Le paludisme chez les voyageurs canadiens

Nouvelles recommandations sur la prévention et le traitement formulées par la Dre Anne McCarthy, présidente, Sous-comité sur le paludisme, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV), les principaux experts canadiens de la médecine tropicale et de la médecine des voyages.

Le paludisme continue d'être une cause importante de mortalité dans le monde. Il s'agit de la principale infection pouvant mettre en danger la vie des Canadiens voyageant dans des régions où cette maladie est endémique.

La majorité des décès liés au paludisme chez les voyageurs sont causés par Plasmodium falciparum. Le taux de létalité global lié aux cas importés de paludisme à P. falciparum varie d’environ 1 à 5 %, et grimpe à 20 % chez les sujets atteints de paludisme grave, même lorsque la maladie est traitée dans une unité de soins intensifs.

La progression de l’infection asymptomatique à l’accès palustre grave et compliqué peut être fulgurante, le décès pouvant survenir en l’espace de 36 à 48 heures. Les facteurs les plus déterminants pour la survie des patients sont un diagnostic précoce et un traitement approprié. La plupart des infections et des décès attribuables au paludisme sont évitables.

Les recherches ont montré que la principale raison des retards dans le diagnostic du paludisme est l'absence de la prise en note des antécédents de voyage. Si l'on veut éviter les décès dus au paludisme, il est essentiel que les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé soient hautement à l'affût de la maladie à la vue d'un voyageur fébrile de retour d'une région affectée par le paludisme. De plus, ils doivent être au courant de toutes les procédures et de l'information pertinente quant à l'utilisation adéquate des médicaments antipaludiques et au rôle des autres mesures de protection, y compris l'utilisation d'insectifuges et de moustiquaires traitées à l'insecticide.

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) de l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) vient juste de publier de nouvelles lignes directrices pour 2009 sur la prévention et le traitement du paludisme chez les voyageurs canadiens [CCMTMV, Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux 2009. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2009;35(S1) :1-82]. Ces recommandations fondées sur la preuve servent de mise à jour exhaustive des lignes directrices sur le paludisme 2004 du CCMTMV.

Le CCMTMV, créé en février 1990, fournit à l'Agence de santé publique du Canada des conseils précis et pertinents sur des sujets relatifs à la médecine tropicale et à la médecine des voyages. Le volet sur la santé publique de la médecine des voyages est important. Le CCMTMV encourage tous les praticiens d'exercice privé, les cliniciens en santé publique et les professionnels des soins d'urgence travaillant auprès des voyageurs, avant et après les voyages, à consulter les lignes directrices 2009. Des changements importants ont été apportés afin de tenir compte de l'épidémiologie actuelle du paludisme à l'échelon international, ainsi que des ouvrages scientifiques actuels. Ces modifications et améliorations sont les suivantes :

1. Artésunate administré par la voie parentérale
   Le CCMTMV a formulé de nouvelles recommandations concernant l’administration parentérale d’artésunate en guise de traitement de choix du paludisme grave ou compliqué, de préférence à la quinine et à la quinidine administrées par la voie parentérale, étant donné qu’il a été montré que ce produit est plus efficace et présente moins de risque de toxicité. Le Comité recommande aux dispensateurs de soins de santé de se procurer de l’artésunate pour administration parentérale par l’entremise du Réseau canadien sur le paludisme (RCP). Le RCP offre un accès facile à l’artésunate, de même qu’à la quinine, par l’entremise de 11 centres médicaux établis un peu partout au Canada, et permet la collecte d’information de surveillance sur les patients atteints de paludisme grave à P. falciparum qui requièrent un traitement parentéral.
2. Efficacité des antipaludéens pour le traitement du paludisme résistant à la méfloquine
   En se fondant sur les études actuelles concernant l’efficacité et l’innocuité des antipaludéens et la tolérance à ceux‑ci, le CCMTMV recommande deux agents de première intention de même efficacité pour la prévention du paludisme résistant à la  méfloquine : l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) et la doxycycline. Le Comité avise les médecins que le choix d’un médicament par rapport à un autre doit être fondé sur l’efficacité, la tolérance, l’innocuité et le coût.
3. Prévention – Éducation des voyageurs concernant le paludisme
   Le CCMTMV élargit ses recommandations en matière de prévention et d’éducation des voyageurs concernant le paludisme. On accorde une attention particulière à l’amélioration de l’observance de la chimioprophylaxie antipaludéenne et des mesures de protection personnelle.
4. Diagnostic du paludisme
   Le CCMTMV élargit ses recommandations en ce qui concerne le diagnostic du paludisme en introduisant des tests de diagnostic rapide et un test PCR (amplification par la polymérase) pour leur rôle dans le diagnostic précoce du paludisme à P. falciparum.
5. Risque de paludisme par région dans les pays où le paludisme est endémique
   Cette section a été mise à jour pour tenir compte des nouvelles régions où des cas d’infection à Plasmodium falciparum résistant à la méfloquine ont été observés. En outre, on a ajouté au tableau de l’information sur les saisons et sur le pourcentage de cas liés à P. falciparum dans la région.