Réunion nationale sure la maladie de Lyme
Les 8 et 9 mars 2006

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Table des matières

REMERCIEMENTS
SOMMAIRE
INTRODUCTION AU RAPPORT
MOT DE BIENVENUE ET ALLOCUTIONS D’OUVERTURE
SÉANCE PLÉNIÈRE I : ÉPIZOOTIOLOGIE

• Épizootiologie de la maladie de Lyme aux États-Unis (Joseph Piesman)
• Évaluation du risque de borréliose de Lyme : surveillance animale (Ian Barker)
• Surveillance d’Ixodes scapularis au Canada (Robbin Lindsay)
• Répartition géographique des tiques Ixodes scapularis et de Borrelia burgdorferi au Canada : le passé, le présent et l’avenir (Nicholas Ogden)
• Mise à jour de l’écologie de la maladie de Lyme et d’Ixodes Species sur la côte Ouest (Muhammad Morshed)
• La maladie de Lyme et les tiques vectrices au Canada (Joan McComas pour John Scott)
• Discussion et Questions et réponses sur la séance plénière I

SÉANCE PLÉNIÈRE II : DIAGNOSTIC CLINIQUE ET DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE

• Les tests de Lyme : L’ancien et le nouveau revisités (Nick Harris)
• Les tests de laboratoire relatifs à la maladie de Lyme (Barbara Johnson)
• Les tests biochimiques de la maladie de Lyme au Canada (Harvey Artsob)
• Discussion et Questions et réponses sur la séance plénière II

SÉANCE PLÉNIÈRE III :

• Aspects cliniques de la maladie de Lyme (Raymond Dattwyler)
• Les enjeux du diagnostic de la maladie de Lyme (Sam Donta)

SÉANCE PLÉNIÈRE IV : ÉPIDÉMIOLOGIE HUMAINE ET SURVEILLANCE

• Surveillance de la maladie de Lyme aux États-Unis (Paul Mead)
• La maladie de Lyme au Canada de 1994 à 2004 (Peter Buck)
• La maladie de Lyme en Ontario (Linda Vrbova)
• Surveillance en Colombie-Britannique (Bonnie Henry)
• Surveillance humaine de la maladie de Lyme au Manitoba (Greg Hammond)
• La prévalence comme mesure de la charge de la maladie dans la population (Daniel Cameron)

SÉANCE PLÉNIÈRE V : INFORMATION ET COMMUNICATION

• La communication en matière de santé publique : une approche de risque stratégique de la communication (Élaine Chatigny)
• Les questions éthiques de la communication en matière de santé (Lorraine Johnson)
• Occasions de partenariat ASPC- IRSC (Judith Bray) Discussion et Questions et réponses sur la séance plénière V

RAPPORTS DES SÉANCES EN SOUS-GROUPE SÉANCE DU SOUS-GROUPE 1

• Groupe Épizootiologie
  • Question ou point 1.1 : Examen du critère de définition de la prévalence d’Ixodes dammini (Id) dans une région
  • Question ou point 1.2 : Protocole d’accord sur l’épizootiologie
  • Question ou point 1.3 : Méthodes de détection de B. burgdorferi dans les agents vecteurs de tiques et les réservoirs fauniques
  • Question ou point 1.4 : Recommandations générales en ce qui a trait à la surveillance épizootiologique
• Groupe diagnostic clinique
  • Question ou point 2.1 : Revoir les définitions de l’érythème migrateur (ÉM) et des manifestations tardives de ML
  • Question ou point 2.2 : Manifestations cliniques qui évoquent la ML
  • Question ou point 2.3 : Maladie disséminée
  • Question ou point 2.4 : Indications de tests sérologiques particuliers à la ML
  • Question ou point 2.5 : Interprétation d’une sérologie positive relative à la maladie de Lyme chez les patients
• Groupe diagnostic biochimique
  • Question ou point 3.1 : Signes biochimiques d’infection à B. burgdorferi
  • Question ou point 3.2 : Recommandations relatives à la standardisation et à l’usage de tests de laboratoire pour diagnostiquer la ML
  • Question ou point 3.3 : Définir d’autres approches ou des approches nouvelles à l’égard du diagnostic biochimique de la ML.
  • Question ou point 3.4 : Interprétation de la sérologie positive relative à la maladie de Lyme chez les patients
    

