Relevé des maladies transmissibles au Canada
Vol. 26 (DCC-4)
1^er juillet 2000

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)* +

DÉCLARATION SUPPLÉMENTAIRE SUR LE VACCIN CONTRE L'HÉPATITE A (DCC-4)

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PRÉAMBULE

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies du produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies du produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

INTRODUCTION

Cette déclaration traite de plusieurs nouveautés en ce qui concerne l'immunisation active contre le virus de l'hépatite A (VHA), notamment (1) l'homologation de deux nouveaux vaccins contre le VHA, et (2) de nouvelles données sur l'usage du vaccin contre le VHA pour la prophylaxie post-exposition. Cette déclaration vient compléter les informations publiées en 1998 dans le Guide canadien d'immunisation⁽¹⁾ qui fournit des renseignements détaillés sur les usages recommandés du vaccin contre le VHA (tableau 1). Le lecteur est prié de se reporter au Guide canadien d'immunisation pour obtenir des renseignements sur les usages recommandés de tous les vaccins contre le VHA, d'autres renseignements sur la maladie proprement dite et des informations générales sur l'administration du vaccin. Les vaccins associés contre l'hépatite A et l'hépatite B ont été traités dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada^(2,3).

VACCINS INACTIVÉS CONTRE LE VHA NOUVELLEMENT HOMOLOGUÉS AU CANADA

1. AVAXIM^MC, Aventis Pasteur Limitée

Description du vaccin

 AVAXIM^MC est un vaccin contre le VHA préparé à partir du virus entier purifié et inactivé par le formol. Il est obtenu à partir de la souche GBM cultivée sur cellules humaines diploïdes MRC-5. Chaque dose de 0,5 mL contient 160 unités antigéniques adsorbées sur 0,6 mg d'hydroxyde d'aluminium. Les autres constituants du vaccin sont :

Le vaccin est vendu en seringues unidoses préremplies.

Immunogénicité

Après une seule injection d'AVAXIM^MC, 95,7 % des adultes immunocompétents vaccinés avaient des titres d'anticorps protecteurs (titres > 20 mIU/L) après 14 jours et 100 % après 1 mois⁽⁴⁾. Bien que l'administration concomitante d'immunoglobuline ait atténué la réponse en anticorps après la première dose, le taux de séroconversion était toujours de 100 %⁽⁵⁾. Quatre semaines après une dose de rappel, des titres d'anticorps hautement protecteurs ont été mis en évidence, même quand on administrait des immunoglobulines en même temps que la première dose du vaccin. L'administration concomitante de ce vaccin et du vaccin contre la fièvre typhoïde (Vi) ou d'un vaccin associé contre la fièvre typhoïde et la fièvre jaune ne semble pas réduire l'immunogénicité des antigènes administrés⁽⁶⁾. On croit que la protection durerait au moins 10 ans après la dose de rappel.

Posologie et mode d'administration

Ce vaccin est homologué pour usage chez les personnes âgées de >= 12 ans. On croit qu'une dose unique de 0,5 mL suivie d'une dose de rappel 6 à 12 mois plus tard devrait assurer une protection prolongée.

Tableau 1 Doses recommandées des vaccins actuellement homologués contre l'hépatite A

Le vaccin devrait être administré par voie intramusculaire dans le muscle deltoïde.

Effets secondaires

Aucun effet secondaire grave ou persistant n'a été observé. Ceux qui ont été documentés englobent l'asthénie (13,5 %), la douleur au point d'injection (11,7 %), des myalgies ou des arthralgies (10,3 %), des céphalées (9,7 %), des troubles digestifs (6,1 %) et de la fièvre (5,2 %). Dans certains rares cas, on a noté des élévations légères et transitoires des transaminases sériques. Ces réactions étaient moins fréquentes après la dose de rappel qu'après la première dose du vaccin.

