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![]() Série de monographies sur les maladies liées au vieillissement : VII. Maladie de Paget (ostéite déformante)
La maladie osseuse de Paget (MOP) est une affection chronique du squelette de l'adulte au cours de laquelle des zones localisées d'os deviennent hyperactives et font place à des structures osseuses peu résistantes et hypertrophiques. Nature et classification En 1876 1 , sir James Paget a décrit la forme clinique avancée de la maladie osseuse qui maintenant porte son nom. Il avait baptisé cette dernière du nom d'«ostéite déformante» en raison de l'épaississement, de la déformation et de l'allongement grossiers des os observés dans les cinq cas qu'il a décrits et du fait qu'il l'assimilait à une forme d'inflammation chronique. Il est clair aujourd'hui que la maladie peut être très localisée et ne s'accompagner souvent d'aucune déformation grossière apparente; on préfère donc l'appeler «maladie de Paget». La description originale de la maladie faite par Paget est, dit-on, très éloquente et exacte 2 . La maladie osseuse de Paget comporte deux phases : une phase active et une phase inactive 3,4 . Durant la phase active, on note une augmentation de la résorption osseuse (activité ostéoclastique) suivie d'une accélération de la formation osseuse (activité ostéoblastique). Durant la phase inactive, le taux de renouvellement osseux est réduit (c.-à-d. que le nombre d'ostéoclastes et d'ostéoblastes revient à la normale)2-4 . Cette accélération de la résorption osseuse et de la formation de nouveaux os contribue à perturber l'architecture osseuse 4-7 . La maladie peut n'intéresser qu'un seul os (forme monostotique) ou atteindre plusieurs os (forme polyostotique)2,4,6,8,9 . Le diagnostic de la MOP peut être porté après une évaluation des antécédents médicaux, un examen physique, des tests de laboratoire et des études radiologiques (scintigraphies osseuses, radiographies). On effectue parfois des biopsies osseuses 2,4,5 . Il est assez facile de diagnostiquer la MOP à partir de radiographies de la zone concernée vu que les changements dans l'aspect des os sont très visibles 2,5 . On peut également recourir à d'autres méthodes diagnostiques, notamment au dosage de l'hydroxyprolinurie et des phosphatases alcalines sériques. L'hydroxyprolinurie permet d'apprécier l'activité ostéoclastique de résorption osseuse 6,9,10 , alors que les taux sériques de phosphatases alcalines sont un marqueur de l'activité ostéoblastique de formation osseuse 6,8-13 . Selon Thomas et Shepherd 10 , les phosphatases alcalines sont les indices les plus sensibles et l'hydroxyproline le marqueur le plus exact. La maladie de Paget est le plus souvent asymptomatique 2,4,8,14-16 . Les symptômes, lorsqu'ils surviennent, incluent la douleur, les fractures, les déficits neurologiques, la surdité et l'arthrite 4,6-9,11,17-21 . On observe une hyperthermie au niveau des zones atteintes due à une hypervascularisation à ces endroits 9 . Les localisations les plus fréquentes sont le bassin, la colonne vertébrale, le crâne, le fémur et le tibia 2,5,6,8,9 ; les mains et les pieds sont rarement touchés 5 . Au nombre des complications neurologiques associées à la MOP figurent la surdité, les vertiges, les acouphènes et les céphalées6. S'il est vrai que la maladie de Paget est une affection chronique localisée des os souvent non diagnostiquée et asymptomatique, environ 20 à 30 % des personnes qui présentent des ostéosarcomes en sont également atteintes.
Âge au début de la maladie La MOP survient habituellement à un âge avancé 22-28 . On pense que la maladie ne frappe que de 1 à 3 % des personnes de 40 ans et plus 5,6,29,30 et que la fréquence d'un tel diagnostic augmente avec l'âge pour atteindre 8 à 15 % chez les sujets de 75 ans et plus 6,18,30 . L'hypothèse actuelle voulant que la maladie de Paget soit une infection à virus lent donne à penser que la maladie s'installe beaucoup plus tôt, bien avant le diagnostic. Une étude menée en Allemagne de l'Ouest 14 a révélé que la maladie est diagnostiquée environ 10 ans plus tôt chez les hommes, soit au cours de la 6e décennie chez les hommes et de la 7e décennie chez les femmes.
