Relevé des maladies transmissibles au Canada

Déclaration sur le vaccin antigrippal trivalent inactivé (VTI) pour la saison 2009-2010

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation et à certains agents prophylactiques dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu du ou des dépliants pertinents sur le produit. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit ou des dépliants établis par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, et notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Note IMPORTANTE au sujet des lignes directrices liées aux antiviraux et des recommandations sur la vaccination contre la grippe pandémique :

En raison de la complexité croissante des enjeux liés aux antiviraux, les recommandations sur les antiviraux seront élaborées, mises à jour, approuvées et diffusées par l'intermédiaire d'un processus national distinct.

L'information relative à l'immunisation contre le virus de l'influenza pandémique A/H1N1 de 2009 n'est pas fournie dans la présente déclaration du CCNI; elle est plutôt élaborée, mise à jour, approuvée et diffusée par l'intermédiaire d'un processus national distinct.

Introduction

La présente déclaration a pour objet d'examiner les recommandations du CCNI concernant l'immunisation avec le vaccin trivalent inactivé (VTI) contre la grippe saisonnière 2009-2010 à la lumière de la récente pandémie H1N1 et fondées sur les données actuellement disponibles.

La Déclaration annuelle du Comité consultatif (DCC) présentant les recommandations du CCNI concernant le vaccin contre la grippe saisonnière est habituellement publiée en juin ou en juillet de chaque année, et comprend la composition antigénique du vaccin antigrippal recommandée pour la saison prochaine, la surveillance et l'épidémiologie des souches grippales en circulation ainsi que l'information relative au vaccin et aux personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé. Au printemps 2009, un nouveau virus grippal A H1N1 est apparu (appelé dans le présent document virus pandémique A/H1N1 ou pH1N1) et le 11 juin 2009, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a déclaré qu'une pandémie était en cours. La Déclaration du Comité consultatif (DCC) était alors déjà terminée et, à mesure que la pandémie progressait au début de l'été, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a décidé de ne pas publier la DCC du CCNI qui avait été préparée sans le bénéfice des connaissances accumulées sur l'épidémiologie et sur les modèles cliniques du nouveau virus grippal de la saison 2009.

Résumé :

Après analyse des données actuellement disponibles, le CCNI continue de recommander le VTI saisonnier contre la grippe de la saison 2009-2010.

Les programmes de vaccination devraient cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels.

Les dispensateurs de soins de santé pourront offrir le VTI contre la grippe saisonnière dès qu'il sera disponible, puisque l'activité grippale saisonnière peut commencer dès le début de novembre dans l'hémisphère Nord. La décision concernant le moment exact de la vaccination, au cours d'une saison, dans un endroit ou une région géographique donnée, devrait être prise en fonction des facteurs épidémiologiques locaux (activité grippale, moment et intensité), des moments opportuns pour la vaccination ainsi que des questions ayant trait aux programmes (p. ex., prise en compte du besoin d'administrer le vaccin contre la pandémie grippale H1N1). Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination antigrippale, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Même s'il est préférable de donner le vaccin avant le début de la saison grippale, on peut quand même administrer ce vaccin jusqu'à la fin de la saison. Les travailleurs de la santé (TS) doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l'observation d'une activité grippale dans la collectivité.

Les risques et les avantages relatifs du VTI devraient être discutés avant la vaccination.

De plus, le CCNI formule les recommandations suivantes pour la saison 2009-2010 :

Les personnes qui ont été immunisées avec le vaccin contre la grippe saisonnière et qui sont admissibles à recevoir le vaccin pH1N1 peuvent être immunisées avec le vaccin pH1N1 le plus tôt possible. Les personnes admissibles pour lesquelles le VTI antigrippal est recommandé, mais qui ont déjà été immunisées avec le vaccin pH1N1, devraient par la suite être immunisées avec le VTI contre la grippe saisonnière, tel qu'il est indiqué ci-dessus. Le VTI contre la grippe saisonnière et le vaccin pH1N1 peuvent être simultanément administrés dans des membres opposés. Si les deux vaccins ne sont pas administrés ensemble, il n'existe aucune restriction quant au moment de l'administration de l'autre vaccin.

Contexte

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de l'influenza : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin trivalent inactivé (VTI) et la chimioprophylaxie, ou traitement par des médicaments antiviraux conçus expressément contre l'influenza.  L'immunisation est la pierre angulaire de la prévention de la grippe et le point focal de cette déclaration du CCNI. Les recommandations liées aux antiviraux ne relèvent plus du CCNI; elles sont plutôt élaborées, mises à jour, approuvées et diffusées par l'intermédiaire d'un processus national distinct.

Les virus de l'influenza A sont classés en sous-types d'après deux protéines de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). Trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) sont reconnus parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme; actuellement, les sous-types H3N2 et H1N1 du virus humain de l'influenza A causent la grippe à des degrés variés chaque année. L'immunité à l'égard des antigènes H et N réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection.

Les virus grippaux de type B ont évolué en deux lignées antigéniques distinctes depuis le milieu des années 1980, représentées par les virus analogues à B/Yamagata/16/88 et ceux analogues à B/Victoria/2/87. Les virus de la lignée B/Yamagata constituaient la majorité des isolats dans la plupart des pays de 1990 à 2001. En revanche, les virus de la lignée B/Victoria n'ont pas été identifiés à l'extérieur de l'Asie entre 1991 et 2001. En mars 2001, des virus de la lignée B/Victoria ont réapparu pour la première fois en Amérique du Nord après une décennie ⁽¹⁾. Depuis, des virus appartenant à la lignée B/Yamagata et à la lignée B/Victoria ont provoqué la grippe chaque année à des degrés divers.

Le VTI est reformulé chaque année de façon à renfermer des quantités normalisées de la protéine H des souches de semence représentatives des deux sous-types du virus grippal A (H3N2 et H1N1) et d'une des deux lignées du virus B (Yamagata ou Victoria). Les anticorps sériques anti-H produits contre un sous-type de virus A ne devraient conférer qu'une protection légère ou nulle contre les souches appartenant à l'autre sous-type. Il faut effectuer des études plus détaillées pour déterminer si le vaccin peut stimuler la protection des anticorps contre l'ensemble des lignées B, et cette protection peut dépendre de l'âge du sujet ou de son exposition antérieure aux antigènes des deux lignées B ^(2-8). Au fil du temps, il se produit une variation antigénique (dérive antigénique) des souches d'un sous-type A ou d'une lignée B. Malgré cette dérive, on s'attend à une certaine protection croisée contre les souches appartenant au même sous-type A ou à la même lignée B. En raison d'une dérive antigénique d'un ou de plusieurs composants du TIV, il faut pouvoir déterminer une nouvelle formulation vaccinale chaque année.

Surveillance nationale de l'influenza pour la saison 2008-2009 (du 24 août 2008 au 29 août 2009)

Indicateurs épidémiologiques et indicateurs laboratoires de l'activité

Le Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) coordonne la surveillance nationale de l'influenza. Le programme (Surveillance de l'influenza) recueille des données et des éléments d'information de cinq différentes sources afin de brosser un tableau national de l'activité grippale. La méthodologie détaillée du programme Surveillance de l'influenza a été décrite ailleurs ⁽⁹⁾. Les renseignements contenus dans la présente déclaration sont fondés sur les données de surveillance recueillies jusqu'au 29 août 2009.

À l'échelle nationale, l'activité grippale s'est accrue partout au pays à partir de la fin de décembre 2008 et a persisté jusqu'à la fin de mars 2009. L'activité grippale de la saison a été caractérisée par un mélange de sous-types de virus humains de l'influenza A (H1N1 saisonnier et H3N2) ainsi que de type B. Des 10 043 isolats grippaux signalés en date du 9 mai 2009, 6 261 (62,3 %) étaient de type A et 3 782 (37, 7 %) de type B. Le virus A prédominait dans toutes les provinces à l'exception de l'Ontario où le virus B était le plus commun, jusqu'à l'apparition de la souche pandémique.

Du 9 mai au 29 août, le virus pandémique de l'influenza A (H1N1) 2009 a dominé, avec un total de 6 676 isolats de grippe pandémique A (H1N1) signalés en 2009. Sur l'ensemble des 23 369 isolats grippaux typés du 24 août 2008 au 29 août 2009, 83,3 % (19 467) étaient de type A et 13,7 % (3 902) de type B. Il convient de noter que le nombre de tests grippaux ont augmenté substantiellement après le 23 avril 2009, ce qui influence fortement la comparaison du nombre de cas confirmés en laboratoire avant et après l'arrivée de la souche pandémique (H1N1) de la saison 2009.

Du 24 aout 2008 au 29 août 2009, le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a procédé à la caractérisation antigénique de 1 298 virus grippaux expédiés par les laboratoires de santé publique et les laboratoires hospitaliers sentinelles du Canada : 260 (20 %) de ces virus étaient antigéniquement analogues à A/Brisbane/59/2007 (H1N1); 172 (13 %) analogues à A/Brisbane/10/2007 (H3N2); 379 (29 %) analogues à B/Malaysia/2506/2004 (lignée Victoria); 180 (14 %) analogues à B/Brisbane/60/2008 et 11 (1 %) analogues à B/Florida/4/2006 (lignée Yamagata). Même s'il y avait une bonne compatibilité avec les virus A analogues [A/Brisbane/59/2007(H1N1) et A/Brisbane/10/2007(H3N2)] inclus dans le vaccin antigrippal 2008-2009, il n'en était pas de même pour le composant du virus B, car le virus analogue à B/Malaysia/2506/2004 et le virus analogue à B/Brisbane/60/2008 étaient les souches du virus B prédominantes en circulation, mais ils ne correspondaient pas au composant du virus B qui était inclus dans le vaccin pour 2008-2009, soit le virus B/Florida/04/2006. Le virus analogue à B/Brisbane/60/2008 est le composant recommandé de l'influenza B pour le vaccin de la saison 2009-2010. Parmi les 1 298 isolats grippaux qui ont été sous-typés, 296 (23 %) étaient la souche pandémique A/California/07/2009 (H1N1).

