Lignes directices
de prise en charge pour l'adulte co-infecté par
le VHC/VIH
Sommaire
Une réunion d'un groupe d'experts dans
les domaines de l'hépatologie, des maladies infectieuses,
de la virologie, de la toxicomanie, des soins de première
ligne, de l'éducation et du développement de directives,
de même que les représentants appropriés des
patients, a été convoquée. On a demandé
aux participants de revoir et d'évaluer de façon critique
la littérature présentement disponible portant sur
la gestion des infections par les virus de l'hépatite C (VHC)
et le virus de la co-immunodéficience humaine (VIH). Des
données présentées au groupe on fait l'objet
de discussions puis ont été formulées sous
forme de directive. Les Fonds pour cette réunion ainsi que
l'élaboration des directives on été fournis
par la Division de l'hépatite C, Santé Canada.
On estime que plus de 5 000 personnes vivant au
Canada sont co-infectées par le VHC et le VIH. La majorité
ont développé cette infection suite à l'utilisation
illégale de drogues intraveineuses ou par exposition à
des produits sanguins contaminés. Les populations qui présentent
des taux de coinfection croissants sont les détenus en milieu
carcéral, les autochtones, les femmes porteuses du VIH, les
sans-abri et les personnes souffrant d'hémophilie et d'autres
troubles de coagulation congénitaux.
Il est opportun de développer des directives de prise en
charge pour les personnes co-infectées par le VHC/VIH au
moment où la multithérapie antirétrovirale
(HAART) vient améliorer de façon marquée le
pronostic des personnes porteuses du VIH. Les personnes porteuses
du VIH qui sont coinfectées par le VHC peuvent développer
une maladie du foie importante liée au VHC, une cause de
morbidité et de mortalité croissantes au sein de cette
population. La thérapie antivirale pour le VHC peut maintenant
éliminer le virus décelable (ARN VHC) dans le sérum
chez 40 % des patients séronégatifs traités
par une combinaison de IFN? 2b et de ribavirine (30 % et 65 % respectivement
pour les génotypes 1 et 2-3). Une réponse virologique
soutenue est associée à une amélioration de
l'histologie du foie, que l'on peut raisonnablement assumer comme
menant à une amélioration de la survie à long
terme à la maladie du foie.
Des directives de prise en charge récentes pour le traitement
du VIH et du VHC sont disponibles. Le traitement de la co-infection
par le VHC/VIH pose des questions de prise en charge additionnelles,
lesquelles doivent être abordées spécifiquement
si l'on veut maximiser l'efficacité thérapeutique.
La toxicomanie est dominante au sein de la population d'UDI et ce
comportement nuit au respect des schémas posologiques de
traitement et pose un risque de réinfection pour ces personnes.
La consommation régulière, même modérée,
d'alcool est associée à une progression plus rapide
de la fibrose du foie. Il est impératif que ces questions
soient réglées avant de débuter un traitement
pour l'une ou l'autre des infections virales. L'accès à
une thérapie peut constituer un problème additionnel
pour les sans-abri ou les personnes qui vivent dans des endroits
isolés, ruraux ou en milieu carcéral.
Il existe une controverse en ce qui a trait à l'infection
qui doit être traitée en premier. Avant de prendre
cette décision, il est important de déterminer le
type de co-infection. Ainsi, le dépistage de la co-infection
est important lorsqu'un patient présente l'une ou l'autre
des infections.
Certaines données suggèrent que la thérapie
antirétrovirale pour le VIH pourrait être associée
à une hépatoxicité plus importante chez les
personnes infectées par le VHC. D'un autre côté,
la « reconstitution immune » du sujet infecté
par le VIH grâce à l'introduction de la thérapie
HAART pourrait accroître la maladie immunitaire hépatique
liée au VHC si l'on se trouve en présence de co-infection.
En général, en raison des réponses actuelles
à la thérapie antirétrovirale, il est recommandé
que l'infection par le VIH soit abordée (et traitée
au besoin) en premier, puis d'introduire ensuite le traitement du
VHC à une date ultérieure, en fonction du patient.
À l'heure actuelle, l'évaluation de la gravité
de la maladie hépatique présente ne peut être
établie que par un examen de l'histologie du foie, et un
traitement n'est recommandé que pour les patients dont la
biopsie du foie présente au minimum une inflammation modérée
et/ou une fibrose. Si l'on réussit à enrayer l'infection
par le VHC chez un patient atteint d'une co-infection VHC/VIH, l'on
espère que le taux de morbidité et de mortalité
des deux infections sera réduit.
La thérapie antirétrovirale peut être amorcée
par un schéma posologique comportant ou non un inhibiteur
de protéase. Le choix des agents spécifiques de la
combinaison doit tenir compte des questions de respect de la thérapie
et d'intoxication du patient co-infecté. Si une thérapie
spécifique au VHC est envisagée, les agents présentant
un chevauchement de toxicités devront être évités.
