Réunion de travail scientifique sur la prévention et le contrôle de la grippe chez les travailleurs de la santé

Rapport sommaire

Mississauga (Ontario)
Les 26 et 27 octobre 2006

Version PDF (4,74MB - 175 pages)

Table des matières

• Introduction
• Résumé
• Exposés
  • Michael Tapper, M.D
  • Burleigh Trevor-Deutsch, Ph.D. LL.B
  • Mark Nicas, Ph.D
  • Jennifer Goy, M.Sc., Chris O’Callaghan, D.M.V. Ph.D., Dick Zoutman, M.D., FRCPC
  • Michael Gardam, M.D., M.Sc., FRCPC
  • Mary Chamberland, M.D., MHP
  • Nick Phin, M.D
  • Carmem Lucia Pessoa da Silva, M.D
  • Lisa Brosseau, Sc.D., CIH
  • Mary Vearncombe, M.D., FRCPC
  • George Astrakianakis, Ph.D., OHSAH
  • Liz Bryce, M.D
• Discussions
  • Classement des mesures de prévention de l’infection par le virus de la grippe, par ordre d’efficacité
  • Difficultés rattachées au classement des mesures de prévention de l’infection par ordre d’efficacité
  • Voies de transmission
  • Évaluation des contributions relatives des voies de transmission possibles
  • Évaluation des contributions relatives des mesures préventives
  • Hôtes et autres facteurs biologiques
  • Coûts
  • La hiérarchie des mesures de contrôle
• Mesures de prévention et de contrôle des infections
  • Produits pharmaceutiques
  • Dépistage rapide
  • Contrôles environnementaux
  • Hygiène des mains
  • Mesures de contrôle administratif
  • Équipement de protection individuel (EPI)
  • Masques chirurgicaux
  • Appareils respiratoires
• Choix des méthodes de prévention en l’absence de données
• Prochaine étape
• Annexes
  • Ordre du jour
  • Comité de planification
  • Liste des animateurs et des conférenciers invités
  • Liste des participants
  • Diaporamas des conférenciers
    • Burleigh Trevor-Deutsch, Ph.D. LL.B
    • Mark Nicas, Ph.D.
    • Jennifer Goy, M.Sc., Chris O’Callaghan, D.M.V. Ph.D., Dick Zoutman, M.D., FRCPC
    • Michael Gardam, M.D., M.Sc., FRCPC
    • Mary Chamberland, M.D., MHP
    • Nick Phin, M.D
    • Carmem Lucia Pessoa da Silva, M.D.
    • Lisa Brosseau, Sc.D., CIH
    • Mary Vearncombe, M.D., FRCPC
    • George Astrakianakis, Ph.D. OHSAH
    • Liz Bryce, M.D.

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Introduction

Le Canada possède, depuis 19 ans, un plan de lutte contre la pandémie de grippe (influenza) qui, encore aujourd’hui, évolue en fonction des recherches, des données probantes et des leçons apprises. La dernière révision du Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza pour le secteur de la santé remonte à décembre 2006; on y a ajouté plusieurs éléments fondés sur des renseignements nouveaux relatifs à la grippe aviaire et à la pandémie de grippe.

L’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a entrepris un processus pour mieux comprendre la dynamique de la transmission de la grippe et pour en empêcher la transmission dans les milieux de santé. Il s’agit d’un processus à étapes multiples. L’une de ces étapes était la tenue d’une réunion de travail scientifique préliminaire.

De nombreux experts et intervenants participeront à ces travaux, dans le cadre desquels on examinera aussi les recommandations d’autres sources telles que l’Organisation mondiale de la santé, la Health Protection Agency du Royaume-Uni et les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

L’ASPC, de concert avec des intervenants et des groupes d’experts, travaille présentement à la révision de l’annexe F du Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza pour le secteur de la santé. Cette annexe a beaucoup attiré l’attention des professionnels de la santé, car elle porte sur les recommandations concernant la prévention et le contrôle des infections dans les milieux de santé.

La réunion de travail scientifique sur la prévention et le contrôle de la grippe chez les travailleurs de la santé a eu lieu à Mississauga (Ontario) les 26 et 27 octobre 2006, sous les auspices de l’ASPC.