Les taux hebdomadaires de consultation pour des syndromes grippaux (SG) lors de la saison pré-pandémique (avant le mois de mai 2009) sont demeurés égaux ou inférieurs aux taux de base depuis le début de la saison; le taux le plus élevé a été observé au cours de la semaine 09 (début de mars), soit 48 consultations liées à des syndromes grippaux pour 1 000 consultations, ce qui correspond néanmoins au nombre prévu de consultations pour les SG. Le nombre médian de consultations liées à des syndromes grippaux durant la saison grippale était de 16 pour 1 000 consultations. Le taux le plus élevé de consultations associées à un syndrome grippal était chez les enfants de 0 à 4 ans, soit 39 consultations en raison d'un syndrome grippal pour 1 000 consultations. Toutefois, dès que la souche pandémique a commencé à circuler au Canada, une épidémie extrêmement bien synchronisée s'en est suivie revêtant la forme et le modèle typique de la moyenne des épidémies grippales au Canada. Le taux le plus élevé de consultations associé à un syndrome grippal était de 41 pour 1 000 consultations pour les semaines 23 et 24 (soit 13 juin et 20 juin).

Des 296 éclosions d'influenza ou de syndrome grippal qui ont été signalées, 128 (43.2 %) se sont produites dans des établissements de soins de longue durée (ESLD), 13 (4.4 %) dans les hôpitaux, 144 (48.76 %) dans des écoles et 11 (3.7 %) dans d'autres établissements. Le nombre d'éclosions signalées dans les ESLD au cours des cinq dernières années s'étale de 142 en 2005-2006 à 847 en 2004-2005. Dès que la grippe pandémique A a été établie, il y a eu 73 autres éclosions signalées, dont 22 (30,1 %) dans les établissements de soins de longue durée (ESLD), 9 (12,3 %) dans les hôpitaux, 24 (32,9 %) dans des écoles et 18 (24,7 %) dans d'autres établissements.

Depuis le début de la saison, une activité grippale étendue a été signalée 26 fois par 10 régions dans cinq provinces (Colombie-Britannique, Alberta, Manitoba, Québec et Terre-Neuve-et-Labrador), et ce, principalement par la Colombie-Britannique (55 %). Cette activité intense a été déclarée surtout entre la fin de janvier et la fin d'avril 2009 (semaines 04 et 18). Le niveau d‘ activité  grippale étendue a été signalé seulement 2 deux fois au cours de la phase pandémique.

Au total, 398 hospitalisations associées à l'influenza chez les enfants ont été signalées par l'entremise du Programme de surveillance active de l'immunisation (IMPACT) du 26 octobre 2008 au 25 avril 2009 dont 54,3 % attribuables au virus saisonnier de l'influenza A. Les virus de l'influenza A et B étaient répartis également chez les cas hospitalisés avant l'apparition des cas pandémiques (54,3 % étant l'influenza A et 45,7 % l'influenza B).  Deux décès associés à l'influenza ont été déclarés chez des enfants par l'intermédiaire d'IMPACT durant cette période au Canada. L'un de ces décès a été causé par le virus de type A, et l'autre par le virus de type B. Au cours des quatre dernières saisons, entre 370 et 492 (moyenne de 407) cas d'infection grippale confirmés en laboratoire chez des enfants ont nécessité une hospitalisation et, entre deux et cinq décès (moyenne de 3) ont été signalés au Canada à chaque saison.

En comparaison, du 26 avril 2009 au 29 août 2009, un total de 367 hospitalisations chez les enfants a été signalé par le réseau IMPACT. Un pourcentage de 99,5 de ces hospitalisations était attribuable à l'influenza pandémique H1N1 2009 (pH1N1). Quatre décès attribuables au virus pandémique H1N1 2009 ont été signalés par le réseau IMPACT au cours de cette période au Canada.

Bien que le spectre de la maladie clinique – facteurs de risque aggravants ainsi que morbidité et mortalité associées au virus de l'influenza pH1N1 – ne soit pas encore parfaitement élucidé, les caractéristiques cliniques suivantes ont été observées d'après les données disponibles en date du 14 octobre 2009 :

• Certaines similitudes entre le pH1N1 et la grippe saisonnière, en termes de groupes à risque de maladie grave, ont été observées chez les Canadiens, notamment : les enfants de moins de 2 ans, les femmes enceintes et les personnes souffrant de maladies concomitantes.⁽¹⁰⁾.  Contrairement à la grippe saisonnière, la grippe pH1N1 a été une cause importante de morbidité chez les adultes de moins de 65 ans.
• Dans une étude observationnelle réalisée dans plusieurs centres, on a constaté que, sur 168 cas, confirmés ou probables, de patients gravement atteints de la grippe pH1N1, admis dans des unités de soins intensifs (USI) du Canada, l'âge moyen des patients était de 32,3 ± 21,4 ans, 113 patients (67,3 %) étaient des femmes, 50 (29,8 %) étaient des enfants et 43 (25,6 %) étaient des personnes autochtones. On a constaté que 91 % des patients qui se sont présentés dans les USI présentaient des maladies concomitantes (dont les plus communes étaient des maladies pulmonaires chroniques, l'obésité, l'hypertension) et que 7 % étaient des femmes enceintes. ⁽¹¹⁾
• Dans quelques séries de cas enregistrés aux États-Unis, l'obésité [définie comme l'indice de masse corporelle (IMC ≥30) ou l'obésité morbide (IMC ≥40)] a été observée plus fréquemment parmi les patients hospitalisés pour une infection sévère au virus pH1N. ^(12;13) . Toutefois, la majorité de ces patients présentaient des facteurs de risque médicaux sous-jacents. Des études sont en cours pour déterminer si l'obésité est un facteur de risque indépendant dans le cas des infections graves.
• Au Canada, la morbidité (telle que mesurée par hospitalisation et admission aux USI) et la mortalité en raison du pH1N1 ont été plus élevées dans la population autochtone comparativement à la population non autochtone. Actuellement, on ne peut pas établir clairement dans quelle mesure divers facteurs de l'hôte (comorbidités, structure d' âge de la population, état nutritionnel, grossesse concomitante, etc.) et des facteurs environnementaux (caractéristiques liées au logement, notamment la qualité de l'air et le surpeuplement, l'accès aux services de santé, etc.) peuvent contribuer au risque d'exposition au pH1N1 et au risque de développement de la maladie, à la gravité de la maladie et au décès causé par ce virus chez les Canadiens autochtones.
• Comparativement à la grippe saisonnière, les personnes âgées de 65 ans et plus semblent accuser des taux moins élevés de cas de pH1N1 confirmés en laboratoire, ce qui peut s'expliquer par une immunité acquise suite à l'exposition à des variantes apparentées de la grippe dans le passé par le biais d'une immunisation ou d'une infection ⁽¹⁴⁾. Toutefois, les personnes âgées admises à l'hôpital pour une infection au virus de la grippe pH1N1 présentent des risques plus élevés de complications comparativement aux personnes plus jeunes. En raison de la rareté relative de l'infection chez les personnes âgées de 65 ans et plus, les taux d'hospitalisation globaux sont moins élevés que chez les groupes d'âge plus jeunes. ^(10;15)

Résistance aux antiviraux

Les détails des profils de résistance aux antiviraux des souches grippales en circulation établis dans le cadre du programme de surveillance régulière du Laboratoire national de microbiologie (LNM) sont signalés par le programme Surveillance de l'influenza. Comme il est indiqué plus haut, les recommandations sur l'utilisation d'antiviraux pour la prévention de la grippe seront publiées séparément et seront élaborées, mises à jour, approuvées et diffusées par l'intermédiaire d'un processus national distinct. Nous fournissons ici un bref résumé de la résistance aux antiviraux pour la saison 2008-2009.

Du début de la saison jusqu'à la semaine 34 (se terminant le 29 août 2009), le LNM avait analysé 1 074 isolats de virus de type A (396 H3N2, 319 H1N1 et 359 virus pandémiques H1N1) afin de détecter une résistance à l'amantadine. Même si tous les isolats du virus A/H3N2 et tous ceux du virus pH1N1 étaient résistants à l'amantadine, tous ceux du virus saisonnier A/H1N1 étaient sensibles à l'amantadine. La proportion d'isolats du virus A (H3N2) résistant à l'amantadine était très élevée pendant deux des trois saisons précédentes (91,5 % en 2005-2006 et 99,6 % en 2007-2008).

Le LNM a analysé 1 597 isolats du virus de l'influenza (319 A/H1N1, 194 A/H3N2, 573 B et 511 pH1N1) afin de détecter une résistance à l'oseltamivir (Tamiflu®). Tous les isolats pH1N1 et A/H3N2 et B étaient sensibles à l'oseltamivir; toutefois, tous les isolats saisonniers A/H1N1 étaient résistants à l'oseltamivir.

Jusqu'à maintenant, les 1 291 isolats du virus de l'influenza (267 pH1N1, 256 A/H1N1, 190 A/H3N2 et 578 B) qui ont été analysés pour détecter une résistance au zanamivir sont tous sensibles au zanamivir.

Pour obtenir de l'information à jour sur l'épidémiologie et l'activité grippale, consultez le site http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/index-fra.php. Pour obtenir de l'information supplémentaire sur l'épidémiologie du virus pH1N1, veuillez consulter le Document d'orientation sur l'utilisation du vaccin monovalent inactivé contre la grippe pandémique A (H1N1) 2009.

