Journal de l'Association médicale canadienne 1996; 154 : 1700-1704
© 1996 Association médicale canadienne
Dans la littérature scientifique médicale, les enquêtes portent en général sur l'état de santé (c.-à-d. études de prévalence), visent à définir des facteurs de risque ou recensent des activités, des attitudes et des résultats sur la santé. Des enquêtes répétées peuvent révéler des tendances. Même s'il est facile d'obtenir des renseignements sur la façon d'effectuer une enquête[1-5], il n'y en a pas beaucoup sur la façon de produire un rapport d'enquête. Comme le type et la portée des enquêtes varient énormément, nous voulons dans cet article présenter des recommandations générales au sujet de la production de rapports d'enquêtes scientifiques. Ces recommandations constituent la base d'une liste de contrôle à l'intention des auteurs et des évaluateurs d'articles sur des enquêtes (tableau 1). Les rédacteurs du JAMC s'en servent aussi pour déterminer si un manuscrit est acceptable.
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Résumé structuré
Le résumé structuré de l'enquête est le même que celui de tout article sur une recherche originale, sauf qu'il ne comporte pas la rubrique «Intervention». Des lignes directrices précises sur la rédaction de résumés structurés sont jointes aux directives aux auteurs qui paraissent dans les numéros du 1er janv. et du 1er juill. du JAMC. Il est important d'utiliser toutes les autres rubriques et de présenter de façon logique et uniforme les renseignements produits dans chaque cas. Il faut réfléchir attentivement au libellé de l'objectif, parce que la logique du résumé (et de l'enquête même) en découlent. Par exemple, la description des mesures des résultats devrait porter sur les aspects clés énoncés dans l'objectif, et celles des résultats, porter sur les mesures des résultats. Si la recherche porte sur un certain nombre de questions ou de variables (par exemple, le groupe d'âge, le sexe et les tendances de l'établissement d'ordonnance des médecins qui ont une pharmacodépendance), les mesures des résultats, les résultats et les conclusions devraient alors porter sur ces aspects, toujours dans le même ordre.
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Introduction
L'introduction d'un article portant sur une enquête varie peu par rapport à celle d'autres types d'études scientifiques. On y définit le problème ou la question de recherche, en explique l'importance et présente une recension critique de la littérature scientifique pertinente. Souvent, il n'y a pas suffisamment d'évaluations critiques d'études antérieures, mais il s'agit quand même de renseignements précieux qui devraient justifier l'enquête en cours.
Les auteurs doivent démontrer comment leur enquête ajoutera aux connaissances courantes. Il est utile aussi d'expliquer pourquoi une enquête représentait la meilleure méthode de recherche. Il faut enfin signaler les ques- tions en particulier sur lesquelles porte l'enquête. Il est très important de formuler clairement une question de recherche dès le départ : une question de recherche trop générale entraîne souvent des analyses multiples ou ce qu'on appelle du «dragage de données».
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Méthodes
Dans la production de rapports sur des recherches
scientifiques, la règle fondamentale consiste à décrire les méthodes de façon suffisamment détaillée pour permettre à d'autres chercheurs de reproduire l'étude. Dans une enquête scientifique, trois sujets principaux sont essentiels : la population étudiée et l'échantillon de l'enquête, le moyen d'enquête et l'analyse statistique. Il est utile de les décrire sous trois sous-rubriques distinctes.
Il importe à la fois de préciser la méthode d'échantillonnage et d'expliquer comment la taille de l'échantillon a été établie. L'échantillon était-il stratifié, randomisé, séquentiel ou fondé sur des quotas ou des grappes? Il faut signaler et justifier les critères d'inclusion et d'exclusion (comme les exigences relatives à la langue ou à l'âge). Par exemple, si l'on a interrogé les femmes de 20 à 50 ans au sujet de leur attitude face à l'avortement, il faut préciser pourquoi on n'a pas interrogé les hommes, ou les adolescentes et les femmes ménopausées.
Idéalement, la taille de l'échantillon est déterminée d'avance en fonction du type de renseignements recherchés et de l'analyse statistique à exécuter. Si la taille de l'échantillon était limitée par des facteurs logistiques, il faut l'indiquer. L'utilisation d'un échantillon restreint pose un problème dans le cas des tests de signification, car cela augmente le risque d'une erreur de type II (c.-à-d. que l'échantillon est trop restreint pour révéler une différence significative lorsqu'il y en a une). Sans compter qu'ils ne sont pas suffisamment puissants pour être soumis à des tests de signification, les résultats tirés d'échantillons restreints manquent de précision. Les estimations de prévalence sont liées directement à la taille de l'échantillon et plus les échantillons sont restreints, plus l'intervalle de confiance relatif à toute estimation de prévalence se creuse.