Mortalité La maladie de Paget est rarement mortelle; les statistiques de mortalité donnent donc un aperçu très limité de l'incidence. Dans les cas où la maladie de Paget est citée comme cause sous-jacente du décès, on note une tendance séculaire à la baisse dans le nombre de décès causés par cette maladie entre 1950 et 1970, en Grande-Bretagne comme aux États-Unis 31 . Ce déclin coïncide avec une baisse similaire de la mortalité due aux tumeurs osseuses. Mortalité au Canada Âge Distribution géographique |
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Morbidité Incidence Dalinka et ses collaborateurs 46 ainsi que Fallon et Schwamm 8 ont indiqué que l'incidence de la MOP augmentait avec l'âge. Prévalence On a estimé la prévalence de la maladie de Paget en Europe de l'Ouest au moyen d'un questionnaire envoyé par la poste à 1 416 radiologistes 32 . L'étendue de la prévalence en Europe était beaucoup plus faible qu'en Grande-Bretagne, allant de 0,4 % à Malmo, en Suède, à 2,7 % à Bordeaux, en France. Des études similaires ont été effectuées aux États-Unis 48 et dans l'ouest de l'Australie 49 , où l'on observait également des variations régionales. La prévalence était en général plus élevée en Grande-Bretagne, aux États-Unis et en Australie que dans d'autres pays d'Europe de l'Ouest. Seuls des cas rares et isolés de la maladie ont été signalés en Afrique, au Moyen-Orient, en Inde, au Japon et en Chine 4,6,9,50 . Les taux de prévalence standardisés pour l'âge sont indiqués au tableau 3. Barker 51,52 a fait ressortir que la prévalence de la MOP augmente avec l'âge. |
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Étiologie Vieillissement des tissus Génétique |
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Une étude récente menée par Siris et son équipe 30 auprès de 788 cas et de 387 conjoints servant de témoins alimente la théorie d'une origine familiale. Les chercheurs ont constaté que le taux de MOP était six fois plus élevé chez les parents au premier degré des patients que chez les parents des témoins (12,3 % contre 2,1 %). Ils ont également signalé que l'incidence cumulative jusqu'à l'âge de 90 ans atteignait 8,9 % chez les parents des patients alors qu'elle ne dépassait pas 1,8 % dans la parenté des témoins.Le risque cumulatif couru par les parents était le plus élevé lorsque la maladie était diagnostiquée tôt chez les patients et que ces derniers présentaient une déformation osseuse. Dans leur étude réalisée en Écosse, Sofaer et ses collaborateurs 60 ont observé un taux de prévalence 10 fois supérieur dans la parenté et la fratrie des patients atteints de MOP que dans celle des conjoints. Ils ont noté des différences au niveau de l'âge où survenait la maladie dans les formes familiales par rapport aux cas isolés. Ils ont expliqué que les différences pourraient être attribuables soit à des niveaux différents de contribution génétique ou au fait que les cas étaient probablement diagnostiqués plus tôt dans les familles qui comptaient déjà un membre atteint. La maladie apparaÎt à un âge similaire à l'intérieur des familles, ce qui pourrait s'expliquer par la présence de gènes communs ou d'influences environnementales communes. Sofaer et ses collaborateurs pensent néanmoins que la survenue de la maladie dépend plus du nombre d'années écoulées depuis la naissance que de tout autre facteur environnemental de courte durée influençant les membres de la même fratrie en même temps. Siris et ses collègues 30 ont bien indiqué que leur étude était plus avancée sur le plan méthodologique que celle de l'équipe de Sofaer : des corrections ont été faites pour tenir compte du nombre d'années à risque des parents, la validité des données sur les antécédents familiaux a été améliorée et l'on a estimé le risque cumulatif de MOP chez les parents à différents âges de la vie. Origine ethnique et race Bien que la maladie de Paget semble rare chez les Noirs du continent africain 63,65 , une étude américaine a fait ressortir que sa prévalence était similaire chez les Américains de race noire et blanche 48 . Dans l'ensemble, cependant, les différences raciales et ethniques sont frappantes. Dans des rapports radiologiques antérieurs, 10 cas ont été observés chez des Noirs d'Afrique du Sud, 4 cas chez des Sénégalais, 5 cas chez des Nigériens, 2 cas chez des Jamaïcains d'origine africaine 65 et aucun cas chez des Amérindiens 66 . Ces données diffèrent grandement des résultats d'études nécropsiques et radiologiques réalisées en Grande-Bretagne et aux États-Unis, qui ont constamment fait état d'une prévalence d'environ 3 %. Deux études intéressantes effectuées par Guyer et Chamberlain comparent les variations ethniques dans la prévalence aux États-Unis 48 et en Afrique du Sud 67 . À New York et à Johannesburg, le taux de MOP était plus élevé chez les Blancs que chez les Noirs des deux sexes, alors que parmi les Noirs d'Atlanta, seul le taux chez les hommes était supérieur (tableau 7). |
