Introduction

Une des composantes clés de la nouvelle Initiative fédérale de lutte contre le VIH/sida consiste à perfectionner les connaissances en vue de nous aider à mieux comprendre l'épidémie de l'infection à VIH et, par la suite, affecter l'élaboration de politiques, de programmes et d'interventions telles les thérapies et les nouvelles technologies de prévention. Le perfectionnement des connaissances met l'accent sur une amélioration de la surveillance d'une population particulière par l'entremise de recherches épidémiologiques, sociocomportementales, ethnographiques et communautaires. La Division de la surveillance et de l'évaluation des risques du Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses a établi I-Track, système de surveillance améliorée pour suivre de près (track) les comportements à risque associés au VIH et au virus de l'hépatite C (VHC) chez les utilisateurs de drogues par injection (UDI) dans les centres urbains et semi-urbains du Canada. Cela correspond à la surveillance de la deuxième génération de l'infection à VIH prônée par l'Organisation mondiale de la santé et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida. Grâce à un tel système, il sera possible d'évaluer les tendances nationales, et dans une certaine mesure, provinciales et locales des comportements à risque touchant l'injection de drogues et les relations sexuelles chez les UDI. De telles données au sujet des tendances comportementales fournira d'importants renseignements qui seront triangulés à l'avenir aux renseignements ramassés à partir d'autres enquêtes telles le Sondage canadien sur la dépendance, afin d'évaluer les effets des efforts et mesures de prévention aux échelles locale, provinciale et nationale.

Le système de surveillance a été établi en collaboration avec des régies de santé provinciales et locales, des organismes communautaires et des chercheurs. La collaboration interne de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) met à contribution la Division des infections acquises dans la collectivité, le Laboratoire national du VIH et de la rétrovirologie, ainsi que la Division des politiques, de la coordination, et des programmes sur le VIH/sida.

Objectifs

Les objectifs de la surveillance nationale des comportements à risque liés au VIH et au VHC chez les UDI au Canada sont de décrire l'évolution des tendances relativement aux pratiques d'injection de drogues, des comportements liés au dépistage du VIH et des comportements sexuels à risque chez les UDI. Des objectifs supplémentaires s'y ajoutent selon la disponibilité de technologies d'essai :

• Décrire l'évolution de la prévalence et de l'incidence de l'infection à VIH chez les UDI à l'échelle nationale et locale.
• Décrire l'évolution de la prévalence et de l'incidence de l'infection à VHC chez les UDI à l'échelle nationale et locale.

Les échantillons prélevés dans le cadre de l'enquête I-Track aideront également à l'examen des génotypes du VHC circulant au Canada.

Phase I du système I-Track

En collaboration avec des régies de santé provinciales, régionales et locales, des intéressés et des chercheurs communautaires, l'ASPC a établi un système de surveillance des UDI, I-Track, à des sites sentinelles par tout le Canada pour suivre de près (track) les risques associés au VIH et à l'hépatite C. On a entrepris d'abord une étude pilote du système de surveillance I-Track entre octobre 2002 et août 2003 à Victoria, Regina, Sudbury, Toronto, et au Québec et à Ottawa par l'entremise d'un couplage avec SurvUDI. Depuis lors, on a complété la phase I de l'enquête I-Track entre octobre 2003 et mai 2005 en y ajoutant les villes de Edmonton et de Winnipeg.

Le présent rapport présente les constatations des sondages effectués entre 2003 et 2005 à certains sites.

Résultats de la phase I

En 2003-2005, on a recruté 3 031 personnes de sept sites : Edmonton (276), Québec et Ottawa (1 591), Regina (250), Sudbury (150), Toronto (260), Victoria (254) et Winnipeg (250). La surveillance biologique a été effectuée par l'entremise d'une collecte d'échantillons de sang séchés à tous les sites sauf au Québec et à Ottawa, où on a pris des échantillons de liquide oral. La section des résultats et de leur discussion indiquant le Québec comme source sont en effet les constatations de sondages entrepris au Québec et à Ottawa.

Recrutement : Le recrutement a surtout été effectué aux centres du programme d'échange de seringues (PES) ou par l'entremise de leurs services itinérants ou d'approche et par le bouche-àoreille. À certains sites, l'action publicitaire a pris la forme de papillons et d'affiches exposés dans des endroits bien en vue fréquentés par les UDI.

