Formulaire d'inscription au dépôt direct

Avis sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels figurant sur le présent formulaire, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), sont recueillis par le receveur général du Canada conformément à l'article 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. Selon le type de paiement, d'autres lois pourraient s'appliquer (comme la Loi de l'impôt sur le revenu en ce qui concerne l'utilisation du NAS en vue du versement de vos remboursements d'impôt sur le revenu). Votre nom, vos coordonnées, le montant des paiements, les renseignements sur votre compte bancaire, l'identificateur de client ministériel et votre NAS (s'il y a lieu) seront utilisés et communiqués aux responsables des programmes fédéraux participants et à votre institution financière aux fins du paiement par dépôt direct. Les paiements ne peuvent pas être versés sans ces renseignements, y compris le NAS (s'il y a lieu). Ces renseignements sont décrits dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 712 – Paiements du receveur général. Vos renseignements personnels, y compris votre NAS, sont protégés; ils seront uniquement utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Écrivez lisiblement et en lettres moulées. Veuillez informer le ministère fédéral approprié de tout changement d'adresse. Un représentant du ministère communiquera avec vous si des clarifications sur les données que vous avez fournies sont nécessaires.

Instructions pour remplir le formulaire d'inscription au dépôt direct

  • Vous pouvez copier et coller l'information qui figure dans le formulaire ci-dessous dans un logiciel de traitement de texte, fournir les renseignements requis, imprimer le document, le signer et le poster à l'adresse au bas de ce formulaire.
  • Vous pouvez aussi imprimer le formulaire, remplir les cases à la main, le signer et le poster à l'adresse au bas de ce formulaire.
  • Pour vous aider, consultez les instructions pour remplir le formulaire d'inscription. Vous pouvez également demander de l'aide à votre institution financière pour remplir ce formulaire.
  • Pour tout renseignement, composez le 1-800-593-1666, entre 8 h et 20 h, heure de l'Est, du lundi au vendredi. Si vous utilisez un ATS/téléimprimeur, composez le 1-800-465-7735 pour obtenir l'aide de téléphonistes attitré(e)s du Service de relais Bell (SRB).

Partie A

Dans cette partie, vous pouvez inscrire votre nom, adresse, numéro de téléphone et date de naissance.

  1. Nom :
  2. Prénom :
    Initiale(s) :
  3. Addresse :
    Ville :
    Province :
    Code postal :
  4. Téléphone :
  5. Date de naissance (AAAAMMJJ) :

Partie B

  1. Indiquez le(s) paiement(s) que vous voulez recevoir par dépôt direct

Agence du revenu du Canada

  • Remboursement d'impôt, crédit pour la TPS/TVH, versements anticipés de la PFRT, ainsi que tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop : Oui/Non
  • Prestation fiscale pour enfants : Oui/Non
  • Prestation universelle pour la garde d'enfants : Oui/Non
  • Numéro d'assurance sociale  (9 chiffres) :

Service Canada

  • Sécurité de la vieillesse : Oui/Non
  • Régime de pensions du Canada : Oui/Non
  • Numéro d'assurance sociale  (9 chiffres) :

  • Rentes du gouvernement du Canada : Oui/Non
  • Numéro du contrat (10 chiffres) :

Anciens Combattants Canada

  • Pension ou indemnité d'invalidité des anciens combattants : Oui/Non
  • Allocation aux anciens combattants : Oui/Non
  • Les avantages financiers aux anciens combattants : Oui/Non
  • Numéro de dossier  (7 chiffres) :

Partie C

  1. Si vous avez joint à votre demande un spécimen de chèque, votre institution financière n'a pas à remplir cette partie.
  1. Numéro de la succursale (5 chiffres) :
    Numéro de l'institution (3 chiffres) :
  2. Numéro du compte (12 chiffres max.) :
  3. Nom du ou des titulaires du compte :




  1. Cachet de l'institution financière ici
    Cachet de l'institution financière

Partie D

Consentement

Je, soussigné(e), consens à ce que le receveur général du Canada verse mes paiements dans mon compte bancaire par dépôt direct, comme indiqué ci-dessus.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'avis sur la protection des renseignements personnels ci-dessus et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.

Afin d'assurer le versement rapide de mes paiements, j'aviserai le receveur général du Canada de tout changement relatif à mes renseignements bancaires.

Je soussigné(e), confirme que toute l'information fournie ci-dessus est juste.

  1. Date (aa-mm-jj) :
  2. Signature du (de la) requérant(e) :
  3. Préférence linguistique : English/Français

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli à l'adresse indiquée ci-dessous. N'oubliez pas de joindre votre (vos) chèque(s) avec la mention « nul ».

Receveur général du Canada
C.P. 5000
Matane (Québec)
G4W 4R6

Vous continuerez à être payé par chèque jusqu'à ce que votre formulaire rempli ait été traité.

Pour mettre à jour vos renseignements bancaires, veuillez remplir un nouveau formulaire d'inscription au dépôt direct.

N'utilisez pas ce formulaire pour faire un changement d'adresse.