Formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada

Protégé « B » lorsque rempli.

Ce formulaire à remplir à l'écran a été conçu afin de faciliter votre inscription au dépôt direct. Veuillez noter que ce formulaire ne peut pas être sauvegardé sur votre ordinateur. Une fois rempli, veuillez l'imprimer, le signer et le poster. Vous avez également la possibilité d'imprimer et de remplir le formulaire à la main. Pour obtenir de l'aide ou de plus amples renseignements, vous pouvez :

• consultez les instructions pour remplir le formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada;
• consultez votre institution financière;
• composez le 1‑800‑593‑1666, (sans frais) lundi, mardi, mercredi et samedi entre 7 h et 19 h ou jeudi et vendredi entre 7 h et 22 h, heure de l'Est. Si vous utilisez un Appareil de télécommunications pour personnes sourdes (ATS) / téléimprimeur, composez le 1‑844‑524‑5286 pour obtenir l'aide de téléphonistes attitré(e)s du Service de relais Bell (SRB).

Jusqu'à ce que vos informations de dépôt direct soient mises à jour, vous continuerez à être payé par chèque. Si vous mettez à jour votre information de dépôt direct, ne fermez pas votre ancien compte avant que le paiement soit déposé dans le nouveau compte. Pour changer votre information bancaire, veuillez compléter une nouvelle demande d'inscription au dépôt direct. Ne pas utiliser ce formulaire pour un changement d'adresse.

Veuillez lire notre Énoncé de confidentialité.

Partie A ‑ Renseignements d'identification

Nom (20 caractères maximum) (obligatoire)

Prénom (20 caractères maximum) (obligatoire)

Initiale(s) (2 caractères maximum)

Adresse (50 caractères maximum) (obligatoire)

Ville (20 caractères maximum) (obligatoire)

Province (obligatoire) Choisir AB BC MB NB NL NT NS NU ON PE QC SK YT

Code postal (sans espace) (obligatoire)

N^o de téléphone (999‑999‑9999)

Date de naissance (YYYY‑MM‑JJ) (obligatoire)

N^o d'assurance sociale (l'Agence de revenu du Canada) (sans tiret, ni espace, 9 chiffres) (obligatoire)

Partie B ‑ Renseignements sur les paiements (Indiquez le(s) paiement(s) que vous recevez actuellement par chèque (Obligatoire)

Agence du revenu du Canada

Remboursement d'impôt, crédit pour la taxe sur les produits et services (TPS)/taxe de vente harmonisée (TVH), Allocation canadienne pour enfants (ACE) et tous les versements de prestations provinciales ou territoriales connexes, les versements anticipés de la prestation fiscale pour le revenu de travail (PFRT), tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop, et tous les versements de prestations applicables pour les années précédentes. En fournissant mes nouveaux renseignements bancaires, je comprends que ceux-ci remplacent les renseignements bancaires fournis précédemment et qu'ils resteront valables jusqu'à avis contraire de ma part.

Paiements à l'Agence de revenu du Canada Oui/Non Choisir Oui Non

Service Canada

Sécurité de la vieillesse Oui/No Choisir Oui Non

Régime de pensions du Canada Oui/Non Choisir Oui Non

Partie C ‑ Renseignements bancaires (Institutions financières canadiennes seulement)

IMPORTANT : Veuillez remplir la partie C ou joindre un spécimen de chèque portant la mention « NUL ».

1. Numéro de chèque ‑ pas nécessaire.
2. Numéro de la succursale ‑ 5 chiffres.
3. Numéro de l'institution ‑ 3 chiffres.
4. Numéro du compte ‑ comme il est indiqué sur votre chèque.

Un spécimen de chèque sera joint à la demande

Numéro de la succursale
(obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque) Numéro de l'institution (3 chiffres)
(obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque) Numéro du compte (les tirets sont acceptés, 12 chiffres)
(obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)

Cachet de l'institution financière ici (obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)

 

Nom(s), titulaire(s) du compte
(obligatoire si vous n'avez pas joint un spécimen de chèque)
Nom(s) du(des) titulaire(s) du compte (continuer)

Partie D ‑ Consentement

La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et tel que décrit dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 712 - Paiements du receveur général. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'Avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément à l'avis.

Date (AAAA-MM-JJ)

2016-12-07

Signature du demandeur

N'utilisez pas ce formulaire pour faire un changement d'adresse.

S'il vous plaît vous assurer de signer le formulaire avant de le poster.

Pour s'assurer que votre information ne soit pas visible par les autres utilisateurs de cet ordinateur, veuillez « effacer les données » après avoir imprimé le formulaire.

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli à : 

Receveur général du Canada
CP 5000
Matane, QC
G4W 4R6