Caractéristiques sociodémographiques des participants : L'échantillon à l'étude comportait 2 092 hommes (65,0 %), 903 femmes (34,1 %), et 18 (0,7 %) hommes transgenre (des données sur le genre manquaient pour 18 des participants). L'âge moyen de l'échantillon était de 36,7 ans, et était plus élevé chez les hommes (37,8 ans) que chez les femmes (34,5 ans). Presque tous les participants à l'étude (99 %) habitaient la ville où ils ont été recrutés. En ce qui concerne le niveau d'instruction, les trois quarts avaient atteint le niveau secondaire ou moins. Presque 42 % se sont auto-déclarés Autochtones, et la grande majorité ont été recrutés à Regina, Edmonton et Winnipeg, où 87 %, 70 % et 70 % respectivement, ont indiqué être d'origine Autochtone. Plus de la moitié a déclaré avoir un logement stable (leur propre maison ou appartement ou chez de la parenté). Parmi les participants, 26 % ont indiqué avoir vécu dans des abris et 27 % dans la rue au cours des six mois préalables.

Utilisation de drogues : Près du quart de l'échantillon (26,0 %) a indiqué s'injecter de la drogue quotidiennement, et 23,1 % s'injectait de temps à autre, non pas une fois par semaine. Chez les hommes, le quart (25,5 %) et chez les femmes, presque le tiers (29,9 5) avaient déjà commencé à s'injecter à l'âge de 16 ans. Les drogues le plus souvent injectées étaient la cocaïne, utilisée par 77,5 % des UDI, la morphine (non prescrite) par 45,9 %, le Dilaudid par 32,9 %, le « crack » par 31,9 %, et l'héroîne par 27,6 %. Le type de drogue injecté variait selon la ville. Par exemple, à Regina, la plus grande majorité des UDI s'injectaient surtout de la Ritaline seule (ou en combinaison avec le Talswin), tandis qu'à Victoria c'était la cocaîne. À Toronto, Edmonton et Winnipeg, une grande proportion d'UDI s'injectait le « crack » le plus souvent, lequel s'avérait d'un usage plutôt restreint dans les autres villes. Les sujets s'injectaient surtout chez eux (65,1 %), mais plus de la moitié (50,7 %) s'injectaient également dans des endroits publics.

Séroprévalence du VIH et de l'hépatite C : La séroprévalence de l'infection à VIH (moyenne de sept sites) chez les participants à l'enquête était de 13,2 % et variait selon la ville : 23,8 % à Edmonton, 17,3 % au Québec (y compris Ottawa), 2,9 % à Regina, 7,6 % à Toronto, 12,2 % à Sudbury, 15,4 % à Victoria et 13,1 % à Winnipeg. La séroprévalence de l'hépatite C était de 65,7 % (moyenne de sept sites) et variait selon la ville : 65,8 % à Edmonton, 64,7 % au Québec (y compris Ottawa), 63,7 % à Regina, 67,1 % à Toronto, 68,5 % à Sudbury, 68,5 % à Victoria et 61,8 % à Winnipeg. Le taux de co-infection VIH/VHC chez les participants était de 11,7 % (moyenne de sept sites).

Partage d'aiguilles et de matériel d'injection : En réponse aux questions touchant le partage d'aiguilles et d'autre matériel d'injection tels réchauds, eau, coton, filtres, etc. au cours des six mois préalables à leur participaition à l'enquête, 14,5 % de l'échantillon avait emprunté des aiguilles pour injection. Les aiguilles étaient surtout empruntées à des amis proches, des membres de la famille ou des partenaires sexuels. En ce qui concerne d'autre matériel d'injection, 30,9 % de l'échantillon avait emprunté des réchauds, de l'eau, du coton, des filtres, etc., surtout d'amis proches ou de partenaires sexuels. Presque le tiers des participants (32,0 %) ont déclaré avoir prêté du matériel d'injection usagé à d'autres et 18,2 % ont déclaré avoir prêté des aiguilles uagées à d‘autres.

