Mise à jour sur la varicelle

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à Santé Canada des conseils courants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit.

Deux vaccins antivaricelleux ont été mis sur le marché au Canada depuis la publication de la déclaration originale du CCNI⁽¹⁾ et de sa première mise à jour⁽²⁾. Il s'agit des vaccins Varivax II^® (Merck Frosst Canada & Cie) et Varilrix^® (GlaxoSmithKline). Cette deuxième mise à jour décrit l'épidémiologie de la varicelle, apporte des éléments d'information sur les deux vaccins et présente des recommandations concernant leur utilisation au Canada.

Épidémiologie

La varicelle est surtout une maladie infantile, 50 % des enfants contractant l'infection avant l'âge de 5 ans et 90 %, avant l'âge de 12 ans. Des cas récurrents d'éruption varicelliforme ont été observés chez 4 % à 13 % des personnes ayant déjà eu une infection varicelleuse. Les facteurs de risque associés à ces cas étaient le jeune âge (< 12 mois) au moment de la première infection et une première infection plus bénigne⁽³⁾. Le risque d'avoir au moins une réactivation du virus sous forme de zona est de l'ordre de 15 % à 20 %. Les personnes ayant grandi dans un pays tropical ont moins de chances d'avoir   acquis une immunité durant l'enfance et sont plus réceptives à l'âge adulte, après avoir immigré au Canada^(4,5).

C'est chez des enfants par ailleurs en bonne santé de < 12 ans que l'on recense environ 90 % de tous les cas de varicelle, entre 80 % et 85 % des consultations médicales liées à la varicelle, de 85 % à 90 % des hospitalisations, près de 50 % des cas mortels et la majorité des coûts annuels, la plupart étant associés aux pertes de productivité des personnes qui leur prodiguent des soins. Les complications de la varicelle englobent des infections bactériennes secondaires de la peau et des tissus mous, l'otite moyenne, la bactériémie, la pneumopathie inflammatoire, l'ostéomyélite, l'arthrite septique, l'endocardite, la fasciite nécrosante, le syndrome du choc toxique, l'hépatite, la thrombocytopénie, l'ataxie cérébelleuse et l'encéphalite. Selon des études, la varicelle multiplierait de 40 à 60 fois le risque d'une grave infection invasive par le streptocoque du groupe A chez des enfants auparavant en bonne santé^(6,7).

En comparaison des enfants, les adultes sont proportionnellement plus nombreux à être hospitalisés pour la varicelle (risque 3 à 18 fois plus élevé) et à présenter des complications telles que la pneumonie (risque 11 à 20 fois plus élevé) et l'encéphalite (risque 1,1 à 2,7 fois plus élevé)^(8-11). Au nombre des facteurs de risque de la pneumopathie varicelleuse chez les adultes figurent la pneumopathie chronique et le tabagisme^(12-17). La grossesse a aussi été considérée comme un facteur de risque de pneumopathie varicelleuse associée à une importante mortalité, mais son rôle n'a pas été corroboré par plusieurs études qui signalent des cas de pneumopathie varicelleuse chez 3,4 % à 9,3 % des femmes enceintes (ce qui n'est guère plus élevé que dans la population adulte non enceinte) et un seul décès sur un total de 418 patientes^(18-20).

Il n'existe actuellement aucune donnée prouvant que la varicelle prénatale est associée à un risque accru d'avortement spontané, de mortinaissance ou de prématurité. Par contre, l'infection transplacentaire ou périnatale peut avoir d'autres conséquences graves.

D'abord, la varicelle congénitale, qui se caractérise par des lésions cutanées cicatricielles et/ou l'hypoplasie d'un membre, un faible poids à la naissance, la microcéphalie, des anomalies oculaires et neurologiques, a été signalée chez 0,4 % des bébés nés vivants si l'infection chez la mère est survenue entre la conception et la 12^e semaine de la gestation et chez 2 % si elle s'est produite entre la 13^e et la 20^e semaine de la gestation⁽²¹⁾. Une étude prospective plus modeste réalisée auprès de 347 femmes atteintes de la varicelle pendant leur grossesse a mis en évidence un taux global de varicelle congénitale de 0,4 %⁽²⁰⁾.

Ensuite, le zona a été observé chez 0,8 % de nourrissons lorsque l'infection chez la mère est survenue entre la 13^e et la 24^e semaine de la gestation et chez 1,7 % lorsqu'elle est survenue entre la 25^e et la 36^e semaine de la gestation⁽¹⁾.

Enfin, une varicelle maternelle apparue entre 5 jours avant la naissance et 2 jours après a été associée à une varicelle néonatale grave chez 17 % à 30 % des nourrissons. Le taux de mortalité chez ces nourrissons infectés se situait entre 20 % et 30 %, ce qui tient sans doute au fait que la mère n'a pas eu suffisamment de temps pour développer et transmettre au fœtus des anticorps protecteurs⁽¹⁾.

C'est chez les adultes (30 décès pour 100 000 cas) que les taux de létalité de la varicelle étaient le plus élevés. Viennent ensuite les nourrissons (7 décès pour 100 000 cas) et, enfin, les enfants âgés entre 1 et 19 ans (1-1,5 décès pour 100 000 cas)^(22,23). Aux États-Unis, 5 % seulement des cas de varicelle, mais 55 % des quelque 100 décès dus à la varicelle enregistrés chaque année surviennent dans la population adulte. Au Canada, 70 % des 53 cas de varicelle déclarés entre 1987 et 1996 concernaient les personnes de > 15 ans.

Les enfants immunodéprimés (p. ex., par suite d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie administrée en cas de maladie maligne) présentent un risque de varicelle grave et de décès⁽²⁴⁾. D'après les observations faites jusqu'ici, le virus s'est disséminé par voie viscérale chez 30 % de ces patients et a entraîné le décès de 7 % à 10 % d'entre eux⁽²⁵⁾. Toutefois, la prophylaxie postexposition au moyen de l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona (VZIG) et/ou le traitement antiviral intraveineux ont clairement amélioré l'issue de la varicelle chez ces patients⁽²⁶⁾.

Au Canada, les coûts médicaux et sociaux associés à la varicelle ont été estimés à 122,4 millions $ par an, soit 353 $ par cas^(27,28). Quatre-vingt-un pour cent des coûts sont liés aux dépenses personnelles et à la perte de productivité; 9 % aux soins médicaux ambulatoires et 10 % aux soins médicaux en milieu hospitalier.

Varivax® III et Varilrix®

Les deux vaccins sont comparés dans le tableau 1, ci-dessous.