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Sexe Facteurs géographiques En Grande-Bretagne, la zone de forte prévalence dans le Lancashire semble ne présenter aucune condition culturelle, industrielle, géologique ou climatique intrinsèque qui la distingue des régions voisines en Angleterre où la prévalence est beaucoup plus faible 47 . On n'a pas réussi à expliquer les grands écarts dans la prévalence de la maladie de Paget entre New York et Atlanta aux États-Unis 48 . Des écarts intéressants ont également été relevés dans les taux de prévalence en Australie. Les taux parmi les immigrants australiens, surtout ceux qui viennent de Grande-Bretagne, sont beaucoup plus élevés que chez les personnes nées en Australie 69 . Si la distribution de la maladie de Paget dans le monde incite à émettre l'hypothèse d'une infection à déterminisme génétique qui serait disséminée par la migration, il reste que cette théorie générale demeure controversée et non étayée par des données étiologiques qui pourraient expliquer la distribution géographique de la maladie. Infections La présence de seulement deux antigènes viraux, le virus respiratoire syncitial (VRS) ou le virus rougeoleux 74 , a été attestée par des données immunologiques, le rôle étiologique précis joué par l'infection virale n'ayant pas encore été établi. Des chercheurs ont laissé entendre que la maladie de Paget possède les mêmes caractéristiques que d'autres infections connues à virus lent : une période d'incubation très longue et une atteinte sélective d'un seul appareil ou système (le squelette), à l'instar du kuru et du syndrome de Creutzfeldt-Jacob 54 . L'agrégation familiale et les variations géographiques peuvent également étayer l'hypothèse du virus lent 54 . Barker 31 demeure sceptique face à cette hypothèse. D'après lui, confirmation de la périodicité des cas selon l'année de naissance des personnes atteintes renforcerait l'idée d'une origine infectieuse, vu la variation cyclique de l'incidence de diverses infections de l'enfance; les épidémies de rougeole suivent généralement des cycles de trois ans, et l'infection due au VRS survient habituellement au cours de la première année de vie. Barker n'a pu toutefois établir une corrélation avec l'environnement urbain ou la prévalence de maladies infectieuses pendant l'enfance chez les sujets atteints de la MOP habitant les villes britanniques qu'il a étudiées. Gordon et ses collègues 77 n'ont trouvé aucune trace d'acide ribonucléique (ARN) du virus de la rougeole dans les cas de MOP ni chez les témoins. De même, Ralston et ses collègues 78 n'ont pu détecter la présence d'ARN du virus rougeoleux, du VRS ou du paramyxovirus dans le tissu pagétique examiné. Des études récentes, telles que celle de Manolagas et Jilka 53 , semblent indiquer que l'interleukine 6, une cytokine, participe à la régulation de l'activité ostéoclastique. La plupart des chercheurs 53,79-81 adhèrent maintenant à la théorie virale, croyant que les interleukines, en particulier l'interleukine 6, ainsi que les cytokines de la moelle osseuse jouent un rôle important dans la prévention des infections virales des ostéoclastes. Troubles endocrinologiques Un déséquilibre dans la production de sécrétions par la parathyroïde, la surrénale ainsi que l'hypophyse (hormones de croissance et autres sécrétions) a été également mis en cause comme facteur déclenchant de la maladie 82 . Selon Hamdy 54 , cependant, toute les hormones connues se retrouvent en concentrations normales chez les patients atteints. Alimentation Contact avec des animaux de compagnie O'Driscoll et Anderson 84 ont émis l'hypothèse que le principal agent infectieux de la maladie serait un virus du chien, peut-être le virus de la maladie de Carré. Gordon et ses collaborateurs 77 ont recherché la présence de la maladie de Carré chez les personnes atteintes de la MOP. Ils ont détecté la présence d'ARN du virus de la maladie de Carré dans les ostéoclastes, les ostéoblastes et les ostéocytes de 41 % des cas étudiés, mais non chez les témoins. Plus récemment Gordon et ses collègues 87 ont soutenu qu'un certain nombre de paramyxovirus, dont un virus de la maladie de Carré, pouvaient accélérer le développement de la MOP. Par ailleurs, Ralston et son équipe 78 n'ont pu retrouver aucune trace d'ARN du virus de la maladie de Carré dans le tissu pagétique qu'ils ont examiné. Barker et Detheridge 88 ont effectué des études cas-témoins dans la région du Lancashire, en Angleterre, où la maladie est très répandue, ainsi que dans la région de Sienne, en Italie, où elle est plus rare, et n'ont découvert aucune différence significative entre les cas et les témoins ayant été exposés à des animaux familiers (chiens, chats ou oiseaux). Les résultats de l'étude d'O'Driscoll et d'Anderson à Manchester n'ont pas non plus été corroborés par deux études récentes : celle de Piga et de son équipe à Madrid 83 et celle de Siris et de ses collègues aux États-Unis 89 . Vitamine D
