Assessment of Fracture Risk and its Application to Screening for Postmenopausal Osteoporosis (Rapport d'un groupe d'étude de l'OMS)

Cet ouvrage fait état d'une évaluation technique par des experts des nombreux facteurs qui influent sur le risque de fracture ostéoporotique chez les femmes ménopausées, facteurs qui devraient donc être pris en considération pour planifier les interventions de santé publique les plus efficaces possible. Prenant acte de la nécessité de plus en plus reconnue de prévenir et de traiter l'ostéoporose postménopausique, les auteurs cherchent à résoudre plusieurs controverses concernant l'utilité des programmes de dépistage, les populations cibles, les meilleures méthodes pour prévoir les risques de fracture, les techniques d'évaluation et l'efficacité comparative des interventions préventives et curatives actuellement proposées. L'ouvrage compte plus de 450 références.

Le rapport commence par une analyse détaillée de l'état de nos connaissances sur l'ostéoporose, sur les critères servant à poser le diagnostic, sur la valeur des mesures de la densité minérale de l'os comme outils diagnostiques et pronostiques, sur les facteurs influant sur la morbidité et la mortalité attribuables à des fractures à différents sites et sur les déterminants physiologiques de la perte osseuse et du risque de fracture. Pour déterminer l'ampleur du problème de santé publique posé par la maladie, définir les populations cibles à dépister et déterminer les seuils d'intervention, les auteurs font une analyse de l'épidémiologie des fractures ostéoporotiques.

Une grande partie du rapport est consacrée aux avantages et aux limites de trois méthodes proposées pour prévoir les risques de fracture, soit l'évaluation de la masse osseuse, l'évaluation de la perte osseuse et l'évaluation clinique des facteurs de risque. Les informations sur les techniques physiques non invasives d'évaluation de la masse osseuse sont particulièrement détaillées. Les techniques actuellement utilisées sont décrites et analysées en fonction de leurs caractéristiques de performance, de leur sécurité, de leur exactitude et de leur utilité comme outils de dépistage. L'ouvrage évalue en outre diverses méthodes biochimiques et autres utilisées pour évaluer la perte osseuse, donne une liste des facteurs de risque et des facteurs de protection actuellement connus, et évalue si ces facteurs peuvent servir à identifier les personnes à haut risque.

Dans une section consacrée aux risques et aux avantages des interventions, les auteurs évaluent l'efficacité et la sécurité de l'hormonothérapie substitutive faisant appel aux seuls oestrogènes ou à une association oestroprogestative et des autres interventions actuellement offertes, dont le recours au calcium, à la calcitonine et aux biphosphonates. Ils accordent une attention particulière à certaines données selon lesquelles l'oestrogénothérapie substitutive pourrait accroître le risque de certains cancers et diminuer celui de la morbidité et de la mortalité des maladies cardio-vasculaires.

Dans la dernière partie de l'ouvrage, qui porte sur le dépistage, ils tirent quelques conclusions importantes sur la valeur, le but, la population cible, les méthodes d'évaluation, les interventions et l'organisation des programmes de dépistage de l'ostéoporose postménopausique. Ces conclusions forment la base de plusieurs recommandations pratiques et techniques à l'intention des autorités de santé publique et des cliniciens qui cherchent à savoir comment prévenir les fractures ostéoporotiques de façon sûre et efficace.

Prevention of Diabetes Mellitus (Rapport d'un groupe d'étude de l'OMS)

Cet ouvrage porte sur les voies explorées ou à explorer pour prévenir le diabète sucré et pour améliorer le pronostic par la détection précoce et le traitement des complications. Le rapport mise sur l'évolution spectaculaire de l'état des connaissances sur la maladie observée récemment pour déterminer quelles sont les mesures de prévention primaire, secondaire et tertiaire qui se sont avérées faisables, efficaces, conformes à l'éthique et qui, de ce fait, représentent un investissement judicieux. De plus, il indique clairement les interventions possibles qui méritent de faire l'objet de recherches plus poussées.

En passant en revue les progrès récents enregistrés dans la recherche et en interprétant leurs incidences, l'étude vise à aider les responsables des soins de santé et les décideurs à tenir compte de tous les facteurs - de la fiabilité des tests de dépistage au coût des traitements - lors de la planification des programmes de prévention. Dans tout le rapport, les mesures recommandées sont adaptées aux différents problèmes posés par le diabète insulinodépendant et non insulinodépendant et par les troubles qui y sont associés.

