussée. La diminution de la capacité de gagner sa vie chez une partie substantielle de la population a un profond retentissement sur cette population. 

Un réseau social de soutien fort pourrait constituer un facteur de protection pour les personnes qui tentent de s'en sortir après avoir été victimes de mauvais traitements. Cependant, ce réseau peut aussi représenter un obstacle. Les personnes qui en font partie pourraient vouloir avant tout protéger l'auteur des mauvais traitements plutôt que la victime. Aux niveaux de la collectivité et de la société, le soutien aux survivants sous forme d'information et d'accès aux ressources est nécessaire après la divulgation des mauvais traitements. 

Les mauvais traitements subis dans l'enfance peuvent être à l'origine de difficultés à se tisser un réseau social de soutien. Les enfants maltraités pourraient devoir établir de nouvelles relations dans une famille d'accueil ou dans un établissement. Il peut en résulter des bienfaits si une relation positive s'établit avec la nouvelle personne qui prend soin de l'enfant. Certains enfants, cependant, vont de famille d'accueil en famille d'accueil³⁶ et peuvent avoir de la difficulté à se créer et à maintenir un réseau social. Par ailleurs, des mauvais traitements ainsi que des problèmes d'acculturation (particulièrement chez les enfants et jeunes autochtones) ont été signalés³⁷. À l'âge adulte, les victimes de mauvais traitements ont des difficultés à établir et à entretenir des liens d'intimité³⁸ en raison de la peur du rejet³⁹; de plus, les divorces sont plus fréquents³⁸. 

Le niveau de scolarité influe-t-il sur les effets des mauvais traitements à l'endroit des enfants? Plusieurs études dans des collèges et dans la population ont révélé que la violence exerce des effets négatifs^40–45. Les étudiants des collèges ayant subi de la violence sexuelle réussissent-ils mieux à s'en sortir que la population en général⁴⁶? Ou est-ce plutôt que les survivants aux prises avec des effets plus graves ne fréquentent pas les collèges⁴⁷? S'il est vrai que les survivants sont moins nombreux à fréquenter les collèges que les personnes n'ayant jamais subi de mauvais traitements, alors la société subit des pertes au chapitre de l'innovation et de la productivité. 

Dans une étude, on a observé que les hommes gravement maltraités étaient plus nombreux à ne pas occuper d'emploi que les hommes n'ayant jamais été victimes de violence⁴⁸. Cependant, des facteurs confusionnels peuvent intervenir, tels des problèmes de relations interpersonnelles ou d'isolement social qui pourraient être antérieurs à la violence ou aux effets. Comme dans le cas du revenu, des niveaux plus élevés de chômage diminuent la capacité de gagner sa vie et nuisent à la santé du pays. 

Les expériences de violence sexuelle dans l'enfance sont associées à la peur et à l'anxiété à l'âge adulte⁴⁹. D'innombrables facteurs dans l'environnement physique, par exemple, le lieu et le milieu de résidence, peuvent accroître le niveau d'anxiété des survivants. Il faut explorer les associations entre, d'une part, la violence sexuelle et, d'autre part, la peur et l'anxiété et mener des recherches pour déterminer si le sentiment de sécurité ou de peur dans l'environnement physique varie chez les enfants après qu'ils ont été victimes de violence. 

L'intelligence, qui est au moins en partie un attribut génétique, peut jouer un rôle dans la réaction de l'enfant aux mauvais traitements. Des recherches laissent croire que les enfants intelligents qui ont subi des mauvais traitements pourraient être mieux en mesure de faire face à la situation. Ces enfants réussissent mieux à l'école, ce qui pourrait leur donner un sentiment de compétence; à son tour, ce sentiment influe sur l'image de soi⁵⁰. Une expérience positive à l'école peut créer des sentiments de valeur personnelle et de maîtrise, qui sont importants pour le rétablissement⁵¹. 

Certains survivants recourent à des mécanismes d'adaptation malsains, comme la consommation d'alcool, pour éviter les souvenirs traumatisants liés à la violence dans l'enfance^52–53. Les recherches indiquent que les victimes résilientes sont moins portées à se blâmer; elles ont tendance à minimiser les conséquences de la violence, à procéder à un recadrage cognitif de leurs expériences et à refuser de s'y attarder⁵⁴. Toutefois, il y a un danger à parler trop souvent de «résilience», car on pourrait en venir à blâmer la victime en laissant entendre que si les gens étaient assez résilients, ils pourraient survivre à l'adversité. Cette façon de voir pourrait servir à justifier le refus d'aider des personnes qui en ont besoin⁵⁵. 

