Agence de la santé publique du Canada
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Système de surveillance des
incidents transfusionnels
Rapport du programme
2002-2003
Section des incidents
transfusionnels |
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Table des matières
| 1 | Introduction | ||||
| 2 | Méthodologie | ||||
| 3 | Résultats | ||||
| 3.1 | Événements transfusionnels indésirables visés par l'analyse | ||||
| 3.2 | Événements transfusionnels indésirables associés aux composants sanguins | ||||
| 3.2.1 | Type de composants sanguins associés aux événements transfusionnels indésirables | ||||
| 3.2.2 | Imputabilité transfusionnelle des événements indésirables | ||||
| 3.2.3 | Gravité des événements transfusionnels indésirables | ||||
| 3.2.4 | Diagnostic des événements transfusionnels indésirables associés aux composants sanguins | ||||
| 3.2.5 | Type d'événements transfusionnels indésirables, selon l'imputabilité transfusionnelle | ||||
| 3.2.6 | Type d'événements transfusionnels indésirables, selon la gravité | ||||
| 3.2.7 | Analyse du type spécifique d'événements transfusionnels indésirables | ||||
| 3.2.7.1 | Incompatibilité ABO | ||||
| 3.2.7.2 | Réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës | ||||
| 3.2.7.3 | Réactions hémolytiques retardées | ||||
| 3.2.7.4 | Contamination bactérienne
|
||||
| 3.2.8 | Incidence des événements transfusionnels indésirables | ||||
| 3.3 | Événements transfusionnels indésirables associés aux dérivés plasmatiques et aux produits recombinants | ||||
| 3.3.1 | Diagnostic d'événements transfusionnels indésirables associés aux dérivés plasmatiques et aux produits recombinant | ||||
| 3.3.2 | Type d'événements transfusionnels indésirables, selon l'imputabilité transfusionnelle | ||||
| 3.3.3 | Type d'événements transfusionnels indésirables, selon la gravité | ||||
| 3.4 | Décès | ||||
| 3.4.1 | Incidence des décès associés à la transfusion de composants sanguins | ||||
| 4 | Discussion | ||||
| 5 | Bibliographie | ||||
Le texte qui suit, ainsi que les figures et les tableaux qui l'accompagnent, ont été préparés par :
|
Antonio Giulivi, MD, FRCPC |
| Magalie Cator, MD,
MSc Épidémiologiste Section des incidents transfusionnels Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada |
| Pierre Robillard,
MD Conseiller médical |
| Nancy McCombie, inf.
aut. Gestionnaire Section des incidents transfusionnels Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada |
| Micheline (Mindy)
Miron Agente de surveillance intérimaire Section des incidents transfusionnels Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada |
Remerciements
L'efficacité d'un système de surveillance national dépend des partenaires fédéraux, provinciaux et territoriaux qui y participent, et le Système national de surveillance des incidents transfusionnels ne fait pas exception. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît les précieuses contributions de tous les intervenants du système, y compris des responsables de la sécurité transfusionnelle, des technologues en laboratoire, des infirmières et des médecins des banques de sang. S'ils ne nous avaient pas fourni rapidement les données sur les événements transfusionnels indésirables, l'analyse de l'importance nationale de ces incidents n'aurait pas été possible. Les conseils et la collaboration de tous les organismes participants et des deux fabricants de produits sanguins (la Société canadienne du sang et Héma-Québec) ainsi que des membres de la Direction générale des produits de santé et des aliments de Santé Canada sont essentiels au système et permettent d'exercer un effet positif important sur la santé des Canadiens.