Comportements sexuels : Une proportion importante de l'échantillon (20,0 % des hommes et 11,5 % des femmes ont déclaré ne pas avoir eu de partenaire du sexe opposé) des sept sites a indiqué participer à une activité sexuelle sous une forme ou une autre au cours des six mois préalables. Près du tiers (32,1 %) des femmes UDI avaient eu des partenaires-clients, 2,8 % des hommes avaient eu des partenaires-clientes, et 6,2 % des hommes avaient eu des partenaires de sexe masculin au cours des six mois préalables à l'enquête. Le taux d'utilisation du condom au cours de relations sexuelles avec pénétration était plus élevé qu'au cours de relations sexuelles orales. Le taux d'utilisation du condom au cours de relations sexuelles orales et avec pénétration était moins élevé avec des partenaires habituels qu'avec des partenaires occasionnels ou des clients.

Tendances en matière de dépistage : En ce qui concerne le dépistage du VIH/VHC, 88,0 % et 85,2 % respectivement, des répondants à la question ont déclaré avoir subi un test de dépistage du VIH et du VHC. La proportion variait selon le site, plus de 90 % de l'échantillon de Toronto, d'Edmonton et du Québec a indiqué avoir subi un test de dépistage du VIH, en regard de Regina, où seulement 80,0 % avait subi le test. La proportion de l'échantillon déclarant avoir subi le test de dépistage du VHC était semblable dans tous les sites. En réponse à la question de savoir si on avait subi un test de dépistage du VIH au cours des six mois préalables, dans l'ensemble, 39,9 % ont répondu dans l'affirmative. La proportion variait selon le site.

Conclusions

Les résultats de l'enquête indiquent que les taux de prévalence des infections à VIH et à VHC sont encore beaucoup trop élevés chez les populations d'UDI au Canada. Bien que les comportements à risque semblent en régression selon les deux phases de l'enquête I-Track, la possibilité d'une dissémination de ces deux infections chez ces populations d'UDI est toujours présente. Une surveillance continue des comportements à risque chez les populations d'UDI dans des emplacements urbains et semi-urbains s'avère indispensable en vue de la planification et de l'évaluation des programmes, et l'enquête I-Track est en mesure de fournir les renseignements essentiels à l'échelle nationale et au niveau des localités. Vu l'évolution rapide et variable de la culture relative à la consommation de la drogue d'un centre à l'autre, les mesures de prévention doivent être adaptées de manière à traduire ces différences dans chaque collectivité. Il faudra offrir aux UDI séronégatifs pour le VIH et le VHC des services cherchant à les aider à demeurer séronégatifs. Il faudra également offrir aux UDI séropositifs pour ces deux infections des services cherchant à leur fournir des soins et des conseils pour prévenir de nouvelles transmissions.

La phase II du sondage est terminée à Victoria, Sudbury et Kingston et se poursuit au Québec et à Ottawa. Nous nous efforçons de recruter d'autres sites de participation au système de surveillance.

La nécessité de mettre en place un système de surveillance des comportements à risque chez les utilisateurs de drogues par injection

L'Initiative fédérale de lutte contre le VIH/sida au Canada engage le gouvernement fédéral à élaborer des méthodes discrètes de lutte contre l'épidémie visant huit populations précises : les personnes vivant avec le VIH/sida, les homosexuels, les utilisateurs de drogues par injection (UDI), les Autochtones, les détenus des prisons, les jeunes, les femmes et les personnes originaires de pays où le VIH est endémique. Une des composantes clés de la nouvelle Initiative fédérale consiste à perfectionner les connaissances en vue de nous aider à mieux comprendre l'épidémie de l'infection à VIH et, par la suite, affecter l'élaboration de politiques, de programmes et d'interventions telles les thérapies et les nouvelles technologies de prévention. Le perfectionnement des connaissances met l'accent sur une amélioration de la surveillance d'une population particulière par l'entremise de recherches épidémiologiques, sociocomportementales, ethnographiques et communautaires. Elle préconise l'établissemnt d'un programme de surveillance par réseau sentinelle des populations vulnérables, comportant les coinfections et les infections transmises sexuellement, suivant le cas. Cela correspond à la surveillance de la deuxième génération de VIH prônée par l'OMS et l'ONUSIDA¹. Une surveillance de la deuxième génération met l'accent sur l'importance d'utiliser des données de comportement en sus des données de surveillance de caractère courant pour aider à expliquer les changements en matière de l'incidence et de la prévalence de l'infection à VIH, et d'utiliser ces données en tant que système d'alerte rapide pour déterminer la dissémination de l'infection. En outre, puisque la plupart des programmes de prévention ont comme objectif principal le changement des comportements, une surveillance de la deuxième génération contribue à une plus forte utilisation de renseignements comportementaux pour orienter la conception de programmes et pour aider à leur évaluation.

