Étiologie des ATN et grossesses associées à un risque accru d'ATN

Quelles sont les causes des ATN et quelles personnes sont plus à risque?

La majorité des ATN sont d'origine multifactorielle; autrement dit, elles résultent de l'effet combiné des facteurs génétiques et environnementaux. La pauvreté, la famine, les guerres, les variations saisonnières et les préférences alimentaires ont contribué à montrer qu'une alimentation de mauvaise qualité est un facteur environnemental important.

Un des facteurs génétiques à avoir été mis en cause dans les ATN d'origine multifactorielle concerne les variants génétiques des enzymes utilisés dans le cycle métabolique de l'homocystéine, p. ex. ^{5 10}, la méthylène-tétrahydrofolate réductase (MTHFR). Comme la fréquence des variants enzymatiques varie grandement dans la population, le rôle étiologique de ces variants diffère d'un groupe ethnique à l'autre. Dans un tel contexte, la supplémentation en acide folique contribue à améliorer la fonction enzymatique.

La plupart des bébés présentant une ATN à la naissance sont issus de couples qui n'avaient aucun problème obstétrique, sanitaire ou génétique particulier.

Les membres d'une famille qui comptent un proche parent atteint d'une ATN courent un risque accru d'avoir un enfant porteur d'une ATN, et ce risque dépend du taux d'ATN dans la population. Les couples qui ont déjà eu un enfant atteint d'une ATN courent un risque de l'ordre de 2 % à 5 % d'avoir un autre enfant atteint, risque qui varie selon le risque de base dans la population. Le risque chez les frères et soeurs et les parents au deuxième degré d'un enfant porteur d'une ATN est de 1 % à 2 %. Chez les parents au troisième degré, le risque est de 0,5 % à 1 %, alors qu'il s'élève à 4 % chez les personnes atteintes, quel que soit le risque sousjacent dans la population.

Une minorité d'ATN résulte d'expositions tératogènes, de problèmes de Santé chez la mère, d'affections génétiques, de syndromes et d'aberrations chromosomiques sousjacents. Ces causes semblent jouer un rôle dans une proportion de plus en plus grande d'ATN, en raison du déclin de l'influence des causes nutritionnelles, et elles sont maintenant à l'origine de 20 % à 30 %de toutes les ATN. Malheureusement, la plupart des ATN attribuables à des affections sousjacentes ne peuvent être prévenues par une supplémentation en acide folique.

Au nombre des expositions tératogènes associées à une augmentation du risque d'ATN figurent la consommation excessive d'alcool par la mère, les agents anticancéreux, l'hyperthermie maternelle et la prise d'acide valproïque, de carbamazépine et d'autres anticonvulsivants par la mère.

Un diabète sucré maternel mal équilibré est associé à un risque deux à trois fois plus élevé d'anomalies congénitales, dont un risque de 1 % d'ATN ⁴⁴ . Un meilleur équilibre du diabète avant la conception et au cours du premier trimestre peut grandement réduire, sans toutefois éliminer, ce risque excédentaire.

L'épilepsie maternelle est associée à un risque de1% à 2% d'ATN et à un risque de deux à trois fois plus élevé d'anomalies congénitales chez l'enfant. On attribue ce risque à l'usage d'anticonvulsivants, en particulier l'acide valproïque et la carbamazépine. Des facteurs génétiques favorisant l'épilepsie peuvent également prédisposer les enfants aux ATN.

Peu importe la qualité de leur alimentation, les femmes obèses courent un risque accru d'accoucher d'un enfant atteint d'ATN par rapport au risque de base ⁴⁵-⁴⁷ .

Un piètre bilan maternel en vitamine B12 a été reconnu comme un facteur de risque indépendant d'ATN ⁴⁸ . Les troubles maternels entraînant une carence en vitamine B12, y compris l'anémie pernicieuse, les troubles de l'absorption comme la maladie coeliaque et les entéropathies inflammatoires, peuvent entraîner un risque accru d'ATN.

Les femmes qui, à cause de leurs préférences culturelles et alimentaires, excluent les viandes rouges et d'autres sources de vitamine B12 de leur alimentation, courent un risque accru de donner naissance à des enfants atteints d'ATN qui ne peut être corrigé par l'administration de fortes doses d'acide folique.

Un certain nombre d'affections et de syndromes monogéniques sont associés aux ATN 49 . Bon nombre de ces affections et des anomalies qui en découlent ne peuvent être prévenues par une supplémentation en acide folique. Tous les troubles chromosomiques, tels que la trisomie 21 (syndrome de Down) ainsi que la trisomie 13 et 18, sont associés à une augmentation du risque d'ATN. L'acide folique ne prévient dans ces cas ni les ATN ni les aberrations chromosomiques.

