Notes épidémiologiques sur le VIH/sida

Le nonoxinol-9 (N-9) et le risque de transmission du VIH

Aperçu

La présente note épidémiologique comporte des données actuelles sur le spermicide nonoxinol-9 (N-9) et ses effets sur la transmission ou l'acquisition du virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

On a d'abord conçu le N-9 comme spermicide, un agent chimique capable de détruire les spermatozoïdes et par conséquent empêcher la grossesse. On utilise couramment le N-9 dans des produits anticonceptionnels à titre de spermicide et en tant que constituant complémentaire de lubrifiants utilisés avec des méthodes de contraception dites de barrière, comme le diaphragme et le condom.

Un certain nombre de produits qui contiennent du N-9 sont homologués comme contraceptifs au Canada. Ces produits sont disponibles sans ordonnance et se présentent sous diverses formes telles, crème, pellicule, mousse, gel et condom avec lubrifiant N-9. Des exemples de ces produits incluent les mousses Delfen et VCF et les éponges contraceptives Protecaid et Today. En outre, les marques de condom Trojan et Lifestyle qui contiennent le N-9 sont disponibles au Canada. Mais présentement au Canada, aucun produit contenant du N-9 n'est homologué ou autorisé à être utilisé comme microbicide. Les microbicides sont des composés que l'on peut appliquer dans le vagin ou le rectum pour protéger contre les ITS, y compris le VIH. On peut les préparer sous forme de gels, de crèmes, de pellicules, ou de suppositoires. Les fabricants de condoms, avec ou sans N-9, affirment qu'ils préviennent les maladies à cause de leur efficacité en tant que barrière mécanique.

Le N-9 est l'un des microbicides les plus étudiés en vue de prévenir l'infection à VIH et d'autres ITS. Le N-9 a été indiqué comme produit chimique capable de détruire les viruses et les bactéries, et a d'abord été proposé en tant que microbicide pour la prévention du VIH. Mais depuis, la recherche a clairement montré que l'on ne peut utiliser le N-9 comme microbicide.

Innocuité du n-9

• On considère depuis longtemps l'usage du N-9 comme méthode contraceptive sécuritaire et efficace.
• De récentes données indiquent que le N-9 peut endommager les cellules vaginales et rectales, facilitant ainsi la transmission ou l'acquisition de l'infection à VIH dans certaines conditions données.
• L'utilisation fréquente du N-9 peut endommager les cellules du vagin, mais on n'a pas établi clairement si un usage peu fréquent et à petite dose du N-9 peut causer de tels dommages.
• L'utilisation du N-9 dans le rectum même peu fréquente et à petite dose, peut endommager les cellules et serait plus susceptible d'augmenter la sensibilité à l'infection à VIH.

Le n-9 et la transmission du vih

Un usage fréquent du N-9 peut entraîner des lésions et des ulcérations des muqueuses génitales et rectales, augmentant alors la possibilité de la transmission et de l'acquisition d'agents infectieux.

Même si les études en laboratoire ont clairement démontré que le N-9 peut détruire le VIH, des essais cliniques chez les humains ont donné des résultats variables. Plusieurs études d'observation ont permis de démontrer que le N-9 peut réduire le risque de transmission du VIH, mais la méthodologie utilisée n'a pas permis de dégager des conclusions définitives^1-3. Selon une étude de cohorte rien ne prouve l'effet protecteur du N-9 contre le VIH⁴, ce qui concorde avec les résultats obtenus dans le cadre de deux essais contrôlés sur la question. L'un des essais a permis de découvrir que l'effet protecteur n'était pas significatif, mais qu'il y avait une incidence plus élevée d'ulcérations génitales dans le groupe auquel le N-9 a été administré, en comparaison du groupe témoin⁵. Un autre essai a révélé que les infections à VIH étaient plus nombreuses dans le groupe à l'étude que dans le groupe témoin, bien que cet écart ne soit pas statistiquement significatif⁶. Les données les plus marquantes proviennent d'une étude réalisée entre 1996 et 2000 chez des travailleuses du sexe de quatre pays (Bénin, Côte d'Ivoire, Afrique du Sud et Thaïlande) et qui porte sur le gel vaginal COL-1492, qui contient du N-9. Il en ressort que ce gel exerce un effet indésirable sur l'intégrité vaginale lorsqu'il est utilisé fréquemment, ce qui augmente la susceptibilité des femmes à l'infection à VIH-1. Un usage peu fréquent du produit n'avait aucun effet sur l'infection à VIH-1⁷.