Cette réunion avait pour but la présentation et l’examen des preuves scientifiques concernant la transmission de la grippe dans les milieux de soins de santé. Les objectifs particuliers de la réunion étaient les suivants :

• s’entendre sur les modes de transmission de la grippe saisonnière, de la grippe aviaire (forme humaine) et de la grippe pandémique à partir des connaissances scientifiques actuelles;
• déterminer la hiérarchie des pratiques essentielles à la prévention de la transmission de la grippe, et la contribution relative des pratiques de prévention.

Afin d’avoir accès à un large éventail d’opinions sur la question, le comité organisateur a invité des organismes et des personnes représentant divers milieux et opinions scientifiques, parmi lesquels des chefs de file canadiens du personnel infirmier, des médecins, des microbiologistes, des virologues, des hygiénistes du travail et des spécialistes de la santé et de la sécurité au travail.

Résumé

Le présent rapport se veut le résumé des douze exposés présentés lors de la réunion de travail scientifique sur la prévention et le contrôle de la grippe chez les travailleurs de la santé, tenue les 26 et 27 octobre 2006. Nous y résumons et paraphrasons, sans attribution, les discussions qui ont eu lieu après chaque exposé et pendant les séances plénières.

Les spécialités des participants englobaient de nombreux domaines, notamment l’hygiène industrielle, la santé au travail, le contrôle des infections et la santé publique. Certains points ont fait l’unanimité, alors que d’autres ont suscité des divergences d’opinion, ce qui était à prévoir.

Voici les principales notions formulées lors de la réunion et avec lesquelles la plupart des participants étaient d’accord.

• Les mesures de santé et de contrôle des infections au travail peuvent être classées par ordre d’importance en fonction de leur efficacité.
• Les mesures techniques et administratives sont généralement plus efficaces que l’équipement de protection individuelle.
• Les preuves scientifiques constituent le fondement le plus sûr aux fins de l’élaboration de politiques.
• Il n’existe encore aucune preuve directe permettant de déterminer la contribution relative des gouttelettes, des noyaux de gouttelettes, du contact direct ou des vecteurs passifs à la transmission de la grippe.
• Lorsque les preuves sont insuffisantes, les décideurs doivent bien expliquer les motifs de leurs décisions, y compris les décisions non scientifiques.

Exposés

Michael Tapper, M.D.
Lenox Hill Hospital, New York

Effets de la grippe sur les systèmes de soins de santé et sur les travailleurs de la santé : quelles leçons pouvons-nous tirer des expériences passées?

Le D^r Tapper a fait le survol des pandémies de grippe et présenté des données sur la façon dont ces pandémies se sont propagées aux États-Unis.

Dans ses conclusions, le D^r Tapper affirme notamment que le nombre de personnes touchées lors d’une future pandémie sera subordonné à de multiples facteurs dont plusieurs sont encore inconnus, et que toute estimation de ce nombre doit être considérée comme provisoire.

Burleigh Trevor-Deutsch, Ph.D. LL.B.
Directeur, Bureau de l’éthique, Instituts de recherche en santé du Canada

Protection des travailleurs de la santé : la gestion des risques dans l’incertitude

Le D^r Trevor-Deutsch a expliqué le rôle de l’éthique dans la détermination des pratiques exemplaires en matière de soins de santé, abordé les liens entre les risques et l’incertitude et suggéré des façons de composer avec l’incertitude.

Selon lui, les politiques devraient s’appuyer sur des données scientifiques. Toutefois, lorsque les renseignements scientifiques sont incomplets, il faut intégrer l’éthique au processus d’élaboration des politiques. Les travailleurs de la santé doivent exercer leurs activités dans le milieu le plus sûr possible, et ils doivent comprendre et accepter que le fait de travailler dans un milieu de santé pendant une épidémie présente des risques qui vont au-delà de ceux inhérents au contexte habituel. Les décideurs doivent intervenir sans réserve et de façon respectueuse face à l’interprétation subjective du risque des travailleurs de la santé. La nature, la qualité et l’ampleur du risque en milieu de travail doivent être communiquées clairement, complètement et rapidement, et les décideurs doivent être responsables de leurs décisions.