Contre-indications et précautions

Une hypersensibilité à l'un des constituants du vaccin ou une réaction anaphylactique documentée à une dose antérieure du vaccin représente des contre-indications à la vaccination avec AVAXIM^MC. Les personnes immunodéprimées pourraient ne pas avoir la réponse immunitaire prévue. L'effet d'AVAXIM^MC sur le développement du foetus ou sur les nourrissons allaités n'a pas été établi. Étant donné que les vaccins contre l'hépatite A sont inactivés, tout risque pour le foetus ou le nourrisson serait probablement extrêmement faible. Lorsque le risque de maladie l'emporte sur le risque du vaccin chez les femmes enceintes et celles qui allaitent, l'immunisation contre le VHA est indiquée.

2. EPAXAL BERNA^®, Swiss Serum and Vaccine Institute

Description du vaccin

EPAXAL BERNA^® est un vaccin contre le VHA préparé à partir du virus entier purifié et inactivé par le formol. Il est obtenu à partir de la souche RG-SB cultivée sur cellules humaines diploïdes MRC-5 et adsorbée sur des virosomes immunostimulants reconstitués du virus influenza.

Chaque dose de 0,5 mL du vaccin contient au moins 500 unités radioimmunologiques (RU) d'antigène VHA et les autres constituants suivants :

Il s'agit du premier vaccin contre le VHA qui n'utilise pas l'hydroxyde d'aluminium comme adjuvant.

Le vaccin est vendu en emballages de un ou 10 seringues unidoses préremplies.

Immunogénicité

Après une dose unique de vaccin EPAXAL BERNA^®, 88 % des adultes séronégatifs en bonne santé présentaient une séroconversion (titres > 20 mIU/L) après 14 jours et 98 % après 1 mois^(7-11). Trois à 12 mois après l'immunisation, entre 92 % et 94 % des sujets avaient toujours des taux d'anticorps protecteurs. Un mois après une dose de rappel, administrée environ 1 an après la première dose de vaccin, 99,8 % des vaccinés avaient des titres élevés d'anticorps protecteurs, avec une augmentation de 22 fois du titre géométrique moyen⁽⁶⁾. Les modèles mathématiques utilisés par le fabricant indiquent que > 90 % des vaccinés qui reçoivent une première dose et une dose de rappel 1 an plus tard conserveront un titre d'anticorps protecteur pendant au moins 10 ans.

Chez les enfants âgés de 12 mois à 12 ans, 96 % ont eu une séroconversion dans le mois suivant l'administration d'une dose unique du vaccin  (selon les données des dossiers du Berna : rapports d'études KV 9108 [1995], KV 9111 [1996], KV 9205 [1996], KV 9301 [1998]).

Bien que le titre final d'anticorps soit plus faible après l'administration concomitante d'immunoglobulines, le pourcentage de sujets qui obtiennent un taux d'anticorps protecteur n'est pas modifié (selon les données des dossiers du Berna : rapports d'études KV 9108 [1995], KV 9111 [1996], KV 9205 [1996], KV 9301 [1998]). L'immunogénicité du vaccin n'a pas diminué de façon significative lorsqu'il a été administré en même temps que le vaccin contre la fièvre jaune, le vaccin oral contre la poliomyélite, le vaccin oral contre la typhoïde, le vaccin contre le méningocoque A/C, le vaccin associé contre la diphtérie et le tétanos ou des antipaludéens.

Posologie et mode d'administration

Ce vaccin est homologué pour usage chez les personnes âgées de >= 1 an. Une seule dose de 0,5 mL suivie d'une dose de rappel 12 mois plus tard devrait conférer une immunité pendant une période d'au moins 10 ans.

Le vaccin devrait être injecté par voie intramusculaire dans le muscle deltoïde.

Effets indésirables

Aucun effet indésirable grave ou persistant n'a été observé dans le cadre des essais cliniques sur ce vaccin. Les effets secondaires documentés englobent la douleur au point d'injection (15,7 %), les céphalées (15,2 %), une sensation de malaise (8,6 %), une rougeur au point d'injection (6,1 %), une induration au site d'injection (6,1 %), des nausées (5,1 %), une anorexie (4,3 %), un oedème au site d'injection (2,9 %), une asthénie (1,9 %) et de la fièvre (1,7 %). Chez les enfants, les effets indésirables sont généralement moins fréquents, à l'exception de la fièvre (4,6 %). Les effets secondaires notés après une dose de rappel du vaccin étaient comparables à ceux qui ont été observés après l'immunisation primaire.