La réaction aux mauvais traitements est liée directement au niveau de développement de l'enfant au moment des actes de violence. Par exemple, les bambins et les enfants d'âge préscolaire peuvent présenter des troubles du comportement et avoir une facilité réduite à communiquer verbalement. Durant la période intermédiaire de l'enfance, les mauvais traitements sont associés à des problèmes d'ordre scolaire et à des troubles émotifs et comportementaux, tels que des symptômes de dépression et des troubles du sommeil^26,49. Toutefois, les études sur les mauvais traitements à l'endroit des enfants prennent rarement en considération le moment où les actes de violence se sont produits lorsqu'elles évaluent la réaction; elles ne tiennent pas compte non plus de l'état de santé avant les mauvais traitements. Le niveau de développement de l'enfant lorsqu'il est victime de mauvais traitements peut également influer sur sa réaction à la violence à l'âge adulte²⁶. 

Les professionnels du secteur des services sociaux et de la santé sont dans une situation privilégiée pour reconnaître la violence et y réagir. Il est important que de tels services disposent des ressources nécessaires pour fournir de l'aide aux victimes et les orienter vers des services qui pourront les soutenir. Lorsque la violence passe inaperçue, comme c'est souvent le cas, les services ne peuvent être fournis aux victimes de mauvais traitements qui en auraient besoin⁵⁶. La détection et le signalement de la violence rendent possibles les interventions médicales, sociales et judiciaires qui pourraient empêcher la poursuite de la violence et permettre à l'enfant d'amorcer sa réadaptation. Par ailleurs, il est important de souligner que la détection seule n'améliore pas nécessairement les résultats et pourrait faire plus de tort que de bien si elle ne s'accompagne pas de services. 

Le sexe social est un élément clé de la réaction de l'enfant aux mauvais traitements. Les données s'accumulent sur les effets négatifs chez les femmes des mauvais traitements subis dans l'enfance. Un moins grand nombre d'études ont été réalisées chez les hommes. Les femmes maltraitées dans l'enfance risquent davantage de présenter des troubles psychiatriques à l'âge adulte que les hommes⁵². Les différences entre les sexes sociaux peuvent être attribuables à l'âge au moment des actes de violence et aux liens de parenté avec l'auteur de ces actes⁵⁷. Les facteurs de protection peuvent varier entre les garçons et les filles victimes de mauvais traitements⁵⁸. Les liens entre le sexe social et les mauvais traitements infligés aux enfants méritent une étude plus approfondie. 

Par ailleurs, peu de recherches ont été menées sur les effets des mauvais traitements à l'endroit des enfants selon les cultures. Cependant, dans les documents publiés sur la violence, on a abordé la question des liens entre la culture et la guérison; par exemple, le fait de «blâmer la victime» peut nuire à la guérison⁵⁹. 

Lorsque l'environnement social procure un sentiment de familiarité et de confort, il sécurise les personnes et leur permet d'examiner leurs peurs, leurs désirs, leurs croyances et leurs sentiments⁶. Il est important pour les victimes de violence d'évoluer dans un environnement où elles se sentent en sécurité. Si les familles d'accueil ou les refuges sont inexistants ou ne comblent pas les besoins des victimes, la seule solution pour échapper à un foyer où règne la violence pourrait être de vivre dans la rue. Des données laissent croire que de nombreux enfants fugueurs ou sans abri ont été victimes de mauvais traitements⁶⁰. 