SÉANCE DU SOUS-GROUPE II

• Groupe Épidémiologie et surveillance
  • Question ou point 4.1 : Quelles approches de surveillance (p. ex. quelles méthodes actives de surveillance) devrait-on appliquer afin d’améliorer le contrôle de la propagation ou de la présence des populations de tiques, à la lumière du rôle potentiel des oiseaux dans le transport des tiques, des changements dans les portées des animaux et vecteurs, et des changements climatiques?
  • Question ou point 4.2 : Investigation des sous-espèces de B. burgdorferi
• Groupe clinique et surveillance
  • Question ou point 5.1 : Définition des cas probables
  • Question ou point : 5.2 : Les tests sérologiques devraient-ils être effectués seulement en présence d’individus qui ont visité des régions endémiques connues ou qui présentent des signes et des symptômes compatibles avec la ML?
  • Question ou point 5.3 : Devrait-il y avoir des définitions de cas distinctes selon qu’elles sont utilisées à des fins de diagnostic clinique ou à des fins de surveillance?
• Groupe surveillance humaine
  • Question ou point 6.1 : Les données sur les cas humains de ML
  • Question ou point 6.2 : La définition de cas relative à l’humain
  • Question ou point 6.3 : Est-il utile d’obtenir des données de conditions de base sur la sérologie humaine en différents points du Canada?
  • Question ou point 6.4 : Comment devrait-on quantifier la sensibilité et la spécificité des techniques de diagnostic biochimique actuelles, ainsi que des nouvelles, en regard de leur usage au Canada dans des activités d’études de surveillance et de diagnostic clinique?

SÉANCE PLÉNIÈRE VII : PROCHAINES ÉTAPES SYNTHÈSE ANNEXES

• Glossaire des termes
• Réunion nationale sur la maladie de Lyme – Ordre du jour
• Réunion nationale sur la maladie de Lyme – Liste des participants
• Réunion nationale sur la maladie de Lyme – Animation et soutien administratif

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Comité d’organisation du réunion

Agence de la santé publique du Canada
Paul Sockett
Peter Buck
Nicholas Ogden
Robbin Lindsay
Harvey Artsob
Tanya Vervloet

Canadian Lyme Disease Foundation
Joan McComas

British Columbia Centre for Disease Control
Bonnie Henry
Muhammad Morshed

Manitoba Health
Greg Hammond

Nova Scotia Department of Health
Richard Gould

Comité de vérification

Agence de la santé publique du Canada
Paul Sockett
Peter Buck
Nicholas Ogden
Robbin Lindsay
Harvey Artsob
Adelaida Bustamante

Canadian Lyme Disease Foundation
Joan McComas

British Columbia Centre for Disease Control
Bonnie Henry
Sam Donta

Manitoba Health
Greg Hammond

Nova Scotia Department of Health
Richard Gould

Remerciements

L’ Agence de la santé publique du Canada tient à remercier tous les collaborateurs de la réunion portant sur la maladie de Lyme qui ont offert leurs points de vue sur les conclusions et les préoccupations d’experts nationaux et internationaux, les professionnels de la santé publique, la Canadian Lyme Disease Foundation et le National ME/FM Action Network. L’ Agence voudrait de plus exprimer sa gratitude au Comité de planification pour son soutien dans l’organisation de la réunion et l’élaboration de l’ordre du jour, ainsi qu’à la Canadian Lyme Disease Foundation pour avoir nommé un conférencier pour chaque session. Nous aimerions également remercier tous ces partenaires, y compris le Comité d’examen, pour leur soutien continu dans l’achèvement du présent rapport. En dernier lieu, nous tenons à reconnaître le travail diligent du personnel administratif qui a veillé au succès de la réunion et à la préparation de ce rapport, ainsi que l’aide précieuse de l’équipe d’animateurs qui ont bien dirigé les discussions.

Sommaire

Au Canada, les maladies transmissibles entre les animaux et les humains, ou zoonoses, représentent un danger de plus en plus important pour la santé publique. Elles sont causées par une grande variété de pathogènes dont les agents bactériens, viraux, mycosiques, parasites, les rickettsioses, les agents du genre chlamydia et les maladies à prions. Les zoonoses infectent les animaux sauvages, d’élevage et de compagnie, ainsi que les humains, et comprennent nombre d’agents reconnus comme dangers nouveaux. La maladie de Lyme est une zoonose d’étiologie bactérienne transmis par une tique qui fait actuellement l’objet d’une préoccupation croissante au Canada.

Il existe beaucoup de facteurs dont les changements environnementaux et climatiques, les changements dans le comportement humain, les voyages, l’urbanisation et les changements écologiques, qui ont une incidence sur le niveau de risque associé aux zoonoses et aux maladies à transmission vectorielle telles que la maladie de Lyme. La documentation de populations nouvellement identifiées de tiques occidentales à pattes noires infectées du Borrelia burgdorferi, la bactérie qui cause la maladie de Lyme, dans certaines régions du Manitoba, de l’Ontario et de la Nouvelle-Écosse, indique qu’une approche systématique plus vaste de la surveillance des cas tiques-humains est nécessaire afin de mieux évaluer le risque d’infection chez les humains. Une compréhension plus approfondie des risques permettrait d’élaborer de nouvelles approches pour le contrôle et la prévention de la maladie de Lyme au Canada, ainsi que pour les enquêtes à ce sujet.