Les auteurs devraient décrire comment l'enquête a été effectuée. Comment a-t-on communiqué avec les intéressés et quels renseignements leur a-t-on donnés avant qu'ils consentent à participer? L'enquête a-t-elle été réalisée par entrevues en personne, par téléphone ou par questionnaire postal? A-t-on offert un paiement?
Un taux de réponse suffisant est essentiel pour qu'un article d'enquête soit acceptable. Il faut définir la méthode utilisée pour maximiser le taux de réponse et justifier cette façon de procéder. Dans les enquêtes postales, par exemple, on utilise souvent la technique Dillman[6], qui consiste à effectuer jusqu'à trois envois aux non-répondants.
Sauf dans des circonstances inusitées, on n'envisage pas de publier des enquêtes dans le JAMC si le taux de réponse est inférieur à 60 % des participants admissibles. Lorsque les taux de réponse sont inférieurs à 60 %, les résultats sont très difficiles à interpréter.
Un taux de réponse plus faible peut être justifié dans deux cas. Tout d'abord, lorsque les auteurs peuvent dissiper des préoccupations au sujet du gauchissement de la sélection en démontrant clairement que leur échantillon est représentatif de la population étudiée en général. Il peut l'être aussi lorsque les réponses donnent des résultats contre-intuitifs. Dans le cadre d'une enquête qui porte sur la connaissance que les médecins ont du traitement de l'hirsutisme, par exemple, les médecins qui consentent à remplir le questionnaire auront probablement un peu plus confiance dans leurs connaissances en la matière que ceux qui n'y répondent pas. Si, malgré cette source possible de gauchissement, les résultats indiquent que la plupart des médecins ne connaissent pas grand-chose au sujet du traitement de l'hirsutisme, les résultats sont alors probablement valides -- même s'ils peuvent sous-estimer l'ampleur du problème.
La description de l'élaboration du questionnaire porte sur trois grands domaines. Tout d'abord, comment s'y est-on pris pour créer le questionnaire? A-t-on effectué une recension des écrits pour définir des domaines clés? A-t-on adopté ou combiné des questionnaires qui existaient déjà?
Deuxièmement, comment a-t-on évalué la fiabilité et la validité du questionnaire? Des auteurs qui, dans leur enthousiasme pour la recherche, supposent que la fiabilité et la validité de l'instrument d'enquête sont évidentes oublient parfois cet aspect critique. Tous les questionnaires doivent subir une épreuve structurée de fiabilité avant de servir dans le cadre d'une enquête. Il faut à cette fin évaluer notamment la reproductibilité des résultats de l'étude ou effectuer des corrélations d'uniformité[7,8]. Les questionnaires doivent en outre subir au moins une épreuve de validité préliminaire. L'essai complet des critères ou de la validité du concept prend du temps, coûte cher et peut ne pas être faisable[7], mais on recommande d'évaluer le contenu ou la validité apparente. Il existe des façons systématiques bien décrites d'établir la validité du contenu[8].
Troisièmement, comment a-t-on prétesté le questionnaire? Il faut procéder à des essais pilotes pour assurer que le format du questionnaire n'empêche pas de réunir les renseignements recherchés. La non-exécution d'épreuves pilotes de fiabilité, de validité et d'utilisation d'un questionnaire d'enquête peut empêcher d'en publier les résultats parce qu'on ne sait pas si le questionnaire pouvait vraiment déterminer ce qu'il était supposé faire.
Les auteurs aident énormément les rédacteurs et les évaluateurs lorsqu'ils joignent à l'article qu'ils soumettent une copie du questionnaire. Même si le journal ne reproduit habituellement pas le questionnaire, les auteurs doivent indiquer dans le texte que les lecteurs intéressés peuvent l'obtenir sur demande.
Les statistiques descriptives (p. ex., moyenne, écart type et intervalle de confiance) sont toujours utiles, car elles aident à définir la population étudiée et l'échantillon de l'enquête. Les statistiques déductives servent à tester des hypothèses, ce qui peut nécessiter des comparaisons et la définition de facteurs de risque possibles. Dans les tests paramétriques (comme le test t de Student), on suppose que la distribution de l'échantillon d'enquête est normale, ce qui nécessite en général une technique d'échantillonnage aléatoire. Une distribution normale n'est pas nécessaire dans les tests non paramétriques (comme le test du chi-squared).
Il faut décrire toutes les analyses statistiques effectuées. Il faut déterminer soigneusement et d'avance si une procédure statistique convient. Lorsqu'on essaie de définir les facteurs de risque, par exemple, on pourrait être tenté de réaliser de multiples tests du chi-squared à cause de leur simplicité. Il se peut toutefois qu'une analyse à plusieurs variables, qui tient compte des variables confusionnelles possibles, convienne davantage. Si l'on vérifie des hypothèses multiples, il faut inclure des techniques de compensation (comme un rajustement de Bonferroni)[11].