Il importe de déterminer les causes sous-jacentes de l'ATN. Le pronostic général ainsi que la prise en charge médicale d'une personne atteinte varient selon la maladie sous-jacente en cause. En outre, le risque que les parents et d'autres membres de la famille aient d'autres enfants atteints varie selon l'étiologie. Dans certains cas, le traitement des problèmes de Santé de la mère peut réduire considérablement le risque d'ATN chez un autre enfant.

Quelle quantité d'acide folique est recommandée pour les femmes qui courent un risque accru d'avoir un enfant atteint d'ATN?

Les recherches ont montré que l'administration de 4,0 mg d'acide folique par jour durant la période entourant la conception aux femmes ayant déjà eu un enfant atteint réduit le risque de récurrence de 72 % ⁵⁰ .

Des études portant sur des femmes épileptiques qui prennent de la carbamazépine et de l'acide valproïque semblent indiquer que la prise de 4,0 mg d'acide folique par jour durant la période périconceptionnelle a un effet bénéfique. On se demande cependant si ces médicaments sont des substances tératogènes qui agissent directement sur le développement du tube neural. Le médecin envisagera peutêtre de réduire les doses d'anticonvulsivants, de remplacer l'anticonvulsivant par un autre ou de réduire le nombre d'anticonvulsivants pris pour lutter contre les convulsions, en plus de prescrire de fortes doses de suppléments d'acide folique.

En équilibrant de façon optimale leur glycémie durant la période périconceptionnelle, les femmes diabétiques peuvent réduire le risque d'ATN. L'administration de fortes doses de suppléments d'acide folique peut ou non exercer un effet bénéfique additionnel par rapport à la dose habituelle de 0,4 mg d'acide folique par jour.

On ne sait pas si les femmes obèses peuvent baisser leur risque d'accoucher un enfant atteint d'ATN en ingérant de l'acide folique.

Si une femme qui prend de l'acide folique tel que recommandé accouche d'un enfant atteint d'une ATN, quels conseils faut-il lui donner? Que faire dans le cas d'une prochaine grossesse?

On recommande d'adresser la patiente à une clinique de génétique médicale pour une évaluation plus approfondie avant toute grossesse subséquente et pour des services de counselling concernant les tests prénatals. Les femmes ne devraient pas prendre de fortes doses d'acide folique sur une longue période ininterrompue parce qu'elles pourraient développer une carence en zinc. Si elle ne prévoit pas de tomber enceinte, la patiente qui a déjà eu un enfant porteur d'une ATN devrait prendre un supplément de multivitamines-multiminéraux contenant 1,0 mg d'acide folique. Si un couple commence à envisager une grossesse, il convient de prescrire 4,0 mg d'acide folique en association avec une dose quotidienne de multivitamines. Il faut évaluer le bilan en vitamine B12 avant la mise en route d'un tel traitement. À la fin du premier trimestre de la grossesse, la patiente devrait recommencer à prendre la dose habituelle d'acide folique pendant la grossesse.

L'administration d'un supplément contenant une forte dose d'acide folique ne semble pas influer sur la récurrence des ATN résultant de facteurs génétiques, chromosomiques ou d'un syndrome. On ne dispose à cet égard que de données anecdotiques, provenant de séries de cas d'ATN, et non pas d'essais d'intervention contrôlés, rigoureux.

Ma patiente a déjà eu un enfant atteint d'ATN, prenait de fortes doses d'acide folique et a accouché d'un autre enfant porteur d'une ATN – qu'est-ce que l'avenir lui réserve?

Malheureusement, on ne peut prévenir certaines ATN récurrentes par l'administration de fortes doses de suppléments d'acide folique. Dans ces cas, il est beaucoup plus probable qu'il existe un trouble sous-jacent à l'origine de l'ATN. D'autres investigations s'imposent, et la patiente devrait être évaluée par une clinique de médecine génétique.

Il faut rechercher la présence d'affections sous-jacentes chez le bébé et chez la mère. La détection des mutations touchant la méthylène-tétrahydrofolate réductase (MTHFR) et les enzymes des voies métaboliques de l'homocystéine-méthionine, de même que l'évaluation des micro-nutriments, y compris de la vitamine B12, et du folate dans les globules rouges et le sérum, doivent être envisagés.

Table des matières | Dépistage prénatal, diagnostic et intervention