L'étude comporte huit chapitres. Le premier dresse un bilan épidémiologique global, examine les répercussions du diabète sur l'individu et la société, et présente les différentes stratégies de prévention possibles. Le second expose la définition courante, la classification et les critères diagnostiques applicables au diabète, proposés par un groupe d'experts de l'OMS en 1985. Les possibilités de prévention primaire sont étudiées dans des chapitres distincts consacrés au diabète insulinodépendant et non insulinodépendant. Si la prévention primaire du diabète insulinodépendant n'en est qu'au stade de la recherche, le rapport fait état de plusieurs stratégies de prévention du diabète non insulinodépendant, de l'intolérance au glucose, du diabète lié à la malnutrition et du diabète gestationnel.

Le chapitre qui porte sur la prévention secondaire analyse les facteurs à prendre en compte lors de la planification des programmes de dépistage destinés à déceler la maladie chez les sujets asymptomatiques ou à reconnaître les sujets à haut risque. Il offre des conseils sur le recours judicieux aux programmes de dépistage, à savoir sur leur raison d'être, leurs effets bénéfiques, leurs critères d'utilisation, leurs coûts et les limites de trois démarches, soit les dépistages systématique, sélectif et opportuniste.

Le chapitre le plus volumineux, qui traite de la prévention tertiaire, propose un guide détaillé des nombreuses mesures qui peuvent aider à prévenir la maladie ou à retarder l'apparition de complications et ainsi améliorer considérablement le pronostic. Il passe en revue chacune des principales complications graves et chroniques du diabète, plus particulièrement les facteurs prédisposants, les premiers signes avertisseurs, les méthodes de diagnostic, l'interprétation des résultats d'études et les mesures de prévention appropriées. Comme un grand nombre de ces troubles sont symptomatiques dès le début, le rapport attire l'attention sur la nécessité de mieux sensibiliser les patients et les médecins à cette réalité.

Les derniers chapitres ont trait à la raison d'être, à la conception et au fonctionnement des programmes nationaux de prévention et de traitement du diabète et signalent les domaines de recherche prioritaires. On trouve à la fin du rapport une série d'annexes qui offrent des conseils pratiques sur les méthodes et les tests de dépistage, la conception d'une enquête épidémiologique et la planification d'un programme national de prévention et de lutte, sujet traité de manière plus approfondie dans les Guidelines for the Development of a National Programme for Diabetes Mellitus (OMS, 1991).

Ultraviolet Radiation (Une analyse scientifique documentée des effets sur l'environnement et la santé des rayonnements ultraviolets, dans le contexte de l'appauvrissement global de la couche d'ozone)

Cet ouvrage offre au lecteur une analyse critique actuelle des nombreuses données, tant moléculaires que cliniques, qui établissent un lien entre l'exposition au rayonnement ultraviolet (UV) et divers effets dommageables sur la santé. Le rapport, qui se veut une réponse aux questions suscitées par l'épuisement de l'ozone stratosphérique et la concentration accrue des rayons UV, entreprend de distinguer les effets biologiques confirmés de ceux qui ont été mis en évidence par des études préliminaires ou isolées ou qui se présentent comme des hypothèses avancées pour expliquer des résultats observés. En établissant la distinction entre les conclusions d'études qui font l'unanimité et celles qui demeurent controversées, le livre vise à offrir des données scientifiques solides qui permettront de déterminer les risques précis pour la santé, de concevoir des programmes de prévention ciblés et de faire des prédictions réalistes. L'ouvrage indique aussi clairement quelles pistes de recherche méritent d'être approfondies avant que des conclusions définitives ne soient tirées.

Comme les effets cancérigènes des rayons UV sur l'être humain ont été établis, le rapport se concentre sur les mécanismes par lesquels ces effets se manifestent et sur les nombreux facteurs environnementaux, physiques, ethniques, comportementaux et autres qui interviennent dans l'exposition individuelle aux risques.