Surveillance internationale de l'influenza

Europe

En Europe, l'épidémie saisonnière s'est terminée à la semaine 22. Les taux de consultation pour des SG et/ou des IRS ont grimpé au-dessus des taux de base à la semaine 49 (2008) dans la plupart des pays occidentaux et de l'Europe centrale et une intensité élevée de grippe saisonnière a été signalée dans 15 pays depuis la semaine 51 (2008). En général, les taux de consultation les plus élevés concernaient les enfants entre 0 et 4 ans et entre 5 et 14 ans mais, en Irlande, au Royaume-Uni, en Norvège et en Roumanie, les taux de consultation les plus élevés signalés pour un syndrome grippal concernaient les personnes entre 15 et 64 ans. Le virus A (83 %) a prédominé en Europe, caractérisé surtout par une analyse antigénique et/ou génétique comme étant la souche A/H3N2 (68 % des souches caractérisées). Parmi les virus de l'influenza B qui ont été caractérisés, la majorité étaient de la lignée B/Victoria (26 % du total des virus caractérisés). Contrairement au virus de la lignée B/Victoria, le virus A en circulation était analogue aux souches incluses dans le vaccin antigrippal [A/H1N1, A/H3N2] de l'hémisphère Nord en 2008-2009. ⁽¹⁶⁾

États-Unis : septembre 2008 à août 2009

L'activité grippale aux États-Unis est demeurée faible jusqu'à janvier, a atteint un sommet à la mi-février, et a diminué par la suite jusqu'à la troisième semaine d'avril. Jusqu'à la mi-mars, la grippe saisonnière A (H1N1) a été la souche prédominante, suivie de l'influenza de type B par la suite. En se basant sur un échantillonnage de 1 137 isolats sur lesquels on a procédé à une caractérisation antigénique, 64 % étaient un sous-type du virus  A/H1N1, 9 % étaient un sous-type du virus A/H3N2 et 27 % étaient des virus de type B. Tous les virus de l'influenza A (H1) étaient liés au composant A/H1N1 du vaccin antigrippal 2008-2009 (A/Brisbane/59/2007) et tous les virus de l'influenza A (H3) étaient liés au composant A/H3N2 du vaccin (A/Brisbane/10/2007). Parmi les virus de type B testés, 17 % seulement appartenaient à la lignée B/Yamagata et étaient liés à la souche du vaccin (B/Florida/04/2006).⁽¹⁷⁾

Les infections au virus de l'influenza pandémique A/H1N1 ont été identifiées pour la première fois aux États-Unis en avril 2009; l'activité grippale a atteint un sommet au cours des mois de mai et juin pour ensuite diminuer au mois de juillet et au début du mois d'août. Depuis le 3 mai, la majorité des virus grippaux identifiés étaient des virus de l'influenza pandémique A/H1N1. Tous les virus pH1N1 caractérisés aux Centers for Disease Control (CDC) étaient apparentés, sur le plan antigénique, à la souche de référence choisie pour le vaccin monovalent contre la grippe pH1N1 : A/California/7/2009(H1N1). La majorité des virus pH1N1 2009 sont sensibles à l'oseltamivir; toutefois, neuf cas de résistance à l'oseltamivir ont été confirmés aux États-Unis. ⁽¹⁸⁾

Influenza aviaire

Du 1er septembre 2008 au 31 août 2009, on a confirmé 47 cas humains d'infection au virus de l'influenza A/H5N1 ayant causé le décès de 19 personnes au Cambodge, en Chine, en Égypte, en Indonésie et au Viêt Nam. Les plus grands nombres de cas signalés provenaient de l'Égypte (n=34) et les plus grands nombres de décès provenaient de l'Égypte (n=5) et de la Chine (n= 5). Plusieurs de ces personnes avaient visité des marchés de volaille vivante ou avaient été en contact avec de la volaille malade ou morte. De 2003 au 31 août 2009, 440 cas humains d'infection et 262 décès ont été confirmés dans 15 pays ⁽¹⁹⁾.  Jusqu'à maintenant, aucune donnée ne permet de conclure à l'existence d'une transmission interhumaine soutenue de la grippe aviaire.⁽²⁰⁾

Programmes internationaux d'immunisation contre la grippe saisonnière

Voici des renseignements courants (au 14 octobre 2009) sur les programmes de vaccination contre la grippe saisonnière prévue pour 2009-2010 dans l'hémisphère Nord :

• La plupart des pays de l'hémisphère Nord (p. ex., Royaume-Uni, Union européenne) prévoient des programmes de vaccination contre la grippe saisonnière comme par les années précédentes, en plus d'une campagne de vaccination contre le virus pH1N1.
• Aux États-Unis, le choix du moment des programmes de vaccination sera fondé sur la disponibilité des vaccins contre la grippe saisonnière et contre la grippe pandémique; l'administration simultanée du vaccin contre la grippe saisonnière et du nouveau vaccin pH1N1 est autorisée si on utilise des parties différentes du corps. ⁽²¹⁾
• La Suède a reporté son programme de vaccination contre la grippe saisonnière, qui commence habituellement à la mi octobre, et pourrait administrer simultanément le vaccin contre la grippe saisonnière avec la deuxième dose du vaccin pH1N1 en décembre ou en janvier. ⁽²²⁾

Recommandations sur le vaccin antigrippal pour la saison 2009-2010

(Nota: L'information concernant la vaccination contre le virus de la grippe pandémique A/H1N1 2009 n'est pas fournie dans la présente déclaration du CCNI; elle sera plutôt élaborée, mise à jour, approuvée et diffusée par l'intermédiaire d'un processus national distinct.)

Considérations générales

Le but national du programme de vaccination antigrippale au Canada est de prévenir les infections grippales graves et leurs complications, y compris le décès ⁽²³⁾. Par conséquent, le CCNI recommande que, pour le VTI contre la grippe saisonnière, la priorité soit accordée aux personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, à celles qui pourraient leur transmettre la grippe et à celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Il encourage néanmoins la vaccination annuelle de toutes les personnes au Canada pour lesquelles il n'existe aucune contre-indication.

Le choix des souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et des souches émergentes du virus de l'influenza. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2009-2010 dans l'hémisphère Nord contienne des virus analogues, sur le plan antigénique, à A/Brisbane/59/2007 (H1N1), à A/Brisbane/10/2007 (H3N2) et à B/Brisbane/60/2008 (lignée Victoria) ⁽⁵⁾. Les fabricants de vaccins peuvent préférer utiliser des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance.

Tous les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada ont confirmé à la Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques de Santé Canada que les vaccins qui seront commercialisés au Canada pendant la saison grippale 2009-2010 contiennent les trois souches antigéniques indiquées précédemment recommandées par l'OMS.

Plusieurs caractéristiques du vaccin trivalent recommandé contre l'influenza pour 2009-2010 doivent être notées. Premièrement, seul le composant B a été modifié par rapport au vaccin de 2008-2009. Deuxièmement, malgré leur appellation similaire, les trois composants du VTI pour 2009-2010 ne sont pas analoagues sur le plan antigénique. Troisièmement, il convient de noter que le virus analogue à B/Brisbane/60/2008 appartient à la lignée B/Victoria, alors que le composant B du vaccin de 2008-2009 appartenait à la lignée B/Yamagata.

Le vaccin contre l'influenza doit être administré chaque année pour offrir une protection optimale. En raison de la dérive antigénique continuelle d'un ou de plusieurs virus de l'influenza prédominants, une nouvelle formulation du VTI - modifiée chaque année en fonction des souches les plus courantes en circulation – permet d'offrir une protection optimale contre de nouvelles infections. Les titres d'anticorps qui offrent une protection sont généralement atteints deux semaines après la vaccination. Bien que la production initiale d'anticorps contre certains composants du vaccin antigrippal puisse être plus faible chez les personnes âgées, une recension récente des écrits n'a pas permis d'établir que le déclin des taux d'anticorps était plus rapide chez les personnes âgées que chez les groupes plus jeunes. ⁽²⁴⁾

Les professionnels de la santé pourront commencer à offrir le vaccin dès qu'il sera disponible, étant donné que la saison grippale commence généralement dès le début de novembre dans l'hémisphère Nord. La décision concernant le moment exact de la vaccination, au cours d'une saison, dans un endroit ou une région géographique donnée, devrait être prise en fonction des facteurs épidémiologiques locaux (activité grippale, moment et intensité), des moments opportuns pour la vaccination ainsi que des questions ayant trait aux programmes (prise en compte du besoin d'administrer le vaccin contre la grippe pandémique H1N1). Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination antigrippale, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Même s'il est préférable de donner le vaccin avant le début de la saison grippale, on peut quand même administrer ce vaccin jusqu'à la fin de la saison. Les travailleurs de la santé (TS) doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l'observation d'une activité grippale dans la collectivité

Les risques et les avantages relatifs du VTI devraient être discutés avant la vaccination.

De plus, le CCNI formule les recommandations suivantes pour la saison 2009-2010 :

Les personnes qui ont été immunisées avec le vaccin contre la grippe saisonnière et qui sont admissibles à recevoir le vaccin pH1N1 peuvent être immunisées avec le vaccin pH1N1 le plus tôt possible. Les personnes admissibles pour lesquelles le VTI antigrippal est recommandé, mais qui ont déjà été immunisées avec le vaccin pH1N1, devraient par la suite être immunisées avec le VTI contre la grippe saisonnière, tel qu'il est indiqué ci-dessus. Le VTI contre la grippe saisonnière et le vaccin pH1N1 peuvent être administrés simultanément dans des membres opposés. Les recommandations sur l'utilisation du vaccin pandémique pour la saison 2009-2010 seront publiées séparément par l'Agence de la santé publique du Canada.

Personnes pour qui le vaccin est recommandé

Les vaccins contre l'influenza dont l'usage est actuellement approuvé au Canada sont immunogènes et sûrs, et n'entraînent que des effets secondaires minimes (voir ci-dessous - Effets secondaires et Contre-indications et précautions). Le vaccin contre l'influenza peut être administré à toute personne de plus de 6 mois pour laquelle il n'existe aucune contre-indication.

Pour que les programmes de vaccination puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à l'influenza, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Ces personnes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination antigrippale au Canada. Toutefois, la grippe saisonnière qui frappe les personnes qui ne sont pas nécessairement considérées comme à risque élevé de complications (personnes en bonne santé âgées de 2 à 64 ans) entraîne également une morbidité et des coûts sociétaux importants.

Tableau 1. Personnes pour lesquelles le vaccin antigrippal saisonnier est recommandé

Remarque : Les personnes en bonne santé de 2 à 64 ans pour lesquelles il n'existe aucune contre-indication sont aussi encouragées à se faire vacciner contre l'influenza, même si elles n'appartiennent pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés.

Personnes à haut risque de complications liées à l'influenza ou plus susceptibles de devoir être hospitalisées

• Adultes (y compris les femmes enceintes) et enfants atteints d'une des affections chroniques suivantes. Un certain nombre d'affections chroniques sont associées à un risque accru de complications liées à l'influenza ou pourraient entraîner une exacerbation de la maladie chronique. Parmi ces affections figurent les affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique et l'asthme), le diabète sucré ou d'autres maladies métaboliques, le cancer, l'immunodéficience et l'immunodépression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, une anémie ou une hémoglobinopathie, et toute affection qui compromet l'évacuation des sécrétions respiratoires et qui est associée à une augmentation du risque d'aspiration. Se classent aussi dans cette catégorie les enfants et les adolescents (de 6 mois à 18 ans) atteints d'une maladie traitée pendant de longues périodes par l'acide acétylsalicylique, en raison de la possibilité d'un risque accru de syndrome de Reye associé à l'influenza.
• Résidents de maisons de soins infirmiers et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent souvent au moins un problème de santé chronique, et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la maladie.
• Personnes de plus de 65 ans. Le nombre estimatif d'hospitalisations associées à l'influenza dans ce groupe d'âge varie de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé ⁽²⁵⁾, et les taux de mortalité augmentent avec l'âge ⁽²⁶⁾.