| Dr Ted
Alport1 Directeur médical Société canadienne du sang Regina (Saskatchewan) |
Dre Grlica
Bolesnikov1 Agent de recherche scientifique Bureau du médecin-hygiéniste en chef Ministère de la Santé et du Mieux-être du Nouveau-Brunswick Fredericton (New Brunswick) |
| Dr David Anderson2 Chef, Division d'hématologie Professeur de médecine Professeur agrégé de pathologie Queen Elizabeth II Health Sciences Centre et Université Dalhousie Halifax (Nouvelle-Écosse) |
Norman Caissie Analyste de systèmes Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
| Dr Robert Barr Auparavant : Directeur médical, Blood Transfusion Laboratory, LLSG Victoria Campus London Health Sciences Centre Maintenant : Directeur médical Société canadienne du sang London (Ontario) |
Dre Jeannie Callum Directrice de médecine transfusionnelle et des banques de tissus Sunnybrook and Women's College Health Sciences Centre Toronto (Ontario) |
| Dr Gilles Delage1,
2 Vice–président Affaires médicales Héma-Québec Montréal (Québec) |
Eric Galton Analyste de systèmes Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
| Dr Roger Y. Dodd2 Vice-président Recherche et développement Holland Laboratory Rockville (Maryland) États-Unis |
M. Robin Greig1 Gestionnaire des services diagnostiques et thérapeutiques Stanton Territorial Health Authority Yellowknife (Territoires du Nord Ouest) |
| Mme Janet Egan Agente de surveillance Section des incidents transfusionnels Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
Mme Marina
Hamilton1 Auparavant : coordonnatrice de projet, Nova Scotia Provincial Blood Coordinating Program Maintenant : gestionnaire provinciale, National Blood Portfolio Ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse Halifax (Nouvelle-Écosse) |
| Dr John Freedman Directeur de médecine transfusionnelle Hôpital St. Michael's Toronto (Ontario) |
Mme Nancy Heddle Directrice, programmede recherche transfusionnelle de McMaster Hamilton Health Sciences Centre Hamilton (Ontario) |
| Kevin Forbes Analyste de systèmes Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
Nick Karitsiotis Analyste principal aux affaires et à la technologie Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
| Dr Farid Hindieh1 Chef, Unité des produits sanguins et des vaccins Division de l'évaluation clinique Centre d'évaluation biologique Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques Direction générale des produits de santé et des aliments Santé Canada Ottawa (Ontario) |
Dr Bryce Larke2 Médecin-hygiéniste Gouvernement du Yukon Whitehorse (Yukon) |
| Mme Judy Hoff1 Spécialiste de système d'information de laboratoire/Technologue II) Transfusions Department Regina General Hospital Regina (Saskatchewan) |
Dre Carole Légaré1,
2 Gestionnaire, Section clinique 1 Division de produits biologiques et biotechnologiques commercialisés Direction des produits de santé commercialisés Direction générale des produits de santé et des aliments Santé Canada Ottawa (Ontario) |
| Dre Heather Hume2 Directrice médicale exécutive Médecine transfusionnelle Société canadienne du sang Ottawa (Ontario) |
Mme Ana Lima Infirmière en sécurité transfusionnelle Sunnybrook et Women's College Health Sciences Centre Toronto (Ontario) |
| Mme Cindy Hyson1 Nova Scotia Transfusion Practice Nurse Coordinator Provincial Blood Coordinating Program Halifax (Nouvelle-Écosse) |
Dr Huw Lloyd1 Consultant Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario Ottawa (Ontario) |
| Mme Heather
MacMillan1 Coordonnatrice de projet Department of Health and Social Services Charlottetown (Île-du-Prince-Édouard) |
Mme Céline
Poulin1 Conseillère en hémovigilance Secrétariat du système du sang Direction générale de la santé publique Ministère de la Santé et des Services sociaux Québec (Québec) |
| Dr Rama Nair2 Professeur et président intérimaire Département d'épidémiologie et de médecine sociale Université d'Ottawa Ottawa (Ontario) |
Mme Carol Renner Directrice des Programmes sanguins Santé Manitoba Programmes sanguins provinciaux Bureau de coordination Winnipeg (Manitoba) |