L'ASP n'inclut pas le système de justice dans les déterminants de la santé. Les lois sont nécessaires pour empêcher les mauvais traitements à l'endroit des enfants et aider les victimes après la divulgation des faits. Le but des lois est de protéger et de soutenir les victimes en plus de punir les auteurs des mauvais traitements et de leur permettre de se réadapter. Les mauvais traitements à l'endroit des enfants relèvent du droit civil et du droit criminel. Le droit criminel est axé sur la punition et le droit civil, sur la protection («l'intérêt supérieur de l'enfant»)⁶¹. Le droit civil examine également les demandes d'indemnisation pour préjudice et souffrance. Dans le contexte du droit civil, le traitement des victimes et des auteurs de mauvais traitements est considéré comme empreint de compassion⁶¹. Toutefois, les choses ne sont peut-être pas toujours simples. La peine infligée à l'auteur des actes de violence est-elle bénéfique à la victime? Celle-ci souffre-t-elle davantage si l'agresseur et personne qui prend soin d'elle va en prison, en supposant qu'il s'agit de la même personne? La dénonciation laisse-t-elle des marques qui annihilent ses bienfaits possibles? La victime de violence s'en tire-t-elle mieux si elle reçoit une indemnisation? Ces questions sont celles qu'il faut prendre en considération lorsqu'on évalue les effets des mauvais traitements à l'égard des enfants. 

Dorne présente les arguments suivants en adoptant le point du vue du droit criminel⁶¹. La victime peut ne pas tirer de bienfaits directs des peines imposées à l'auteur des mauvais traitements, mais la société dans son ensemble en profite. Premièrement, les peines ont une valeur symbolique; deuxièmement, elles peuvent dissuader d'autres personnes de commettre de tels actes; troisièmement, la société est plus en sécurité lorsque le coupable est en prison; et finalement, le coupable est châtié⁶¹. 

Les poursuites en justice posent des problèmes aux victimes, comme le fait de ne pas être jugées crédibles et les traumatismes résultant du témoignage et du contre-interrogatoire⁶¹. Toutefois, certaines mesures ont été adoptées pour protéger l'enfant maltraité, notamment, l'utilisation de salles d'audience fermées, des entrevues menées par le moins de personnes possible et le témoignage à huis clos. 

L'accessibilité des services juridiques est un problème pour la population; ces services sont coûteux et ne sont pas à la portée de tous, bien que certains soient fournis gratuitement aux assistés sociaux. Un système de justice pénale qui offrirait les services de défenseurs publics serait compatible avec la philosophie de l'ASP. 

Autres développements conceptuels 

L'ASP ne cesse d'évoluer, et certaines des critiques à son égard ont entraîné des modifications. L'une d'elles consiste à recourir davantage à des approches qualitatives. On avait l'habitude de préférer les données quantitatives en raison de leur caractère «objectif»⁶². «Les données quantitatives permettent de déterminer les problèmes de santé, leur type, leur ampleur au sein de la population et de cerner les effets sur la santé. Les données qualitatives ajoutent aux données quantitatives la richesse et la profondeur qui permettent de comprendre la cause des problèmes de santé dans la population, de trouver des stratégies pour les résoudre»¹. Le recours à des approches qualitatives est important pour la recherche sur les mauvais traitements à l'endroit des enfants, car des données doivent être recueillies au sujet des circonstances sous-jacentes, par exemple, des renseignements détaillés sur les expériences vécues par les enfants. Il est important d'étudier les éléments qui déterminent la santé, mais aussi d'élaborer des stratégies qui agiront sur les déterminants³. Une combinaison d'approches peut s'avérer très utile. 

La recherche sur les déterminants de la santé a été critiquée parce qu'elle serait trop axée sur les méthodes positivistes. Il y a un risque que ce type de méthode finisse par représenter la connaissance «objective» plutôt qu'un des moyens d'acquérir des connaissances. La théorie (idéologie) doit être explicitée. Robertson affirme que : «[...] le débat ne porte pas sur la nécessité d'éliminer l'idéologie de la science, mais plutôt de l'exposer au grand jour»⁶³ [traduction]. Il existe un autre risque, celui qu'on dévalue par exemple le fait d'être victime de racisme ou d'habiter un logement médiocre par rapport à des facteurs «objectifs» comme la maladie cardiaque et le tabagisme². 

On a critiqué le modèle de la santé de la population de l'ICRA parce qu'il simplifiait des phénomènes complexes en les représentant sous forme de diagrammes. Il crée un substitut modèle au lieu de décrire, de théoriser et d'expliquer⁹. La notion de structure sociale est absente du modèle de l'ICRA³. Comment les pièces du modèle s'assemblent-elles²⁰? Dans les textes de l'ICRA, la création de la richesse est préconisée, même si les données laissent croire que c'est l'inégalité de la distribution qui constitue un problème plutôt que l'absence de prospérité⁶². Les partisans de l'ASP n'ont pas bien expliqué au public l'impact des déterminants de la santé à l'extérieur du système de santé. C'est l'une des raisons du manque de
« volonté politique ou d'intérêt public pour l'élaboration d'un cadre stratégique intégré voué à la promotion de relations sociales justes et équitables»⁶⁴ [traduction]. 