En collaboration avec des régies de santé provinciales, régionales et locales, des intéressés et des chercheurs communautaires, l'ASPC a établi un système de surveillance des UDI, I-Track, à des sites sentinelles par tout le Canada pour suivre de près (track) les risques associés au VIH et à l'hépatite C. On a entrepris d'abord une étude pilote du système de surveillance I-Track entre octobre 2002 et août 2003 à Victoria, Regina, Sudbury, Toronto, et au Québec et à Ottawa par l'entremise d'un couplage avec SurvUDI. Depuis lors, on a complété la phase I de l'enquête I-Track entre octobre 2003 et mai 2005 en y ajoutant les villes de Edmonton et de Winnipeg.

Contexte des UDI et le VIH/VHC

Les UDI risquent de contracter l'infection à VIH et d'autres infections transmissibles par le sang, telles l'hépatite C, par l'entremise d'aiguilles contaminées et de pratiques sexuelles à risque. Les estimations nationales actuelles de l'infection à VIH indiquent que la proportion de nouvelles infections chez les UDI a baissé à 14 % en 2005 (de 350 à 650 d'un total de 2 300 à 4 500)². Une tendance semblable s'est montrée dans des tests positifs pour le VIH chez les adultes signalés au Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Les données de surveillance au 31 décembre 2005 indiquent qu'en 2005, on a attribué aux UDI 19,5 % des tests de séropositivité pour le VIH signalés au CPCMI, suivant un sommet d'un peu plus de 33 % en 1996 et 1997³. Bien que le nombre de nouvelles infections à VIH semble tant soit peu en baisse, la présence du VIH chez les UDI au Canada persiste comme problème devant faire l'objet d'une attention particulière.

Selon l'enquête I-Track de 2002-2003, la prévalence du VIH dans les sites participatifs s'avérait très variable passant d'un niveau plutôt faible de 1,2 % à Regina en 2002-2003 à un niveau plus élevé de 19,6 % dans les sites du SurvUDI en 2003-2004⁴. Les données accessibles indiquent que l'incidence et la prévalence de l'infection à VIH s'avère toujours à des niveaux inacceptables chez les UDI au Canada. Par exemple, l'incidence de l'infection dans l'enquête suivie de SurvUDI chez des personnes qui s'injectent de la drogue a baissée de 5,1 pour 100 personnesannées (PA) en 1995 à une fourchette de 2,3-3,3 pour 100 PA au cours de 2001-2004⁵. Les résultats de la Vancouver Injection Durg User Study (VIDUS) ont révélé que l'incidence du VIH était de 1,5 pour 100 PA en 2000, une baisse du 10,3 en 1997 et du 3,2 en 1999⁶. Étant donné les niveaux inquiétants de l'infection à VIH déjà démontrés, il faut que les diverses compétences au Canada exercent un contrôle permanent de la portée de l'infection à VIH chez les UDI et des tendances contribuant à sa transmission.

Le taux de prévalence global du VHC dans la population à l'étude I-Track en 2002-2003 était de 63,8 % (moyenne de quatre sites)⁷. Le taux de prévalence le plus élevé du VHC a été observé à Victoria (79,3 %), suivi de Regina (61,5 %). de Sudbury (60,2 %), et de Toronto (54,3 %)⁷. Étant donné le peu de données au sujet de l'ampleur de l'infection à VHC chez les UDI au Canada, il y a une nécessité urgente de tracer l'infection à VHC et les tendances contribuant à sa transmission aux UDI des petits et grands centres du Canada.

