Relevé des maladies transmissibles au Canada

Recommandations sur la prise en charge des expositions aux chauves-souris pour prévenir la rage chez les humains

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu de la monographie de produit pertinente. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu de la monographie de produit du fabricant du ou des vaccins au Canada. Les fabricants ont fait approuver leur vaccin et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie de produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, et notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Modification des recommandations concernant les expositions aux chauves­souris

La présente déclaration traite d'un changement aux recommandations sur la gestion de la rage à la suite d'une exposition à des chauves­souris. Depuis la publication de la cinquième édition du Guide canadien d'immunisation en 1998, le CCNI a recommandé une prophylaxie antirabique post-exposition (PAPE) aux personnes qui dorment sans surveillance dans la même pièce qu'une chauve­souris et dans le cas où la possibilité d'une morsure ne peut être exclue⁽¹⁾, à moins qu'un test n'ait révélé que la chauve­souris n'est pas porteuse de la rage. On a par la suite ajouté la mention d'une chauve­souris qui se trouve dans la même pièce qu'une personne qui ne peut attester de la présence d'une morsure, comme un enfant ou une personne ayant une déficience cognitive ^(2;3). Dans la pratique, le fait qu'une chauve­souris se trouve dans une pièce adjacente dans la maison compte également parmi les risques potentiels d'exposition.

La recommandation canadienne de 1998 reposait à l'origine sur des rapports issus des États­Unis où l'on avait isolé une souche animale du virus de la rage a été isolée chez l'humain, sans qu'on ait déclaré des expositions évidentes aux chauves­souris. On a avancé que le virus peut avoir été contracté quand la personne n'en était pas consciente, soit dans son sommeil, étant donné que les dents d'une chauve­souris sont si fines que la morsure aurait pu passer inaperçue. En raison de la possibilité d'expositions inconscientes, en 1995, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé la prophylaxie antirabique post­exposition pour « les personnes qui peuvent avoir été exposées à une chauve­souris même s'il est impossible de connaître la nature du contact physique avec l'animal »⁽⁴⁾, et plus tard « dans des situations où la chauve­souris est présente et que la personne ne peut exclure la possibilité d'une morsure »⁽⁵⁾.

Depuis, les chercheurs ont analysé cette recommandation, et ont déterminé que le risque de contracter la rage sans qu'il n'y ait eu de contact manifeste avec une chauve­souris est extrêmement rare. Aux termes de cette analyse, dont les détails suivent, le CCNI recommande à présent une intervention uniquement quand les deux conditions qui suivent sont présentes :

• Contact direct avec une chauve-souris; et
• On ne peut exclure la possibilité d'une morsure, d'une éraflure ou de l'exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive.

Données probantes suffisantes pour la recommandation de catégorie A du CCNI

Il y a contact direct quand la chauve­souris frôle la personne ou atterrit sur elle. Le CCNI ne recommande plus de PAPE lorsqu' il n'y a aucun contact impliqué, par exemple, lorsqu' on trouve une chauve­souris dans une partie de la maison.

Tout contact direct d'une chauve­souris avec la peau ou les muqueuses est considéré en tant que raison valide d'intervention, à moins que l'on ne puisse exclure la possibilité d'une morsure, d'une éraflure ou de l'exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive. Chez l'adulte, une chauve­souris qui se pose sur les vêtements serait considérée en tant que raison suffisante pour une intervention seulement si l'on ne peut exclure la possibilité d'une morsure, d'une éraflure ou de l'exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive. Chez l'enfant, tout contact direct avec une chauve­souris doit représenter un motif d'intervention, y compris le contact avec les vêtements, étant donné que les souvenirs de la personne peuvent ne pas être fiables quand vient le temps de savoir si l'on peut exclure une morsure, une éraflure ou d'exposition des muqueuses. Si on trouve une chauve­souris dans la chambre d'un enfant ou d'un adulte incapable de relater les faits de manière fiable, il peut être ardu d'évaluer la nature du contact direct. Au nombre des facteurs qui peuvent témoigner d'un contact direct, on peut citer la personne qui s'est réveillée en pleurs ou traumatisée par la présence d'une chauve­souris, ou la découverte d'une morsure ou d'une éraflure évidente.

Il y a intervention quand on soumet la chauve-souris à un test de dépistage pour la rage, le cas échéant, ou l'administration d'une PAPE, si la situation le justifie.

Dans la présente déclaration sont examinées les justifications de ces changements à la recommandation, accompagnées de renseignements détaillés sur la stratégie recommandée pour la prise en charge des expositions aux chauves­souris. La déclaration traite des voies d'exposition courantes aux chauves­souris et n'aborde pas l'exposition des spéléologues aux chauves­souris dans des grottes.

Méthodologie

Pour rédiger les recommandations de la déclaration, le CCNI a analysé des données publiées et non publiées, et a consulté des biologistes spécialistes des chauves­souris et un spécialiste de l'éthique en médecine.

Chauves-souris et rage

Au Canada et aux États-Unis, les chauves­souris sont insectivores, c'est-à-dire qu'elles se nourrissent d'insectes. Elles ne se nourrissent pas du sang d'animaux comme c'est le cas des chauves-souris vampires que l'on trouve an Amérique centrale et en Amérique du Sud. Les espèces de chauves­souris que l'on trouve en Amérique du Nord se classent dans la catégorie des espèces « coloniales » ou « solitaires ». Les chauves­souris coloniales se regroupent dans des endroits protégés comme des grottes, sous les ponts ou des immeubles et sont donc à proximité des humains. Les chauves­souris solitaires vivent seules dans des régions boisées, et on les trouve souvent dans des arbres ou des arbustes. De plus, certaines espèces sont migratoires, tandis que d'autres hibernent pendant l'hiver.

N'importe quelle espèce de chauve-souris peut devenir infectée par le virus de la rage. Au Canada, les espèces porteuses du virus comprennent, sans toutefois s'y limiter, la grande chauve-souris brune, la petite chauve-souris brune, la chauve­souris argentée, la chauve­souris cendrée, la chauve-souris rousse, la chauve-souris de Californie et l'oreillard roux^(6;7). La grande chauve-souris brune et la petite chauve-souris brune sont toutes deux des espèces coloniales dont la colonie peut compter 100 chauves-souris ou plus. Elles habitent dans des grottes ou des demeures humaines, où elles hibernent pendant l'hiver⁽⁷⁾. Le nombre de grandes chauves­souris brunes et leur proximité des humains sont probablement les facteurs qui en font l'espèce atteint de la rage la plus souvent signalée au Canada. La chauve-souris argentée et la chauve-souris cendrée sont des espèces solitaires qui vivent dans les arbres; les contacts avec les humains sont donc moins fréquents⁽⁸⁾.