Les 8 et 9 mars 2006, l’Agence de la santé publique du Canada a animé une réunion regroupant des experts scientifiques nationaux et internationaux de la maladie de Lyme, des experts en communication, des représentants provinciaux, des représentants de la Canadian Lyme Disease Foundation ainsi que de le National ME/FM Action Network. Le but de la réunion était d’entamer un processus d’examen et de mise à jour des lignes directrices de la conférence consensuelle de 1991 sur la maladie de Lyme. Afin de faciliter ce processus, la réunion comprenait un survol des connaissances actuelles sur l’épidémiologie et le diagnostic de la maladie de Lyme, et a profité de l’occasion pour cerner les exigences en matière de recherche et en établir l’ordre de priorité. Les participants se sont également penchés sur les nouvelles approches de surveillance et de communication des risques de la maladie de Lyme au Canada. Les groupes de discussion, les présentations plénières ainsi que les périodes de questions et réponses ont permis d’examiner les lignes directrices actuelles sur l’épidémiologie, le diagnostic et le traitement de la maladie de Lyme qui reposent sur des recommandations formulées lors de la conférence consensuelle des 15 et 16 janvier 1991 sur la maladie de Lyme.

La réunion de deux jours comprenait des présentations qui traitaient des perspectives épidémiologiques, écologiques, diagnostiques, de la santé publique, des communications et de l’éthique, et qui ont soulevé d’importantes questions et conclusions de recherche liées à la maladie de Lyme au Canada et aux États-Unis. Les sessions plénières ont fourni des mises à jour et des renseignements actuels sur l’épizootiologie, le diagnostic et les examens en laboratoire, l’épidémiologie et la surveillance des humains, ainsi que sur les renseignements disponibles et les communications à propos des questions liées à la maladie de Lyme.

Le vecteur tique du B. burgdorferi de l’est et du centre du Canada, Ixodes scapularis, a augmenté de façon constante son étendue aux États-Unis au cours des 30 dernières années. Une tendance semblable a été constatée, ces dernières années, dans certaines régions du sud du Manitoba, de l’est de l’Ontario et de la Nouvelle-Écosse. La nécessité d’un échantillon systématique des tiques ainsi que d’un modèle des risques écologiques a été déterminée élément clé pour l’élaboration de cartes de prédiction de risques.

Il a été démontré que le rôle que jouent les passereaux migrateurs dans le transport des tiques vectorielles (I. pacificus et I. scapularis) est un mécanisme important de la croissance de l’étendue, et qu’il pourrait aider à expliquer la présence de cas de maladie de Lyme chez les humains dans certaines régions du Canada où les tiques vectorielles n’ont pas de présence connue. Les principales routes empruntées par les oiseaux migrateurs croisent les régions endémiques de la maladie de Lyme des États-Unis et du Canada. Les oiseaux migrant au printemps font une escale pour se nourrir au moment qui coïncide avec l’activité saisonnière des tiques I. pacificus et I. scapularis immatures. Cela pourrait avoir une incidence sur l’étendue future des tiques ainsi que sur les zones à risque pour l’infection humaine au Canada. L’expansion continue de la maladie de Lyme au Canada dépendra cependant de nombreux facteurs, y compris le climat, l’habitat disponible, et la distribution d’espèces hôtes potentielles. Les modèles actuels suggèrent que les températures ambiantes plus élevées en raison des changements climatiques pourraient mener à une expansion de l’étendue des tiques pour comprendre la plupart des régions les plus peuplées du sud-est du Canada.

Actuellement, les examens sur la maladie de Lyme effectués dans les laboratoires canadiens reposent sur une approche à deux niveaux, en utilisant ELISA comme examen de première ligne. Les agents réactifs sont examinés davantage en ayant recours au test transfert Western (test sanguin) IgG et (ou) IgM. Cette approche est la même que celle utilisée par le US CDC comme étant la plus probable à offrir la meilleure combinaison de sensibilité et de spécificité. Cependant, il était clair lors des discussions qu’il existait des préoccupations, à savoir si les procédures d’examen actuelles pouvaient ne pas déceler la maladie de Lyme chez certains patients. Tous ont reconnu que des questions telles que les approches d’examen, les stades de la maladie, le temps écoulé entre la morsure de la tique et l’examen, la persistance des réponses des anticorps, l’interprétation des tests sanguins, l’incidence d’un traitement hâtif et les exigences techniques du test sanguin peuvent toutes avoir une incidence sur les résultats de l’examen, et qu’il faudrait évaluer les procédures d’examen plus récentes ainsi que celles en cours d’élaboration.