Contre-indications et précautions

Une allergie ou une hypersensibilité connue à un constituant quelconque du vaccin ou une réaction anaphylactique après une dose antérieure sont des contre-indications à l'immunisation avec le vaccin EPAXAL BERNA^®. Les personnes immunodéprimées pourraient ne pas avoir la réponse immunitaire prévue. Les commentaires relatifs à l'usage du vaccin chez les femmes enceintes ou allaitantes qui ont été faits pour le vaccin AVAXIM^MC s'appliquent également au vaccin EPAXAL BERNA^® et à tous les autres vaccins contenant l'antigène VHA.

INTERCHANGEABILITÉ DES VACCINS CONTRE L'HÉPATITE A

On ne possède pas de données montrant de façon concluante que les divers vaccins contre le VHA sont pleinement interchangeables. Bien qu'il n'existe aucune norme internationale utilisée pour mesurer l'antigène VHA dans le vaccin et que chaque société pharmaceutique ait mis au point sa propre méthode à cette fin, une réponse anamnestique efficace a été mise en évidence. Les vaccins qui peuvent être utilisés pour la dose de rappel sont EPAXAL BERNA^® (selon les données des dossiers du Berna : rapports d'études KV 9108 [1995], KV 9111 [1996], KV 9205 [1996], KV 9301 [1998]), AVAXIM^MC(12) et VAQTA^®(13), qui ont tous fait monter le titre d'anticorps induits par le vaccin HAVRIX^MC.

Étant donné que tous les vaccins contre le VHA utilisés au Canada sont composés d'antigènes VHA semblables et que chaque vaccin seul est capable d'induire des taux élevés d'anticorps protecteurs, il est probable que chaque vaccin pourrait être utilisé pour renforcer l'immunité induite par les autres. Aussi, la non-disponibilité du même produit pour la dose de rappel ne devrait-elle pas être considérée comme une raison de ne pas administrer une dose de rappel de vaccin contre le VHA. Il n'est pas non plus nécessaire de répéter la première dose de vaccin dans de telles circonstances.

AVAXIM^MC et VAQTA^® peuvent tous deux induire la production d'anticorps plus rapidement et offrent donc une protection quelques jours plus tôt que les autres vaccins contre le VHA. Cette caractéristique peut être importante lorsque les voyageurs se font vacciner juste avant leur départ ou que la prophylaxie post-exposition ne peut avoir lieu immédiatement après l'exposition.

UTILISATION DES VACCINS CONTRE LE VHA DANS LA LUTTE CONTRE LES ÉCLOSIONS ET LA PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION

Il y a plusieurs cas dans lesquels on a eu recours au vaccin contre le VHA pour mettre un terme à la transmission du virus dans des communautés^(14-18) et qui montrent bien l'utilité du vaccin dans la lutte contre les éclosions. Les cas dans lesquels le vaccin a été utilisé avec succès à cette fin englobent deux éclosions canadiennes survenues à Kitchener-Waterloo en 1997⁽¹⁸⁾ et à Montréal en 1997-1998⁽¹⁴⁾. Selon les données et l'expérience rapportées dans ces études, une seule dose de vaccin contre le VHA administrée à chaque membre de la communauté touchée devrait être considérée comme une mesure de lutte importante dans le cadre d'une intervention coordonnée de santé publique visant à circonscrire les éclosions d'hépatite A dans la communauté. Il faudrait également envisager l'administration systématique de ce vaccin pour prévenir les éclosions chez les personnes réceptives dans les communautés où l'hépatite A est fortement endémique. Une dose de rappel administrée selon le calendrier prévu (tableau 1) assurera la protection à long terme des vaccinés contre l'hépatite A.