Les contacts avec des espèces coloniales sont plus fréquents au cours de la deuxième moitié de l'été, quand les petits apprennent à voler⁽⁹⁾. Les chauves­souris coloniales atteintes de la rage montrent rarement des signes de fureur; en général, on observe plutôt des signes d'épuisement, de faiblesse et de paralysie. Ce type de comportement protège à la fois le reste de la colonie et le virus; en effet, si la chauve-souris enragée montrait des comportements agressifs et que le virus était transmis, la colonie entière mourrait, ce qui mettrait fin au cycle de transmission du virus du même coup⁽¹⁰⁾. La grande chauve­souris brune, une espèce coloniale répandue au Canada, n'a jamais été associée à un cas de rage chez l'humain au cours des 15 dernières années⁽¹¹⁾. Par contre, les chauves­souris solitaires, comme la chauve­souris argentée, peuvent contracter la rage furieuse et attaquer d'autres chauves­souris ou d'autres animaux⁽¹⁰⁾. La variante du virus de la rage associée aux chauves­souris argentées est remarquable, étant donné qu'il s'agit de la source responsable de 15 des 21 décès attribuables à la rage contractée d'une chauve­souris chez l'humain aux États-Unis, entre 1980 et 1997⁽⁸⁾. Deux des trois cas répertoriés au Canada de 1990 à 2007 peuvent également avoir été attribuables à la variante du virus de la rage associée à la chauve­souris argentée^(12;13). Il a été avancé que la variante du virus qu'a contracté cette espèce peut avoir compliqué sa pathogénicité, y compris une capacité de reproduction plus efficace au site de l'inoculation ⁽¹⁴⁾. Le comportement agressif de la chauve­souris argentée atteinte de la rage peut aussi faciliter la transmission du virus.

Depuis les années 80, l'avancement de la technologie des anticorps monoclonaux et de la détermination des séquences nucléotidiques a permis de caractériser les souches du virus de la rage que contractent les chauves­souris ^(7,15). D'après ces méthodes d'analyse, il existerait de nombreuses souches ou variantes du virus de la rage chez les chauves­souris. Une souche a tendance à choisir une espèce de chauve­souris en particulier en tant qu'hôte; cependant, on peut trouver de nombreuses souches chez une seule espèce de chauve­souris, de même qu'une seule souche peut s'observer chez de nombreuses espèces de chauves­souris⁽¹⁶⁾. Par exemple, le virus que contracte la chauve­souris argentée a été observé principalement chez cette espèce, et plus récemment chez la pipistrelle de l'Est, bien qu'on puisse la trouver chez d'autres espèces, comme la grande chauve­souris brune, par exemple ⁽¹⁷⁾.

La prévalence de la rage chez les chauves­souris sauvages est en général inconnue; cependant, des études qui remontent aux années 1960 laissent croire à une prévalence qui varie entre 1 % et 4,1 %(18;19). À partir d'analyses menées régulièrement auprès de certaines espèces de chauves­souris, on a déterminé que le nombre d'animaux qui sont porteurs du virus est plus élevé chez les espèces coloniales, étant donné que c'est cette espèce qui subie le plus de tests. Toutefois, la proportion d'animaux testés pour lesquels les résultats se sont révélés positifs est plus élevée chez les chauves­souris solitaires, étant donné qu'il est relativement rare que les humains entrent en contact avec des chauves­souris solitaires non-porteuses du virus ⁽¹⁸⁾. Les études sur la prévalence du virus de la rage chez les chauves­souris qui subissent le test de dépistage sont susceptibles à la partialité, étant donné qu'il est plus probable qu'une chauve­souris atteinte de la rage sera capturée et testée qu'une chauve­souris saine.

L'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) teste des animaux choisis pour dépister la rage, y compris les chauves­souris. Ces tests sont habituellement menés quand il y a possibilité d'exposition mettant en cause un humain ou un animal, ou pour les besoins d'une étude spéciale. En 2006, l'ACIA a testé 2 150 chauves­souris, dont 72 (3,3 %) étaient porteuses du virus⁽⁶⁾. Le nombre de tests menés et la distribution des pourcentages de résultats positifs par province et territoire figurent au tableau 1. Il convient de noter que certains pourcentages sont modulés par le petit nombre de chauves­souris qui ont subi le test.

Tableau 1 : Distribution des tests et des résultats positifs par province et territoire en 2006

Province/territoire	Nombre testé	Nombre de résultats positifs	Pourcentage de résultats positifs
Territoires du Nord-Ouest	0	0	0
Yukon	0	0	0
Nunavut	0	0	0
Colombie-Britannique	181	11	6 %
Alberta	26	4	15 %
Saskatchewan	26	4	15 %
Manitoba	4	3	75 %
Ontario	1 329	42	3 %
Québec	519	8	2 %
Nouveau-Brunswick	26	0	0
Nouvelle-Écosse	25	0	0
Île-du-Prince-Édouard	13	0	0
Terre-Neuve	0	0	0
CANADA	2 150	72	3 %

 

Dans une étude qui portait sur les tests de dépistage de la rage chez les chauves­souris menés au Canada de 1987 à 1998, on note que les chauves­souris atteintes de la rage recensées au Canada présentaient des variations régionales ⁽⁷⁾. Des quantités supérieures de chauves­souris atteintes ont été signalées en Ontario et dans les provinces de l'Ouest (Alberta et Colombie-Britannique), un nombre inférieur de chauves­souris infectées a été signalé dans les Prairies (Saskatchewan et Manitoba), et dans les provinces de l'Est (Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse, Québec et Île-du-Prince-Édouard), on a décelé que quelques cas. Au cours des dernières années, les rapports de chauves­souris porteuses du virus révèlent que leur nombre était considérablement plus élevé en Ontario, inférieur en Colombie-Britannique et au Québec, et dans la plupart des autres provinces et territoires, le nombre de chauves­souris porteuses était infime, voire nul⁽²⁰⁾. Le nombre de chauves­souris atteintes de la rage peut être modulé par divers facteurs, comme la taille de la population humaine dans la province ou le territoire en question, ce qui affecte le nombre de chauves­souris testées, le type de chauve­souris présent dans une région donnée (par ex., la grande chauve-souris brune), la classification (si les espèces sont coloniales ou solitaires) et la prévalence de la rage dans la population des chauves­souris.