Tableau 1. Comparaison de Varivax® III⁽²⁹⁾ et de Varilrix®⁽³⁰⁾

Fabricant	Merck Frosst Canada & Cie	GlaxoSmithKline
Date d'homologation au Canada	26 juin 2002	13 octobre 1999 (mais commercialisé au Canada seulement depuis octobre 2002)
Générations antérieures du vaccin	Varivax® (homologué en décembre  1998; stable lorsque conservé au congélateur) et Varivax II® (homologué en août 1999; peut être conservé au réfrigérateur pendant une période maximale de 3 mois). Ces vaccins ne sont plus sur le marché.	Aucun produit antérieur
Souche du virus de la varicelle (les deux vaccins sont dérivés de la souche virale Oka)	Contient la souche vivante Oka/Merck, qui a été soumise à 31 repiquages successifs en milieu de culture cellulaire(31).	Contient la souche vivante Oka/RIT, qui a été soumise à 35 repiquages successifs en milieu de culture cellulaire(31).
Degré d'activité minimal	Contient au moins 1 350 unités formatrices de plages (UFP).	Contient au moins 1 995 UFP.
Durée de conservation lorsque le vaccin est conservé à une température de +2 oC à +8 oC	18 mois; une fois reconstitué, le vaccin doit être utilisé dans les 30 minutes qui suivent, pour que la perte d'activité du vaccin soit réduite au minimum.	24 mois; une fois reconstitué, le vaccin doit être utilisé dans les 90 minutes qui suivent, pour que la perte d'activité du vaccin soit réduite au minimum.
Immunogénicité	L'administration d'une seule dose du vaccin a permis d'obtenir un taux de séroconversion de 98 % chez les enfants âgés de 12 mois à 12 ans, 4 à 6 semaines après la vaccination. Les anticorps persistaient chez 98 % des sujets vaccinés 5 ans après la vaccination et chez 96 % 7 ans après(32-34). Chez les adultes et les adolescents de >= 13 ans, deux doses de Varivax® administrées à intervalle de 4 à 8 semaines ont entraîné des taux de séroconversion de 75 % à 95 % et de 99 %, 4 à 6 semaines après la première et la seconde dose, respectivement. Les anticorps persistaient chez 97 % des sujets vaccinés 2 ans après l'administration de deux doses du vaccin et chez 97 % des sujets 5 ans après (35,36).	L'administration d'une seule dose du vaccin a permis d'obtenir un taux de séroconversion de > 98 % chez les enfants âgés de 12 à 36 mois et de 97 % chez les enfants âgés de 5 à 7 ans, 6 semaines après la vaccination. Les anticorps ont persisté pendant au moins 7 ans après la vaccination chez les enfants immunisés à l'âge de 12 à 15 mois(37-40). Lors d'une étude réalisée auprès de travailleurs de la santé, le taux de séroconversion était de 100 % 6 semaines après l'administration de la seconde dose, et 96 % étaient encore séropositifs 1 an après la vaccination(41).
Efficacité clinique (d'après les études préalables à l'homologation)	Des enfants ayant reçu une seule dose de Varivax® contenant entre 1 000 et 1 625 PFU et ayant été suivis pendant au plus 9 ans ont présenté un taux moyen de la varicelle de 2,5 % par an (contre 14,8 % par an chez les témoins historiques). La majorité des cas d'infection survenus chez des enfants vaccinés étaient bénins (< 50 lésions)(42,43). En cas d'exposition en milieu familial, 16 % des enfants vaccinés ont présenté une forme bénigne de varicelle (alors que le taux d'infection dans le passé chez des enfants non vaccinés s'élevait à 87 %). Des résultats analogues ont été obtenus chez des adolescents et des adultes ayant reçu deux doses de Varivax®; 17 % de ces cas ont signalé avoir été infectés par suite d'une exposition en milieu familial. La majorité ont fait état de < 50 lésions.	Chez des enfants âgés de 10 à 30 mois, suivis pendant une période moyenne de 29 mois après avoir reçu une seule dose de Varilrix®, le vaccin a exercé un effet protecteur de 100 % à l'égard de formes graves de la varicelle (celles associées à > 30  lésions) et de 88 % contre la varicelle de gravité variable. Les cas d'infection survenus étaient bénins (nombre médian de vésicules : 1, et aucune fièvre)(37). Une étude a été réalisée au Canada auprès de 431 enfants âgés de 12 mois à 12 ans, 3 ans après réception d'une seule dose de Varilrix®. Dans l'ensemble, 80 enfants (18,6 %) ont présenté une affection varicelliforme, ce qui donne un taux d'infection moyen de 3,1 % par an(44,45). La durée moyenne de l'infection varicelleuse chez les vaccinés était de 5 jours. Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont présenté < 50 lésions, et 30 % ont déclaré avoir fait de la fièvre.
Cas de zona après la vaccination	Au cours de la période de suivi (> 84 400 personnes-années) d'enfants ayant reçu Varivax®, 12 cas de zona ont été signalés, ce qui correspond à un taux de 14 cas pour 100 000 personnes- années, alors que le taux observé était de 68 pour 100 000 enfants par ailleurs en bonne santé après une infection de type sauvage(46). Chez les adolescents et les adultes, deux cas de zona sont survenus au cours de la période de suivi de > 12 300 personnes-années, soit un taux de 16 cas pour 100 000 personnes-années. Le zona consécutif à la vaccination était bénin, et n'a entraîné aucune séquelle grave(47,48).	L'étude susmentionnée, qui a été réalisée au Canada, signale trois cas de zona chez les 431 participants à l'étude (0,7 %)(44,45). Le taux moyen de zona après la vaccination était de 7,7 cas pour 10 000 enfants-mois étudiés.
Effets indésirables	Divers effets indésirables ont été observés chez 20 % des enfants de < 13 ans dans les 2 jours suivant l'injection : douleur localisée, œdème, rougeur, hématome, induration et raideur. Quinze pour cent ont présenté de la fièvre; 3 %, une éruption varicelliforme au point d'injection (nombre médian de lésions : 2) et 4 % une éruption varicelliforme plus généralisée (nombre médian de lésions : 5), de 5 à 26 jours après l'administration de la dose. Chez les adolescents et les adultes, des symptômes localisés ont été ressentis par 25 % et 32 % après la première et la seconde dose, respectivement. L'administration de chaque dose a été suivie de fièvre chez 10 % des sujets. Une éruption cutanée varicelliforme au point d'injection est survenue chez 3 % et 1 % des sujets, et une éruption plus généralisée, chez 5 % et 1 %, après la première et la seconde dose, respectivement.	Chez les enfants de  < 13 ans, 11 % à 22 % des patients ont présenté des douleurs localisées, de la rougeur et un œdème; 1 %, une éruption varicelliforme et 10 %, d'autres formes d'éruptions. Les réactions au point d'injection étaient généralement bénignes et passagères. Onze pour cent ont fait état de fièvre. Chez les adolescents et les adultes, des symptômes localisés ont été ressentis par 12 % et 16 % des sujets, de la fièvre par 29 % et 20 % et une éruption varicelliforme par 0,9 % et 1,3 % après la première et la seconde dose, respectivement.
Utilisation chez des patients immunodéprimés	N'est pas homologué pour utilisation auprès de patients immunodéprimés.	Selon le fabricant, Varilrix® est indiqué si la concentration totale de lymphocytes dans le sang est > 1,2 x 109/L chez les patients qui sont atteints a) d'une leucémie aiguë et qui sont en rémission; b) d'une tumeur solide maligne et qui reçoivent un traitement immunosuppresseur; c) d'une maladie chronique grave (p. ex., une affection rénale, pulmonaire, rhumatoïde, neuromusculaire, métabolique et endocrinienne) et d) qui sont en attente d'une greffe d'organe(30). Le CCNI examine les éléments de preuve qui militent en faveur ou à l'encontre de ces indications et présente plus loin des recommandations distinctes.
Les sections qui suivent s'appliquent également aux deux vaccins :
Posologie et voie d'administration	Dans le cas de Varivax® III et de Varilrix®, il s'agit d'administrer une dose de 0,5 mL du vaccin reconstitué au moyen du diluant approprié, lequel peut être conservé au réfrigérateur (à une température de 2 oC à 8 oC) ou à la température ambiante (20 oC à 25 oC). La dose devrait être administrée par voie sous-cutanée, de préférence dans la région deltoïde. La voie intramusculaire (IM) n'est recommandée pour aucun des deux vaccins. Il n'est pas nécessaire par contre de répéter la vaccination si le vaccin a été par inadvertance injecté par voie intramusculaire(49). Les deux vaccins lyophilisés sont présentés en flacon à dose unique (offert dans des boîtes de 10 flacons), accompagné d'un flacon à dose unique du diluant (également offert dans des boîtes de 10 flacons).
Injections de rappel	Il n'est actuellement pas recommandé d'administrer des doses de rappel de l'un ou l'autre des vaccins, puisqu'on ignore la durée de la protection contre la varicelle en l'absence d'exposition de rappel au virus de type sauvage. Au Japon, où les personnes ont été continuellement exposées (renforcement de l'immunité) au virus de type sauvage, la protection a duré au moins 20 ans(50).
Administration concomitante d'autres vaccins	Les deux vaccins peuvent être administrés en même temps que le vaccin RRO (rougeole-rubéole-oreillons), le DTCa, le VPI, le vaccin anti-Hib, le vaccin heptavalent conjugué contre le pneumocoque, le vaccin conjugué contre le méningocoque C et les vaccins contre l'hépatite B et contre la grippe, au moyen de deux seringues distinctes et à des points d'injection différents.
La vaccination par rapport à l'emploi de préparations d'immunoglobulines et de produits sanguins	A. Établissement du calendrier de vaccination après réception d'immunoglobulines (IG) ou de produits sanguins : Il y a lieu de reporter la vaccination au moyen de l'un ou l'autre des vaccins pour les périodes précisées ci-après après réception des produits suivants (ces périodes sont comparables aux intervalles recommandés pour le vaccin RRO) : globules rouges lavés (GR) (0 mois), GR reconstitués (3 mois), sang total/culot globulaire (6 mois), plasma/plaquettes (7 mois). palivizumab ou Synagis® (0 mois), Ig contre l'hépatite B (3 mois), Ig antitétanique (3 mois), Ig Rho (D) (3 mois), Ig antirabique (4 mois), VZIG (5 mois). immunoglobuline intraveineuse (IVIG), selon la dose utilisée : 160 mg/kg (7 mois), 320 mg/kg (8 mois), 640 mg/kg (9 mois), > 1 280 mg/kg (11 mois). Ig, selon la dose utilisée : <= 0,06 mL/kg (3 mois), 0,25 mL/kg (5 mois), 0,5 mL/kg (6 mois). B. Utilisation de préparations d'immunoglobuline après la vaccination : Aucune préparation d'Ig ni de VZIG ne doit être administrée dans les 14 jours qui suivent l'administration de l'un ou l'autre des vaccins, sauf si les avantages d'une telle mesure l'emportent sur ceux de la vaccination.
Contre-indications et précautions	Voici les contre-indications et précautions liées à l'emploi des deux vaccins : a) réaction anaphylactique à une dose antérieure de l'un ou l'autre vaccin antivaricelleux, b) antécédents d'hypersensibilité à l'une des composantes du vaccin (néomycine, etc.), c) tuberculose active, non traitée, d) affection fébrile active (température de > 38,5 oC), e) grossesse (voir plus loin), f) éviter l'emploi de salicylates pendant au moins 6 semaines après la vaccination, g) dans le cas des vaccinés qui présentent une éruption varicelliforme, éviter les contacts avec des personnes réceptives à haut risque pendant la durée de l'éruption.