Une étude récente sur l'usage du vaccin contre l'hépatite A pour prévenir les cas secondaires vient étayer l'usage de ce vaccin pour la prophylaxie post-exposition⁽¹⁹⁾. Dans cette étude comparative, on a relevé 12 cas secondaires sur 207 (5,8 %) contacts non vaccinés mais seulement deux infections (1,0 %) parmi les 197 personnes ayant reçu le vaccin après l'exposition. Notons que ces deux cas étaient asymptomatiques. L'efficacité protectrice du vaccin s'établissait à 79 % (IC à 95 % = 7 à 95). Bien qu'il faille réaliser d'autres études sur l'usage du vaccin pour la prophylaxie post-exposition afin de documenter pleinement cet effet, il reste que le vaccin contre le VHA administré dans la première semaine suivant l'exposition semble très efficace comme mesure de prévention de l'hépatite A après l'exposition chez les contacts identifiés et est recommandé à cette fin.

L'étude ne traite pas du délai après lequel le vaccin ne permet plus de prévenir efficacement l'hépatite A, bien que l'expérience nous ait appris que la prophylaxie post-exposition avec des immunoglobulines devrait être mise en route le plus rapidement possible⁽¹⁾. Néanmoins, l'administration du vaccin > 1 semaine après l'exposition pourrait être utile, et son utilisation en pareilles circonstances permettra d'enrichir les connaissances sur la période d'efficacité après l'exposition.

Étant donné que les immunoglobulines (IG) ne seraient probablement pas plus efficaces que le vaccin contre l'hépatite A et qu'elles sont parfois difficiles à obtenir, le vaccin seul, sans immunoglobulines, représente la méthode privilégiée pour l'immunoprophylaxie post-exposition. De plus, on évitera ainsi de créer une pression sur la demande d'IG potentiellement rares et nécessaires pour d'autres fins médicales. Les IG demeurent toutefois l'immunoprophylaxie recommandée pour les nourrissons et les personnes immunodéprimées qui pourraient ne pas répondre convenablement au vaccin.

FUSION DES RECOMMANDATIONS

La présente déclaration supplémentaire vient compléter les recommandations du Comité consultatif national de l'immunisation sur l'usage du vaccin contre l'hépatite A, résumées au tableau 2.

Tableau 2 Recommandations fondées sur des preuves

Cette déclaration, le Guide canadien d'immunisation, la «Déclaration supplémentaire sur les vaccins associés contre l'hépatite A et l'hépatite B»⁽²⁾, et la «Déclaration supplémentaire sur la prévention de l'hépatite - vaccin associé contre les hépatites A et B pour les enfants»⁽³⁾, toutes deux publiées dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada, volume 25(DCC-3, 4), constituent l'ensemble des recommandations actualisées du CCNI sur ces vaccins. En résumé, tous les vaccins contre le VHA homologués au Canada ont démontré qu'ils pouvaient induire des taux élevés d'anticorps protecteurs, en particulier lorsqu'on administre une dose de rappel, et l'on suppose qu'ils fournissent une excellente protection à long terme contre cette maladie.

Références

1. Comité consultatif national de l'immunisation. Guide canadien d'immunisation. 5^e édition, Ottawa (Ontario) : Santé Canada, 1998. (Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux Canada, N^o de cat. H49-8/1998F.)

2. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur les vaccins associés contre l'hépatite A et l'hépatite B. RMTC 1999;25(DCC-3):17-8.

3. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration supplémentaire sur la prévention de l'hépatite - vaccine associé contre l'hépatite A et l'hépatite B pour enfants. RMTC 1999;25(DCC-4):18-20.

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19. Sagliocca L, Amoroso P, Stroffolini T et coll. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial. Lancet 1999;353:1136-39.

*  Membres : D^r V. Marchessault (président), D^r J. Spika (secrétaire général), N. Armstrong (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r P. DeWals, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^re M. Naus, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : D^r J. Carsley (ACSP), D^r G. Delage (SCP), D^re M. Douville-Fradet  (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r J. Livengood (CDC), D^re A.E. McCarthy (DN), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson (SCMI), D^r J. Waters (CCMOH).

Représentants d'office : D^r J. Calver (BPBR), D^re A. King (LLCM), D^r P. Riben (DGSM).

⁺ Cette déclaration a été préparée par le D^r I. Gemmill et approuvée par le CCNI.

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