Tableau 2 – Chauves­souris testées pour la rage au Canada en 2007

Espèces	Nombre d'animaux testés	Pourcentage de résultats positifs (%)
Grande chauve-souris brune	1 887	70 (4 %)
Petite chauve-souris brune	430	7 (2 %)
Chauve-souris de Yuma	73	3 (4 %)
Vespertilion nordique	21	0 (0 %)
Chauve-souris de Californie	16	1 (6 %)
Oreillard roux	18	4 (22 %)
Chauve-souris argentée	10	0 (0 %)
Chauve-souris de Keen	9	0 (0 %)
Autres*	9	1 (11 %)
Chauve-souris ou espèce non identifiée	17	0 (0 %)
Total	2 490	86

* comprend la pipistrelle de l'Est, la chauve-souris cendrée, la chauve­souris rousse, le vespertilion de l'Ouest et le vespertilion pygmée de l'Ouest

 

Le tableau 2 indique les espèces de chauves­souris que l'ACIA a testées en 2007 et le pourcentage de résultats positifs selon l'espèce⁽²¹⁾. On remarque que la plupart des chauves­souris testées sont des grandes chauves­souris brunes (dans une proportion de 76 %, soit 1 887 / 2 490). Cependant, les souches du virus de la rage isolées chez l'humain sont le plus fréquemment associées à des chauves­souris solitaires, comme la chauve­souris argentée et la pipistrelle de l'Est, qui représentent 0,48 % (soit 12/2 490) de l'échantillon testé. Environ 4 % des grandes chauves­souris brunes étaient atteintes du virus, tandis qu'aucun des spécimens de chauves­souris argentées ou de pipistrelles de l'Est n'était atteint en 2007. Il convient de noter que les tests sont menés sur les chauves­souris qui font partie des spécimens fournis. Malgré les efforts déployés pour assurer l'exactitude des résultats, il peut être ardu de déterminer l'espèce des chauves­souris qui subissent les tests, ce qui entraîne le risque qu'un spécimen soit classé dans la mauvaise catégorie⁽²¹⁾.

Dans un examen de suivi en santé publique mené au Québec sur les contacts avec les chauves­souris sur une période de deux ans, soit d'octobre 2004 à septembre 2006, une proportion de 34 % des 957 spécimens en cause dans le signalement d'un contact a fait l'objet de tests virologiques, et 5 % des chauves­souris qui ont subi le test étaient porteuses du virus⁽²²⁾. Quand le contact direct avec une chauve­souris était clairement établi, le taux de résultats positifs était supérieur (10 %), en comparaison à un taux de résultats positifs de 3 % si la chauve­souris était présente dans la maison sans qu'il n'y ait eu de contact direct connu. De même, une étude menée au Colorado⁽⁸⁾ au sujet de chauves­souris testées de 1977 à 1996 a révélé un résultat positif dans 30 % des 233 chauves­souris testées qui avaient mordu une personne, en comparaison à une proportion de 14 % chez les 4 237 chauve­souris testées qui n'avaient mordu personne. En tout, 15 % des 4 470 chauves­souris testées étaient atteintes du virus. À l'opposé, dans l'étude menée en 2006 par l'ACIA avec un échantillon de 2 150 chauves­souris, la proportion de résultats positifs était plus faible chez les chauves­souris testées en raison d'un contact connu avec les humains (45 / 1 567 spécimens, soit 2,9 %) en comparaison à celles qui n'étaient pas entrées en contact avec les humains (27 / 440, soit 6,1 %)⁽⁶⁾.

La propagation du virus de la rage chez les chauves­souris à une autre espèce animale est possible, mais rare. Parmi les autres animaux qui sont rarement infectés par le virus de la rage des chauves­souris au Canada, on compte une ou plus d'une espèce de renard, les bovins, les chevaux, les écureuils, les mouffettes, les chiens et les chats^(7;23,6). En 2007, on a découvert qu'un hamster domestiqué dans une salle de classe était atteint de la rage, après qu'on ait découvert la présence de chauves­souris dans l'école. Le virus n'a pas été caractérisé; par conséquent, la souche exacte de la rage dans ce cas est inconnue⁽²¹⁾. Aucun cas humain de rage associée à une chauve­souris transmis par l'exposition à un autre animal n'a encore été recensé.

Examen de la documentation sur les chauves­souris et les contacts avec les chauves­souris

Des chercheurs canadiens ont mené un certain nombre d'études dans le but de déterminer :

• l'incidence de cas de rage chez l'humain associés aux chauves­souris;
• la fréquence et les types d'exposition aux chauves-souris;
• la proportion de personnes admissibles visées par les anciennes interventions recommandées;
• le nombre de sujets à traiter pour prévenir un cas associé à des types précis de contact avec une chauve­souris;
• les ressources nécessaires pour prévenir un cas de rage chez l'humain.

La section qui suit décrit ces études et les conclusions, et présente aussi des renseignements sur l'innocuité de l'immunoglobuline antirabique et des vaccins contre la rage.

Incidence de la rage chez l'humain attribuable à une chauve­souris

De Serres et coll. ont passé en revue tous les rapports de cas de rage chez les humains contractée d'une chauve­souris, de janvier 1950 à septembre 2007 aux États­Unis et au Canada, qui ont été publiés respectivement dans Morbidity and Mortality Weekly Report et le Relevé des maladies transmissibles au Canada⁽¹⁵⁾. À l'exception de cinq cas attribuables à une greffe, 56 cas de rage chez l'humain attribuables à une chauve­souris ont été signalés, ce qui représente un taux de 3,9 cas par milliard d'années-personnes. Six cas parmi les 56 ont été signalés au Canada. Les taux observés aux États-Unis et au Canada étaient semblables.