Détermination de l'immunogénicité du vaccin

Il arrive que les titres d'anticorps soient >10 fois plus élevés après une infection varicelleuse de type sauvage qu'après une immunisation au moyen d'un vaccin à virus vivant atténué de la souche Oka^(51,52). Les techniques utilisées pour détecter la présence d'anticorps dirigés contre le VVZ comprennent la réaction de fixation du complément, l'agglutination au latex (AL), l'immunofluorescence indirecte (IFI), l'épreuve de neutralisation (EN), le dosage immunoenzymatique (ELISA) et la coloration par un anticorps fluorescent de l'antigène de la membrane (FAMA). La réaction de fixation du complément est considérée comme l'épreuve la moins fiable, et l'épreuve de neutralisation et la technique FAMA permettent le mieux de détecter la protection contre la maladie, mais il s'agit d'épreuves difficiles à réaliser et à obtenir. Les trousses commerciales de détection d'anticorps font généralement appel à l'agglutination au latex, à la technique ELISA ou à l'immunofluorescence indirecte⁽⁵³⁾, et permettent généralement de détecter les anticorps développés par suite d'une infection par le virus sauvage, mais peuvent ne pas être suffisamment sensibles pour déceler les titres plus faibles d'anticorps formés après une vaccination. En revanche, la technique FAMA et une méthode ELISA plus spécifique (ELISA utilisant des glycoprotéines ou gpELISA) semblent dotées d'une plus grande sensibilité^(54-56). Les études préalables à l'homologation de Varivax^® ont surtout eu recours à la technique gpELISA, alors que celles qui portaient sur Varilrix^® ont fait appel à la technique FAMA ou à d'autres épreuves, d'où la difficulté d'effectuer des comparaisons directes. Selon une étude, l'immunogénicité semble varier selon la dose et le vaccin utilisés⁽³¹⁾, mais les conclusions à en tirer sur le plan clinique sont peu claires puisque les études d'efficacité associent des résultats analogues aux deux produits.

Impact de la vaccination au Canada et aux É.-U.

Entre 2000 et 2003, cinq provinces et territoires (l'Île-du-Prince-Édouard, l'Alberta, les Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut et la Nouvelle-Écosse) ont instauré des programmes publics d'immunisation systématique contre la varicelle à l'âge de 1 an. Trois mettent aussi en œuvre des programmes de rattrapage destinés aux enfants plus âgés. On ne possède pas de données sur la couverture vaccinale ni sur les taux d'incidence de la varicelle dans ces provinces et territoires depuis la mise en place de la vaccination. Le taux de vaccination dans les régions où il n'existe pas de programme d'immunisation financé par l'État demeure faible. En Colombie-Britannique, une enquête téléphonique réalisée auprès de parents en 2003 a révélé que parmi les enfants qui n'on pas eu la varicelle, le taux de vaccination chez les enfants de 2 à 3 ans était 22 % (95 % intervalle de confiance [IC] 18 % à 26 %) et chez les 6 à 7 ans était 28 % (95 % IC 23 % à 33 %) (Reka Gustafson et Danuta Skowronski, BC Centre for Disease Control, Vancouver : communication personnelle). Il ressort d'un sondage téléphonique analogue réalisé dans la ville de Québec que 37 % seulement des dispensateurs de soins ont offert le vaccin antivaricelleux aux parents d'enfants âgés de 14 à 17 mois⁽⁵⁷⁾.

Les bienfaits de la vaccination contre la varicelle ont été établis dans trois collectivités des États-Unis qui ont entrepris une surveillance active de la varicelle de 1995 à 2000 et enregistré une couverture vaccinale de 74 % à 84 % chez les enfants de 19 à 35 mois. Le nombre de cas de varicelle dans ces collectivités a chuté de 71 % à 84 %⁽⁵⁸⁾. La baisse a été observée dans tous les groupes d'âge, mais surtout chez les enfants de 1 à 4 ans. Les taux d'hospitalisation consécutifs à la varicelle dans les trois collectivités ont également diminué, passant de 2,7-4,2 pour100 000 au cours de 1995-1998 à 0,6 pour 100 000 en 1999 et à 1,5 pour 100 000 en 2000. Des 347 cas de varicelle survenus chez des enfants vaccinés dans l'une des collectivités (Antelope Valley, Californie ), 80 % étaient bénins (< 50 lésions) (A. Jumaan, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta : communication personnelle).

La mortalité attribuable à la varicelle a aussi reculé aux États-Unis, parallèlement à l'augmentation du taux de couverture vaccinale, qui est passé de 15 % en 1996 à 60 % en 1999 et à 76 % en 2001. Au cours de la période préalable à l'implantation du programme de vaccination (1990-1994), on a observé une moyenne globale annuelle de 105 décès imputables à la varicelle aux États-Unis. En 1999-2000, cette moyenne est tombée à 46 décès par an. La baisse de la mortalité a été observée tant dans le groupe des 20 à 49 ans (où le nombre de décès est passé de 35 à 13 par an, soit une chute de 63 %) que dans celui des moins de 20 ans (où le nombre de décès est passé de 48 à 10 par an, soit une baisse de 78 %) au cours de la même période (A. Jumaan, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta : communication personnelle).

Varicelle chez les vaccinés

D'après les études d'efficacité réalisées avant l'homologation, on s'attend à des taux annuels de varicelle de 3 % à 4 % après la vaccination antivaricelleuse, les taux étant plus élevés (entre 5 % et 20 %) après une exposition familiale au virus de type sauvage. Depuis 1995, aux États-Unis, la vaste majorité des études réalisées après l'homologation sur les éclosions de varicelle survenues dans des garderies et des écoles ont mis en évidence une efficacité vaccinale globale de 70 % à 90 % contre la varicelle de gravité diverse, et de 93 % à  100 % contre les formes modérées à graves de la maladie^(59-64). Une éclosion survenue dans une garderie du New Hampshire a fait figure d'exception puisque dans ce cas, l'efficacité vaccinale n'a été que de 44 % contre la varicelle de gravité diverse et de 86 % contre les formes modérées à graves de la maladie⁽⁶⁵⁾. Le cas index était un garçon de 4 ans qui avait été vacciné, qui a infecté 15 autres enfants à la garderie. Onze de ces 15 autres enfants infectés avaient déjà été vaccinés au moyen de Varivax^®. Le fait d'avoir été vacciné depuis >=3 ans était un facteur de risque d'infection chez les vaccinés, ce qui a évoqué la possibilité d'une baisse de l'immunité⁽⁶⁵⁾.

Une autre étude a mis en relief une relation inverse entre le titre d'anticorps observé 6 semaines après l'administration du vaccin antivaricelleux et le risque ultérieur d'infection chez les vaccinés⁽⁶⁶⁾. Il semble aussi exister une corrélation entre le risque dindividus déjà vaccinés qui infecterons d'autres individus et le nombre de lésions qui ce développe. En comparaison des cas non vaccinés, les cas d'infection chez les vaccinés présentant > 50 lésions étaient tout aussi nombreux à transmettre l'infection aux contacts familiaux, alors que ceux qui présentaient < 50 lésions n'étaient que moitié moins nombreux à transmettre l'infection (J. Seward, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta : communication personnelle). Ces observations montrent qu'il y a lieu d'étudier les éclosions de varicelle qui peuvent survenir dans des provinces ou territoires où le taux de couverture vaccinale ne cesse de croître au Canada.