Les données d'examen par les pairs sur les résultats
de la thérapie antivirale pour le VHC chez des personnes
également infectées par le VIH sont rares et se limitent
pour la plupart à la monothérapie à l'interféron
(IFN). Le nombre total de patients traités est peu élevé
et les données sur le suivi à long terme sont encore
plus limitées. Les études publiées sur la monothérapie
IFN indiquent que les personnes co-infectées répondent,
mais peut-être moins efficacement, de façon similaire
aux personnes infectées par le VHC uniquement, en termes
de perte d'ARN VHC décelable dans le sérum à
la fin du traitement et six mois après la fin du traitement.
La thérapie avec l'IFN? 2b et la ribavirine (la norme actuelle
de soins pour le VHC chez les patients sans contre-indication et
ceux qui correspondent aux critères de traitement) serait
aussi efficace chez les patients qui présentent une coinfection
VHC/VIH, mais le nombre de patients traités est si réduit
qu'on ne peut généraliser. Il semble toutefois raisonnable
d'utiliser l'IFN? 2b plus la ribavirine chez le patient co-infecté
comme chez le patients séronégatif. La durée
de la thérapie pour le VHC est déterminée selon
le génotype de base. La durée optimale de la thérapie
chez le patient co-infecté est incertaine.
Il existe plusieurs préoccupations relativement aux facteurs
qui pourraient limiter l'efficacité et la sécurité
du traitement du VHC et du VIH lorsque des infections se présentent
de façon simultanée, soit :
1. En raison des questions d'intoxication toxicité et de
respect de la thérapie, dans certaines circonstances, il
n'est pas avisé d'amorcer les deux schémas posologiques
de traitement simultanément.
2. Le respect d'une thérapie double pour le VHC et le VIH
peut être compromis par des problèmes antérieurs
ou continus relatifs à une dépendance, à des
effets secondaire synergiques, à l'accessibilité réduite
à la thérapie et à « l'épuisement
» lié à la drogue.
3. Certaines interactions médicamenteuses peuvent se produire,
résultant en une réduction de l'efficacité
ou des toxicités de la thérapie HAART.
4. La toxicité de la moelle osseuse liée à
la thérapie HAART peut empêcher l'utilisation d'une
dose adéquate de thérapie antivirale (ribavirine)
pour le VHC.
Pour essayer d'éviter des interactions médicamenteuses
et toxicités importunes, certaines modifications apportées
à la prise en charge ou au schéma thérapeutique
recommandés pour le VHC et le VIH peuvent être requises.
Cela comprend :
a) Une augmentation de la fréquence de la surveillance du
plasma ARN VIH est recommandée lorsqu'on administre à
la fois la thérapie HAART et du IFN? 2b en raison du potentiel
théorique d'inhibition compétitive des thydimine kinases
requises pour la phosphorylation du médicament (ribavirine
et inhibiteurs nucloséidiques de la transcriptase inverse).
b) La capacité de la moelle osseuse à répondre
à l'hémolyse induite par la ribavirine face aux multiples
pharmacothérapies de dépression de la fonction médullaire
osseuse doit être surveillée par la réponse
réticulocyte.
c) Chez les patients dont le VIH est traité par certains
inhibiteurs de protéase, par exemple l'indinavir qui peut
provoquer une hyperbilirubinémie non conjuguée suite
au déplacement de l'albumine nécessaire à l'apport
des cellules hépatiques, l'hémoglobine pourrait être
une mesure plus fiable d'hémolyse due à la ribavirine
que les augmentations de bilirubine.
d) Le récidivisme chez les anciens UDI peut être précipité
par une thérapie IFN, ce qui favorise alors l'échec
à respecter tous les traitements prescrits et par le fait
même le développement d'une résistance virale
à la fois au VIH et au VHC. En outre, ce comportement peut
mettre le patient en situation de risque de réinfection.
Un suivi par des conseillers en toxicomanie peut être nécessaire.
e) La « reconstitution immune » qui suit l'introduction
de la thérapie HAART pour le VIH pourrait « activer
» l'hépatite C chronique et même favoriser une
décompensation hépatique chez un patient atteint de
cirrhose. On doit surveiller les épreuves fonctionnelles
hépatiques durant la thérapie ? albumine, bilirubine
et RIN.
f) La thérapie HAART pourrait présenter une hépatoxicité
plus importante chez les personnes atteinte du VHC. Il est donc
nécessaire d'établir que toute anomalie des enzymes
hépatique chez les personnes co-infectées est due
au VHC et non pas à une réaction hépatoxique
liée à la consommation de drogues avant le début
du traitement du VHC. En outre, la biochimie du foie doit être
surveillée avec soin durant la thérapie.
Les directives fournissent des recommandations détaillées
pour le diagnostic et le traitement du patient co-infecté
et visent à accroître la sensibilisation des médecins
pratiquant pour les aider à déterminer qui doit faire
l'objet de dépistage, de tests et être traités
pour les infections par le VHC et le VIH.
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