Avant la fin des années 70,le virus de la rage chez l'humain associé à la chauve­souris était diagnostiqué selon la question de savoir si la personne avait été exposée ou non, ce qui dans certains cas était difficile à déterminer, étant donné que le diagnostic était posé à l'autopsie. Depuis les années 80, les anticorps monoclonaux, qui détectent les déterminants antigéniques sur les capsides nucléiques et la détection par détermination des séquences nucléotidiques ont permis d'identifier la souche du virus de la rage chez l'humain. De ce fait, les souvenirs de la personne ne sont plus nécessaires pour diagnostiquer un cas de rage humaine associée à la chauve­souris. De 1990 à septembre 2007, auquel moment le diagnostic de rage associée à la chauve­souris est devenu plus fiable, 36 cas de rage humaine associée à la chauve­souris ont été découverts aux États-Unis et au Canada, ce qui a fait passer le taux d'incidence à 6,7 cas par milliard de personnes/années-. Deux des 36 cas mettaient en cause un enfant âgé de moins de dix ans. Dans le premier cas, on a trouvé une chauve­souris dans la chambre à coucher d'un enfant de quatre ans, qui ne présentait aucune lésion apparente. Dans le deuxième cas, un enfant de neuf ans du Québec logeait dans un chalet où l'on a découvert deux chauves­souris. Il avait remarqué une lésion sur son bras trois jours après son départ du chalet (voir la description de l'incident ci-dessous)⁽¹³⁾.

Des 36 cas de rage chez l'humain associés à la chauve­souris répertoriés de 1990 à septembre 2007, voici les types d'exposition :

• Contact direct avec l'animal – 19 (52,8 %)
  
  
  • Contact avec morsure évidente – 10 (27,8 %)
  • Contact sans morsure évidente – 9 (25 %)
• Antécédent d'exposition à domicile – 6 (16,7 %)
• Aucun antécédent d'exposition – 11 (30,5 %)⁽¹⁵⁾  

Parmi les 17 cas où il n'y a eu aucun contact direct avec la chauve­souris la personne aurait été admissible à un traitement prophylactique dans seulement 2 cas (11,8 %), en raison des critères enrichis suggérés pour la première fois en 1995. À l'époque, on suggérait le traitement prophylactique à la suite d'une exposition si une chauve­souris était trouvée dans la chambre à coucher d'une personne endormie⁽¹⁵⁾. En s'appuyant sur ces données, on peut estimer à une fois tous les 84 ans au Canada l'incidence d'un cas de rage humaine liée à l'exposition à une chauve­souris dans la chambre à coucher, même en l'absence d'intervention⁽²⁵⁾.

De 1990 à 2007 au Canada, on a signalé seulement trois cas de rage humaine associée à la chauve­souris, que voici :

• Un garçon de neuf ans du Québec (2000)⁽¹³⁾ – Deux chauves­souris ont été découvertes et retirées du chalet où il dormait. On a remarqué que l'une d'elles volait avec difficulté. Des bruits en provenance du chalet laissaient également croire à une colonie de chauves­souris qui aurait élu domicile dans le toit ou le grenier. Initialement, le garçon n'a pas signalé de morsure, mais trois jours après son départ du chalet, il a signalé une lésion de 2 cm de diamètre ayant une lacération au centre, sur la partie supérieur de son bras. La souche du virus qui a été identifiée a été associée à la chauve­souris argentée et à la pipistrelle de l'Est. 
• Un homme de 52 ans de Colombie‑Britannique (2003)⁽²⁶⁾ – Il n'avait jamais signalé une exposition, mais cette personne était un passionné du plein-air et avait mentionné à des membres de sa famille qu'il avait été en contact avec des chauves‑souris dans des chalets abandonnés en Colombie‑Britannique l'année précédente. La souche de virus qu'on a isolé dans ce cas était une variante associée à l'espèce des vespertilions, dont la petite chauve‑souris brune est la variante la plus courante.
• Un homme de 73 ans en Alberta (2007)⁽¹²⁾ – Pendant qu'il dormait, l'homme a été mordu par une chauve‑souris, qu'il a tuée et dont il a disposé. La souche de virus était une variante qui a été associée à la chauve‑souris argentée.

Le nombre de cas de rage humaine recensés au Canada de 1990 à 2007 indique que la rage humaine associée à la chauve‑souris est très rare; on s'attend de constater un tel cas une fois tous les cinq ans.

Fréquence et type d'exposition aux chauves-souris

Pour estimer la fréquence des expositions aux chauves‑souris en 2006, on a mené un sondage téléphonique aléatoire au Québec, entre le 15 janvier et le 30 mars 2007⁽²⁷⁾. Les membres d'un même ménage qui avaient été exposés à une chauve‑souris ont été interviewés individuellement. Les parents (avec l'aide de l'enfant) répondaient aux questions dans le cas des enfants âgés de moins de 14 ans qui avaient été exposés à une chauve‑souris.

Une grande proportion des ménages (63 % des répondants dont le numéro de téléphone était valide) a répondu au sondage. Les 14 453 ménages qui ont accepté de participer au sondage représentent 36 445 répondants. Au total, 156 personnes ont signalé avoir été exposées à une chauve‑souris ou avoir constaté la présence d'une chauve‑souris dans la maison. Voici les grandes lignes des entretiens :

• personne n'a été mordu par une chauve-souris;
• quatre personnes ont signalé un contact direct avec la chauve-souris, sans qu'il y ait de morsure (une personne a signalé deux expositions en 2006);
• 34 personnes ont rapporté avoir vu une chauve-souris dans leur chambre à coucher;
• 41 ont rapporté avoir vu une chauve-souris dans une autre pièce qui communique avec la chambre à coucher;
• 77 personnes ont signalé d'autres expositions à l'intérieur.

Les données ci-dessus ont été extrapolées en fonction de la population du Québec (7,6 millions d'habitants) pour déterminer la fréquence des divers types d'exposition aux chauves­souris et estimer le nombre de personnes au Québec qui ont été exposées en 2006. Ces résultats sont résumés au tableau 3.