Risque de zona

Certaines données indiquent que le renforcement de l'immunité à médiation cellulaire par l'exposition à l'infection de type sauvage réduit le risque de zona chez les adultes^(67,68). Les adultes ayant eu des contacts avec des enfants dans leur milieu familial et dans la collectivité ont à divers degrés une protection accrue contre le zona. Les adultes ayant eu le plus de contacts avec des enfants présentaient environ cinq fois moins de risque que ceux qui avaient eu le moins de contacts⁽⁶⁹⁾. Brisson et ses collègues ont eu recours à un modèle mathématique pour faire valoir l'hypothèse selon laquelle l'introduction d'un programme universel d'immunisation contre la varicelle chez les enfants peut entraîner une hausse temporaire des taux de zona dans la population adulte⁽⁷⁰⁾. Le modèle employé par Brisson fait appel à de nombreux postulats, mais ne comprend pas la possibilité d'une immunisation des adultes pour renforcer leur immunité contre le zona ^(70,71). Cette option est actuellement envisagée dans des études cliniques dont les résultats préliminaires sont attendus d'ici 2004-2005.

Aux États-Unis, des programmes locaux de surveillance n'ont jusqu'ici détecté aucune hausse appréciable des taux de zona chez les adultes à Seattle, dans l'État de Washington (données applicables à la période de 1992-2001), ni dans le Massachusetts (un système moins sensible donnant accès à des données valables pour la période de 1998-2000). Les taux de zona font aussi l'objet d'une surveillance à Antelope Valley, en Californie, où aucune hausse n'a été observée chez les adolescents, selon les résultats préliminaires pour 2000-2001⁽⁷²⁾. Il pourrait toutefois être trop tôt pour détecter une augmentation des taux de zona, d'où la nécessité de poursuivre la surveillance (A. Jumaan, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta : communication personnelle). À l'heure actuelle, le risque théorique d'accroissement des taux de zona dans la population adulte ne justifie pas que l'on prive les enfants de la vaccination. Il y aurait lieu de poursuivre les efforts de surveillance des cas de zona afin de déterminer si ce risque se matérialise. Si oui, la meilleure intervention consisterait à immuniser les adultes plutôt qu'à cesser de vacciner les enfants. La vaccination, en soi, a l'avantage supplémentaire de réduire le risque de zona chez le vacciné (voir le tableau 1). Ainsi, des études portant sur l'administration du vaccin vivant à des enfants immunodéprimés atteints de leucémie et du vaccin inactivé à des adultes ayant reçu une greffe de tissus ou de cellules hématopoïétiques ont fait ressortir des réductions respectives du risque de zona de 67 % et de 60 %^(73,74).

Administration par mégarde du vaccin antivaricelleux aux femmes enceintes

Le Varivax^® III et le Varilrix^® sont tous deux contre-indiqués au cours de la grossesse, et le CCNI recommande aux femmes d'éviter de tomber enceintes pendant au moins 1 mois (les monographies des deux produits recommandent une période de 3 mois) après réception de tout vaccin antivaricelleux.

Depuis que Varivax^® a été homologué en 1995, Merck Frosst & Cie et les Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis tiennent un registre de grossesses afin de déterminer si l'administration par mégarde d  du vaccin dans les 3 mois précédant la conception, ou à n'importe quel moment au cours de la grossesse, est associée à la varicelle congénitale ou à d'autres malformations congénitales⁽⁷⁵⁾. Entre le 17 mars 1995 et le 16 mars 2002, des 92 femmes figurant dans le registre qui étaient séronégatives avant la vaccination et qui ont été suivies dans le cadre d'une étude prospective jusqu'au moment de l'accouchement, 58 (63 %) ont reçu la dose de vaccin au cours du premier ou du second trimestre. Deux de ces 58 grossesses se sont soldées par un avortement spontané au cours du premier trimestre, les 56 autres ayant abouti à des naissances vivantes. Aucun cas de varicelle congénitale n'a été détecté parmi les 56 naissances vivantes (0 %, intervalle de confiance à 95 % : 0 %-15,6 %). Trois bébés nés vivants présentaient des anomalies congénitales, aucune n'étant évocatrice de la varicelle congénitale. Ce chiffre était comparable aux taux de base d'anomalies congénitales signalés dans la population américaine. Il reste que le registre ne contient jusqu'ici qu'un nombre restreint de cas et n'est pas suffisamment puissant pour détecter un risque accru de troubles rares ou de malformations congénitales individuelles. Fait intéressant, 21 des cas de vaccination signalés dans le registre étaient attribuables à l'administration accidentelle de Varivax® au lieu de VZIG en raison d'une confusion de produits (VZIG est indiquée après une exposition à la varicelle pendant la grossesse, alors que Varivax^® ne l'est pas). Heureusement, aucun des 17 bébés nés vivants après cette confusion n'a présenté de varicelle congénitale.

Les cliniciens sont invités à signaler les effets de l'administration par mégarde de Varivax^® III aux femmes enceintes au registre tenu par les Services médicaux de Merck Frosst Canada & Cie, en composant le 1-(800)-684-6686. GlaxoSmithKline ne tient actuellement aucun registre de grossesses comparable pour Varilrix^®.

Emploi du vaccin antivaricelleux après une exposition

Les personnes atteintes de la varicelle de type sauvage sont contagieuses de 1 à 2 jours précédant l'apparition de l'éruption jusqu'à la formation de croûtes sur les lésions⁽⁷⁶⁾. Chez les enfants, on considère qu'il y a eu exposition au virus si l'enfant réceptif vit sous le même toit, ou a eu des contacts de > 5 minutes (de > 60 minutes, selon certains experts) face à face avec un autre enfant contagieux. Dans le cas des travailleurs de la santé, une exposition importante est définie comme une période de > 15 minutes passée face à face avec un malade ou de > 60 minutes dans la chambre d'un malade^(6,77). Il a été prouvé que le vaccin antivaricelleux réussit à prévenir ou à atténuer la varicelle s'il est administré à un sujet réceptif dans les 3 à 5 jours qui suivent l'exposition à la varicelle de type sauvage dans le milieu familial et dans les refuges pour sans-abri^(78-81). La vaccination consécutive à une exposition peut contribuer à juguler ou à prévenir des éclosions de varicelle dans les hôpitaux et les garderies.

Immunisation de sujets immunodéprimés réceptifs

Enfants et adultes devraient préférablement être immunisés contre la varicelle avant la survenue de toute affection liée à un déficit immunitaire. Toutefois, un sujet immunodéprimé réceptif peut être vacciné si une telle mesure est jugée sûre et efficace. À part des études sur les enfants en attente d'une greffe rénale et ceux qui souffrent d'une leucémie lymphoblastique aiguë (LLA), celles qui traitent d'autres troubles liés à un déficit immunitaire ne portent que sur un nombre restreint d'enfants ou d'adultes, d'où l'impossibilité d'évaluer à fond l'innocuité et l'efficacité du vaccin. Voici un résumé de ces études.

Enfants atteints d'une LLA en rémission

Selon les études publiées, environ 1 000 enfants atteints d'une LLA ont été vaccinés au moyen de Varivax^® (vaccin utilisé dans la plupart des études nord-américaines) ou de Varilrix^® (vaccin employé dans les études européennes et certaines études nord-américaines) au cours des 15 à 20 dernières années^(82-90). Pour pouvoir participer à l'étude, les patients devaient n'avoir aucun antécédent de varicelle et devaient être séronégatifs avant de recevoir le vaccin. La plupart des études exigeaient en outre que les participants aient souffert d'une LLA, qu'ils aient été en rémission depuis > 1 an et qu'ils aient une concentration de lymphocytes d'au moins 0,7 x 10⁹/L au moment de la vaccination. Il fallait en outre que la chimiothérapie d'entretien soit terminée ou ait été interrompue 1 semaine avant et 1 semaine après la vaccination. De nombreuses études ont eu recours à la technique FAMA pour la détection d'anticorps, alors que d'autres ont utilisé diverses méthodes de détection, d'où la difficulté d'effectuer des comparaisons.