Mark Nicas, Ph.D.
School of Public Health, University of California, Berkeley

Gouttelettes et noyaux de gouttelettes

M. Nicas a décrit plusieurs modèles mathématiques du mécanisme de l’infection par le virus de la grippe. En intégrant à ces modèles diverses hypothèses issues des sources écrites en la matière, il a pu faire des estimations concernant l’exposition au virus de la grippe et le risque d’infection.

Ses résultats donnent à penser, entre autres choses, que le fait de se trouver à plus d’un mètre d’un patient qui tousse n’empêche pas l’exposition par inhalation, bien qu’il s’agisse en majeure partie d’exposition à des noyaux de gouttelettes, et que le fait de se trouver près de ce patient maximise l’intensité de l’exposition à l’inhalation de noyaux de gouttelettes et de gouttelettes pouvant être inspirées.

Ses conclusions étaient les suivantes :

• Un virus de la grippe qui provoque une pandémie est probablement fortement infectieux, et est probablement aérogène.
• Compte tenu de cette forte infectiosité, une faible concentration du virus dans l’air peut provoquer un risque élevé d’infection par inhalation.
• Le risque résiduel d’infection que présente un appareil respiratoire mal ajusté peut être important.

Jennifer Goy, M.Sc., Chris O’Callaghan, D.M.V. Ph.D., Dick Zoutman, M.D., FRCPC
Queen’s University

Examen des données probantes concernant la transmission de la grippe par aérosols : répercussions à l’égard de l’équipement de protection individuel dans les milieux de santé

Mme Goy, le D^r O'Callaghan et le D^r Zoutman ont rendu compte de leur examen systématique des ouvrages scientifiques concernant les modes de transmission.

Ainsi, ils ont donné un aperçu des modes de transmission (gouttelettes, contact et aérosols), décrit la méthodologie à laquelle ils ont eu recours pour leur examen, et présenté une critique détaillée des données probantes les plus fréquemment citées et les plus convaincantes concernant la transmission par aérosols.

Les études couvertes par l’examen ne prouvent aucunement que la grippe puisse être transmise par aérosols. Les études (observations sur des souris, des furets ou des prisonniers, observations d’éclosions touchant les passagers d’un avion ou des unités de soins aux patients tuberculeux des hôpitaux, etc.) citées à titre de preuve d’un tel mode de transmission sont restreintes et se heurtent à l’incapacité d’écarter les hypothèses divergentes, au manque de constatations reproductibles et à l’absence de validité. Ces études ne constituent pas des preuves scientifiques et il serait irresponsable de s’appuyer sur elles pour prendre une décision. En outre, dans l’ensemble, la force probante de la preuve scientifique donne à penser que la grippe est transmise par les gouttelettes.

Michael Gardam, M.D., M.Sc., FRCPC
University of Toronto

Comment la grippe se transmet-elle aux humains? Examen systématique

L’examen systématique du D^r Gardam s’appuyait sur à peu près les mêmes ouvrages relatifs à la survie du virus de la grippe dans l’environnement, aux infections expérimentales chez les animaux de laboratoire et les humains et aux études épidémiologiques, que ceux utilisés par l’équipe de la Queen's University. (L’article scientifique sur cet examen est présentement en voie de publication dans la série Lancet Infectious Diseases.) Le D^r Gardam a tiré les conclusions suivantes :

• Les ouvrages scientifiques appuient la thèse selon laquelle un contact étroit est nécessaire pour que le virus soit transmis. On ignore si cela se produit par le biais de gouttelettes, d’un contact direct ou d’un contact indirect.
• Les ouvrages scientifiques n’appuient pas la thèse de la transmission sur de longues distances. Même si rien ne prouve que la transmission à longue distance (aérogène) puisse se produire, les ouvrages actuels n’écartent pas cette possibilité de façon concluante. De plus, on en est venu à la conclusion que même s’il existe, ce genre de transmission est rare.
• Les ouvrages scientifiques ne renferment aucune donnée permettant de déterminer les conditions dans lesquelles la grippe est susceptible de devenir aérogène de façon opportuniste (c.-à-d. pendant une bronchoscopie).