Les premiers chapitres décrivent les caractéristiques physiques du spectre électromagnétique et les propriétés de différentes sources de rayons UV, y compris le soleil, les sources incandescentes, les décharges gazeuses, les lampes fluorescentes, les lasers et les lits solaires. Le second chapitre traite de l'exposition aux rayons UV dans diverses professions, notamment en médecine et en dentisterie, et lors de diverses activités comme les séances de bronzage et les sports de plein air. Le troisième chapitre passe en revue les notions de dosimétrie, plus particulièrement les principes qui devraient sous-tendre la conception et l'interprétation d'études.

Le chapitre suivant analyse les études qui s'intéressent aux effets des rayons UV sur les cellules et les molécules de l'organisme. On y apprend entre autres que l'ADN est la cible de prédilection des rayons UVB et UVC. Une analyse des conclusions d'études sur l'exposition intense et chronique des animaux aux rayons UV insiste sur les données indiquant que ces derniers ont des effets cancérigènes sur la peau et modifient les réponses immunitaires, notamment la susceptibilité aux maladies infectieuses, et entraînent des lésions oculaires. Les données montrent également que les rayons UV ont pour effet d'activer différents gènes et plusieurs virus, dont le VIH.

La partie la plus volumineuse du livre est consacrée à une analyse du vaste corpus de connaissances qui se dégage de recherches effectuées sur les humains et traitant des effets des rayons UV sur la peau, la fonction immunitaire et les yeux. Outre les données établissant un lien entre l'exposition au soleil et les mélanomes cutanés et les cancers cutanés sans mélanome, ces chapitres citent des résultats d'études indiquant que l'exposition aux rayons UV peut accroître les risques de maladies infectieuses, réduire l'efficacité des vaccins, accélérer l'apparition du sida chez les sujets séropositifs et endommager gravement l'oeil de manière aiguë ou chronique. Le dernier chapitre fait une synthèse de certains effets bien documentés des rayons UV sur les écosystèmes végétaux et aquatiques, évalue les risques pour la santé et les mesures de prévention applicables aux principaux types d'exposition et présente les lignes directrices recommandées à l'échelle internationale concernant l'établissement de limites d'exposition.

Health, Solar UV Radiation and Environmental Change

Cet ouvrage aborde les nombreux problèmes méthodologiques et théoriques qui restent à résoudre avant que les scientifiques puissent faire des prévisions fiables sur les conséquences de l'épuisement de la couche d'ozone stratosphérique sur la santé. Il vient combler d'importantes lacunes dans les données nécessaires à l'évaluation de l'ampleur des éventuels effets sur la santé de l'accroissement presque inévitable du rayonnement ultraviolet (UV) à la surface de la Terre provoqué par les changements environnementaux.

Diverses propositions de recherche précises ont été présentées pour guider la conception d'une vaste étude de corrélation géographique qui sera conduite dans le cadre du International Research Programme on Health, Solar UV Radiation and Environmental Change (INTERSUN). Pour faciliter l'élaboration de politiques de gestion de l'environnement et de protection de la santé publique, les auteurs cherchent à établir des prévisions fiables des conséquences sur la santé des changements dans le rayonnement UV et à fournir des estimations de base de l'incidence de certains de leurs effets particuliers sur la santé de populations représentatives du monde entier. En plus de tenter de prévoir les changements dans l'incidence de la maladie au niveau des populations, les auteurs cherchent à prévoir les effets sur la santé au niveau individuel, en supposant une adaptation comportementale. Parmi les effets étudiés, mentionnons le cancer cutané sans mélanome et les mélanomes malins, la cataracte et autres affections oculaires, et la suppression éventuelle de l'immunité cutanée et générale.

L'ouvrage compte treize chapitres qui mettent chacun l'accent sur divers problèmes méthodologiques et sur leur pertinence pour la conception de l'étude internationale proposée. Le premier chapitre évalue les méthodes qui pourraient servir à prévoir les changements dans l'incidence du cancer de la peau attribuable aux changements du rayonnement solaire au niveau du sol. Chaque méthode est analysée en fonction de ses hypothèses sous-jacentes et de leurs lacunes implicites. Les quatre chapitres suivants évaluent les tendances récentes de l'incidence du mélanome et du cancer cutané sans mélanome, examinent les données sur les causes de ces tendances et discutent des points forts et des points faibles des méthodes actuelles de mesure de l'incidence. Le chapitre six se penche sur l'utilisation éventuelle de marqueurs biologiques des dommages aigus et chroniques causés à la peau par les rayons UV solaires à des fins de surveillance au lieu des mesures actuelles, beaucoup plus exigeantes et coûteuses, du cancer cutané sans mélanome. Les chapitres suivants évaluent les méthodes utilisées pour mesurer les effets du rayonnement solaire UV sur le système immunitaire et sur les yeux.