Aux États-Unis et au Canada, des chercheurs ont évalué plus de 570 enfants ayant reçu soit Varivax^® (environ 90 % des patients) soit Varilrix^® (les 10 % restants) et soit une dose unique (environ 25 % des patients) ou une double dose (les 75 % restants)^(82,84). Selon la technique FAMA, 82 % étaient séropositifs après avoir reçu une dose et 95 %, après avoir reçu deux doses du vaccin. Après 11 années de suivi, 87 % de ceux qui ont été soumis à des tests étaient encore séropositifs. Des éruptions bénignes associées au vaccin ont été observées chez 40 % à 50 % de ceux qui suivaient encore une chimiothérapie et chez 5 % à 10 % de ceux dont le traitement était terminé. Les vaccinés qui présentaient une éruption varicelliforme ont infecté 15 % de leurs frères ou sœurs réceptifs⁽⁸⁶⁾. Quarante pour cent de ceux qui présentaient une éruption ont été traités au moyen de l'acyclovir. Des réactions localisées et/ou de la fièvre ont été observées chez 5 % à 20 % après une à deux doses. La proportion de sujets en rémission d'une leucémie et qui ont subi une récidive après la vaccination a oscillé entre 20 % et 25 % (taux comparable à celui des témoins). Les données sur l'efficacité du vaccin sont rares; des 123 enfants exposés à la varicelle après avoir été immunisés dans les études réalisées aux États-Unis et au Canada, 14 % ont contracté une infection bénigne (comportant < 100 lésions).  Les chercheurs européens ont utilisé, pour la plupart une seule dose de Varilrix^® chez des enfants atteints d'une LLA^(83,87-90).

Selon les diverses épreuves réalisées, le taux de séroconversion oscillait entre 68 % et 95 % de 6 à 10 semaines après la vaccination. La plupart des études ont fait état d'une chute des titres d'anticorps 12 mois après la vaccination. Dans deux études, 14 patients dont le titre d'anticorps avait chuté ont reçu une seconde dose; une hausse des taux d'anticorps a été observée chez 10 d'entre eux ^(83,87). Les effets indésirables étaient légers, et de 18 % à 26 % des vaccinés ont contracté la varicelle après avoir reçu une seule dose^(83,88).

Deux études ont évalué le risque de zona après la vaccination chez les patients atteints de LLA^(73,91). Le taux d'incidence du zona chez des enfants vaccinés suivis pendant une période variant entre 6 mois et 10 ans s'élevait à 0,8 pour 100 personnes-années, contre 2,5 pour 100 personnes-années chez les sujets témoins, ce qui laisse supposer que la vaccination a eu un effet protecteur. Le risque de zona était plus faible chez a) ceux qui avaient reçu deux doses de vaccin, b) ceux qui n'avaient pas présenté d'éruption postvaccinale ou de «varicelledes vaccinés» et c) ceux qui avaient des antécédents d'exposition familiale à la varicelle (sans avoir présenté d'éruption).

Enfants atteints d'une tumeur maligne solide

Les études publiées ont recensé < 40 enfants atteints de chaque type de tumeur solide (comme le rhabdomyosarcome, l'adénomyosarcome, le lymphome non hodgkinien), immunisés au moyen de Varilrix^®(92-95). Ces enfants ont reçu une seule dose de vaccin, administrée soit 10 jours avant le début d'une chimiothérapie ou pendant un intervalle où la chimiothérapie a été suspendue entre 1 à 3 semaines avant et 1 à 3 semaines après la vaccination. Les tests de détection d'anticorps selon la méthode ELISA ont révélé seulement 30 % à 65 % de cas de séroconversion 4 à 6 semaines après la vaccination. Les effets indésirables étaient légers; 5 % à 10 % seulement des cas ont présenté des éruptions et 10 % à 20 % seulement, de la fièvre. En raison du nombre restreint de sujets, il a été impossible d'évaluer l'efficacité clinique du vaccin.

Enfants ayant reçu une greffe rénale

Dans une étude, 17 enfants ont reçu une seule dose de Varilrix^® à un âge moyen de 52 mois (intervalle : 3 à 124 mois) après une greffe rénale⁽⁹⁶⁾. Le schéma posologique du médicament immunodépresseur n'a pas été modifié, et le nombre total de lymphocytes était de > 1,5 x 19⁹/L au moment de la vaccination. Les taux de séroconversion, mesurés à l'aide de la méthode ELISA, étaient de 11 sur 17 (65 %) 4 à 8 semaines, et de 16 sur 17 (94 %) 3 à 6 mois après la vaccination. Au terme de 24 mois, la majorité de ceux qui ont été suivis étaient encore séropositifs. Un patient a développé une infection varicelliforme bénigne 15 jours après la vaccination; trois ont présenté une varicelle bénigne 2 à 4 ans après la vaccination⁽⁹⁶⁾.

Enfants en attente d'une greffe rénale

Plus de 530 enfants candidats à une greffe rénale ont reçu une à deux doses de Varilrix^® avant la greffe^(96-100). Les patients ont subi leur greffe de 1 mois à 4 ans après avoir été vaccinés. Une seconde dose du vaccin n'a été administrée que si les patients n'ont pas répondu à la première dose, selon les résultats obtenus au moyen de la technique FAMA ou ELISA. D'après les études, 60 % à 95 % des sujets étaient séropositifs 6 semaines après la vaccination, 85 % après 6 mois et 75 % après 2 ans. Dix pour cent des patients greffés sont devenus séronégatifs 2 ans après la greffe, et 25 % 5 ans après. Les effets indésirables étaient généralement bénins. Une étude a fait état de cas de varicelle chez 10 % à 15 % des patients vaccinés et de zona chez 7 % d'entre eux (contre 45 % et 32 % respectivement chez les patients témoins non vaccinés).

Enfants en attente d'une greffe hépatique

Selon les études publiées, plus de 50 candidats à une greffe hépatique ont reçu une seule dose de Varilrix^{® (98,101,102)}. Les titres d'anticorps évalués au moyen de la technique ELISA ou IFI étaient décevants. Des résultats positifs n'ont été observés que chez 30 % à 85 % des patients 8 semaines après la vaccination, et les titres d'anticorps n'ont pas persisté au fil du temps. Une étude a mis en évidence des cas bénins de varicelle chez 20 % des sujets vaccinés, candidats à une greffe hépatique.

Enfants et adultes ayant reçu une greffe de moelle osseuse (GMO)

Quinze enfants ont reçu une seule dose de Varilrix^® 12 à 23 mois après une GMO (sept greffes autologues et huit allogreffes)⁽¹⁰³⁾. Selon les titres d'anticorps mesurés au moyen de l'IFI, 65 % des sujets étaient séropositifs 6 semaines après la vaccination, 90 % après 6 à 12 mois, et 65 % après 24 mois. L'efficacité clinique du vaccin chez les patients ayant reçu une GMO n'a pu être évaluée, mais les effets indésirables étaient minimes. Dans une autre étude, des adultes ayant subi une GMO autologue pour un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien se sont vu administrer quatre doses de vaccin à virus inactivé par la chaleur de souche Oka/Merck, 30 jours avant et 30, 60 et 90 jours après la greffe⁽⁷⁴⁾. Au cours des 12 mois qui ont suivi la greffe, un zona a été observé chez 13 % des patients vaccinés et 33 % des patients non vaccinés (p = 0,02). Ce vaccin inactivé n'est pas offert actuellement.

Enfants infectés par le VIH

Quarante-deux enfants asymptomatiques infectés par le VIH et dont la concentration de lymphocytes T-CD4 était égale ou supérieure à 25 % ont reçu deux doses de Varivax^®, administrées à 3 mois d'intervalle⁽¹⁰⁴⁾. Parmi les effets indésirables qu'ont présentés les sujets infectés par le VIH figuraient des éruptions (2 % à 5 %), des réactions localisées (10 % à 20 %) et de la fièvre (5 % à 20 %). Le taux de séroconversion, mesuré au moyen de la technique FAMA, était de 50 % après une dose et de 60 % après deux doses. L'efficacité clinique du vaccin n'a pas été évaluée chez ces patients.

Enfants atteints du syndrome néphrotique

Une étude a été réalisée au Canada auprès de 29 enfants atteints du syndrome néphrotique et ayant reçu deux doses de Varivax^® administrées à intervalle de 4 à 6 semaines pendant la période de rémission ou au moins 6 semaines après l'arrêt du traitement aux stéroïdes⁽¹⁰⁵⁾. Aucun des enfants n'avait d'antécédents de varicelle. Aucun ne souffrait d'insuffisance rénale. Cent pour cent des sujetssont devenus séropositifs, selon les résultats de l'épreuve gpELISA, après une dose et le sont demeurés jusqu'à 2 ans suivant la vaccination. Les effets indésirables étaient minimes;aucun des sujets n'a présenté d'éruption liée au vaccin et 25 % des vaccinés ont eu des réactions localisées. Une étude analogue réalisée en Turquie auprès de 20 enfants atteints du syndrome néphrotique à l'aide d'un protocole comparable, qui ne faisait cependant appel qu'à une dose de Varilrix^®, a mis en évidence des taux de séroconversion de 85 % 8 semaines après la vaccination, et un maintien de la séropositivité après une période de suivi de 2 ans⁽¹⁰⁶⁾.