Mary Chamberland, M.D., MHP
Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis

Lignes directrices concernant le contrôle des infections par le virus de la grippe pandémique : États-Unis – mise à jour et perspectives

La D^re Chamberland a décrit le contexte dans lequel s’inscrit l’élaboration des lignes directrices provisoires des États-Unis, que l’on a récemment révisées. La publication du plan de lutte contre la pandémie d’influenza du Department of Health and Human Services (HSS), en 2005, a soulevé de nombreux commentaires et de nombreuses questions concernant l’utilisation des masques chirurgicaux et des appareils respiratoires. Afin de préciser les lignes directrices, on a examiné de nouveau les données actuelles concernant la transmission de la grippe. Aucune nouvelle information scientifique n’était disponible.

L’approche adoptée dans les lignes directrices révisées des États-Unis se veut prudente et vise à combler l’écart entre les méthodes traditionnelles de contrôle des infections et celles de l’hygiène industrielle. Les recommandations ne doivent pas être subordonnées à l’offre de produits, par exemple, mais on reconnaît dans les lignes directrices qu’il y aura probablement une pénurie de masques et d’appareils respiratoires.

Les lignes directrices révisées mettent en relief le manque de données sur la transmission, ainsi que la nécessité d’améliorer l’équipement de protection. On mettra les lignes directrices à jour lorsque de nouveaux renseignements seront disponibles.

Nick Phin, M.D.
Pandemic Influenza Office, Health Protection Agency, Royaume-Uni

Prévention et contrôle de la grippe dans les milieux de santé : point de vue du Royaume-Uni

Après avoir traité des définitions et des hypothèses nécessaires au contrôle des infections, le D^r Phin s’est penché sur les preuves relatives aux modes de propagation possibles. Ainsi, il a fait observer que les gens tirent des conclusions différentes des mêmes preuves et recommandent donc des modes de confinement différents. Il n’a trouvé aucune information démontrant qu’une protection de haut niveau des voies respiratoires pouvait aider à mettre un terme à une épidémie.

L’isolement (des personnes atteintes de la grippe) par regroupement des patients, ainsi que l’encouragement à l’hygiène des mains et à l’utilisation des masques chirurgicaux, figurent parmi les principaux éléments des lignes directrices du Royaume-Uni.

L’acquisition de réserves d’équipement de protection individuel (EPI) et l’exécution d’exercices de simulation comptent parmi les mesures nécessaires préalables à la réussite. On mène de tels exercices au Royaume-Uni afin de cerner, entre autres choses, les problèmes pratiques ou logistiques rattachés au port d’EPI 24 heures par jour par de nombreux travailleurs, ainsi qu’à l’aménagement des unités de soins spécialisés.

Carmem Lucia Pessoa da Silva, M.D.
Organisation mondiale de la santé, Genève

Stratégies de contrôle des infections dans les établissements de santé

La D^re Pessoa da Silva a parlé des initiatives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) visant à prévenir et à contrôler les infections chez les travailleurs de la santé. Les lignes directrices de l’OMS font état de moyens techniques tels que la réduction de la concentration des aérosols infectieux dans l’air par l’amélioration de la qualité de la ventilation. Ces moyens techniques comptent parmi les mesures possibles les plus efficaces pour contrôler les risques d’infection liés à la propagation des aérosols.

En ce qui a trait à la grippe pandémique (chez les humains), l’OMS recommande le recours aux précautions courantes et aux précautions contre la contamination par les gouttelettes lors de la prestation des soins courants, ainsi que l’utilisation de blouses, de gants, de lunettes de sécurité et d’appareils de protection à filtration particulaire dans le cadre des procédures médicales génératrices d’aérosols.

Le recours à l’EPI n’est pas un remède universel. L’hygiène des mains et la promotion d’un milieu organisationnel propice à la sécurité sont aussi très importantes. Après avoir examiné le degré de préparation à l’échelle internationale, la D^re Pessoa da Silva a conclu que seulement quelques pays, pour la plupart bien nantis, ont dressé des recommandations en matière de contrôle des infections en milieu de santé formulés dans des plans d’intervention en cas de pandémie d’influenza. Dans beaucoup de pays, il n’existe aucun plan et de plus, les conditions d’hygiène laissent à désirer. Le but visé est d’assurer une amélioration progressive et graduelle dans tous les pays membres.