Alors que les premiers stades de la maladie de Lyme peuvent être caractérisés par des erythma migrants (EM), qui sont suffisamment distinctifs pour permettre à un médecin d’expérience de poser un diagnostic clinique, une infection prononcée et généralisée est caractérisée par nombre de présentations systémiques touchant plusieurs organes. Les infections de longue date semblent être plus particulièrement associées à des maladies neurologiques et à l’arthrite.

Des préoccupations ont été exprimées à l’égard de suggestions de liens entre la maladie de Lyme et la sclérose en plaques, le syndrome de fatigue chronique et la fibromyalgie, et l’existence d’un syndrome après maladie de Lyme, décrit par certains comme maladie de Lyme chronique. Les différences étaient apparentes entre les participants au sujet de l’existence et de la définition de ce qui était décrit comme la maladie de Lyme chronique. Une partie du problème réside en la variété de symptômes non spécifiques associés à la maladie de Lyme. Certains ont suggéré que bien qu’il soit difficile de relier ces symptômes à la maladie de Lyme, il faudrait en explorer davantage la possibilité.

Le nombre de cas de maladie de Lyme rapportés au Canada est relativement faible (de 20 à 60 nouveaux cas par an), dont la moitié sont associés à des voyages à l’extérieur du pays. Le nombre réel de cas est certainement plus élevé puisque tous les cas cliniques ne sont pas détectés par les approches de surveillance actuelles, et certaines données indiquent que le nombre d’infections pourrait s’accroître. Le récent ajout de la maladie de Lyme dans le répertoire des maladies à déclaration obligatoire nationale pourrait aider à traiter ces questions au fil du temps. L’utilisation de définitions propres à la surveillance pourrait également contribuer à améliorer la vérification du nombre de cas au Canada.

Les discussions en atelier, qui portaient sur l’épizootiologie, le diagnostic en laboratoire et la surveillance humaine, ont permis d’approfondir les discussions, ce qui a mené à des recommandations pour la révision des lignes directrices de 1991 et de la définition du répertoire des maladies à déclaration obligatoire nationale de la maladie de Lyme, écrite en 1999. Le rapport contient des commentaires et des recommandations précis qui seront utilisés comme point de départ de la révision des lignes directrices de 1991.

Les discussions des ateliers ont mené à un consensus pour une série de recommandations liées à l’épizootiologie des tiques vectorielles, aux définitions (critères) de l’état des tiques dans une zone géographique donnée, et la distribution actuelle des tiques vectorielles au Canada, y compris le rôle possible des tiques provenant d’oiseaux dans l’accroissement futur de l’étendue des populations de tiques. Il n’a cependant pas été possible d’atteindre un consensus pour nombre de questions ou d’énoncés liés au diagnostic clinique et en laboratoire de la maladie de Lyme soit en raison de mésentente entre les participants, soit parce que certaines questions devant faire l’objet de discussion n’ont pas été couvertes à cause d’un manque de temps. Certains sujets de préoccupation pourraient être traités grâce à une communication claire et à une compréhension des différents objectifs d’une définition de cas de surveillance versus ceux d’une définition de cas clinique, ainsi qu’à une meilleure description des présentations cliniques de maladie de Lyme. La session plénière a permis d’obtenir le consensus sur le besoin d’établir des groupes de travail techniques qui traiteront spécifiquement des questions plus complexes et contentieuses en effectuant un examen approfondi de la documentation scientifique disponible.

Des démarches positives ont été prises afin de recommander des changements au libellé des lignes directrices existantes (1991) en vue de mettre à jour les énoncés liés aux preuves d’infection et à l’utilisation d’examens de diagnostics précis. Plus précisément, il a été souligné à nouveau qu’un manque de preuve d’une visite dans une région où la maladie de Lyme est établie ne devrait pas avoir d’incidence sur l’option clinique lors du diagnostic de la maladie de Lyme chez les patients. Il faudrait pleinement considérer les recommandations découlant de la conférence dans le cadre des révisions futures d’une définition de cas pertinente à l’EM pour une personne se trouvant dans une zone à risque et pour une personne ne se trouvant pas dans une zone à risque.