Usage recommandé

Les recommandations du CCNI visent à réduire la morbidité et la mortalité imputables à la varicelle ainsi que ses complications au Canada. Cet objectif est conforme aux recommandations de la Conférence nationale de concertation sur la varicelle, tenue en mai 1999, à savoir : a) que toutes les provinces et les territoires devraient avoir mis en place avant 2005 un programme systématique de vaccination des enfants contre la varicelle (y compris un programme de rattrapage à l'intention des enfants plus vieux, des adolescents et des adultes) , b) que ces programmes soient en place dans les 2 ans qui suivent la mise sur le marché d'un vaccin réfrigéré et c) que, d'ici l'an 2005, les objectifs de réduction de la morbidité associée à la varicelle soient définis dans le cadre d'un forum fédéral-provincial-territorial⁽⁶⁾. Le CCNI souscrit à ces recommandations, puisque la condition relative au vaccin réfrigéré est maintenant remplie depuis que l'on a accès à Varivax^® III et Varilrix^®.

Des recommandations spécifiques concernant l'emploi du vaccin antivaricelleux sont présentées ci-après. La qualité des preuves exigée à l'égard de chaque groupe est déterminée d'après le plan de recherche et la catégorie de recommandation applicable à l'intervention préventive précise. Le tableau 2 explique le classement.

Tableau 2. Qualité des preuves, selon la méthodologie employée par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs^(107,108) (voir http://www.ctfphc.org/- Antécédents/Méthodes)

Plan de recherche
I	Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif randomisé.
II-1	Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif sans randomisation
II-2	Données obtenues dans le cadre d'études de cohortes ou d'études cas-témoins, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche.
II-3	Données d'analyses comparatives des moments ou lieux avec ou sans l'intervention; résultats spectaculaires d'expériences non contrôlées.
III	Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique; études descriptives ou rapports de comités d'experts.
Catégorie de la recommandation pour des mesures cliniques préventives spécifiques
A	Preuves suffisantes pour recommander la mesure clinique préventive.
B	Preuves acceptables pour recommander la mesure clinique préventive.
C	Preuves existantes contradictoires qui ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre la mesure clinique préventive, d'autres facteurs pouvant cependant influer sur la prise de décisions.
D	Preuves acceptables pour déconseiller la mesure clinique préventive.
E	Preuves suffisantes pour déconseiller la mesure clinique préventive.
F	Preuves insuffisantes (d'un point de vue quantitatif et/ou qualitatif) pour formuler une recommandation, d'autres facteurs pouvant cependant influer sur la prise de décisions.

Chez les personnes en bonne santé (voir la figure 1)

• Le vaccin contre la varicelle est recommandé pour toute personne âgée de >= 12 mois qui est réceptive à la maladie^(1,2,109) (I - A). Varivax^® III et Varilrix^® peuvent être utilisés indifféremment, les deux étant sûrs et efficaces. Les enfants âgés de 12 mois à 12 ans devraient recevoir une seule dose de 0,5 mL de l'un ou l'autre vaccin par voie sous-cutanée. Les personnes de >= 13 ans devraient recevoir deux doses de 0,5 mL, à au moins 28 jours (4 semaines) d'intervalle. Pour l'instant, on ignore s'il est nécessaire d'administrer des doses de rappel après la primovaccination. À l'heure actuelle, les doses de rappel ne sont pas recommandées chez les personnes en bonne santé (III - F).
• L'un ou l'autre vaccin antivaricelleux peut être administré en même temps que le vaccin RRO, mais avec une aiguille et une seringue distinctes et à un point d'injection différent. Si les vaccins ne sont pas administrés au cours de la même consultation, il faut laisser s'écouler au moins 28 jours (4 semaines) entre l'administration des deux vaccins⁽¹¹⁰⁾ (I - A).
• Il y a lieu d'utiliser le même vaccin antivaricelleux lorsque deux doses doivent être administrées, puisque l'interchangeabilité des vaccins n'a pas fait l'objet d'études. Il n'est pas nécessaire de reprendre la série vaccinale si l'administration de la deuxième dose a été retardée (III - C).
• Il n'est pas nécessaire de vacciner les enfants, les adolescents ou les adultes ayant des antécédents fiables de varicelle. Dans le cas des personnes âgées de >= 13 ans dont les antécédents de varicelle ne sont pas connus ou qui n'ont jamais eu la varicelle, il pourrait être utile de leur faire subir une épreuve sérologique avant la vaccination afin de déterminer si celle-ci est indiquée puisque la proportion de sujets qui sont immuns malgré l'absence d'antécédents de maladie peut atteindre 80 % (III - C).
• Étant donné qu'environ 95 % des adultes au Canada ont eu la varicelle, il n'est pas nécessaire de vacciner systématiquement cette population. Parmi les adultes réceptifs qu'il faudrait vacciner en priorité (au moyen de deux doses) figurent les groupes suivants :
  • Les travailleurs de la santé devraient faire vérifier leur immunité vis-à-vis de la varicelle au moyen d'une étude de leurs antécédents d'infection ou de vaccination antivaricelleuse, et par une épreuve de détection d'anticorps, s'ils n'ont pas d'antécédents. On peut administrer l'un ou l'autre vaccin aux travailleurs de la santé réceptifs, tant pour assurer leur protection personnelle que pour prévenir la transmission de la varicelle à l'intérieur des établissements de santé. Il est préférable de procéder à l'immunisation avant l'embauche ou au moment de l'entrée en fonction que de recourir à la vaccination après l'exposition. Les travailleurs de la santé qui présentent une éruption varicelliforme après la vaccination devraient en informer le professionnel/médecin responsable de la lutte contre les infections ou l'infirmière spécialisée en santé du travail de l'établissement de santé, qui peuvent déterminer s'ils peuvent s'occuper de patients immunodéprimés (y compris des bébés prématurés) pendant la durée de l'éruption. Le risque de transmission semble minime, surtout si les lésions peuvent être couvertes. On n'a recensé jusqu'ici que trois cas prouvés de transmission du virus vaccinal en dépit des millions de doses de vaccin administrées (III - C).
  • Les enseignants, les travailleurs en garderie et d'autres adultes réceptifs qui pourraient être exposés à la varicelle dans le cadre de leur travail, ainsi que les adultes originaires de pays tropicaux qui sont proportionnellement plus nombreux à être encore réceptifs à la maladie devraient être immunisés au moyen de l'un ou l'autre vaccin (III - C).
  • Tous les contacts familiaux et d'autres contacts étroits réceptifs de personnes immunodéprimées devraient être immunisés au moyen de l'un ou l'autre vaccin, afin de réduire le risque de varicelle de type sauvage⁽¹¹¹⁾ (II-3 - B).
• Les personnes réceptives susceptibles de contracter ou de transmettre une forme sévère de varicelle peuvent recevoir l'un ou l'autre vaccin sans courir de risque additionnel ou indu lié à la vaccination, entre autres :
  • Les personnes recevant un traitement prolongé aux salicylates (éviter la prise de salicylates pendant 6 semaines après la vaccination).
  • Les personnes atteintes de fibrose kystique du pancréas.
  • Les personnes atteintes d'un syndrome néphrotique ou qui suivent des traitements d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, si elles ne prennent pas d'immunosuppresseurs.
• Il n'est pas recommandé de demander un titrage des anticorps spécifiques après l'immunisation chez les personnes bien portantes (non immunodéprimées) en raison du degré élevé d'immunité conféré par le vaccin et parce que les épreuves de laboratoire commerciales actuelles ne sont pas suffisamment sensibles pour déceler la présence d'anticorps induits par le vaccin (II-3 - D).
• On ne possède pas encore suffisamment de preuves pour recommander la vaccination des adultes afin de prévenir le zona, mais des études sur la question sont en cours (III - F).

Chez les femmes en âge de procréer (voir la figure 1)

• Les femmes en âge de procréer qui ne sont pas enceintes et qui sont réceptives à la varicelle devraient recevoir deux doses de l'un ou l'autre vaccin; celles qui sont vaccinées devraient éviter de tomber enceintes pendant le mois qui suit la vaccination (III - B). 
• Aucun des vaccins antivaricelleux ne doit être administré à une femme enceinte (II-3 - D). Les femmes enceintes réceptives qui déclarent avoir été exposées à la varicelle devraient recevoir de l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona (VZIG), pas le vaccin antivaricelleux, et le CCNI met en garde contre la possibilité de confusion entre les produits (le vaccin et la VZIG).
• Les femmes réceptives ayant accouché et qui allaitent leur bébé peuvent recevoir l'un ou l'autre vaccin⁽¹⁰⁷⁾. Elles ne doivent pas nécessairement cesser d'allaiter leur bébé si elles présentent une éruption postvaccinale, surtout si l'éruption peut être couverte. Les femmes qui reçoivent des immunoglobulines Rho (D) ne doivent pas se faire administrer l'un ou l'autre vaccin dans les 3 mois qui suivent (III - C).

