Évaluation de la fortification en acide folique des produits alimentaires pour la prévention primaire des anomalies du tube neural

Historique

LEES ANOMALIES DU TUBE NEURAL (ATN) SONT DES MALFORMATIONS CONGÉNITALES RÉSULTANT D'UN problème de fermeture du tube neural à un stade précoce du développement de l'embryon humain. Le taux national d'ATN en 1997 était de 0,75 pour 1 000 naissances (naissances vivantes et mortinaissances), en baisse par rapport au taux de 1989 qui était de 1,16 pour 1 000 naissances (Santé Canada, 2000). Les taux ont tendance à être plus élevés dans les provinces de l'Est par rapport à celles de l'Ouest (Persad et al., 2002; Gucciardi et al., 2002; Crane et al., 2001). Historiquement, Terre-Neuve a l'un des taux les plus élevés en Amérique du Nord, avec un taux annuel moyen d'incidence déclaré d'ATN de 3,4 pour 1 000 naissances (comprenant les naissances vivantes, les mortinaissances et les foetus de grossesses interrompues après un diagnostic prénatal d'ATN) de 1976 à 1997 (Crane et al., 2001).

Des preuves provenant de diverses études ont démontré que l'utilisation périconceptionnelle de suppléments vitaminiques contenant de l'acide folique réduit le risque d'ATN (Laurence et al., 1981; Smithells et al., 1983; MRC Vitamin Study Research Group, 1991; Czeizel et Dudas, 1992). Bien qu'on ne comprenne pas bien le mécanisme de l'influence de cet élément nutritif sur le risque d'ATN, les preuves des effets de l'acide folique ont incité plusieurs organismes de santé, depuis la fin de 1992, à recommander pour les femmes à faible risque l'utilisation périconceptionnelle de suppléments d'acide folique, à raison de 400 µg par jour (CDC, 1992; Santé Canada, 1993; Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique, 1994). Puisqu'on n'était pas convaincu que les campagnes d'éducation du public à elles seules permettraient d'atteindre les objectifs visés en matière d'apport périconceptionnel d'acide folique pour la majorité des femmes, on a proposé de procéder à la fortification de produits alimentaires avec de l'acide folique, afin que toutes les femmes en âge de concevoir aient un apport quotidien plus élevé de cette vitamine. En mars 1996,

la Food and Drug Administration (FDA) américaine a annoncé qu'elle permettrait l'ajout d'acide folique à la farine enrichie et à d'autres produits céréaliers fortifiés, et que cette fortification serait obligatoire à partir de janvier 1998. Le niveau de fortification a été fixé à 0,14 mg d'acide folique par 100 g de produits céréaliers. On a déterminé qu'à ce niveau de fortification l'apport de folate (de toutes sources), pour la population cible et la population générale, demeurerait inférieur à 1 000 µg par jour, ce que l'on considérait comme une limite maximale sécuritaire. On a estimé que ce niveau de fortification augmenterait de 100 µg l'apport quotidien d'acide folique chez les femmes en âge de procréer (Food and Drug Administration, 1996). Par suite de la décision des États-Unis, le Canada a emboîté le pas en décembre 1996, permettant la fortification en acide folique des produits alimentaires à un niveau équivalent à celui des États-Unis (ajout d'acide folique à la farine blanche, à la semoule de maïs et aux pâtes alimentaires enrichies aux niveaux de 0,15 mg par 100 g de farine et de 0,20 mg par 100 g de pâtes alimentaires). Au Canada, la fortification est devenue obligatoire en novembre 1998 (Gazette du Canada, 1998).

La question à savoir si la fortification des produits céréaliers en acide folique pose des risques de santé sérieux a fait l'objet d'une controverse. La plus grande préoccupation était que cette fortification pourrait masquer une carence en vitamine B₁₂, un désordre affectant de 10 à 15 % de la population âgée de plus de 60 ans (Institute of Medicine, 1998; Balk et Russell, 1999). Une augmentation de l'apport en acide folique pourrait modifier les signes hématologiques d'une carence en vitamine B₁₂, retardant ainsi le diagnostic et le traitement de cette affection tandis que progres-seraient ses manifestations neurologiques. Les personnes âgées pourraient être particulièrement à risque puisque l'incidence de carence en vitamine B₁₂ augmente avec l'âge.

Santé Canada a donc entrepris une étude basée sur une population afin d'évaluer l'efficacité de la stratégie de santé publique de fortification de produits alimentaires en acide folique et de déterminer les effets négatifs pouvant découler de cette fortification.