| Mark Osmond Analyste de soutien Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
Dr Pierre
Robillard2 Médecin-conseil Unité de recherche en hémovigilance Institut national de santé publique du Québec Montréal (Québec) |
| Stew Partington Analyste de systèmes Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
Dre Gail Rock Auparavant : Chef, Division de l'hématologie et de la médecine transfusionnelle Campus de l'Hôpital civique d'Ottawa Ottawa (Ontario) |
| Dr David Pi2 Directeur Provincial Blood Coordinating Office Vancouver (Colombie-Britannique) |
M. John Rumboldt1 Directeur, Board Services Newfoundland Ministry of Health and Community Services St. John's (Terre-Neuve) |
| Dre Alexandra
Simniceanu1 Évaluatrice clinique Division de l'évaluation clinique Centre de l'évaluation biologique Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques Direction générale des produits de santé et des aliments Santé Canada Ottawa (Ontario) |
John Saldanha Directeur scientifique, Blood Screening Roche Molecular Systems Inc. Pleasanton (Californie) États-Unis Système de surveillance des incidents transfusionnels |
| Mme Susan Shaw Gestionnaire de l'information Health Surveillance Branch Public Health Division Alberta Health and Wellness Edmonton (Alberta) |
Mme Susan
Turnbull1 Analyste Bureau provincial de coordination des programmes sanguins Santé Manitoba Winnipeg (Manitoba) |
| Dr David M.C. Sutton Directeur du Service de médecine transfusionnelle University Health Network Professeur agrégé de médecine, Université de Toronto Toronto (Ontario) |
Dre Linda Van Til Épidémiologiste Department of Health and Social Services Charlottetown (Île-du Prince-Édouard) |
| Mme Madelaine
Swaters1 Gestionnaire, Services sanguins Bureau du sous-ministre adjoint Public Health Division Alberta Health and Wellness Edmonton (Alberta) |
Dr Ian Wilkinson1 Consultant spécial Programmes sanguins Ministère de la Santé du Manitoba Winnipeg (Manitoba) |
| Mme Mary-Ann Wotherspoon Conseillère de programmes Section des incidents transfusionnels Division de l'hémovigilance et des infections acquises en milieu de soins de santé Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses Agence de la santé publique du Canada Ottawa (Ontario) |
- Groupe de travail national sur le Système de surveillance des incidents transfusionnels.
- Groupe de travail national sur l'examen des données.
Liste des acronymes
| ASPC | Agence de la santé publique du Canada |
| ETI | Événements transfusionnels indésirables |
| GTNED | Groupe de travail national sur l'examen des données |
| GTNSSIT | Groupe de travail national sur le Système de surveillance des incidents transfusionnels |
| Ig anti-CMV | Immunoglobulines du cytomégalovirus |
| Ig anti-VRS | Immunoglobulines contre le virus respiratoire syncytial |
| IgIV | Immunoglobulines intraveineuses |
| MS-ACCESS | Access de Microsoft |
| R.-U. | Royaume-Uni |
| SHOT | Serious Hazards of Transfusion |
| SPSS | Statistical Package for Social Science |
| SSIT | Système de surveillance des incidents transfusionnels |
| TRALI | Syndrome pulmonaire aigu d'origine transfusionnelle |
Notre mission est de promouvoir et de protéger la santé des Canadiens grâce au leadership, aux partenariats, à l'innovation et aux interventions en matière de santé publique Agence de santé publique du Canada Publication autorisée par le ministre de la Santé On peut obtenir, sur demande, la présente publication sur disquette ou en gros caractères.
Pour obtenir des renseignements complémentaires ou des exemplaires du présent rapport, il suffit de communiquer avec :
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Adresse postale interne : 0601E2
Téléphone : (613) 957-6217
Télécopieur : (613) 952-6668© Sa Majesté la Reine du Chef du Canada, représentée par le ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2005
Cat. No. HP37-1/2003
ISBN 662-69188-1
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