Autres déterminants 

La liste des déterminants n'est pas définitive. La spiritualité pourrait être reconnue comme un élément de l'ASP. La santé pourrait comporter une dimension spirituelle liée en partie au soutien social. On a démontré que les conseillers spirituels jouent un rôle de soutien⁵⁵. L'appartenance et la pratique religieuses ont été reconnues comme des facteurs contribuant à des résultats positifs pour la santé⁵⁵. Le lien entre les résultats positifs pour la santé et la spiritualité pourrait également être attribuable à l'optimisme, à l'espoir et à la croyance que la vie a un sens⁵⁵. 

L'âge devrait-il être considéré comme un déterminant de la santé? L'âge influe sur les facteurs de risque et de protection relatifs à différents problèmes de santé. La santé physique et la capacité fonctionnelle déclinent avec l'âge; le stress et la dépression sont plus présents dans le jeune âge et dans la vieillesse⁶⁵. De plus, l'âge est uconcept social lorsqu'une personne est jugée sur la base de suppositions liées à son âge plutôt que d'après ses capacités. Les jeunes aussi bien que les personnes âgées peuvent vivre une telle situation⁶⁶. 

La technologie a des effets sur la santé liés à l'accessibilité et au savoir. Les connaissances acquises dans le domaine de la technologie médicale ont augmenté le taux de survie, mais ont aussi créé des besoins complexes en matière de santé⁶⁷. Dans les régions rurales et socialement désavantagées, il peut être difficile d'avoir accès à la technologie médicale⁶⁷. La politique est un autre élément souvent absent des listes de déterminants de la santé²³. Par exemple, des changements dans l'état de santé de la population ont été associés au mode de production pendant la transformation de l'Union soviétique. Dans la Charte d'Ottawa, on dit de la paix qu'elle influe sur la santé⁶⁸. Le lien entre ces «nouveaux déterminants» et les mauvais traitements à l'endroit des enfants doit être étudié. 

Conclusio

L'ASP tient compte d'une gamme de déterminants de la santé à des niveaux multiples ayant un lien avec les effets des mauvais traitements. Selon les documents publiés, comme les mauvais traitements à l'endroit des enfants sont un problème de santé majeur sur le plan des coûts humains et économiques, elle revêt une importance pour l'ASP. De toute évidence, les victimes de mauvais traitements risquent davantage de souffrir d'un vaste éventail de problèmes de santé. 

Cependant, comme nous le soulignons dans notre article, il existe des lacunes dans les connaissances concernant les mauvais traitements à l'endroit des enfants. Il est nécessaire de procéder à des études plus poussées à ce sujet en adoptant une ASP. Cette approche permet de faire des prévisions vérifiables. Par ailleurs, il faudrait étudier les interactions entre les déterminants. Des études longitudinales et prospectives sont particulièrement nécessaires. Pour aider les survivants aux mauvais traitements, il sera également essentiel de mener des études ciblées portant sur des parties du problème. 

On a pu établir des liens pertinents entre les déterminants sociaux et économiques de la santé et l'état de santé des populations. Pour cette raison, l'ASP s'avère utile pour l'examen des effets des mauvais traitements à l'endroit des enfants aux niveaux de l'individu et de la société. L'affectation de fonds à d'autres déterminants que ceux de la santé, par exemple, des mesures de lutte contre la pauvreté qui peuvent soulager en partie le stress des parents et l'aide au développement d'enfants en santé qui contribue à la santé des enfants, est importante, car elle réduit l'incidence des mauvais traitements à l'égard des enfants et sert à promouvoir la santé de la population. 

Remerciements 

Notre travail est financé par les Instituts suivants des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) : Institut de la santé des femmes et des hommes, Institut du vieillissement, Institut du développement et de la santé des enfants et des adolescents, Institut des neurosciences, de la santé mentale et des toxicomanies et Institut de la santé publique et des populations. Harriet MacMillan a reçu l'appui financier de la Chaire de recherche clinique en santé mentale des femmes Wyeth-Ayerst Canada Inc./IRSC. 