• Enfants en santé de 6 à 23 mois. Les enfants de ce groupe d'âge courent un plus grand risque d'être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. Selon les estimations découlant de diverses études réalisées en Amérique du Nord, c'est chez les enfants de moins de 2 ans que les hospitalisations sont les plus fréquentes et elles peuvent varier de 90 à 1 000 admissions pour 100 000 enfants en santé (27; 28). Le risque atteint un sommet chez les très jeunes enfants. Ces taux d'hospitalisation sont semblables ou supérieurs à ceux des personnes de plus de 65 ans, bien qu'aucune comparaison en fonction du nombre de jours d'hospitalisation ou d'autres indicateurs de la gravité n'ait été effectuée; il faut également tenir compte des différences relatives aux méthodes et au contexte pour estimer les taux attribuables à l'influenza. La vaccination antigrippale des enfants plus âgés est efficace ^(29-31) , mais peu d'essais ont été menés chez des enfants de 6 à 23 mois.

  Le CCNI reconnaît que tant le nombre d'études que le nombre de participants aux essais de vaccins contre l'influenza chez les enfants de ce groupe d'âge sont faibles. Il reconnaît aussi qu'il reste à trouver des réponses à certaines questions (par ex., concernant l'efficacité inconnue du vaccin chez les enfants non sensibilisés n'ayant jamais été vaccinés ou infectés et qui reçoivent une dose plus faible par injection que les autres enfants) de même que l'incertitude concernant le rapport coût-efficacité des programmes de vaccination universels dans ce groupe d'âge ^(32;33). Le CCNI encourage fortement la réalisation d'autres recherches sur ces sujets. Néanmoins, en se basant sur les données existantes indiquant un taux élevé d'hospitalisations associées à l'influenza chez les enfants en santé de moins de 24 mois, le CCNI recommande l'inclusion des enfants de 6 à 23 mois parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre l'influenza.

• Femmes enceintes. Les femmes enceintes atteintes d'une affection chronique mentionnée au tableau 1 courent un plus grand risque de complications liées à l'influenza, et le CCNI recommande de les considérer comme un groupe devant recevoir en priorité le vaccin à n'importe quel stade de la grossesse ⁽³⁴⁾.

  Plusieurs études concluent à un risque lié à l'influenza chez les femmes enceintes en santé et des résumés sont disponibles ^(35-41) . Comme des critères de substitution de l'influenza (p. ex., hospitalisation en raison d'un syndrome grippal et affections respiratoires ou cardio-pulmonaires) plutôt que l'influenza confirmée en laboratoire, ont été déclarés, il est difficile de connaître le véritable risque attribuable à l'influenza. Dans certaines études, il est également difficile d'évaluer la part attribuable aux affections sous-jacentes, car ces dernières ne sont pas toujours présentées séparément. Il serait utile d'évaluer plus avant les conséquences de la grippe saisonnière chez les femmes enceintes en bonne santé et leur fœtus.

  Toutes les études comportant une analyse stratifiée selon l'âge gestationnel montrent que le risque lié à l'influenza n'est pas distribué également dans tous les trimestres de grossesse ^(42-44). Dans ces études, le taux d'hospitalisations associées à l'influenza n'augmente pas de façon significative au cours du premier trimestre d'une grossesse normale, mais s'accroît plus tard durant la grossesse, le taux le plus élevé étant atteint durant le troisième trimestre ^(42-44). Dans l'article fréquemment cité de Neuzil et coll. publié en 1997 qui porte sur près de vingt saisons grippales, le risque d'hospitalisation pour une affection cardio-pulmonaire durant la saison grippale n'était significativement supérieur au taux chez les femmes non enceintes qu'après la 21^e semaine de gestation ⁽⁴²⁾. Dodds et coll. (Canada) et Neuzil et coll. (É.-U.) ont fait état de taux excédentaires d'hospitalisations associées à l'influenza de 40 et 100 pour 100 000 femmes-mois, respectivement, durant le troisième trimestre, comparativement à des personnes adultes non enceintes atteintes d'une affection concomitante ^(42;43). Les différences de méthodes et de contextes pour estimer les taux attribuables à la grippe doivent être considérées pour faire ces comparaisons.

  Les données épidémiologiques les plus solides relativement à un accroissement du taux de létalité lié à l'influenza durant la grossesse découlent des dérives antigéniques majeures observées durant la pandémie de 1918 et, dans une moindre mesure, la pandémie de 1957. Aucune hausse de la mortalité maternelle par suite des dérives antigéniques de 1968 et 1976 n'a été décrite. À l'exception des rapports de cas et d'une seule étude écologique menée en Grande-Bretagne durant une seule saison ⁽⁴⁵⁾, les données épidémiologiques n'ont montré aucune hausse de la mortalité maternelle associée à la grippe saisonnière ^{(35;42;46-49)}.

  La production d'anticorps contre le VTI chez les femmes enceintes ne devrait pas différer de celle des personnes non enceintes. On présume que le passage transplacentaire des anticorps maternels devrait protéger le nouveau-né. Plusieurs études par observation ont examiné cette hypothèse du point de vue épidémiologique et ont donné des résultats variables fondés sur des affections non spécifiques comme une atteinte respiratoire aiguë (35; 50-52). En septembre 2008, Zaman et coll. ont publié le premier essai comparatif randomisé visant à évaluer l'efficacité du vaccin antigrippal administré au cours du troisième trimestre de la grossesse ⁽⁵³⁾. Dans cette étude, 340 femmes enceintes du Bangladesh ont participé à des essais cliniques randomisés et ont reçu soit le VTI, soit le vaccin antipneumococcique durant le troisième trimestre de leur grossesse. Un total de 300 mères ont fait l'objet d'un suivi pendant la période allant de deux semaines après la vaccination prénatale jusqu'à l'accouchement, et 316 mères ont fait l'objet d'un suivi de l'accouchement jusqu'à ce que leurs enfants aient atteint 24 semaines. Au cours de la saison grippale prolongée dans les pays tropicaux décrits, l'efficacité du VTI contre les maladies respiratoires avec fièvre était de 36 % (IC à 95 % : 4 % à 57 %) chez les mères et de 29 % (IC à 95 % : 7 % à 46 %) chez leurs nourissons. L'efficacité du vaccin dans un cas d'influenza confirmé en laboratoire chez les nourrissons de mères immunisées ayant fait l'objet d'un suivi pendant six mois était de 63 % (IC à 95 % : 5 % à 85 %). Cette étude fournit la première preuve au moyen d'un essai comparatif randomisé d'une protection mère/enfant par le VTI administré durant la grossesse. D'autres études sont nécessaires afin de déterminer à quel point on peut extrapoler ces résultats en fonction de différentes situations : des saisons au cours desquelles il existe différents mélanges de souches du virus et de composants du vaccin, l'activité grippale dans les zones tempérées par rapport à l'activité grippale dans les zones tropicales et les différents soins aux membres de la famille/nourrissons ou les habitudes en matière d'allaitement maternel.

  La surveillance passive n'a permis de mettre en lumière aucune inquiétude liée à des effets secondaires graves après la vaccination antigrippale chez les femmes enceintes. À ce jour, les études en cours n'ont révélé aucun effet indésirable chez la mère ou le fœtus associé à la vaccination antigrippale ⁽³⁸⁾. Cependant, la taille de l'échantillon cumulatif à ce jour est faible, spécialement durant le premier trimestre de gestation ^{(50; 51; 54-58)}. Des évaluations systématiques plus poussées permettraient d'enrichir les connaissances à ce sujet.

  La morbidité maternelle grave (hospitalisation) durant la saison grippale justifie une recommandation en faveur de l'administration du VTI saisonnier aux femmes enceintes en santé, puisque les taux d'hospitalisations associées à l'influenza augmentent avec la durée de la gestation après le premier trimestre.

Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à l'influenza ou d'hospitalisation

Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets aient été vaccinés ou non. La vaccination des dispensateurs de soins diminue leur propre risque de maladie ainsi que le risque de décès ou d'autres conséquences graves de la grippe chez leurs patients ^(59-64) . La vaccination des dispensateurs de soins et des résidents est liée à une diminution du risque d'éclosions de syndrome grippal ⁽⁶⁵⁾. Au nombre des personnes les plus susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications médicales ou d'hospitalisation associées à l'influenza figurent :

• Les dispensateurs de soins de santé et d'autres soins dans des établissements et en milieux communautaires. Ce groupe comprend les visiteurs réguliers, le personnel d'urgence, les personnes qui ont des contacts avec des résidents d'établissements ou de résidences de soins de longue durée, les personnes qui dispensent des soins à domicile à des sujets appartenant à un groupe à risque élevé et les étudiants des services de santé connexes;
• Les contacts familiaux (adultes et enfants) des personnes à risque élevé de complications liées à l'influenza, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Citons entre autres les contacts familiaux des personnes à risque élevé de complications ou d'hospitalisations liées à l'influenza (déjà mentionnés), les contacts familiaux des nourrissons de moins de 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour lesquels aucun vaccin contre l'influenza n'a été approuvé) et les membres d'un ménage devant donner naissance à un enfant durant la saison grippale;
• Les personnes qui ont régulièrement soin des enfants de moins de 24 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur;
• Les personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipages de navires).