La phase pilote de l'enquête I-Track^4,7, ainsi que d'autres enquêtes au Canada^8-10, ont révélé des niveaux relativement élevés de partage d'aiguilles et d'usage d'autre matériel d'injection par plusieurs personnes, mettant ainsi l'accent sur la présence de conditions de transmission de virus à diffusion hématogène parmi les réseaux d'UDI à l'extérieur des grands centres urbains du Canada. Un contrôle permanent des comportements à risque dans les populations d'UDI en milieux urbains et semi-urbains servirait de système d'alerte rapide à la transmission du VIH et fournirait des données continues pour l'élaboration de programmes de prévention et d'évaluation.

L'élaboration d'un système de surveillance des comportements à risque chez les UDI au Canada

Bien que plusieurs enquêtes régionales actuellement en cours au Canada (VIDUS à Vancouver, SurvUDI au Québec et à Ottawa) permettent de recueillir des données sur les comportements à risque chez les UDI et que l'on ait déjà mené un bon nombre d'enquêtes transversales uniques sur la prise de risques chez les UDI (p. ex., la Regina Seroprevalence Study, le projet RARE à Victoria, le Eastern Cape Breton, l'étude de séroprévalence de Prince Albert, etc.), il est difficile, voire impossible, de comparer les taux de comportements à risque entre les différents ensembles de données. La création d'un système national de surveillance qui permettrait de suivre les comportements à risque liés aux infections à VIH et à l'hépatite C (VHC) chez les populations d'UDI vivant dans les centres urbains et semi-urbains du Canada serait très utile pour fournir des renseignements essentiels à toutes les personnes qui participent à la planification et à l'évaluation de mesures d'intervention visant à endiguer les infections à VIH et à VHC chez les UDI. Grâce à un tel système, on pourrait évaluer les tendances nationales, et, dans une certaine mesure, provinciales et locales relatives aux pratiques d'injection et de comportements sexuels à risque. Ces données sur les tendances en matière de comportements seraient également un précieux complément aux données de surveillance du VIH/sida dont on dispose actuellement à l'échelle nationale, ainsi qu'aux estimations nationales de l'incidence et de la prévalence puisqu'elles permettraient de surveiller l'évaluation de l'épidémie de l'infection à VIH (et à VHC) chez les UDI.

Le CPCMI s'est donc proposé de créer et d'élaborer un système de surveillance améliorée des comportements à risque chez les UDI au Canada (I-Track) qui permettrait de réaliser les objectifs susmentionnés. On a établi des partenariats entre l'ASPC, des chercheurs, des autorités sanitaires provinciales et des organismes communautaires de Victoria, Edmonton, Regina, Winnipeg, Sudbury, et Toronto. En outre, on a noué des liens avec l'enquête continue SurvUDI, afin d'incorporer à notre enquête celle du Québec et d'Ottawa. Le choix des sites devant faire partie de l'enquête est le fruit de discussions entre tous les intéressés y compris les gouvernements provinciaux et locaux et a été guidé par les taux de prévalence et d'incidence de l'infection à VIH dans diverses villes ainsi que la nécesssité d'examiner les populations d'UDI. Suite à la phase pilote, on a modifié le questionnaire en consultation avec les partenaires.

Les objectifs de la surveillance des comportements à risque chez les populations d'UDI au Canada

Les objectifs de la surveillance nationale des comportements à risque liés au VIH et au VHC chez les UDI sont les suivants :

• Décrire l'évolution des tendances relativement aux pratiques d'injection de drogues chez les UDI à l'échelle nationale et régionale.
• Décrire l'évolution des comportements liés au dépistage du VIH chez les UDI à l'échelle nationale et régionale.
• Décrire l'évolution des comportements sexuels à risque chez les UDI à l'échelle nationale et régionale.
• Décrire l'évolution de la prévalence de l'infection à VIH chez les UDI à l'échelle
  nationale et régionale.
• Décrire l'évolution de la prévalence de l'infection à l'hépatite C (VHC) chez les UDI à l'échelle nationale et régionale.

Selon la disponibilité de tests valables tels la méthode modifiée de dosage immunoenzymatique, des objectifs supplémentaires peuvent comporter une évaluation de l'incidence de l'infection à VIH à l'échelle nationale et régionale. Les spécimens ramassés par l'entremise du I-Track ont également contribué à l'étude des génotypes de l'hépatite C en circulation au Canada.

Le présent rapport fait état des constations tirées de sondages effectués dans des sites choisis entre 2003 et 2005.