Tableau 3 : Estimation de la proportion de la population du Québec qui a été exposée à une chauve­souris en 2006*

Type de contact	Nombre de personnes exposées selon le sondage	Estimation de la proportion approximative de la population exposée tous les ans	Nombre estimatif de personnes exposées par année au Québec
Contact direct sans morsure	4	1 / 10 000	751
Exposition à domicile sans contact connu	152	43 / 10 000	32 640
Chambre à coucher	34	10 / 10 000	7 548
Autre pièce communicante	41	12 / 10 000	8 869
Autre type d'exposition à domicile	77	21 / 10 000	16 223

* selon un sondage téléphonique mené auprès de 36 445 personnes

 

Proportion de personnes admissibles visées par les interventions auparavant recommandées

Les chercheurs canadiens ont mené une étude rétrospective de toutes les enquêtes qu'ont menées les services de santé publique du Québec sur un contact entre un humain et une chauve­souris entre le 1er octobre 2004 et le 30 septembre 2006⁽²²⁾. Au cours de la période de deux ans sur laquelle portait l'étude, 957 contacts avec une chauve­souris mettant en cause 1 933 personnes ont été signalés. Des 1 875 personnes dont les souvenirs étaient assez détaillés, 8 % ont eu un contact direct avec une chauve­souris et pouvaient attester d'une morsure, 6 % ont eu un contact direct sans signaler de morsure, 23 % ont trouvé une chauve­souris dans leur chambre à coucher, 42 % ont trouvé une chauve­souris dans une autre pièce, 8 % en ont trouvé une dans une pièce quelconque et 13 % ont signalé un autre type de contact pour lesquels on ne juge pas que le recours à une PAPE est indiqué. Des 1 081 personnes qui ont reçu une PAPE, 20 % des traitements ont été administrés à des personnes qui étaient entrées directement en contact avec une chauve­souris avec ou sans morsure, 30 % à des personnes qui avaient trouvé une chauve­souris dans leur chambre à coucher, 48 % à des personnes qui en avaient trouvé une dans une autre pièce ou une pièce non précisée, et 3 % à des personnes qui ont rapporté un autre type de contact non précisé.

En combinant les renseignements sur le nombre de personnes qui rapportent avoir été exposées à une chauve­souris au Québec en 2006(22 et la fréquence estimative des expositions aux chauves­souris pendant la même année, calculée selon le sondage téléphonique à composition aléatoire décrit ci-dessus, les chercheurs ont été en mesure d'estimer le pourcentage de toutes les expositions signalées et pour lesquelles les autorités de santé publique ont assuré un suivi⁽²⁷⁾.L'examen a mené à la conclusion que seulement une petite proportion des personnes exposées à une chauve­souris rapportent l'incident aux autorités de santé publique, dans les proportions suivantes : 7 % de toutes les personnes qui ont eu un contact direct sans morsure; 3 % de tous les cas où on a trouvé une chauve­souris dans la chambre à coucher sans contact connu et 4 % de tous les cas où la chauve­souris a été trouvée dans la chambre à coucher ou dans une autre pièce qui communique avec elle, sans contact connu.

Parmi les participants du sondage téléphonique mené au Québec ⁽²⁷⁾, 79 personnes auraient été admissibles à un suivi ou à une prophylaxie à la suite de l'exposition, selon les recommandations en place au moment du sondage. Voici les antécédents d'exposition de ces personnes : 4 personnes signalent un contact direct, 34 personnes, l'exposition dans la chambre à coucher et 41 personnes l'exposition dans une autre pièce qui communique avec la chambre à coucher. Seulement 2 (2,5 %) personnes ont demandé et reçu une PAPE, et ces deux personnes faisaient partie du dernier groupe.

Nombre de sujets à traiter pour prévenir un cas associé à des types particuliers de contact avec une chauve­souris

Selon l'incidence de cas de rage humaines associée à la chauve­souris et aux proportions de personnes exposées dans les diverses catégories, les chercheurs ont été en mesure de déterminer le « nombre de sujets à traiter » pour chacune de ces catégories. Le traitement consiste alors à soumettre les chauves­souris à un test de dépistage de la rage et à administrer une PAPE, le cas échéant. On a déterminé que pour prévenir un cas de rage associé à la présence d'une chauve­souris dans la chambre à coucher, il faut traiter environ 2 670 000 sujets. Si on se fie à des estimations conservatrices selon lesquelles on suppose que toutes les cas de rage sans contact direct sont en fait attribuables à une exposition dans la chambre à coucher ou dans une situation semblable, où la maladie peut être évitée, il faudrait traiter 314 000 sujets pour prévenir un cas de rage humaine associée à la chauve-souris ⁽²⁷⁾. Les résultats sont résumés au tableau 4.

Tableau 4 : nombre de sujets à traiter pour diverses catégories d'exposition

	Catégories d'exposition
	Contact direct	Exposition à domicile sans contact direct
	Sans morsure	Contact dans la chambre à coucher	En supposant que tous les cas chez l'humain avec exposition à domicile sont attribuables à un contact dans la chambre à coucher ou à une exposition semblable qui appelait un suivi ou une PAPE
Nombre de cas de rage humaine de 1990 à 1997 aux É.­U. et au Canada	9	2	17
Incidence (par millions personnes/années)	1 / 601 millions	1 / 2 706 millions	1 / 318 millions
% de la population exposée	~1 / 10 000	~10 / 10 000	~10 / 10 000
Nombre de sujets à traiter	59 000	2 668 000	314 000

 

Ressources nécessaires pour prévenir un cas de rage humaine

Pour déterminer les ressources nécessaires à la prévention d'un cas de rage humaine, les chercheurs ont circonscrit le nombre d'heures consacrées par un professionnel à la gestion de chaque type d'exposition, ainsi que le coût d'une PAPE et d'une analyse virologique de la chauve­souris(22, 27). Ils ont conclu que pour prévenir un cas de rage humaine associée à une exposition dans la chambre à coucher, il faut que 2 463 professionnels (médecins, infirmières et vétérinaires) consacrent tout leur temps au suivi et à la gestion de l'exposition. De plus, étant donné qu'un traitement PAPE coûte 1 000 $ et qu'une analyse virologique coûte 250 $, il en coûterait deux milliards de dollars environ pour l'immunoglobuline antirabique, le vaccin antirabique et le coût des tests virologiques des chauves­souris pour prévenir un cas de rage humaine associée à une exposition dans la chambre à coucher. Si par contre on se sert d'estimations plus conservatrices qui supposent que tous les cas de rage sans contact direct sont en fait attribuables à une exposition dans la chambre à coucher ou une exposition semblable et que la maladie pourrait être évitée aux termes des anciennes recommandations, au moins 293 professionnels devaient encore investir la totalité de leur temps pour prévenir un cas de rage humaine. De plus, le total des coûts pour le vaccin et l'immunoglobuline antirabique et les tests virologiques s'élevait à 228 millions de dollars.