Autres

• Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient le moins possible perturbées durant les épidémies annuelles. Les employeurs et leurs employés adultes en bonne santé devraient envisager la vaccination antigrippale annuelle, car il a été établi qu'elle contribuait à réduire l'absentéisme en raison de maladies respiratoires et d'autres maladies.
• Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de l'influenza aviaire durant les activités d'abattage.  Ces personnes peuvent courir un plus grand risque d'infection à la grippe aviaire dû à leur exposition durant les activités d'abattage ^(66-69) . Dans certains pays ⁽⁷⁰⁾ et certaines provinces, on recommande la vaccination annuelle contre l'influenza de ces travailleurs en invoquant le fait qu'en théorie, elle pourrait prévenir l'infection de ces personnes par des souches du virus de l'influenza humaine, réduisant ainsi le risque de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire advenant une co-infection par le virus de l'influenza aviaire ⁽⁷¹⁾. On peut définir le contact direct comme un contact suffisant avec la volaille infectée pour que le virus aviaire puisse se transmettre à la personne exposée. Sont en contact direct les personnes qui effectuent l'abattage de même que d'autres personnes qui peuvent être exposées directement au virus aviaire, comme les vétérinaires qui supervisent l'opération et les inspecteurs. Les anticorps protecteurs contre les souches du virus humain contenues dans le vaccin n'apparaissent pas avant quatorze jours, environ. Pour de plus amples renseignements concernant les problèmes de santé humaine liés aux éclosions nationales de l'influenza aviaire, prière de consulter le document d'information de l'ASPC à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/daio-enia/index_f.html (consulter également les conseils de l'ASPC sur les antiviraux qui seront publiés de manière distincte).

Autres commentaires concernant l'immunisation contre l'influenza

Vaccination des personnes en santé de 2 à 64 ans. Il faudrait encourager toute personne dans ce groupe d'âge à se faire vacciner, même si elle n'appartient pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés. D'après des analyses systématiques des essais comparatifs randomisés effectués chez des enfants et des adultes en bonne santé, le vaccin inactivé contre l'influenza peut prévenir de 70 % à 90 %, environ, des infections grippales confirmées en laboratoire (29-31; 72; 73). Une récente méta-analyse des essais comparatifs randomisés menés depuis 1966 a révélé que chez les jeunes adultes, l'efficacité du vaccin était de 80 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 56 % à 91 %) contre l'influenza confirmée en laboratoire lorsque cette efficacité était mesurée pour certaines saisons durant lesquelles le vaccin concordait avec les virus en circulation; l'efficacité était de 50 % (IC à 95 % : 27 % à 65 %) pour certaines saisons durant lesquelles le vaccin ne concordait pas avec les virus en circulation, bien qu'on s'attende à ce que le degré de protection conféré varie selon le degré de discordance, le mélange des virus en circulation et d'autres facteurs ⁽⁷³⁾.

Aux É.-U., l'American Academy of Family Physicians et l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommandent la vaccination antigrippale annuelle systématique des adultes de plus de 50 ans. La prévalence des affections à risque élevé augmente à partir de 50 ans, alors que le taux de vaccination antigrippale des Américains de ce groupe d'âge atteints d'affections chroniques à risque élevé est faible. Des lignes directrices fondées sur l'âge permettraient peut-être mieux d'atteindre les personnes présentant une affection médicale chronique à risque élevé; une analyse réalisée à ce sujet a permis de conclure que cette approche était rentable ⁽⁷⁴⁾.

En 2004, l'ACIP des É.-U. a recommandé la vaccination annuelle des enfants de 6 à 23 mois et leurs contacts familiaux. En 2006, ils ont inclus les enfants de 24 à 59 mois (75; 76), parce que la probabilité de consultation aux urgences ou dans un service de consultations externes à cause de la grippe est plus élevée dans ce groupe d'âge. En février 2008, l'ACIP a aussi recommandé la vaccination annuelle de tous les enfants de 5 à 18 ans à partir de la saison grippale 2008-2009, si possible, ou au plus tard au cours de la saison 2009-2010 pour les motifs suivants :

1. les conséquences de l'influenza chez les enfants d'âge scolaire et leurs contacts familiaux (absentéisme scolaire, prise d'antibiotiques, rendez-vous chez le médecin, journées de travail perdues pour les parents);
2. le désir d'augmenter la couverture vaccinale des enfants à risque élevé et
3. la possibilité d'une protection indirecte des personnes ayant des contacts étroits avec des enfants et la réduction possible de la transmission globale au sein des collectivités si la couverture vaccinale est suffisante ⁽⁷⁷⁾. Les données épidémiologiques concernant ce dernier motif varient et sont surtout de nature écologique.

Avant de formuler des recommandations qui pourraient modifier les programmes de vaccination à l'échelle nationale, le CCNI souhaite procéder à un examen systématique soigné des données requises et des données disponibles et les interpréter dans le contexte des buts et des objectifs déjà établis par consensus au Canada ⁽²³⁾. Comme c'est le cas avec d'autres nouveaux vaccins, ce processus sera suivi pour déterminer s'il y a lieu d'étendre les programmes de vaccination antigrippale à d'autres groupes dans la population. Le résumé final de cette analyse concernant l'extension des programmes de vaccination des enfants ou d'autres groupes sera rendu publique. D'ici là, le CCNI continue d'encourager la vaccination antigrippale chez tous les Canadiens.

• Voyageurs. Les voyageurs atteints de certaines affections chroniques ou qui présentent d'autres caractéristiques particulières sont des personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé et ils devraient être vaccinés, comme il a été indiqué précédemment (tableau 1). Les personnes en santé sont aussi encouragées à recevoir le vaccin, comme il a déjà été mentionné. Les formulations ou produits vaccinaux préparés expressément pour l'hémisphère Sud ne sont pas disponibles actuellement au Canada, et le degré selon lequel les composants recommandés du vaccin destiné à l'hémisphère Sud pourraient correspondre à ceux des formulations canadiennes disponibles varie. Pour de plus amples renseignements sur les conseils aux voyageurs concernant la prévention de l'influenza, prière de consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)) ⁽⁷⁸⁾.

Immunogénicité et efficacité

L'administration intramusculaire du vaccin inactivé contre l'influenza entraîne la production d'anticorps de type IgG circulants dirigés contre l'hémagglutinine et la neuraminidase virales ainsi qu'une réponse plus limitée des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre l'influenza. La production des anticorps après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la personne vaccinée, son exposition antérieure et postérieure aux antigènes et la présence éventuelle d'une immunodéficience. Les taux d'anticorps, qui sont corrélés à la protection vaccinale, atteignent généralement un sommet deux semaines après la vaccination. Comme les virus de l'influenza changent au fil du temps, on ne peut s'attendre à ce que l'immunité conférée au cours d'une saison empêche l'infection par une souche ayant subi une dérive antigénique. C'est pourquoi les composants antigéniques des vaccins changent d'une année à l'autre, d'où l'importance de la vaccination annuelle.

Les données sur l'immunogénicité du VTI pour les souches grippales de 2009-2010, récemment fournies par les différents fabricants de vaccins, peuvent être résumées ainsi :

1. Souches grippales de FluViral® (d'après une étude clinique limitée portant sur 55 adultes et 55 personnes âgées) ⁽⁷⁹⁾
   • Analogue à A/Brisbane /10/2007 (H3N2) : répond aux trois critères d'immunogénicité de l'EMEA (Agence européenne pour l'évaluation des médicaments) pour les personnes de 18 à 60 ans et les personnes de plus de 60 ans
   • Analogue à A/Brisbane/59/2007 (H1N1) : répond aux trois critères d'immunogénicité de l'EMEA pour les personnes de 18 à 60 ans; ne répond pas aux critères d'immunogénicité pour les personnes de plus de 60 ans
   • Analogue à B/Brisbane/60/2008 : répond aux trois critères d'immunogénicité de l'EMEA pour les personnes de 18 à 60 ans et pour les personnes de plus de 60 ans.

   Chacune des trois souches répond aux trois critères d'immunogénicité pour les personnes de 18 à 60 ans, et deux d'entre elles répondent aux trois critères d'immunogénocité pour les personnes de plus de 60 ans. Même si la souche analogue à A/Brisbane/59/2007 (H1N1) ne répond à aucun des critères d'immunogénocité pour les personnes de plus de 60 ans, la signification des résultats sur le plan clinique est inconnue, et rien ne laisse croire que cette souche sera aussi répandue au cours de la saison 2009-2010. Santé Canada a approuvé l'utilisation de FluViral®, y compris chez les personnes de plus de 60 ans.

2. Vaxigrip^®(80)
   • Analogue à A/Brisbane /10/2007 (H3N2) : répond aux trois critères d'immunogénicité de l'EMEA (Agence européenne pour l'évaluation des médicaments) pour les personnes de 18 à 60 ans et les personnes de plus de 60 ans
   • Analogue à A/Brisbane/59/2007 (H1N1) : répond aux trois critères d'immunogénicité de l'EMEA pour les personnes de 18 à 60 ans et pour les personnes de plus de 60 ans.
   • Analogue à B/Brisbane/60/2008 : répond à deux sur trois des critères d'immunogénicité de l'EMEA (séroconversion et ratio moyenne géométrique, RMG) pour les personnes de 18 à 60 ans et un sur trois des critères d'immunogénicité de l'EMEA (en utilisant l'antigène natif) pour les personnes de plus de 60 ans. Cependant, le vaccin respectait les trois critères pour les deux groupes d'âge lorsqu'on a utilisé la méthode de l'ASI, c'est-à-dire, en employant des antigènes fragmentés pour le virus de type B.

   Vaxigrip^® répond à chacun des trois critères de l'EMEA pour les souches grippales de type A dans les deux groupes d'âge et à au moins un critère de l'EMEA pour les souches grippales de type B dans les deux groupes d'âge.

Rien n'indique que l'administration annuelle répétée du vaccin antigrippal nuise à la réponse immunitaire contre le virus de l'influenza. De nombreuses études montrent que le vaccin antigrippal est efficace, davantage contre l'influenza confirmée en laboratoire que contre la maladie conforme à une définition clinique, mais non confirmée en laboratoire ⁽⁸⁰⁾. Lorsque la compatibilité est bonne, le vaccin antigrippal peut prévenir la grippe chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en bonne santé (29-31;72;73). Une méta-analyse récente a permis de déterminer que le vaccin antigrippal était efficace à 50 % (IC à 95 % : 27 % à 65 %) durant certaines saisons où il y avait incompatibilité entre le vaccin et les souches en circulation, bien que le terme incompatibilité soit relatif et qu'on s'attende à ce que le degré de protection croisée varie (73;82;83). Il ressort également d'études systématiques que le vaccin antigrippal entraîne une baisse de l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et de la mortalité chez les personnes âgées ^(84;85) et qu'elle atténue les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez les sujets qui en sont atteints ⁽⁸⁶⁾. Selon des études d'observation, la vaccination est associée à une diminution du nombre de consultations chez le médecin, d'hospitalisations et de décès chez les personnes à haut risque de moins de 65 ans ⁽⁸⁷⁾; d'hospitalisations consécutives à une cardiopathie ou à un accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées ⁽⁸⁸⁾; et d'hospitalisations et de décès chez les personnes atteintes de diabète sucré ⁽⁸⁹⁾. On souligne de plus en plus la nécessité d'user de prudence lorsqu'on interprète les résultats des études d'observation qui sont basées sur des résultats cliniques non spécifiques et qui ne tiennent pas compte des différences en matière d'état de santé et de comportements liés à la santé ^(90-95) . Il serait nécessaire de mener des études pour évaluer la protection que confère le vaccin contre l'influenza confirmée en laboratoire et ses complications graves.

