Canadian Medical Association Journal 1995; 152: 1437-1442
[résumé]
Design: Descriptive study, with follow-up telephone survey.
Setting: General internal medicine services at two urban tertiary care hospitals affiliated with the University of Ottawa.
Patients: A total of 135 patient charts, representing 10% of the patients discharged from the services between Aug. 1 and Dec. 31, 1993. Three charts were unavailable for review, and 26 were excluded because of patient death, early patient discharge (within 48 hours after admission) or lack of discharge summary; this left 106 summaries for analysis of completeness and 114 (including the charts without a summary) for analysis of efficiency.
Outcome measures: Completeness: proportion of summaries in which the following information was reported: admission diagnosis, drug allergies, physical examination, significant laboratory tests and results, discharge diagnosis, discharge medications and medical follow-up. Efficiency: time taken to generate the discharge summary and whether the patient's family physician received it.
Results: Of the 106 charts with a discharge summary, information was available from the dictation system database for all but one (99.1% complete). Information was missing on the admission diagnosis in 34.0% (36/106) of the summaries, the discharge diagnosis in 25.5% (27/106) and the discharge medications in 22.8% (23/101). Of the 268 significant laboratory tests and results noted in the charts 115 (42.9%) were not reported in the discharge summary. Of the 94 discharge summaries in charts with the patient's family physician listed on the facesheet, 38 (40.4%) were not received by the family physician.
Conclusions: Considerable deficiencies in the completeness of the discharge summaries and the efficiency of the discharge summary system were found in the participating hospitals. Replication of this study in other settings is indicated, and strategies to improve the process should be pursued.
See also: "Communication research"
Conception : Étude descriptive, suivie d'un sondage téléphonique.
Contexte : Services de médecine interne générale de deux hôpitaux de soins tertiaires urbains affiliés à l'Université d'Ottawa.
Patients : Au total, on a examiné 135 dossiers de patients, ce qui représente 10 % des patients libérés entre le 1er août et le 31 décembre 1993. Trois dossiers n'étaient pas disponibles et 26 ont été exclus parce que le patient est décédé, qu'il a été libéré rapidement (dans les 48 heures suivant l'admission) ou qu'il n'y avait pas de résumé à la sortie. Il est donc resté 106 résumés qu'on a analysés pour déterminer s'ils étaient complets et 114 (y compris les dossiers sans résumé) dont on a analysé l'efficience.
Mesures des résultats : On a mesuré l'état complet par la proportion des résumés contenant les renseignements suivants : diagnostic à l'admission, allergies aux médicaments, examen médical, tests et résultats de laboratoire importants, diagnostic à la sortie, médications à la sortie et suivi médical. Efficience : temps nécessaire pour produire le résumé à la sortie et communication de celui-ci au médecin de famille du patient.
Résultats : Sur les 106 dossiers contenant un résumé à la sortie, on a tiré des renseignements de la base de données du système de dictée dans tous les cas sauf un (renseignements complets à 99,1 %). Les renseignements sur le diagnostic à l'admission manquaient dans 34,0 % (36/106) des résumés, le diagnostic à la sortie manquait dans 25,5 % (27/106) des cas et la médication à la sortie manquait dans 22,8 % (23/101) des cas. Sur les 268 tests et résultats de laboratoire importants consignés dans les dossiers, 115 (42,9 %) n'étaient pas indiqués dans le résumé à la sortie. Sur les 94 résumés à la sortie contenus dans les dossiers où le nom du médecin de famille du patient figurait sur la page couverture, 38 (40,4 %) n'ont pas été reçus par les médecins de famille en cause.
Conclusions : On a constaté dans les hôpitaux participants des lacunes importantes aux niveaux de l'état complet des résumés à la sortie et de l'efficience de système de résumés à la sortie. Il est souhaitable de refaire cette étude dans d'autres contextes et il faudrait mettre en oeuvre des stratégies afin d'améliorer le processus.
Voir aussi: "Recherche sur la communication"