Innocuité du vaccin

Bien que l'immunoglobuline antirabique et le vaccin antirabique soient tous deux des produits sécuritaires et efficaces, comme c'est le cas pour tous les médicaments, on doit s'en servir uniquement si l'analyse des bienfaits par rapport aux risques indique clairement qu'ils sont justifiés, puisqu'ils comportent de faibles risques, décrits ci­dessous.

Immunoglobuline antirabique : L'immunoglobuline est un produit sanguin préparé à partir de plasma du sang veineux recueilli de personnes qui ont été inoculées avec le vaccin antirabique. Les tests auxquels on soumet les donneurs et les processus de fabrication réduisent considérablement le risque de transmission d'infections transmissibles par le sang. Bien qu'il n'existe aucun cas répertorié d'infections transmises par le sang, ce traitement ne devrait pas être utilisé frivolement. Les réactions anaphylactiques à la suite de l'injection de préparations d'immunoglobuline humaine sont rares⁽²⁸⁾.

Vaccin cultivé sur cellules diploïdes humaines (VCDH) : Des réactions locales (douleur, érythème, oedème et démangeaisons au point d’injection) peuvent survenir chez 30 à 74 % des vaccinés qui ont recu le vaccin Imovax^® rage. Des réactions générales bénignes telles que des céphalées, des nausées, des douleurs abdominales, des myalgies et des étourdissements peuvent se manifester chez 5 à 40 % des sujets. On a déjà observé des réactions allergiques générales, caractérisées par une urticaire généralisée accompagnée, dans certains cas, d’arthralgies, d’angio-oedème, de fièvre, de nausées et de vomissements. Ces réactions sont peu fréquentes chez les personnes qui reçoivent une série vaccinale pour la première fois, mais sont survenues de 2 à 21 jours après l’injection chez jusqu’à 7 % des personnes recevant une dose de rappel. Il a été établi que ces réactions suivaient l’apparition d’anticorps de classe IgE dirigés contre l’albumine sérique humaine modifiée par la bêta-propiolactone dans le vaccin. Des réactions anaphylactiques immédiates ont été observées chez une personne sur 10 000 qui avaient reçu le Imovax^® rage. Les complications neurologiques sont rares, mais on a signalé, au début des années 80, trois cas d’atteinte neurologique ressemblant au syndrome de Guillain-Barré qui ont guéri sans séquelles en 12 semaines⁽³⁾ .

Vaccins purifiés cultivés sur cellules embryonnaires de poulet (VPCCEP) : Les réactions locales mentionnées le plus couramment (chez > 10 % des sujets vaccinés) à la suite de la vaccination par RabAvert^® sont la douleur, la sensibilité et une induration au point d’injection. Ces effets persistent 2 ou 3 jours. D’autres réactions locales, dont l’érythème, les démangeaisons et l’oedème, ont aussi été signalées. Les réactions générales sont habituellement moins courantes (de 1 à 10 % des personnes vaccinées) et peuvent consister en un malaise, une myalgie, une arthralgie, des céphalées ou de la fièvre. A l’occasion, une adénopathie, des nausées et des éruptions cutanées ont été recensées. Des événements de nature neurologique et anaphylactique associés temporellement à la vaccination ont été déclarés, quoique très rarement, à la suite de l’administration de RabAvert ^{® (3)} .

On a également entrepris une étude pour déterminer les effets néfastes rattachés à RabAvert® signalés par l'intermédiaire du Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) des États­Unis du 20 octobre 1997 à décembre 2005⁽²⁹⁾. Pendant cette période, environ 1,1 million de doses du vaccin ont été distribuées aux États­Unis. Au total, 336 effets indésirables ont été signalés pendant ce temps, dont 24 étaient graves et 20 ont requis une hospitalisation. Treize réactions graves étaient de nature neurologique, mais aucune caractéristique commune entre les réactions ne laissait croire à une relation plausible de cause à effet avec le vaccin. De toutes les réactions signalées, 96 ont nécessité une visite à l'urgence. Les données font état de 20 signalements d'une réaction anaphylactique (14 cas probables et 6 cas éventuels), tous non mortels, bien que l'un d'entre eux soit survenu pendant que la personne conduisait.

Résumé de la justification du changement aux recommandations concernant le contact avec une chauve­souris

En résumé, la justification pour la recommandation d'une intervention suite à une exposition à une chauve­souris, uniquement par contact direct et que la présence d'une morsure, d'une éraflure ou l'exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive ne peut être exclue, se lit comme suit :

• Les cas de rage humaine associée à une chauve­souris sont très rares. Même sans qu'il n'y ait de prise en charge, on s'attend de constater un cas de rage humaine associé à la chauve­souris tous les cinq ans seulement au Canada, malgré le fait que le virus de la rage est très répandu chez les chauves­souris capturées et testées.
• Environ la moitié des très rares cas de rage chez l'humain associés à la chauve­souris est attribuable à un contact direct avec l'animal.
• Les recommandations sur les interventions à la suite d'une exposition dans la chambre à coucher d'une personne qui ne pouvait témoigner d'une telle exposition, comme une personne endormie, sont en vigueur au Canada depuis 1998⁽¹⁾. Des études menées au Québec indiquent que ce type d'exposition est relativement fréquent; elle se produirait dans une proportion d'environ 10 / 10 000 personnes, et que ces incidents sont signalés dans moins de 5 % des cas⁽²⁷⁾. Par conséquent, la très faible incidence de la rage humaine au Canada ne peut être attribuée aux directives de prise en charge après une exposition auparavant recommandées.
• En s'appuyant sur des paramètres conservateurs, on estime que 314 000 personnes doivent faire l'objet d'un suivi pour prévenir un cas de rage humaine quand on trouve une chauve­souris dans une pièce occupée par une personne qui ne peut témoigner d'une exposition (et qu'aucun contact direct ait été signalé)⁽²⁷⁾. Cette intervention est donc très coûteuse en ressources, et les bienfaits tirés sont très restreints.
• Même si l'immunoglobuline antirabique et le vaccin antirabique sont sécuritaires et efficaces, ils entraînent tout de même des effets secondaires. Si les bienfaits d'une intervention sont infimes, comme c'est le cas de la PAPE pour les cas où l'on trouve une chauve­souris dans la chambre à coucher ou une autre pièce sans qu'il y ait eu contact direct, le risque de l'intervention devient relativement plus grand.