Les enfants de moins de 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre l'influenza doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal (tableau 2) ^(96-98) .

Allison et coll. ont évalué l'efficacité du vaccin en se basant sur les consultations externes pour un syndrome grippal durant la période du 1er novembre au 31 décembre 2003 chez des enfants de 6 à 21 mois ayant reçu une dose de VTI au cours de deux saisons distinctes (automne 2002 + automne 2003) et chez d'autres enfants du même groupe d'âge ayant reçu deux doses de VTI la même saison (automne 2003 + automne 2003) (composants vaccinaux inchangés les deux années de cette étude). L'efficacité vaccinale contre le syndrome grippal a été de 62 % (IC à 95 % : 49 % à 72 %) et de 82 % (IC à 95 % : 77 % à 86 %), respectivement, pour les doses reçues au cours de deux saisons distinctes et durant la même saison ⁽⁹⁹⁾. Bien que la différence entre ces deux résultats soit significative, ces estimations de l'efficacité vaccinale sont élevées si l'on considère le résultat clinique non spécifique qui a été utilisé (syndrome grippal) et le fait que la compatibilité entre le vaccin et les virus circulants en 2003-2004 était sous-optimale. Les résultats de cette étude portant sur le calendrier de vaccination de deux doses sont donc difficiles à interpréter lorsque l'on se rapporte à la vaccination de la même saison ou des saisons différentes.

Englund et coll. ont mené une étude randomisée auprès d'enfants de 6 à 23 mois afin de comparer l'efficacité de deux schémas posologiques : l'administration d'une dose de VTI deux saisons différentes (deux doses au total) et l'administration de deux doses la même saison. Selon les auteurs, l'immunogénicité était comparable, que les deux doses aient été administrées la même saison ou en deux saisons différentes sans qu'il y ait modification de la formulation vaccinale entre les deux saisons ⁽¹⁰⁰⁾. Lors d'un essai non randomisé, les mêmes auteurs ⁽⁷⁾ ont comparé l'administration de deux doses de VTI à des enfants de 6 à 23 mois au cours de deux saisons différentes (groupe 1 : automne 2003 + automne 2004) ou la même saison (groupe 2 : automne 2004 + automne 2004). Les taux de séroprotection contre le composant H3N2 (modification mineure de la souche vaccinale) et le composant H1N1 (aucune modification du vaccin) n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes ⁽⁷⁾. Cependant, 27 % des nourrissons et bambins du groupe 1 avaient un taux d'anticorps qui assurait une séroprotection contre le composant B du vaccin 2004-2005 comparativement à 86 % dans le groupe 2. Les formulations vaccinales ont subi un changement antigénique (lignée) majeur du composant B du VTI entre 2003-2004 (B/Victoria) et 2004-2005 (B/Yamagata). Lors d'un essai randomisé mené auprès d'enfants de 6 à 23 mois par le même groupe de chercheurs (Walter et coll.) au moyen des mêmes formulations vaccinales de 2003-2004 et 2004-2005, des résultats similaires ont été obtenus ⁽⁶⁾. Dans la déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2007-2008 du CCNI, ces données sur l'immunogénicité ont été interprétées selon les doses qui avaient été données la même saison ou à des saisons différentes. Ces données peuvent cependant être interprétées différemment : les enfants de 6 à 23 mois immunisés contre une lignée B pourraient ne pas être assez sensibilisés pour répondre à une seule dose de l'autre lignée B. Après avoir pris en considération l'ensemble des données, le CCNI penche en faveur de cette dernière interprétation, mais estime qu'une évaluation plus poussée est nécessaire.

Donc, le CCNI recommande toujours l'administration de deux doses de VTI à tous les enfants de moins de 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre l'influenza et qui reçoivent le VTI pour la première fois. Comme il est moins probable que les enfants de 6 à 23 mois n'ayant jamais été vaccinés aient déjà été sensibilisés au virus de l'influenza par suite d'une exposition et parce qu'ils reçoivent une plus faible dose de VTI par injection, il faut prendre toutes les mesures nécessaires pour s'assurer que deux doses leur sont administrées. Bien que les résultats doivent être corroborés, des études récentes laissent croire que lorsque le composant vaccinal fait l'objet d'une modification antigénique (lignée B) majeure entre des saisons qui se suivent (B/Victoria par rapport à B/Yamagata), peut-être qu'il faudrait envisager d'administrer deux doses aux enfants de 6 à 23 mois la deuxième saison ^(6;7) . D'autres études seront nécessaires pour déterminer dans quelle mesure il y a lieu d'appliquer cette conclusion aux enfants plus vieux. Jusqu'à ce que d'autres données soient disponibles, les enfants admissibles de moins de 9 ans auxquels on a administré adéquatement une dose ou plus de VTI dans le passé devraient recevoir une dose par saison les années suivantes. Le CCNI encourage la recherche dans ce domaine, en particulier concernant la réponse au composant B.

Le vaccin peut être moins efficace chez certaines populations (p. ex., personnes immunodéprimées, personnes âgées) que chez les adultes bien portants. Toutefois, cette possibilité ne devrait pas empêcher la vaccination des personnes à risque élevé de morbidité associée à l'influenza, puisqu'il est probable qu'elles seront tout de même protégées. La vaccination antigrippale peut induire la production d'anticorps à un taux protecteur chez une bonne partie des adultes et des enfants immunodéprimés, notamment chez les greffés, les personnes atteintes d'une maladie proliférative des systèmes hématopoïétique ou lymphatique et les personnes infectées par le VIH ^(101-103) . Selon plusieurs études, l'administration d'une deuxième dose du vaccin antigrippal chez les personnes âgées ou d'autres personnes dont la réponse immunitaire pourrait être faible n'a pas pour effet de stimuler l'immunité ^(104-109) .

Administration du vaccin antigrippal : posologie

La posologie et le type de vaccin antigrippal recommandés sont présentés au tableau 2. Les vaccins antigrippaux offerts au Canada sont des vaccins à virion fragmenté ou sous-unitaires inactivés. Deux produits (Vaxigrip®, Fluviral S/F®) sont des vaccins à virion fragmenté qu'on a traités à l'aide d'un solvant organique afin d'éliminer les glycoprotéines de surface et de réduire ainsi la réactogénicité du vaccin. Influvac^MC est un vaccin sous-unitaire trivalent inactivé qui contient des antigènes de surface du virus de l'influenza et dont l'utilisation est actuellement approuvée chez les personnes de plus de 18 ans. Dans toutes les formulations de VTI, chaque dose de 0,5 ml du vaccin contient 15 μg d'hémagglutinine de chaque antigène.

L'administration des vaccins antigrippaux actuellement disponibles n'est pas recommandée pour les nourrissons de moins de 6 mois.

L'administration intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de plus de 12 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de 6 à 12 mois.

Tableau 2. Posologie recommandée pour le vaccin contre l'influenza, selon l'âge, pour la saison 2009-2010

Âge	Type de vaccin	Dose (ml)	Nbre de doses
6-35 mois	virion fragmenté	0,25	1 ou 2*
3-8 ans	virion fragmenté	0,5	1 ou 2*
≥9 ans	virion fragmenté	0,5	1
≥18 ans	sous-unitaire, ou virion fragmenté	0,.5	1

*Les enfants de moins de 9 ans qui n'ont jamais été vaccinés contre l'influenza doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal à virion fragmenté administrées à 4 semaines d'intervalle. Les enfants admissibles de moins de 9 ans auxquels on a administré adéquatement une dose ou plus de VTI dans le passé devraient recevoir une dose par saison les années suivantes. D'autres considérations liées à la posologie du VTI chez les jeunes enfants sont décrites dans la section intitulée Immunogénicité et efficacité. Voir le texte précédant pour plus de détails.

Effets secondaires

Le vaccin antigrippal ne peut pas causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. Chez les adultes, il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à deux jours, mais elle perturbe rarement les activités quotidiennes. On n'a observé aucune augmentation des cas de fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le VTI par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.

Les vaccins antigrippaux à virion fragmenté sont sûrs et bien tolérés chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez moins de 7 % des enfants en santé de moins de 3 ans. Une fièvre peut se produire après la vaccination chez moins de 12 % des enfants vaccinés de 1 à 5 ans.

Plusieurs vaccins antigrippaux actuellement vendus au Canada contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservation ^(110;111) . Des études de cohortes faites à partir de vastes bases de données sur la santé ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administration durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des effets neurodéveloppementaux, notamment les troubles du spectre autistique ⁽¹¹²⁾. D'importantes études similaires n'ont pas abordé en particulier la question de l'exposition prénatale à des vaccins contenant du thimérosal pendant la grossesse. Malgré l'absence de données indiquant tout risque associé à un tel vaccin, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal. Un vaccin antigrippal ne renfermant pas de thimérosal (Influvac^MC, Solvay Pharma) est déjà approuvé au Canada pour les personnes de plus de 18 ans ^(110;111) .

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, notamment aux infimes quantités de résidus de protéines d'œuf.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l'administration du vaccin contre l'influenza porcine en 1976, et des données montrent l'existence d'une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison ⁽¹¹³⁾. Dans le cadre d'un vaste survol des études publiées depuis 1976, l'Institute of Medicine des États-Unis a conclu qu'on ne disposait pas de données suffisantes pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et les vaccins antigrippaux administrés après le programme de vaccination contre l'influenza porcine en 1976 ⁽¹¹⁴⁾.