Il faut définir et expliquer toute transformation des données tirées du questionnaire en un format qui se prête davantage à l'analyse statistique. Par exemple, si l'on a utilisé dans le questionnaire des réponses «pas du tout d'accord, pas d'accord, neutre, d'accord, fortement d'accord», selon l'échelle de Likert[12], et si l'on a regroupé ces catégories en «d'accord» et «pas d'accord» aux fins de l'analyse, les auteurs doivent expliquer pourquoi ils ont procédé ainsi et préciser comment ils ont traité les réponses «neutres».
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Résultats
La section des résultats commence habituellement par une description de l'échantillon de l'enquête. Un tableau où l'on compare l'échantillon de l'enquête à la population cible en utilisant des statistiques descriptives peut aider les lecteurs à évaluer la représentativité de l'échantillon et la pertinence de ce groupe par rapport à leur propre situation (comme dans le cas d'un échantillon de patients dont les caractéristiques sont semblables à celles d'une pratique de médecine familiale en milieu urbain).
Il faut décrire les données dans l'ordre établi dans le résumé structuré, ce qui rend le rapport beaucoup plus lisible.
Les tableaux sont une façon commode de présenter le gros des données et il n'est ni nécessaire ni souhaitable de répéter dans le texte tous les résultats indiqués dans un tableau. Il suffit que le texte de la section sur les résultats présente les points saillants des données contenues dans les tableaux.
Tout d'abord, les tableaux doivent présenter des données sur les principaux objectifs de l'étude. Même si cette règle empirique peut sembler évidente, souvent, des chercheurs réunissent plus de données qu'il n'en faut et sont tentés de toutes les présenter.
Deuxièmement, il faut comptabiliser tous les répondants. Le JAMC a pour principe d'indiquer le nombre de personnes qui ont répondu à chaque question, suivi entre parenthèses du pourcentage de l'échantillon que représente ce total. Il est reconnu que les répondants ne répondent pas tous à toutes les questions. Il faut comptabiliser ceux qui ne répondent pas sur une ligne ou dans une colonne distincte. Lorsque beaucoup de répondants ne répondent pas à une question en particulier, il faut le souligner dans le texte. Lorsque l'on présente les réponses d'un sous-groupe identifié, il faut indiquer clairement comme dénominateur pertinent le nombre de répondants du sous-groupe en question. Il faut indiquer au besoin des mesures du test de signification.
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Discussion
La section sur la discussion est habituellement brève. Le premier ou les deux premiers paragraphes doivent décrire les principales constatations et établir un lien direct avec les objectifs de l'étude.
Les auteurs doivent expliquer les résultats et signaler (et réfuter peut-être) d'autres interprétations plausibles des données. Il faut préciser ce que veulent dire les résultats, ce qui peut nécessiter une brève discussion sur la façon dont les résultats de l'enquête se comparent à ceux d'études semblables.
Aucune discussion n'est complète sans une analyse attentive des limites de l'étude. On peut signaler les sources possibles de gauchissement et les autres menaces à la validité. Le gauchissement peut provenir de la sélection de l'échantillon, du questionnaire même ou de l'analyse statistique. Si le taux de réponse a été faible à l'égard d'une ou de plusieurs questions, il faut le signaler et indiquer que cela affaiblit le résultat.
La section sur la discussion se termine habituellement par un commentaire sur les orientations des recherches futures qui tient compte de tout le domaine de la recherche en général et des répercussions des résultats de l'étude en particulier.
Les auteurs doivent éviter soigneusement d'extrapo-ler plus loin que leurs données. L'extrapolation la plus fréquente est l'hypothèse selon laquelle tout ce que les répondants signalent est vrai. Il faut tenir compte de la probabilité à la fois d'une sous-estimation et d'une surestimation. Dans tout sommaire des résultats, il faut éviter l'expression «il s'agit» et utiliser plutôt «on a signalé qu'il s'agit».
Une autre extrapolation fréquente consiste à préconiser davantage de programmes d'éducation lorsque l'on constate que les attitudes ou les tendances de la pratique sont loin d'être idéales. On suppose que l'éducation réussira à modifier les comportements, ce qui n'est peut-être pas le cas. À moins que l'enquête comprenne spécifiquement des questions sur des programmes d'éducation antérieurs et leur efficacité en ce qui a trait au sujet de l'étude, l'étude ne produit habituellement aucune donnée probante sur laquelle fonder cette affirmation.
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Conclusion
Les enquêtes peuvent produire des renseignements pertinents et opportuns qu'il peut être impossible d'obtenir autrement. Une planification minutieuse permet d'éviter des problèmes comme une fiabilité et une validité incertaines, des taux de réponse faibles et des analyses statistiques qui ne conviennent pas. Lorsqu'elles sont pertinentes, qu'elles sont bien administrées et que les rapports sont clairs, les enquêtes apportent une contribution importante à la littérature scientifique médicale.
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Références