Références 

1.    Santé Canada, Pour une population en meilleure santé : une action concrète, Ottawa, Santé Canada, 1998. 

2.    Labonte R. Population Health and Health Promotion: What do they have to say to each other? Can J Public Health 1995;86: 165–8. 

3.    Hayes MV. Evidence, determinants of health and population epidemiology. Humming the tones learning the lyrics. Dans : Hayes MV, Foster LT, Foster HD, éds. The determinants of population health: a critical assessment. Victoria, BC, University of Victoria:1994:121–133. (Western Geographical Series; vol 29). 

4.    Dua E, FitzGerald M, Gardner L, Taylor D, Wyndels L. On Women's Health Sharing. Toronto, ON: Women's Press; 1994. 

5.    McGrail KM, Ostry A, Thomas VS, Sanmartin C. Determinants of population health: a synthesis of the literature. Ottawa : Santé Canada; 1998. 

6.    McCarron G, Tenenbein S, Hindley P. Communication Belonging and Health. Dans : Hayes MV, Foster LT, Foster HD, éds. The determinants of population health: a critical assessment. Victoria, BC: University of Victoria 1994:57–71. (Western Geographical Series; vol 29). 

7.    Legowski B, McKay L. Health beyond health care: twenty-five years of federal health policy development. Ottawa: Health Networks, Canadian Policy Research Networks Inc.; 1994. 

8.    Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population (CCSP), Stratégies d'amélioration de la santé de la population: investir dans la santé des Canadiens, Conférence des ministres de la santé, Halifax, Nouvelle-Écosse, Ottawa, Santé Canada, 1994. 

9.    Love R, Jackson L, Edwards R, Pederson A. Gender and its relationship with other determinants of health. Paper presented at the 5^th Forum prepared for Environment Canada under the auspices of the Royal Society of Canada's Canadian Global Change Program: Société royale du Canada; 1997. 

10.    Blomey NK. Health, society and geography. Dans : Hayes MV, Foster LT, Foster HD, éds. The determinants of population health: a critical assessment. Victoria, BC: University of Victoria, 1994:49–56. (Western Geographical Series; vol 29). 

11.    Wilkinson R. Unhealthy societies: the affliction of inequality. Londres : Routhledge; 1996. 

12.    Rutter M. Resilience in the face of adversity. Protective factors and resistance to psychiatric disorder. Br J Psychiatry 1985; 147:598–611. 

13.    Wolfe D., Un cadre conceptuel pour la surveillance de l'enfance maltraitée. Dans : Un cadre conceptuel et épidémiologique pour la surveillance de l'enfance maltraitée, publié sous la direction de Tonmyr L, Phaneuf G, Ottawa, Division de la violence envers les enfants, Santé Canada, 2001, 1–62. 

14.    Hancock T. Future directions in population health. Can J Public Health 1999;90 Suppl 1:S68–70. 

15.    Santé Canada, Le développement sain des enfants et des jeunes : le rôle des déterminants de la santé, Ottawa, Santé Canada, 1999. 

16.    Labonte R, Penfold S. Health promotion philosophy: from victim blaming to social responsibility. Ottawa : Santé et Bien-être social Canada; 1981. 

17.    Joseph KS, Kramer MS. Review of the evidence on fetal and early childhood antecedents of adult chronic disease. Epidemiol Rev 1996;18:158–74. 

18.    Santé Canada, Pour une compréhension commune : une clarification des concepts clés de la santé de la population. Un document de travail, Ottawa, Santé Canada, 1996. 

19.    Santé Canada. Health Canada's population health business line. Opportunities for improving health. Ottawa : Santé Canada; 1997. 

20.    Hayes MV. Population health promotion: responsible sharing of future directions. Can J Public Health 1999;90 Suppl 1:S15–7. 

21.    Glouberman S. Social inequality-Aristotle's insight. Ottawa: Canadian Policy Research Networks; 2000. CPRN discussion paper no HI03. 

22.    Raphael D, Bryant T. La santé de la population sans oublier la population (Éditorial), Revue canadienne de santé publique, 2000, 91, 9–12. 

23.    Muntaner C, Lynch J. Income inequality, social cohesion and class relations: a critique of Wilkinson's neo-Durkhemian research program. Int J Health Serv 1999;29: 59–81. 