Chez les personnes ayant été exposées

• Dans les 3 à 5 jours qui suivent une exposition connue à la varicelle en milieu familial, tout contact réceptif et bien portant âgé de >= 12 mois devrait recevoir le vaccin. L'un ou l'autre vaccin peut être utilisé, le nombre de doses étant celui qui s'applique aux personnes en bonne santé (II-3 - A).
• Les personnes réceptives qui fréquentent une garderie, une école ou un établissement où la couverture vaccinale est incomplète peuvent être continuellement exposées à d'autres atteintes de la varicelle de type sauvage, de sorte que l'on considère que chacune a été exposée. Si le vaccin peut être administré à n'importe quel moment après l'exposition, une démarche plus efficace consisterait à demander une preuve d'immunité vis-à-vis de la varicelle (soit des antécédents d'infection ou de vaccination) à l'entrée, de manière à réduire le risque d'éclosions de varicelle (III - C).

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Figure 1. Algorithme de la vaccination antivaricelleuse chez les personnes de >= 12 mois

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Chez les personnes immunodéprimées réceptives

Il existe de nombreuses catégories de troubles immunodépresseurs, de gravité variable. Si la vaccination antivaricelleuse peut être envisagée chez les patients qui présentent une déficience immunitaire choisie, elle est contre-indiquée dans le cas de ceux qui sont atteints d'un déficit touchant les lymphocytes T. La vaccination de patients chez qui on ne soupçonnait pas une immunodéficience associée aux lymphocytes T, a entraîné des conséquences rares et graves, comme une infection disséminée ou prolongée par la souche vaccinale^(112-115). Ainsi, de l'avis de certains experts, les personnes réceptives réputées immunodéficientes ne devraient pas recevoir le vaccin antivaricelleux vivant⁽¹¹⁶⁾. Dans pareils cas, il s'agirait d'offrir de la VZIG à titre prophylactique si ces personnes sont exposées, et d'entreprendre un traitement à l'acyclovir si elles présentent une varicelle de type sauvage.

Étant donné la complexité des facteurs à prendre en considération avant d'immuniser contre la varicelle toute personne immunodéficiente, le CCNI recommande de consulter préalablement un spécialiste qui connaît bien les conditions d'utilisation du vaccin antivaricelleux. Les principes généraux exposés ci-après peuvent être appliqués (voir la figure 2) :

• Les enfants et adultes qui présentent les troubles isolés de l'immunité suivants et dont on sait que le système lymphocytaire T est intact peuvent recevoir l'un ou l'autre vaccin, selon le même schéma posologique adapté à l'âge qui convient aux personnes en bonne santé⁽¹¹⁷⁾ (III - C) :
  • Troubles de l'immunité humorale (déficit en immunoglobuline)
  • Déficits en neutrophiles
  • Déficits en complément
  • Asplénie - congénitale, chirurgicale ou fonctionnelle (p. ex., liée à une anémie falciforme).
• Les enfants et les adultes qui présentent une immunodéficience touchant les lymphocytes T (p. ex., un déficit immunitaire combiné sévère [DICS] et le sida) ne devraient en aucun cas recevoir un vaccin antivaricelleux vivant; autrement dit, la vaccination est contre- indiquée dans leur cas (II-3 - E). Les patients dont les antécédents médicaux évoquent des troubles immunitaires (p. ex., des antécédents familiaux d'immunodéficience congénitale ou d'infection à VIH, associés à un retard de croissance et à des infections virales/bactériennes/fongiques récurrentes et/ou sévères) ne devraient pas être immunisés tant que leur cas n'a pas été étudié à fond et que la possibilité d'un déficit en lymphocytes T n'a pas été écartée.
• Varilrix^® peut être utilisé pour immuniser les enfants réceptifs atteints d'une leucémie lymphoblastique aiguë (LLA), en rémission. Même si Varivax^® III n'est pas homologué actuellement pour cette indication, il a été et peut être utilisé dans un contexte de recherche. Il faut bien s'assurer que les conditions suivantes sont réunies avant de procéder à la vaccination (II-3 - B) :
  • Les patients atteints de LLA doivent avoir été en rémission depuis au moins 12 mois.
  • Le nombre total de lymphocytes doit être d'au moins 1,2 x 10⁹/L, et les patients ne doivent pas être soumis à une radiothérapie au moment de la vaccination.
  • Si les patients suivent encore une chimiothérapie d'entretien, celle-ci doit être interrompue pendant au moins 1 semaine avant et 1 semaine après l'immunisation.
  • On peut administrer jusqu'à deux doses de Varilrix^®, à intervalle de 1 à 3 mois. La monographie de Varilrix^® recommande une seule dose du vaccin, mais indique qu'il pourrait être nécessaire d'administrer une ou des doses supplémentaires, sans pour autant fournir de lignes directrices précises. Les études réalisées en Amérique du Nord (qui font surtout appel à Varivax^®) associent une meilleure réponse immunologique à deux doses qu'à une seule dose du vaccin.
  • Les cliniciens peuvent envisager de procéder à une détection des anticorps de 2 à 3 mois après l'administration de la dernière dose du vaccin, au moyen d'épreuves de laboratoire accessibles à l'échelle locale (voir la figure 2). Si des anticorps sont détectés, il n'est pas nécessaire d'employer d'épreuves plus spécialisées. Le patient qui présente des anticorps décelables après la vaccination n'a généralement pas besoin de recevoir de la VZIG en cas d'exposition à la varicelle de type sauvage. Toutefois, en cas de survenue de l'infection chez un vacciné, il y a lieu d'en évaluer la gravité et de déterminer si un traitement à l'acyclovir s'impose. Si le laboratoire de virologie local ne détecte pas d'anticorps, des échantillons de sérum peuvent être envoyés au Laboratoire national de microbiologie (LNM) à Winnipeg, qui réalisera des épreuves gpELISA. Si aucun anticorps n'est détecté, le patient doit recevoir de la VZIG en cas d'exposition à la varicelle de type sauvage et un traitement possible à l'acyclovir en cas de survenue de l'infection chez le vacciné (figure 2).
  • Pour en savoir plus long sur les épreuves de détection du virus de la varicelle et du zona, il suffit de communiquer avec le Laboratoire des exanthèmes viraux, au LNM, en composant le : (204) 789-6085.
• Les patients réceptifs guéris d'une LLA peuvent recevoir l'un ou l'autre vaccin (une à deux doses) au moins 1 semaine après la fin de la chimiothérapie (à l'instar des patients en rémission mais soumis à une chimiothérapie). Les patients réceptifs guéris d'une tumeur maligne autre que la LLA peuvent aussi se faire administrer l'un ou l'autre vaccin, selon le schéma posologique adapté à l'âge qui convient aux personnes en bonne santé, à condition qu'une période de >= 3 mois se soit écoulée depuis la fin du traitement immunosuppresseur⁽¹¹⁸⁾ (III - C).
• Les personnes réceptives en attente d'une greffe rénale et hépatique peuvent recevoir une à deux doses de l'un ou l'autre vaccin, la dernière dose étant donnée au moins 4 à 6 semaines avant la greffe, à condition qu'elles ne suivent pas un traitement immunosuppresseur pour la maladie organique sous-jacente (II-3 - B). Comme la greffe implique nécessairement une période d'attente, il peut être pratique de procéder à la vaccination uniquement dans le contexte d'une greffe élective (familiale). Il n'existe actuellement pas de données sur l'immunisation contre la varicelle de candidats à la greffe d'autres organes (p. ex., la greffe cœur-poumons) et aucune recommandation ferme ne peut être faite pour l'instant à l'égard de ces groupes de patients. Après toute transplantation d'organe plein, les sujets réceptifs à la varicelle ne devraient pas être vaccinés pendant au moins 2 ans, puisqu'ils prennent généralement divers médicaments anti-rejet de manière chronique, comme la prednisone, la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, le mycophénolate, ou l'OKT-3. On peut envisager d'administrer l'un ou l'autre vaccin antivaricelleux >= 2 ans après la greffe, lorsque l'on considère que le patient reçoit un traitement immunosuppresseur minimal. Jusqu'à preuve du contraire, on peut suivre le même schéma posologique adapté à l'âge qui convient aux personnes en bonne santé (III - C).
• Dans le cas d'enfants et d'adultes réceptifs en attente d'une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches, la vaccination antivaricelleuse n'est pas indiquée, puisque ces patients seront soumis à un traitement myélosuppresseur qui annulera sans doute les bienfaits du vaccin. Il n'est pas non plus recommandé de vacciner les donneurs juste avant un prélèvement de moelle osseuse ou de cellules souches puisqu'on ne possède actuellement aucune donnée sur l'innocuité, pas plus qu'on ne détient de preuves concernant le transfert de l'immunité du donneur au receveur. On peut envisager de vacciner un receveur réceptif >= 2 ans après la greffe de moelle osseuse ou de cellules souches à condition qu'il reçoive un traitement immunosuppresseur minimal et qu'il n'y ait aucune réaction du greffon contre l'hôte⁽¹¹⁷⁾. Jusqu'à preuve du contraire, on peut observer le même schéma posologique adapté à l'âge qui convient aux personnes en bonne santé (III - C).
• Les enfants de > 12 mois infectés par le VIH, s'ils sont asymptomatiques ou présentent des symptômes bénins (catégorie N1 ou A1 des CDC) et comptent >= 25 % de CD4, peuvent recevoir deux doses de vaccin contre la varicelle à 3 mois d'intervalle ^104,107 (II-3 - B).
• Les enfants et adultes réceptifs qui reçoivent une faible dose de stéroïdes (< 2 mg/kg/jour de prednisone jusqu'à concurrence de 20 mg/jour pendant < 2 semaines) ou qui prennent des stéroïdes en aérosol ou par voie topique pour traiter une maladie peuvent être immunisés sans danger au moyen de l'un ou l'autre vaccin. On doit suivre le même schéma posologique adapté à l'âge qui convient aux personnes en bonne santé (III - C).
• L'emploi de l'un ou l'autre vaccin antivaricelleux n'est actuellement pas recommandé dans le cas des groupes suivants de patients réceptifs (sauf dans un contexte de recherche), puisqu'on possède peu ou pas de données sur l'innocuité et l'efficacité du vaccin (III - F) :
• Enfants ou adultes soumis à un traitement immunosuppresseur pour une leucémie myéloblastique aiguë (LMA) ou toute tumeur maligne solide.
• Adultes traités pour une LLA.
• Adultes avec une infection à VIH symptomatique.
• Enfants ou adultes souffrant d'une maladie inflammatoire chronique (comme une maladie inflammatoire de l'intestin, une collagénose avec manifestations vasculaires, un syndrome néphrotique), qui suivent déjà un traitement immunosuppresseur substantiel (p. ex., au moyen de fortes doses de stéroïdes, de l'azathioprine); toutefois, ils peuvent recevoir l'un ou l'autre vaccin au moins 6 à 12 semaines après la fin ou l'interruption du traitement immunosuppresseur.