Dans une étude canadienne, l'incidence de base du SGB attribuable à n'importe quelle cause a été estimée à 2,02 cas pour 100 000  personnes-années en Ontario et à 2,30 cas pour 100 000 personnes-années au Québec ⁽¹¹⁵⁾. Divers agents infectieux, tels que Campylo-bacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr et Mycoplasma pneumoniae, ont été associés au SGB ⁽¹¹⁶⁾. Un constat ressort systématiquement des séries de cas, à savoir la survenue d'une infection dans les six semaines précédant le diagnostic de SGB chez environ les deux tiers des patients ⁽¹¹⁶⁾. On ignore si l'infection par le virus de l'influenza est elle-même associée au SGB. D'après une étude rétrospective des campagnes américaines de vaccination antigrippale en 1992-1993 et 1993-1994, le risque relatif ajusté de SGB associé à la vaccination était de 1,7 (IC à 95 % : 1,0 à 2,8, p = 0,04) ⁽¹¹⁷⁾. Ce constat rejoint les conclusions d'une étude plus récente réalisée au Canada sur une série de cas auto-appariés tirés de la base de données sur les soins de santé de l'Ontario, étude qui visait la période de 1992 à 2004. Selon cette étude, le risque relatif estimé d'hospitalisation consécutive à un SGB dans les 2 à 7 semaines suivant la vaccination antigrippale était de 1,45, comparativement à la période de 20 à 43 semaines après la vaccination (IC à 95 % : 1,05 à 1,99, p = 0,02) ⁽¹¹⁸⁾. D'après ces études, le risque absolu de SGB au cours de la période suivant la vaccination serait d'environ 1 cas de plus par million de sujets vaccinés que le taux de SGB de base. Il y a lieu de soupeser les avantages du vaccin antigrippal (voir Immunogénicité et efficacité) par rapport à ce faible risque.

L'étude ontarienne a également évalué l'incidence du SGB dans l'ensemble de la population ontarienne depuis 2000, lorsqu'un programme universel d'immunisation antigrippale a été mis en place dans cette province : aucune hausse statistiquement significative des hospitalisations consécutives à un SGB n'a été observée. Dans un récent ouvrage publié en 2009, les auteurs du Royaume-Uni ont utilisé une méthode de série de cas auto-contrôlés pour examiner la relation entre le SGB associé au vaccin antigrippal et le syndrome grippal à l'aide de cas enregistrés dans la base de données du United Kingdom General Practice Research entre 1990 et 2005.  Les auteurs n'ont décelé aucune preuve indiquant un risque accru de SGB après l'administration du vaccin grippal saisonnier, mais l'ouvrage indique qu'il existe un risque accru de SGB après un syndrome grippal, ce qui correspond à une infection respiratoire citée précédemment comme déclencheur possible de la maladie ⁽¹¹⁹⁾.

Durant la saison grippale 2000-2001, l'ASPC a reçu un nombre accru de rapports faisant état de signes et de symptômes associés au vaccin, lesquels ont par la suite été décrits comme le syndrome oculo-respiratoire (SOR) ⁽¹²⁰⁾. La définition de cas est la suivante : apparition d'une rougeur oculaire bilatérale et/ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou œdème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination antigrippale. Le mécanisme physiopathologique qui sous-tend le SOR n'a pas été élucidé, mais est considéré comme distinct de l'allergie médiée par les IgE.

De 5 % à 34 %, environ, des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récidive à la suite de la vaccination. Toutefois, la plupart des épisodes sont moins graves que l'épisode initial, et les vaccinés sont disposés à se faire revacciner les années suivantes ^(121;122) . Les personnes revaccinées chez lesquelles il y a récidive du SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR lors d'une vaccination ultérieure. Rien n'indique dans les données sur les effets secondaires importants sur le plan clinique qu'il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu'à un autre lorsqu'on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR.

Une série de cinq études portant sur l'efficacité du vaccin, réalisées récemment dans quatre provinces canadiennes, laissent croire qu'il y aurait un lien entre l'administration antérieure du vaccin antigrippal saisonnier et des cas d'infections liées au virus H1N1 ayant fait l'objet d'un traitement médical au cours du printemps et de l'été 2009. Si c'est bien le cas, cela signifierait que les personnes qui ont reçu le vaccin saisonnier au Canada avant 2008-2009 courraient de 1,5 à 2 fois plus de risques de figurer parmi les cas confirmés en laboratoires de personnes ayant contracté le virus H1N1 et ayant fait l'objet d'un traitement médical. Dans toutes les études, ce lien a surtout été observé chez les personnes plus jeunes (âgées de moins de 50 ans) et était moins évident chez les personnes âgées (peut-être en raison de la taille limitée des échantillons). Aucune des études menées au Canada n'a révélé un risque accru d'hospitalisation lié au vaccin ^(123;124) . Même si toutes les études menées au Canada ont abouti à des résultats semblables, les études effectuées en Australie ⁽¹²⁵⁾, au Mexique ⁽¹²⁶⁾, aux États-Unis et au Royaume-Uni n'ont révélé aucun lien entre l'administration antérieure du vaccin antigrippal saisonnier et des cas d'infection au virus H1N1. Le CCNI a passé en revue les éléments de preuve découlant de chacune de ces études. De façon générale, ces données ont été classées, selon la méthodologie employée au Canada, dans la catégorie II-2 (données provenant d'études analytiques de cohortes ou de cas-témoins, préférablement réalisées dans plusieurs centres ou par plusieurs groupes de chercheurs évaluant l'efficacité des vaccins à l'aide de mesures de résultats cliniques), et leur qualité a été considérée comme étant « bonne ».

Les études réalisées par les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (lesquelles incluaient une étude cas-témoin (test négatif), une étude de cohorte et deux études de cohortes rétrospectives menées dans le cadre des enquêtes qui ont suivi l'éclosion de H1N1) ne permettent pas de conclure que le VTI a une quelconque incidence sur les infections par le virus pandémique H1N1⁽¹²⁷⁾. Le CCNI a classé ces études dans la catégorie II-2 et a conclu qu'elles étaient de « bonne » qualité. À cet égard, on précise qu'il serait possible de vérifier l'exposition au vaccin en consultant le dossier de santé des sujets de l'étude de cohorte menée aux États-Unis.

De la même manière, une étude de cas-témoin (test négatif) menée en Australie entre le 17 avril et le 12 juillet 2009 n'a révélé de lien dans aucun groupe d'âge entre le vaccin antigrippal saisonnier et le virus pandémique H1N1 ⁽¹²⁵⁾ (catégorie II-2, qualité « raisonnable »). Au Mexique, une étude cas-témoin portant sur les liens entre le vaccin antigrippal saisonnier de 2008-2009 et l'épidémie de grippe H1N1 à Mexico a permis de constater que le VTI saisonnier offrait une protection partielle contre le virus H1N1⁽¹²⁶⁾ (catégorie II-2, qualité « faible »).

Il faudra mener d'autres études (y compris des études prospectives) sur les liens que les études canadiennes laissent entrevoir entre les risques de contracter le virus H1N1 et l'administration antérieure du VTI saisonnier (y compris en étudiant les cofacteurs, comme les affections concomitantes). Même si on a relevé une différence statistique en ce qui touche la prévalence de l'administration antérieure du VTI chez les personnes ayant contracté le virus H1N1, la signification de ces résultats sur le plan clinique reste obscure.

Il y a lieu de prendre en compte les risques et les avantages liés au VTI, y compris les taux de morbidité et de mortalité associés à la grippe saisonnière, avant de procéder à la vaccination. On devrait inciter les personnes ayant reçu le VTI saisonnier à recevoir également le vaccin contre la grippe H1N1 si elles y sont admissibles.

Prière de consulter le Guide canadien d'immunisation ⁽¹²⁸⁾ pour obtenir plus de détails sur l'administration du vaccin et la prise en charge des effets secondaires.

Contre-indications et précautions

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux personnes qui ont déjà eu une réaction anaphylactique à la suite de l'administration d'une dose dans le passé. Pour obtenir plus de renseignements sur l'innocuité des vaccins et l'anaphylaxie, consulter le Guide canadien d'immunisation à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p02-03-fra.php

Les personnes qui présentent une hypersensibilité connue aux œufs médiée par les IgE (se manifestant par de l'urticaire, un œdème de la bouche et de la gorge, une difficulté à respirer, de l'hypotension ou un état de choc) ne devraient pas se faire vacciner chaque année contre l'influenza. Les personnes allergiques aux œufs qui présentent un risque de complications liées à l'influenza devraient être évaluées par un allergologue, car la vaccination pourrait être possible après une évaluation soignée, des tests cutanés et une vaccination à doses progressives ou une désensibilisation. Si une telle évaluation est impossible, il faut soupeser le risque de réaction allergique au vaccin par rapport au risque associé à l'influenza. Les recommandations pour les personnes qui ont une hypersensibilité aux œufs se retrouvent dans le Guide canadien d'immunisation au site suivant : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p02-04-fra.php.

Il faudrait demander à un expert d'évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà manifesté des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination antigrippale, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex., constriction de la gorge, dysphagie) qui suscite des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique.

Les personnes qui ont déjà eu des symptômes de SOR, y compris des symptômes du SOR grave autres que ceux des voies respiratoires inférieures (rougeur oculaire bilatérale, toux, mal de gorge, voix rauque, œdème facial) peuvent se faire revacciner contre l'influenza sans danger. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà présenté un SOR ou a eu une réaction d'hypersensibilité médiée par les IgE devraient demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité considérable associée à l'influenza, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être posé qu'après confirmation (possiblement au moyen d'un test cutané) par un spécialiste en allergologie/immunologie.

Normalement, les adultes atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (telle qu'une infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne par suite du report injustifié de la vaccination.

On ne sait pas si la vaccination antigrippale peut entraîner un risque accru de récidive du SGB chez les personnes qui ont souffert de cette maladie pour une cause quelconque. Il demeure prudent d'éviter la vaccination subséquente des personnes atteintes du SGB dans les huit semaines après l'administration du vaccin contre l'influenza.

Bien que le vaccin contre l'influenza puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, les études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui reçoivent le vaccin.

Le traitement par un bêta‑bloquant n'est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n'entrent pas dans la composition du vaccin ne risquent pas davantage de développer une allergie au vaccin contre l'influenza.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre l'influenza peut être donné en même temps que d'autres vaccins. On peut utiliser le même membre au besoin, mais un point d'injection différent sur le membre. Des dispositifs d'administration (aiguilles et seringues) différents doivent être employés.