24.    Santé Canada. La violence et la négligence à l'égard des enfants, Ottawa, Centre national d'information sur la violence dans la famille, Santé Canada, 1997, n^o de cat. H72-22/1–1997F. 

25.    MacMillan H, Fleming J, Trocmé N, Boyle M, Wong M, Racine Y et al. Prevalence of child physical and sexual abuse in the community. Results from the Ontario health supplement. JAMA 1997;278;131–135. 

26.    Cicchetti D, Toth SL. A developmental psychopathology perspective on child abuse and neglect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:541–65. 

27.    Trickett PK, McBride-Chang C. The developmental impact of different forms of child abuse and neglect. Dev Rev 1995;15:311–37. 

28.    MacMillan HL. Child maltreatment: what we know in the year 2000. Can J Psychiatry 2000;45:702–9. 

29.    McKenna K, Bowlus A, Day T. The economic costs and consequences of child abuse. Rapport final soumis à la Commission du droit du Canada. Ottawa, 2001. 

30.    Daro D. Confronting child abuse: research for effective program design. New York: Free Press; 1988. 

31.    Widom CS. The cycle of violence. Science 1989;244:160–6. 

32.    Martin JA, Elmer E. Battered children grow up: a follow-up study of individuals severely maltreated as children. Child Abuse Negl 1992;16:75–87. 

33.    Hayman B. Economic consequences of child sexual abuse in women. Waltham: Brandeis University, Department of Philosophy; 1993. 

34.    Sacco V., La peur et la sécurité personnelle, Ottawa : Statistique Canada, Centre canadien de la statistique juridique, Juristat, 1985;15:9. 

35.    Malinosky-Rummell R, Hansen DJ. Long-term consequences of childhood physical abuse. Psychol Bull 1993;114:68–79. 

36.    Horrocks C, Karban K. Being there: residential care of children and young people. Dans : Adams C, éd. Children, child abuse and child protection. Placing children centrally. Chichester, John Wiley & Sons, Ltd, p.161–173. 

37.    Palmer S, Cooke W. Understanding and countering racism with first nations children in out-of-home care. Child Welfare 1996;75:709–25. 

38.    Mullen PE, Romans-Clarkson SE, Walton VA, Herbison GP. Impact of sexual and physical abuse on women's mental health. Lancet 1988;1:841–5. 

39.    Alexander P. The differential effects of abuse characteristics and attachment in the prediction of long-term effects of sexual abuse. Journal of Interpersonal Violence 1993;8: 346–62. 

40.    Arbuckle T, Brender W, Gagnon R. Long-term sequelae and traumagenic factors in childhood sexual abuse. Ottawa : Santé et Bien-être social Canada; 1989. 

41.    Feerick M, Haugaard J. Long-term effects of witnessing material violence for women: The contribution of childhood and sexual abuse. J Fam Violence 1999;14:377–98. 

42.    Maker AH, Kemmelmeier M, Peterson C. Long-term psychosocial consequences in women of witnessing parental physical conflict and experiencing abuse in childhood. Journal of Interpersonal Violence 1998;13: 574–89. 

43.    Salmon P, Calderbank S. The relationship of childhood physical and sexual abuse to adult illness behaviour. J Psychosom Res 1996;40:329–36. 

44.    Sorrenti-Little L, Bagley C, Robertson S. An operational definition of the long-term harmfulness of sexual relations with peers and adults by young children. Canadian Children. Journal of the Canadian Association for Young Children 1984;9:46–57. 

45.    Weiner KE, Thompson JK. Overt and covert sexual abuse: relationship to body image and eating disturbance. Int J Eat Disord 1997;22:273-84. 

46.    Brier JN. Controlling for family variables in abuse effect research. A critique of the “partialing” approach. Journal of Interpersonal Violence 1988;3:80–9. 

47.    Haugaard JJ, Emery RE. Methodological issues in child sexual abuse research. Child Abuse Negl 1989;13:89–100. 

48.    Whiffen V, Thompson J, Aube J. Mediators of the link between childhood sexual abuse and adult depressive symptoms. Journal of Interpersonal Violence 2000;15:1100–20. 

49.    Gilmartin P. Rape, incest, and child sexual abuse. Consequences and recovery. New York: Garland Publishing Inc.; 1994. 

50.    Cicchetti D, Lynch M. Toward an ecological/transactional model of community violence and child maltreatment: consequences for children's development. Psychiatry 1993;56: 96–118. 