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Figure 2. Algorithme de la vaccination antivaricelleuse chez les personnes immunodéprimées

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Distinction entre la souche vaccinale et le virus de type sauvage

D'un point de vue clinique, il n'est généralement pas important de déterminer si une éruption varicelliforme est causée par la souche vaccinale ou la souche de type sauvage. Or, il y a des cas où il peut être particulièrement utile de pouvoir reconnaître la souche responsable de l'infection, notamment : a) lorsqu'une éruption postvaccinale sévère non prévue se produit; b) lorsqu'une infection varicelliforme sévère justifiant une hospitalisation survient chez un sujet vacciné; c) lorsqu'une personne déjà immunisée présente un zona (surtout si elle est immunodéprimée); d) lorsqu'un travailleur de la santé déjà immunisé présente une infection varicelliforme, qui se propage dans l'établissement de santé, et e) lorsqu'une infection varicelliforme survient chez une personne enceinte ou immunodéprimée en contact avec un vacciné qui présente une éruption varicelliforme. Le LNM est en mesure de réaliser les tests moléculaires permettant de distinguer la souche de type sauvage de la souche vaccinale du virus de la varicelle. Dans cette optique, un prélèvement de liquide vésiculaire doit être fait à la base de la lésion au moyen d'un écouvillon et transporté dans un milieu de culture virale. Le prélèvement peut être envoyé au LNM par l'entremise du laboratoire provincial local. Pour en savoir plus long à ce sujet, il suffit de communiquer avec le Laboratoire des exanthèmes viraux, au LNM, en composant le : (204) 789-6085.

Déclaration des effets secondaires associés aux vaccins (ESAV) et des infections chez les vaccinés

Les vaccinateurs sont priés de signaler au Système de surveillance des effets secondaires associés aux vaccins (SSESAV) de Santé Canada tout effet secondaire (prévu ou non) associé aux vaccins qui est observé dans les 6 semaines suivant la vaccination, en utilisant les formulaires types prévus à cette fin, accessibles à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/im/pdf/hc4229f.pdf. Ils sont invités à signaler le cas de toute personne, surtout un hôte immunodéprimé ou une femme enceinte, qui présente une varicelle de souche vaccinale dans les 6 semaines d'avoir été en contact avec un vacciné (avec ou sans éruption postvaccinale). En outre, les cas d'infection varicelleuse qui surviennent des mois ou des années après la vaccination peuvent être déclarés au SSESAV. La gravité de l'éruption/de l'infection varicelleuse doit être indiquée comme suit : (i) bénigne (< 50 lésions vésiculaires), (ii) modérée (50-500 lésions vésiculaires), ou (iii) sévère (si l'un des critères suivants est rempli : > 500 lésions vésiculaires, complications connexes ou hospitalisation).

Pistes de recherche à explorer

Le CCNI a déterminé que les secteurs suivants méritaient de faire l'objet de recherches au Canada :

• Afin d'évaluer l'efficacité des programmes universels d'immunisation au Canada, il est urgent de mettre en place des systèmes de surveillance de la couverture vaccinale et de l'incidence de la varicelle et de ses complications (y compris du zona dans la population adulte). La surveillance du zona aidera à déterminer si les programmes d'immunisation mis en œuvre chez les enfants ont des répercussions sur l'incidence du zona dans les 10 à 20 années qui suivent.
• À l'instar de ce que l'on observe aux États-Unis, si des éclosions de varicelle surviennent dans des provinces ou territoires où la couverture vaccinale est élevée, il serait important de déterminer la gravité clinique des cas observés chez les vaccinés et les causes possibles de l'échec vaccinal (échec de la primo-vaccination et/ou baisse de l'immunité). Ces éléments d'information aideront à établir si a) la stratégie de vaccination actuelle qui prévoit l'administration d'une dose aux enfants de 12 mois à 12 ans est pertinente, et b) si l'âge du début de la vaccination devrait passer de 12 mois à 15 mois.
• Il importe d'exercer une surveillance continue des effets indésirables associés à la vaccination antivaricelleuse et de maintenir un registre des grossesses en vue de déterminer l'issue, pour la mère et le fœtus, de l'administration par mégarde de l'un ou l'autre vaccin antivaricelleux.
• Sauf dans le cas des enfants atteints de LLA et de ceux qui sont en attente d'une greffe rénale, on possède encore peu d'information sur l'utilisation du vaccin antivaricelleux chez les patients immunodéprimés (notamment les adultes). Il y aurait lieu d'entreprendre d'autres études sur l'innocuité et l'efficacité à long terme de la vaccination antivaricelleuse dans ces populations. On se demande encore quel est le nombre optimal de doses du vaccin à utiliser et si un vaccin inactivé est plus sûr ou plus efficace que le vaccin vivant atténué chez ces patients.

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*Membres : D^re. M. Naus (présidente), D^re A. King (secrétaire générale), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^re J. Langley, D^re A. McGeer, D^re P. Orr, D^r B. Tan, A. Zierler.

Représentants de liaison : S. Callery (APIHC), D^r J. Carsley (ACSP), D^r T. Freeman (CMFC), D^re A. Gruslin (APIHC), A. Honish (CNCI), D^r B. Larke (CMHC), D^re B. Law (CCEC), D^r V. Lentini (MDN), D^r A. McCarthy (SCMI), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^r L. Samson (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^re M. Wharton (CDC).

Représentants d'office : D^re A. Klein et D^r H. Rode (CEPBR), D^re R. Ramsingh (DGSPNI), D^re T. Tam (CPCMI).

Cette déclaration a été préparée par le D^r B. Tan et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]