Lisa Brosseau, Sc.D., CIH
School of Public Health, University of Minnesota

Efficacité des filtres et ajustement des masques chirurgicaux

La D^re Brosseau a abordé la réglementation sur l’efficacité des filtres et l’ajustement au visage des masques chirurgicaux aux États-Unis. Les essais qu’utilise le National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) pour mesurer l’efficacité des filtres sont plus rigoureux que ceux de la Food and Drug Administration (FDA). La FDA ne réglemente que la vente et la commercialisation des masques et, ce faisant, n’exige pas l’évaluation de l’ajustement.

La D^re Brosseau a décrit les méthodes et les résultats de sa propre étude ayant pour objet de mesurer l’efficacité des filtres et l’ajustement de masques chirurgicaux représentatifs. L’efficacité de ces masques varie grandement, a-t-elle découvert, et de tels masques ne satisfont même pas aux exigences minimales en matière d’ajustement des appareils respiratoires. Même lorsqu’ils sont dotés de filtres relativement efficaces, ils laissent une fuite de 10 à 40 % autour du visage.

Ses conclusions, étayées par les résultats d’autres études qu’elle a citées, sont les suivantes :

• Les masques chirurgicaux ne devraient pas être considérés comme des dispositifs de protection des voies respiratoires.
• La FDA devrait envisager une méthode de réglementation plus vigoureuse, qui prévoit l’évaluation de l’ajustement.

Mary Vearncombe, M.D., FRCPC
Directrice médicale, Infection Prevention and Control, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto

Paradigme de la prévention et du contrôle des infections

La D^re Vearncombe a passé en revue les principes sur lesquels s’appuient les programmes de prévention et de contrôle des infections.

Ces programmes ont pour but de protéger les patients et d’autres intervenants du système de soins de santé, dont les fournisseurs de soins de santé. La prévention est toujours préférable au contrôle.

Les personnes qui évoluent dans le milieu de la santé sont protégées par des mesures qui se classent par ordre d’importance, à savoir :

• mesures primaires (p. ex. immunisation, éducation);
• mesures secondaires (p. ex. EPI, prophylaxie post-exposition);
• mesures tertiaires (p. ex. lutte contre les éclosions, traitement des infections).

La protection des personnes contre les infections dans le milieu de la santé dépend de l’application uniforme et continue des pratiques de base par tous les fournisseurs de soins de santé à l’égard de tous les patients. Figurent au nombre des pratiques de base, l’hygiène des mains, l’utilisation des dispositifs de protection appropriés (c.-à-d. gants, blouses, masques) lorsque les soins à prodiguer à un patient sont susceptibles de provoquer une exposition, la gestion et l’élimination sécuritaire des objets pointus et tranchants, et des chambres appropriées pour les patients.

Les précautions additionnelles se fondent sur le mode de transmission de l’agent infectieux en cause et visent à empêcher cette transmission. On prend des précautions additionnelles par suite d’un tableau syndromique ou d’un diagnostic étiologique particulier. Ces précautions s’ajoutent toujours aux pratiques de base :

• précautions contre le contact : port d’une blouse et de gants au moment d’entrer dans la chambre d’un patient ou de s’approcher du lit de ce dernier (p. ex. dans les cas d’infection gastro-intestinale);
• précautions contre les gouttelettes : port d’une blouse, de gants, d’un masque et d’un dispositif de protection des yeux lorsqu’on se trouve à 1 mètre ou moins d’un patient; chambre individuelle pour le patient (p. ex. s’il souffre d’une infection respiratoire fébrile);
• précautions contre la transmission par voie aérienne : chambre individuelle à pression négative et utilisation d’un masque ou d’un appareil respiratoire muni d’un filtre à particules à haut rendement (p. ex. cas de tuberculose); dans le cas de certaines maladies (p. ex. rougeole, varicelle), seuls les employés immunisés peuvent entrer dans la chambre).

Les décisions relatives au choix des pratiques à utiliser doivent se fonder sur des données cliniques concernant les risques et sur des renseignements démontrant l’efficacité de l’intervention. Toutes les interventions comportent un certain niveau de risque. L’avantage de l’intervention doit donc l’emporter sur le risque. Les travailleurs et les administrateurs se partagent la responsabilité du maintien d’un milieu de travail sain.