51.    Herrenkohl EC, Herrenkohl RC, Egolf B. Resilient early school-age children from maltreating homes: outcomes in late adolescence. Am J Orthopsychiatry 1994;64: 301–9. 

52.    MacMillan HL, Fleming JE, Streiner DE, Lin E, Boyle MH, Jamieson E, et al. Childhood abuse and lifetime psychopathology in a community sample. Am J Psychiatry 2001:158;1878–83. 

53.    Spak L, Spak F, Allebeck P. Sexual abuse and alcoholism in a female population. Addiction 1998;93:1365–73. 

54.    Himelein MJ, McElrath JA. Resilient child sexual abuse survivors: cognitive coping and illusion. Child Abuse Negl 1996;20: 747–58. 

55.    Mangham C, Reid G, Mcgrath P, Stewart M. Ressort psychologique : pertinence dans le contexte de la promotion de la santé, Ottawa, Santé Canada, 1994. 

56.    Ziegler E, Hall NW. Physical child abuse in America: past, present and future. Dans : Cicchetti D, Carlson V, éds. Child maltreatment: theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect. New York, NY: Cambridge University Press; 1989. p. 38–75. 

57.    Rind B, Tromovitch P, Bauserman R. A meta-analytic examination of assumed properties of child sexual abuse using college samples. Psychol Bull 1998;124:22–53. 

58.    Heller SS, Larrieu JA, D'Imperio R, Boris NW. Research on resilience to child maltreatment: empirical considerations. Child Abuse Negl 1999;23:321–38. 

59.    Grauerholz L. An ecological approach to understanding sexual revictimization: linking personal, interpersonal, and sociocultural factors and processes. Child Maltreat 2000; 5:5–17. 

60.    Manion JG, Wilson K. Examen de la relation entre les antécédents de mauvais traitements et les comportements à risque chez les adolescents. Ottawa, Ministre des Approvisionnements et Services Canada, 1995, n^o de cat. H72-21/139-1995F. 

61.    Dorne CK. Child maltreatment: a primer in history, public policy and research. 2^nd ed. Guilderland, NY: Harrow and Heston Publishers; 1997. 

62.    Coburn D, Poland B and the Critical Social Science and Health Group. The CIAR vision of the determinants of health: a critique. Can J Public Health 1996;87:308–10. 

63.    Robertson A. Shifting discourses on health in Canada: from health promotion to population health. Health Promot Internation 1998;13:155–66. 

64.    Dunn JR, Hayes MV. Toward a lexicon of population health. Can J Public Health 1999;90 Suppl 1:S7–10. 

65.    Offord DR, Boyle MH, Campbell D, Goering P, Lin E, Wong M, Racine YA. One-year prevalence of psychiatric disorder in Ontarians 15 to 64 years of age. Can J Psychiatry 1996;41:559–63. 

66.    Caucus Jeunesse, Réseau canadien de l'environnement, Guide jeunesse en toute amitié. Le guide d'ouverture aux jeunes pour des changements de politiques favorisant des partenariats intergénérationnels, Ottawa, Société canadienne d'hypothèques et de logement, 1997. 

67.    The Roeher Institute. Labour force inclusion of parents caring for children with disabilities. Toronto: Roeher Institute; 1999. 

68.    Organisation mondiale de la Santé, Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé, Copenhague, OMS, 1986.

Coordonnées des auteurs 

Lil Tonmyr, Department of Sociology and Anthropology, Université Carleton, Ottawa, Ontario 

Harriet L MacMillan, Departments of Psychiatry and Behavioural Neurosciences and Pediatrics, Canadian Centre for Studies of Children at Risk, Faculty of Health Sciences, Université McMaster et Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario 

Ellen Jamieson, Department of Psychiatry and Behavioural Neurosciences, Canadian Centre for Studies of Children at Risk, Faculty of Health Sciences, Université McMaster, Hamilton, Ontario 

Katharine Kelly, Department of Sociology and Anthropology, Université Carleton, Ottawa, Ontario 

Correspondance : Lil Tonmyr, Department of Sociology and Anthropology, Université Carleton, 1125, Colonel By Drive, Ottawa (Ontario) Canada K1S 5B6; Fax : (613) 520-4062; Courriel : Lil_Tonmyr@hc-sc.gc.ca 

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