Il y a un chevauchement considérable des groupes pour lesquels l'administration du vaccin contre l'influenza et celle du vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandées. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre l'influenza, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque conformément au Guide canadien d'immunisation ⁽¹²⁸⁾.

Administration simultanée du VTI saisonnier et du vaccin contre la grippe H1N1

De façon générale, on considère qu'il est possible d'administrer plusieurs vaccins à un patient au cours d'une même consultation, à condition d'utiliser des aiguilles et des seringues différentes et de changer de point d'injection. Si les vaccins ne sont pas administrés en même temps, il n'est pas nécessaire d'attendre qu'un délai minimal soit écoulé avant d'administrer à un patient un autre vaccin inactivé. Il convient de souligner que le vaccin antigrippal saisonnier offert chaque année consiste en l'administration concomitante de trois souches grippales différentes.

Les données préliminaires tirées d'un essai réalisé par le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (qui fait partie des National Institutes of Health des États-Unis) révèlent que l'administration concomitante du VTI saisonnier et du vaccin sans adjuvent de 2009 contre la grippe H1N1 chez des adultes en bonne santé aux États-Unis n'altère pas la réponse immunitaire à l'un ou l'autre des vaccins, et que les deux vaccins sont bien tolérés. Selon l'analyse des premières données découlant de prélèvements sanguins effectués chez vingt-cinq volontaires âgés de 18 à 64 ans et chez vingt-cinq volontaires de 65 ans et plus ayant reçu simultanément les deux vaccins, 76 % des sujets âgés de 18 à 64 ans ont présenté une forte réponse immunitaire au vaccin contre la grippe H1N1 de 2009 et 80 % des sujets âgés de plus de 65 ans ont présenté une réponse immunitaire indéterminée ⁽¹²⁹⁾. Ces résultats confirment les recommandations en matière de santé publique formulées par les Centres for Disease Control and Prevention, qui font valoir que l'administration concomitante du VTI par injection et de vaccins sans adjuvent contre la grippe H1N1 est permise à condition d'utiliser différents points d'injection ⁽²¹⁾. Prenant appui sur ces données et sur le fait que l'innocuité et l'immunoginicité de l'administration concomitante de multiple vaccins a été reconnue dans le cas d'autres études, les experts du CCNI affirment que le vaccin avec adjuvent visant à contrer la pandémie de grippe H1N1 ne devrait pas altérer l'efficacité ou l'innocuité d'autres vaccins antigrippaux inactivés administrés simultanément à un autre point d'injection.

Le CCNI recommande d'administrer simultanément le VTI saisonnier et les vaccins avec ou sans adjuvent contre la grippe H1N1 dans deux membres opposés. Si les vaccins ne sont pas administrés de façon concomitante, il n'est pas nécessaire d'attendre qu'un délai minimal soit écoulé avant d'administrer le vaccin subséquent.

Entreposage

Le vaccin contre l'influenza doit être conservé à une température de +2o C à +8o C et ne doit pas être congelé.

Stratégies visant à atténuer l'impact de l'influenza

La vaccination est reconnue comme la pierre angulaire de la prévention et de l'atténuation de l'influenza chez les personnes qui courent un grand risque de maladie grave ou de décès dus à l'infection par le virus de l'influenza ou à ses complications. Malgré cela, les taux de vaccination parmi les personnes dont la vaccination est recommandée sont sous-optimaux. D'après l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2005, le taux de couverture vaccinale contre l'influenza au cours de l'année précédente chez les adultes de 18 à 64 ans atteints d'une affection chronique n'était que de 30,3 % (IC à 95 % : 29,7 à 30,9, n = 22 693) ⁽¹³⁰⁾. L'Enquête nationale sur la vaccination des adultes de 2006 indiquait aussi que le taux de couverture vaccinale parmi les adultes de 18 à 64 ans atteints d'une maladie chronique était également faible, soit de 38,2 % (IC à 95 % : 33,3 à 43,1, n = 395). D'après les résultats de cette dernière enquête portant sur les adultes qui ne vivent pas dans un établissement, le taux de couverture vaccinale chez les personnes âgées (de plus de 65 ans) est légèrement plus élevé, la proportion de sujets ayant reçu le vaccin l'année précédente étant de 69,9 % (IC à 95 % : 64,1 à 75,7, n = 287). Les chiffres applicables à ce groupe n'ont pas changé depuis 2001 (69,1 %). Kwong et coll. ont comparé les taux de vaccination contre l'influenza en Ontario par rapport à ces taux dans les autres provinces en tenant compte de la mise sur pied du Programme universel de vaccination contre l'influenza (PUVI) en Ontario en 2000 ⁽¹³⁰⁾. Les données sur les taux de vaccination ont été obtenues pour le cycle 1996-1997 de l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) et des cycles 2000-2001, 2003, et 2005 de l'Enquête sur la santé dans les communautés canadiennes (ESCC). Entre les taux estimés avant la création du PUVI en 1996-1997 et le taux moyen de vaccination après la création du PUVI, le pourcentage des taux de vaccination pour les membres des familles âgés de moins de 12 ans a augmenté de 20 points (de 18 % à 38 %) pour l'Ontario, comparativement à 11 points (de 13 % à 24 %) pour les autres provinces (p. 0,001). Pour les personnes de moins de 65 ans, l'augmentation des taux de vaccination était plus forte en Ontario que dans les autres provinces, alors que pour les personnes de 75 ans et plus, l'augmentation était plus faible en Ontario. Il faut que le CCNI évalue l'impact de l'immunisation universelle au moyen de l'examen systématique de toutes les données pertinentes et disponibles fournies avant de formuler des recommandations en cette matière.

Les taux de couverture chez les résidents des ESLD varient de 70 % à 91 % ^(132-134) . Des études révèlent que les taux de vaccination se situent entre 26 % et 61 % chez les TS des hôpitaux et des ESLD. Les taux sont plus élevés chez les personnes qui sont en contact étroit avec les patients (69,7 %, IC à 95 % : 66,8 à 72,6, n = 727) (résultats non publiés de l'Enquête nationale sur la vaccination des adultes de 2006, Division de l'immunisation et des infections respiratoires (DIIR), ASPC).

Il est possible que les faibles taux d'utilisation tiennent au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou ils croient à tort que le vaccin est inefficace ou inutile. Les TS et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en œuvre et de respecter les recommandations relatives à la vaccination contre l'influenza afin de réduire le risque d'infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s'occupent. Les programmes d'éducation à l'intention des TS et de la population devraient traiter des doutes répandus au sujet du risque de maladie chez les TS, leurs familles et les patients, de l'efficacité du vaccin et de ses effets secondaires.

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue un rôle majeur dans la décision de se faire vacciner. La plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin et devraient être vaccinés à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• Mise en place de politiques permanentes dans les établissements permettant aux infirmières d'administrer le vaccin, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de soins infirmiers et des ESLD. Dans ces milieux, les taux de vaccination sont plus élevés
  • lorsqu'un seul employé autre qu'un médecin organise le programme;
  • lorsqu'il existe des politiques écrites portant sur les divers aspects du programme;
  • lorsqu'on adopte une politique visant à obtenir, au moment de l'admission, un consentement valable pour les années ultérieures.
• Vaccination des personnes à risque élevé au moment de leur congé de l'hôpital ou d'une consultation aux urgences.
• Promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie, de pneumologie ou d'obstétrique).
• Recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux autres médias ainsi qu'aux lignes d'information sur l'influenza, et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information sur les avantages et les risques de la vaccination antigrippale.
• Envoi de rappels électroniques aux TS, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des patients externes à risque élevé.
• Distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux;
• Amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances de vaccination (p. ex., par la mise en œuvre de programmes itinérants).
• Organisation d'activités, telles que des foires de vaccination et des concours de vaccination entre établissements.
• Travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en œuvre de programmes efficaces.
• Intégration de la vaccination antigrippale aux soins dispensés à domicile.

Les études qui ont été proposées ou qui sont en cours visent en bonne partie l'obtention de données sur l'efficacité et l'innocuité du programme de vaccination antigrippale et ont été rendues nécessaires du fait qu'aucun système n'a encore été mis en place à cet égard. Ces études révèlent le besoin d'établir au Canada, à moyen et à long terme, des systèmes de santé publics fondés sur les besoins de la population afin d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du programme de vaccination antigrippale en procédant à une surveillance étroite et intégrée de la couverture vaccinale, des maladies et des effets secondaires (« surveillance de phase IV »).

Vaccination des travailleurs de la santé

La transmission de l'influenza entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importante. Des études ont démontré que les TS atteints de la grippe continuent souvent à travailler et peuvent ainsi transmettre le virus de l'influenza aux patients comme à leurs collègues. Dans une étude, 59 % des TS dont les résultats aux tests sérologiques indiquaient une grippe récente ne se rappelaient pas avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient eu une infection subclinique ⁽¹³⁵⁾. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. Dans deux autres études, les TS ont signalé 4 à 10 fois plus de journées de maladie respiratoire que de journées d'absence du travail en raison d'une maladie respiratoire, ce qui donne à penser que de nombreux TS avaient travaillé alors qu'ils étaient malades et pouvaient potentiellement transmettre l'infection ^(64;136) . De plus, l'absentéisme des TS qui sont atteints de la grippe entraîne des coûts économiques supplémentaires et, dans certains cas, pourrait compromettre la prestation de soins de santé en raison de la pénurie de travailleurs de remplacement.

Pour les besoins du présent document, un TS désigne aussi bien une personne qui dispense des soins directs aux patients qu'une personne qui fournit des services de santé de manière indirecte, par exemple qui effectue des tâches administratives dans un établissement de soins. Cette dernière catégorie de personnes peut tout de même se trouver en contact étroit avec des patients en partageant des aires communes dans les établissements, comme les cafétérias et les salles d'attente. Le terme « soins directs au patient » renvoie aux activités au cours desquelles la transmission de la grippe entre les TS et les patients est possible.

Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection des patients. Les TS ayant des contacts directs avec les patients doivent considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de la meilleure qualité possible et, par conséquent, de se faire vacciner chaque année contre l'influenza. En l'absence de contre-indications, leur refus de se faire vacciner peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable de les empêcher d'avoir des contacts directs avec les TS qui développent une grippe confirmée ou présumée et avec ceux qui ne sont pas vaccinés et ne reçoivent pas de traitement prophylactique antiviral. Les organisations de soins de santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

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