Selon ce qui précède, le CCNI ne recommande plus la vaccination en l'absence d'un contact direct avec une chauve­souris. (Recommandation de catégorie D – Données probantes acceptables pour déconseiller la vaccination.).

Le CCNI recommande la vaccination quand il y a contact direct et quand une morsure, une éraflure ou l'exposition des muqueuses ne peuvent être exclues (Recommandation de catégorie A – Données probantes suffisantes pour recommander la vaccination). Un sommaire de la documentation à l'appui de ces recommandations se trouve au tableau 8.

Recommandations concernant les tests des chauves­souris

Aucun contact direct avec la chauve-souris : S'il n'y a eu aucun contact direct avec la chauve­souris au sens de la présente déclaration, il n'est pas nécessaire de capturer la chauve­souris pour effectuer les tests. Toute personne qui tente de capturer une chauve­souris s'expose au risque d'entrer directement en contact avec l'animal, ce qui peut l'exposer à la rage. Si la chauve­souris est testée par inadvertance et que le résultat est positif, il faut déterminer la nécessité d'avoir recours à la PAPE selon la question de savoir s'il y a eu contact direct avec l'animal, et non selon la question de savoir s'il est ou non porteur du virus.

Pour faire sortir la chauve­souris de la maison dans des circonstances où il n'y a eu aucun contact direct, il faut confiner l'animal dans la pièce où il a été trouvé pour qu'il n'ait pas accès au reste de la maison. On doit faire sortir les personnes et les animaux domestiques de la maison. Ensuite, il faut ouvrir vers l'extérieur les portes ou fenêtres de la pièce où se trouve la chauve­souris pour lui permettre de sortir⁽³⁰⁾.

Contact direct avec la chauve-souris : S'il y a eu contact direct avec la chauve­souris, au sens de la présente déclaration, mieux vaut faire appel à un spécialiste du contrôle des animaux ou de la faune qualifié pour capturer l'animal, dans la mesure du possible. Si l'animal est capturé et testé, et que les résultats du test sont négatifs, nul besoin d'avoir recours à une PAPE. Si l'animal est capturé, il faut être extrêmement prudent pour s'assurer qu'il n'y ait pas de nouvelle exposition.

Si on tente de capturer la chauve­souris, il faut toujours porter d'épais gants de cuir et placer l'animal dans un contenant fermé hermétiquement⁽³⁰⁾. Lorsqu'on réussit à capturer la chauve­souris, il faut communiquer avec le bureau de santé publique local. Celui-ci communiquera avec l'ACIA pour que l'animal soit testé.

Le test de dépistage de la rage pour les animaux prend la forme d'un test d'immunofluorescence, la règle d'or recommandée par l'Organisation mondiale de la Santé. Son efficacité éprouvée est de l'orD^re de 98 à 100 %31). Si le résultat du test est négatif et qu'un humain a été exposé à la chauve­souris, on procède à d'autres tests, notamment à une épreuve d'inoculation de culture de tissu⁽⁶⁾.

Recommandations concernant les traitements prophylactiques à la suite d'une exposition à une chauve-souris

Il est impératif de nettoyer et de laver la plaie immédiatement avec de l'eau et du savon. C'est probablement la mesure de prévention la plus efficace pour la rage. On devrait donner une dose de rappel du vaccin antitétanique, au besoin.

L'immunoglobuline antirabique (RIg), assortie au vaccin antirabique, est recommandée en tant que prophylaxie post­exposition pour les personnes qui n'ont pas reçu de vaccin antirabique en qualité de prophylaxie pré ou post-exposition. Il est préférable d'infiltrer toute la dose de RIg directement dans la plaie et dans les tissus avoisinants. Si c'est impossible sur le plan anatomique, tout volume restant doit être injecté par voie intramusculaire à un site différent de celui où a été administré le vaccin. Si le site de la plaie ne peut être localisé, on doit administrer toute la dose par voie intramusculaire.

Pour les sujets non vaccinés, cinq doses de 1,0 mL du VCDH ou du VCEPP devraient être administrées, la première dose (jour 0) le plus tôt possible après l'exposition, et les autres doses aux jours 3, 7, 14 et 28 après la première dose. On devrait administrer le vaccin par voie intramusculaire, dans le deltoïde (jamais dans la fesse, puisque cela peut en réduire l'efficacité) ou, chez les nourrissons, dans la partie supérieure de la face antérolatérale de la cuisse. Le vaccin ne doit jamais être administré avec la même seringue ni au même site d'injection que les RIg.

Les sujets qui ont reçu un vaccin antirabique pré ou post-exposition ont seulement besoin de deux doses du vaccin, au jour 0 et 3, et n'ont pas besoin de RIg. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter la version la plus récente du Guide canadien d'immunisation⁽³⁾.

Le CCNI recommande qu'une PAPE soit immédiatement mise en branle si on peut attester d'une morsure, d'une éraflure ou d'une exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive d'une chauve­souris. Cette mesure est particulièrement importante si l'exposition met en cause le visage, le cou ou les mains, ou si le comportement de la chauve­souris est manifestement anormal; par exemple, elle s'agrippe solidement ou elle a attaqué la personne. S'il est possible de soumettre la chauve­souris à un test, on peut mettre fin à la PAPE si le résultat du test est négatif. Dans certains cas où l'exposition est moins évidente, par exemple, si la chauve­souris touche la personne en plein vol, le clinicien peut juger opportun de reporter la PAPE s'il est possible de tester la chauve­souris. Si une PAPE est indiquée aux termes des recommandations du CCNI, il ne faut jamais attenD^re d'avoir les résultats plus de 48 heures avant de commencer le traitement.

Cette recommandation s'appuie sur une opinion d'expert.