Deux chapitres abordent la mesure des facteurs individuels : le premier propose diverses méthodes permettant de mesurer l'ampleur et le type de l'exposition au soleil; le second examine la mesure des facteurs qui influent sur la capacité protectrice constitutionnelle, dont l'origine ethnique, les caractéristiques de pigmentation, l'apparition de taches de rousseur à l'enfance, la tendance aux insolations, la capacité de bronzer et la capacité de réparation de l'ADN . Les autres chapitres évaluent les tendances de l'irradiation UV à la surface du globe et décrivent la gamme des instruments utilisés actuellement pour mesurer le rayonnement UV; les auteurs concluent que la surveillance spectrale reste à ce chapitre la meilleure méthode. Enfin, l'ouvrage se termine par une analyse des grands problèmes que posent la conception et l'analyse de l'étude de corrélation géographique proposée. Une annexe de 60 pages reproduit les questionnaires, formulaires et autres documents qui ont servi à la Geraldton Skin Cancer Prevention Survey, une étude sur la prévention du cancer de la peau effectuée en Australie.

Information Support for New Public Health Action at District Level (Rapport d'un Comité d'experts de l'OMS)

Ce rapport porte sur les nouveaux besoins d'information créés par la tendance croissante à décentraliser les soins de santé et à confier davantage de responsabilités aux districts sanitaires donnant des services aux populations locales. Ses auteurs, après avoir pris acte du fait que le personnel sanitaire de district et les équipes de gestion manquent souvent des données démographiques et épidémiologiques essentielles à leur travail, cherchent à déterminer le genre d'information qui serait le plus utile à la planification, à l'établissement des priorités, à l'allocation des ressources et à l'évaluation. Ils tentent également de déterminer comment ces renseignements peuvent être recueillis, traités, analysés et utilisés, notamment lorsque les attentes du public en matière de santé augmentent alors que les ressources diminuent. Tout au long du rapport, les auteurs mettent l'accent sur les nouvelles priorités de santé publique, axées sur l'amélioration de la surveillance de l'équité de l'état de santé, sur la qualité des soins de santé et sur la couverture et l'efficacité des services de santé offerts dans les districts.

Les principaux chapitres du rapport portent sur les lacunes des informations actuellement disponibles; on y explique pourquoi les données pertinentes au niveau local sont si rares et on décrit les grande catégories d'information nécessaires au niveau du district. Les autres chapitres portent sur les diverses méthodes qui peuvent être utilisées pour recueillir et traiter l'information, et donnent des conseils sur l'analyse, la présentation et la déclaration des informations sanitaires. Les derniers chapitres examinent divers moyens de faciliter l'utilisation de l'information sanitaire et analysent les ressources et les méthodes de gestion qui permettraient de mieux utiliser cette information dans l'administration de la santé au niveau des districts.

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The Epidemiology of Childhood Disorders

Caractéristiques du premier livre consacré à l'épidémiologie pédiatrique

• Une introduction exemplaire : les définitions, méthodes et concepts de base sont présentés dans les premiers chapitres
• Une perspective globale : l'ouvrage met à profit l'expérience d'une équipe internationale d'épidémiologistes spécialisés en pédiatrie
• Une démarche exhaustive et systématique : l'analyse porte sur les considérations biologiques, les tendances relatives aux maladies, les facteurs de risque et les effets des interventions
• Une analyse actuelle : elle traite aussi bien d'anciens problèmes associés à l'enfance - infections, malformations congénitales et paralysie cérébrale - que des nouveaux - troubles affectifs, blessures et suicides
• Une étude diversifiée : parmi les disciplines représentées figurent la pédiatrie, l'épidémiologie, la psychiatrie et la santé publique
• Des références détaillées et une table des matières complète

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