Les fonds affectés aux soins de santé doivent servir à des programmes dont l’efficacité est reconnue. Sinon, les autres programmes en souffriront, qu’il s’agisse des programmes liés à la santé et à la sécurité des patients, ou des programmes de santé et de sécurité au travail. Les décideurs du secteur des soins de santé tiennent compte à la fois des coûts et de l’efficacité. Dans le monde réel, où les ressources sont restreintes, on doit faire des choix.

George Astrakianakis, Ph.D.,
OHSAH Occupational Health and Safety Agency for Health Care in BC

Paradigme de l’hygiène du travail

La distinction entre le paradigme de l’hygiène du travail et celui de la prévention et du contrôle des infections se rattache principalement au fait que le premier exige des précautions respiratoires additionnelles dont l’efficacité est évaluée.

Le modèle de la prévention et du contrôle des infections est axé sur les « pratiques de base » visant à empêcher la transmission par contact et par gouttelettes. On tient pour acquis que la voie aérienne de transmission joue un rôle mineur et que, par conséquent, les appareils respiratoires ne sont nécessaires que dans le cas des procédures spécialisées.

En revanche, le modèle de l’hygiène du travail englobe chacun des trois modes de transmission (contact, gouttelettes et voie aérienne). Bien que le rôle de la transmission par voie aérienne ne soit pas bien connu, il pourrait être important, selon les principes et les pratiques de l’hygiène du travail. Les masques chirurgicaux n’offrent qu’une protection minimale contre les particules en suspension dans l’air, car ils ne sont pas suffisamment étanches et leur filtre n’est pas assez efficace. Par contre, s’ils sont portés correctement, les appareils respiratoires filtrent en toute sécurité les particules biologiques, tout comme n’importe quel autre contaminant en milieu de travail.

Dans le contexte de la hiérarchie des mesures de contrôle disponibles pour prévenir l’exposition, les travailleurs de la santé devraient porter un appareil respiratoire chaque fois qu’ils prodiguent des soins directs à des patients souffrant de la grippe.

Liz Bryce, M.D.
University of British Columbia/Vancouver Coastal Health

Hiérarchie des pratiques : mesures à prendre pour lutter contre la transmission de la grippe

La D^re Bryce a passé en revue les nombreuses incertitudes (concernant, par exemple, la concentration et l’échelle des dimensions des particules qui atteignent les voies aériennes, ou l’absence de limites d’exposition aux microorganismes en milieu de travail) qui font en sorte qu’il est difficile d’évaluer les risques auxquels font face les travailleurs de la santé.

Elle a classé les facteurs à prendre en considération dans l’analyse des mesures de prévention et de contrôle des infections, selon les diverses façons dont ils peuvent agir, à savoir :

• à la source (degré de nocivité du virus, degré de contamination microbienne ou état clinique du patient infecté);
• au moment de la transmission (débit d’air, filtration, dimensions des particules expulsées, interventions provoquant la mise en suspension dans l’air, etc.);
• chez la personne exposée (état immunitaire, utilisation d’équipement de protection individuel, conformité aux procédures d’hygiène des mains).

Elle a aussi énuméré un grand nombre d’interventions ou de mesures possibles pour contrôler la transmission des infections, et les a classées en fonction de leurs cibles.

• L’identification précoce des cas possibles, le port du masque ou l’isolement des patients figurent parmi les interventions qui agissent à la source.
• Le contrôle technique du débit d’air, de la pression, de l’humidité et de la température compte parmi les interventions qui interrompent la dynamique de transmission.
• La prophylaxie, la distribution d’EPI approprié, l’éducation concernant la façon d’enfiler et de changer l’EPI, et l’hygiène des mains comptent parmi les interventions qui agissent chez la personne exposée.

Parmi toutes les interventions ou mesures possibles ou nécessaires pour contrôler la transmission des infections, bon nombre demeurent peu connues ou ne font pas l’objet d’un financement suffisant, a-t-elle souligné, et il ne faudrait pas que l’accent mis sur l’EPI nous mène à négliger d’autres interventions. De plus, bien que nous comprenions dans une certaine mesure les facteurs qui influent sur la volonté des travailleurs de la santé de respecter les protocoles et les procédures, des études additionnelles seront nécessaires pour déterminer la ou les meilleures façons de modifier les comportements et de rehausser le sentiment de sécurité.