L'association entre le N-9 et les lésions génitales a également été constatée lors d'une étude de femmes monogamiques, à risques faibles dont la fréquence des relations sexuelles était beaucoup plus basse que les travailleuses du sexe des autres études. Dans celle-ci, les femmes ont appliqué un gel vaginal N-9 ou un gel placebo dans leur vagin, deux fois par jour. Le groupe du N-9 avait des taux significativement plus élevés de symptômes vaginaux et de lésions muqueuses⁸. Lors d'une évaluation de l'innocuité du gel N-9 (COL-1492 contenant 52,5 mg de N-9 par dose) chez des femmes à faible risque d'infection, un usage d'une fois par jour pendant 14 jours n'était pas associé à un niveau significatif de lésions avec une escarrification de l'épithélium⁹.

Bien qu'il soit difficile d'extrapoler les résultats de ces études à la population en général, en ce qui a trait à la fréquence des relations sexuelles, à la posologie ainsi qu'au mode d'utilisation du N-9 (y compris l'utilisation occasionnelle d'un condom lubrifié au N-9), il faudrait soupeser les avantages théoriques de l'utilisation du N-9 dans ces situations, par rapport aux potentialités établies d'effets secondaires nocifs.

Des études effectuées chez des humains et des souris semblent indiquer que l'application au rectum de produits contenant du N-9 pourrait même augmenter chez une personne le risque de transmission ou d'acquisition du VIH plutôt que de lui offrir une protection supplémentaire ¹⁰. Une étude comparant les effets de deux lubrifiants en vente libre contenant du N-9 avec deux gels ne contenant pas de N-9, a révélé que les produits contenant du N-9 ont gravement endommagé le rectum¹¹. Un tel endommagement de l'épithélium rectal peut augmenter la probabilité d'une transmission ou d'une acquisition de l'infection à VIH¹².

Une méta-analyse combinant des données de plusieurs études a trouvé que le N-9 pourrait avoir un effect protecteur contre la gonorrhée et la chlamydia¹³, mais un récent essai randomisé a trouvé que le gel N-9 ne protège pas contre les infections urogénitales gonococciques ou à la chlamydia¹⁴. De même, un rapport de l'OMS concluait que les spermicides qui renferment du N-9 ne confèrent pas de protection contre la gonorrhée et la chlamydia¹⁵.

Conclusion

Les données récentes confirment que l'utilisation fréquente du N-9 ne réduit pas le risque d'infection à VIH et qu'il peut même accroître le risque de lésions et d'altérations de l'intégrité de la muqueuse génitale. Dans le cas d'un emploi rectal, même une seule utilisation d'une faible dose de N-9 peut accroître le risque d'infection à VIH en causant des escarrifications et des lésions de la muqueuse rectale. Il ne faut pas utiliser le N-9 par voie rectale.

L'effet d'une utilisation peu fréquente et à petite dose de produits contenant du N-9 par voie vaginale sur la transmission ou l'acquisition du VIH, reste obscur. Il ne faut pas encourager l'utilisation de produits contenant du N-9 comme moyen principal de contraception chez les femmes qui pourraient en faire un usage intense.

Il ne faut pas promouvoir l'utilisation de produits contenant du N-9 comme moyen efficace de prévenir l'infection à VIH ou les ITS.

Pour la prévention des ITS, dont l'infection à VIH, il est préférable d'utiliser un condom sans N-9. Toutefois, l'usage d'un condom lubrifié au N-9 vaut mieux que l'absence de condom. La protection offerte par la barrière mécanique que constitue le condom semble compenser le risque éventuel associé au N-9, à tout le moins avec une utilisation peu fréquente et un dosage faible.