Recommandations pour la prophylaxie pré-exposition pour les expositions aux chauves­souris

Les travailleurs qui courent un risque d'être exposés à des chauves­souris dans l'exercice de leurs fonctions, comme les spécialistes du contrôle des animaux ou de la faune, doivent recevoir un vaccin antirabique pré­exposition. Pour la vaccination pré-exposition, trois doses du VCDH ou du VCEPP peuvent être données aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Consultez la version la plus récente du Guide canadien d'immunisation pour en savoir davantage sur les injections intramusculaires par rapport aux injections intradermiques⁽³⁾. On recommande des analyses sérologiques à la suite d'un vaccin administré par voie intradermique, et à des intervalles de six mois à deux ans par la suite dans le cas d'une exposition prolongée, sans égard à la voie d'administration.

Recommandations pour prévenir les expositions aux chauves-souris

Les chauves­souris peuvent se faufiler dans des ouvertures aussi petites que 1,5 cm par 2,0 cm. Au nombre des points d'entrée courants figurent les entrées de cheminées, le pourtour de la cheminée, les conduits d'aération, les portes et les fenêtres ouvertes ou les moustiquaires trouées ou sous les portes, le revêtement, les avancées de toiture ou les revêtements du toit mal fixés.

Afin d'empêcher les chauves-souris d'entrer dans votre maison, il faut d'abord s'assurer que toutes les moustiquaires sont intactes et sécuritaires, et que les portes ferment de manière hermétique, y compris les portes du grenier. Poser une pièce de couronnement sur la cheminée et colmater toute ouverture plus grande qu'une pièce de dix sous ou y installer un filet, le cas échéant. Remplir les trous qui laissent passer les installations électriques et de plomberie avec de la laine d'acier inoxydable ou du calfeutre.

Le propriétaire de la maison doit avoir recours à l'aide d'un spécialiste du contrôle des animaux ou de la faune si des chauves­souris sont perchées dans la maison. Il faut également s'assurer qu'il n'y a plus de chauves­souris dans la maison avant de colmater les ouvertures pour qu'elles ne reviennent plus après être sorties de la maison. Il est impossible de chasser les animaux entre mai et août, étant donné que les jeunes du nid ne peuvent pas voler. Mieux vaut protéger la maison contre les chauves­souris en hiver, où toutes les chauves­souris auront quitté le nid, et faire appel à un professionnel.

Il faut dire aux enfants de ne jamais toucher une chauve­souris et de rapidement signaler tout contact direct avec une chauve­souris à un adulte. Il faut également s'assurer que la vaccination antirabique des animaux domestiques est à jour.

Tableau 5. Niveaux de preuve fondés sur la méthodologie de la recherche

 

Tableau 6. Cote de qualité (validité interne)

 

* Les critères généraux propres à la méthodologie sont décrits dans l'article de Harris et coll.⁽³²⁾

Tableau 7. Recommandations du CCNI concernant l'immunisation

 

Table 8. Sommaire de la documentation à l'appui d'une prophylaxie antirabique pour les personnes qui sont entrées en contact direct avec une chauve-souris

Étude	Type et description de l'étude	Nombre de participants	Indicateurs de résultats de l'efficacité	Niveau de preuve	Qualité
De Serres et coll. 2008(15)	Examen de la documentation sur des cas de rage humaine publiée de 1950 à 2007	61 cas 5 cas liés à une greffe exclus 56 cas analysés Comprend 36 cas de 1990 à 2007 quand le diagnostic de rage humaine associé à la chauve-souris était plus précis	Cas de rage humaine associés à la chauve­souris en Amérique du Nord	III	Bonne recherche approfondie dans la documentation
Huot et coll. 2008 (22)	Examen rétrospectif de cohortes sur les contacts avec des chauves­souris, telles que signalées aux autorités de santé publique au Québec, du 1er octobre 2004 au 30 septembre 2006	957 contacts mettant en cause 1 933 personnes; données suffisantes sur 1 875 personnes	Type d'exposition Prise en charge des cas signalés Ressources professionnelles et monétaires requises pour gérer les divers types d'exposition	II-2	Bonne
De Serres et coll. 2009(27)	Sondage téléphonique à composition aléatoire mené au début 2007 au sujet de l'exposition à domicile aux chauves­souris en 2006	36 445 personnes réparties dans 14 453 foyers, ce qui représente 63 % des domiciles ayant un numéro de téléphone valide	Type d'exposition pour déterminer la fréquence des expositions dans la population Gestion de l'exposition Cas non signalés Nombre de sujets à traiter Ressources professionnelles et monétaires requises pour gérer les divers types d'exposition	III	Assez bonne s'appuie sur le souvenir de l'exposition

 

Liste de référence

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• (3) Comité consultatif national de l'immunisation. Guide canadien d'immunisation  7e Édition.2006. pp. 285-298.
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• (32) Harris R, Helfand M, Woolf S et coll. Current methods of the US Preventive Services Task Force: A review of the process. American journal of Preventive Medicine 2001; 20:21-35.

†Membres : D^re J. Langley (présidente), D^re B. Warshawsky (vice-présidente), D^re S. Virani (secrétaire exécutive), D^re Natasha Crowcroft, Mme A. Hanrahan, D^re Bonnie Henry, D^r K. Laupland, D^r D. Kumar, D^re A. McGeer, D^re S. McNeil, D^r C. Quach-Thahn, D^r B. Seifert, D^re D. Skowronski, D^r B. Tan.

Représentants de liaison : D^re B. Bell (CDC), D^re P. Orr (AMMI Canada), Mme S. Pelletier (CHICA), Mme K. Pielak (CNCI), D^r P. Plourde (CATMAT), D^re S. Rechner (CFPC), D^r M. Salvadori (SCP), D^r C. Cooper (CAIRE), D^r N. Sicard (ACSP), D^re V. Senikas (SOGC).

Représentants d'office : D^re S. Desai (CIMRI – Maladies évitables par la vaccination), D^r P. Varughese (CIMRI), D^r R. Ramsingh (DGSPNI), D^r F. Hindieh (DPBTG).

Remerciements

La présente déclaration a été rédigée par D^re Bryna Warshawsky et D^re Shalini Desai et approuvée par le CCNI et l'Agence de la santé publique du Canada.  Le CCNI est reconnaissant pour le travail accompli par Robert Barclay, Mark Brigham, Paul Faure, Dean Middleton, Ross Upshur, Jackie Badcock, Alex Wandeler et Christine Fehlner-Gardiner qui ont grandement contribuer au développement de cette déclaration.