La dernière session plénière était une discussion sur les besoins en matière de recherche compilée cernés tout au long des deux jours de délibérations, de laquelle ont découlé des recommandations portant sur trois domaines clés : l’organisme, B. burgdorferi, qui cause la maladie de Lyme; la maladie même; et l’épidémiologie des tiques vectorielles. La pathogenèse et la diversité génétique du B. burgdorferi ont été déterminées priorités actuelles pour la recherche. L’attention portée à la maladie devrait porter sur l’amélioration des approches et des technologies de diagnostic, l’amélioration de la compréhension des présentations cliniques et du fardeau lié à la maladie, et l’amélioration de la sensibilisation des médecins à la maladie de Lyme ainsi que leurs connaissances sur cette dernière.

Les participants sont également arrivés à un consensus sur les questions clés critiques et ont recommandé les prochaines étapes à suivre, dont les suivantes :

• Mettre sur pied une équipe qui pourrait créer un ensemble de définitions de cas, en tenant compte de la nécessité d’avoir deux ensembles de définitions, l’un aux fins de surveillance et l’autre aux fins de diagnostic clinique.
• Examiner les possibilités d’inclure les IRSC dans le traitement des priorités de recherche sur la maladie de Lyme. Cette mesure aidera à définir des questions plus précises sur les sujets de recherche mentionnés dans le présent rapport.
• Établir un mécanisme pour l’examen régulier de l’état de la maladie de Lyme et des lignes directrices nationales.
• Examiner des approches pour améliorer les communications avec le public, les médecins et les professionnels de la santé publique sur la prévention de la maladie de Lyme, ainsi que sur les risques et les autres questions qui s’y rapportent.
• Établir et explorer de nouvelles sources de financement, par exemple, la détermination des risques et la prévention pour les Jeux olympiques de 2010.

La maladie de Lyme amène des défis uniques dans un environnement en constante évolution dans lequel l’expansion des zones infestées de tiques et la hausse du taux de risque d’infection chez les humains sont des scénarios probables. À la lumière de ces défis, l’Agence de la santé publique du Canada continuera de travailler, en collaboration, à surveiller ces risques, à améliorer les approches de diagnostic et à offrir des conseils en matière de santé publique, y compris une révision des lignes directrices de 1991 en fonction des meilleures preuves scientifiques disponibles. Jusqu’à ce que de nouvelles lignes directrices ne soient approuvées par le Conseil du réseau de santé publique, les renseignements contenus dans le présent rapport pourraient être utiles aux agents de santé publique et les professionnels de la santé lorsqu’il est question de diagnostic, de confirmation et de rapport de cas de maladie de Lyme au Canada.

Introduction au rapport

L’Agence de la santé publique du Canada a réuni des experts scientifiques, des parties intéressées externes et d’autres autorités concernées afin de connaître leur point de vue ou celui de leur organisme sur les questions soulevées par la lutte contre la maladie de Lyme au Canada, tant en matière de contrôle que de prévention. Ce rapport énumère ces perspectives et recommandations et, sauf mention contraire, ne témoigne pas nécessairement d’un consensus parmi les participants.

Le rapport est divisé en deux sections principales. La première synthétise tous les exposés présentés en séance plénière et comprend le texte des brèves « questions et réponses » qui ont suivi chaque séance plénière. La seconde section présente les résumés des discussions tenues en sous-groupes, lesquels ont tous présenté des commentaires relatifs à des tâches ou à des questions particulières et proposé des recommandations et des thèmes de discussions pour les étapes à venir, ou encore suggéré des révisions au texte des directives actuelles. Le rapport se termine sur une brève présentation des étapes à venir et un résumé des délibérations.

Le comité de planification de la réunion a reconnu que l’épidémiologie et les diagnostics de la maladie de Lyme soulèvent plusieurs questions susceptibles de mettre à l’épreuve les directives actuelles ainsi que les opinions des experts et des groupes de pression. Afin de faciliter le processus de prise de décision, le comité a demandé à l’animateur de proposer un cadre de prise de décision et de le faire approuver au début de la réunion. Le cadre approuvé à la réunion a été établi par la définition de différentes conditions de prise de décision et se décline comme suit :

• Une décision faisant consensus signifiait que personne n’éprouvait d’objection majeure; tout le monde pouvait s’accommoder de la décision;
• Une décision majoritaire signifiait qu’au moins les deux tiers des participants l’approuvaient et que les réticences de la minorité étaient clairement formulées;
• Une question non résolue signifie qu’on n’est pas parvenu à faire consensus à son sujet non plus qu’elle n’a rallié une majorité;
• Les décisions peuvent comprendre des propositions de processus (p. ex. un comité d’experts) ou l’identification de lacunes dans les données ou la recherche pertinentes.