Les données sur le manque d'efficacité du N-9 en tant que microbicide ne peuvent qu'étayer davantage l'importance et le besoin pressant de poursuivre des recherches en vue de l'élaboration d'autres substances chimiques pouvant servir de microbicides.

Remerciements

Le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses tient à remercier la Société canadienne du sida et le Bureau des produits pharmaceutiques et des matériels médicaux commercialisés, Santé Canada, de leur contribution à l'élaboration de la présente note.

Vous désirez de plus amples renseignements?

Vous trouverez des renseignements supplémentaires sur le N-9 et le risque de transmission du VIH dans la section intitulée Le nonoxinol-9 et le risque de transmission du VIH du numéro de mai 2005 des Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida lequel est disponible sur Internet auhttp://www.phac-aspc.gc.ca/

Pour des renseignements sur le présent document ou produits connexes, veuillez communiquer avec la :

Division de la surveillance et de l'évaluation des risques
Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
Agence de la santé publique du Canada
Pré Tunney
Indice de l'adresse 0602B
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Téléphone : 613-954-5169
Télécopieur : 613-957-2842

Références

1. Wittkowski KM, Dietz K. The protective effect of condoms and nonoxynol-9 against HIV infection. XIIe Conférence internationale sur le sida, Genève, juin-juillet 1998 (Résumé no 33142).
2. Wittkowski KM, Susser E, Dietz K. Nonoxynol- 9 in preventing heterosexual transmission of HIV - using multivariate methods in re-analysing previous and planning future studies. XIIe Conférence internationale sur le sida, Genève, juin-juillet 1998 (Résumé no 33142).
3. Wittkowski KM, Susser E, Dietz K. The protective effect of condoms and nonoxynol-9 against HIV infection. Am J Public Health 1998;88(4):590-96 et commentaire dans : Am J Public Health 1999;89(1):108-10.
4. Hira SK, Feldblum PJ, Kamanga J et coll. Condom and nonoxynol-9 use and the incidence of HIV infection in serodiscordant couples in Zambia. Int J STD AIDS 1997; 8(4):243-50.
5. Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA et coll. A controlled trial of nonoxynol-9 film to reduce male-to-female transmission of sexually transmitted diseases. N Engl J Med 1998; 339(8):504-10.
6. Kreiss J, Ngugi E, Holmes K et coll. Efficacy of nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4): 477- 82.
7. Van Damme L, Ramjee G, Alary M et coll. Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9338):971-77. Erratum : Lancet 2002;360(9348):1892.
8. Hoffman T, Taha TE, Padian NS et coll. Nonoxynol-9 100 mg gel: multi-site safety study from sub-Saharan Africa. AIDS 2004;18(16):2191-95.
9. Van Damme L, Niruthisard S, Atisook R et coll. Safety evaluation of nonoxynol-9 gel in women at low risk of HIV infection. AIDS 1998;12:433-37.
10. Phillips DM, Zacharopoulos VR. Nonoxynol-9 enhances rectal infection by herpes simplex virus in mice. Contraception 1998;57:341-48.
11. Phillips DM, Taylor CL, Zacharopoulos VR et coll. Nonoxynol-9 causes rapid exfoliation of sheets of rectal epithelium. Contraception 2000;62:149-54.
12. Phillips DM, Sudol KM, Taylor CL et coll. Lubricants containing N-9 may enhance rectal transmission of HIV and other STIs. Contraception 2004;70:107-110.
13. Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides containing N-9 prevent sexually transmitted infections? A meta-analysis. Sex Transm Dis 1998;25(3):144-50.
14. Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA et coll. Effect of nonoxynol-9 gel on urogenital gonorrhea and chlamydial infection: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:1117-122.
15. WHO/CONRAD Technical Consultation on Nonoxynol-9. Genève : Organisation mondiale de la santé, octobre 2001.