Traitement Les marqueurs biochimiques du renouvellement osseux, en particulier les taux sériques de phosphatases alcalines et l'hydroxyprolinurie, servent souvent de paramètres de surveillance de l'évolution du traitement 91 . En fait, la concentration sérique de phosphatases alcalines est le marqueur du métabolisme osseux le plus couramment utilisé et l'hydroxyprolinurie le meilleur marqueur de la résorption osseuse 92 . La scintigraphie osseuse aux pyrophosphates constitue toutefois la méthode la plus sensible de surveillance post-thérapeutique. À l'heure actuelle, seule l'utilisation à des fins thérapeutiques de deux médicaments, la calcitonine et l'étidronate, a été approuvée aux États-Unis 6 . Depuis des années, on utilise avec beaucoup de succès la calcitonine dans le traitement de la MOP 9,93 . On a recours à plusieurs types de calcitonine, mais c'est la calcitonine d'origine salmine qui est la plus couramment utilisée 10 . Elle soulage rapidement la douleur et contribue à réduire l'hypervascularisation et l'hyperthermie au niveau de la région touchée 6 . Elle peut également atténuer certains des problèmes neurologiques chroniques associés à la maladie chez certains patients 6 . La calcitonine d'origine salmine peut faire diminuer d'environ 50 % le taux sérique de phosphatases alcalines et l'hydroxyprolinurie 6 . Pour être efficace, la calcitonine doit cependant être utilisée de façon continue; la maladie réapparaît si le traitement est interrompu 9 . Il s'agit également d'un traitement coûteux 93-95 . Il ne comporte aucun effet secondaire grave, seulement des effets bénins fréquents, dont les nausées, la diarrhée ainsi que de la douleur et une rougeur au point d'injection 6 . Les bisphosphonates diminuent l'activité pagétique de façon efficace 6,9,96 . Ils possèdent une puissante action antiostéoclastique et semblent réduire de façon plus efficace que la calcitonine le taux sérique de phosphatases alcalines et l'hydroxyprolinurie 6 . L'étidronate est le seul bisphosphonate offert actuellement sur le marché aux États-Unis 6 . Ses effets semblent plus durables que ceux de la calcitonine 97 , même s'il comporte certaines limites, notamment un effet inhibiteur sur la minéralisation des os nouvellement formés 98,99 , et s'il s'accompagne d'effets secondaires bénins comme de légers troubles gastro-intestinaux et des nausées 6 . Les résultats d'études portant sur un autre bisphosphonate, le pamidronate 100-106 , indiquent que ce dernier est plus efficace et agit plus rapidement que l'étidronate. Watts et ses collègues 107 , Wimalawansa et Gunasekera 16 , Bombassei et coll.108 et Grauer et coll.109 ont évalué récemment le traitement au pamidronate de la MOP et conclu qu'il était très efficace en général. Bombassei et ses collègues 108 ont observé que le médicament était le plus efficace dans le traitement des cas bénins de MOP. Fièvre, frissons et malaise sont au nombre des effets secondaires associés à ce traitement 110 . On en est venu à la conclusion que d'autres études étaient requises pour permettre de déterminer la posologie optimale du pamidronate de même que les risques et les avantages associés à un traitement plus long 16,107,108 . Pepersack et ses collaborateurs 28 ont examiné l'efficacité de cinq schémas thérapeutiques différents dans 64 cas de MOP et conclu que la posologie et la durée de traitement optimales étaient les suivantes : perfusion intraveineuse de pamidronate à raison de 20 mg par jour pendant 10 jours. Ils ont jugé que ce traitement était optimal car il était simple, efficace et n'entraînait que de très légers effets secondaires. Le tiludronate est un nouveau bisphosphonate actuellement à l'étude. Certaines études récentes non contrôlées ont montré que le tiludronate administré par voie orale exerce un effet antiostéoclastique 111-112 . Reginster et ses collègues 113 ont mis à l'essai trois doses différentes chez 18 patients et ont observé des réductions rapides et marquées des concentrations sériques de phosphatases alcalines et des taux urinaires d'hydroxyproline dans les trois groupes. L'administration de faibles doses de tiludronate s'est accompagnée d'effets secondaires minimaux alors que de très hautes doses ont provoqué une intolérance digestive chez la moitié des sujets. Les auteurs de l'étude ont indiqué que de fortes doses de tiludronate administrées sur une courte période ralentiraient le renouvellement osseux pendant plusieurs mois; en raison des troubles gastro-intestinaux qu'elle entraîne, une dose de 1 200 mg par jour n'est pas indiquée en pratique clinique. L'utilisation d'autres nouveaux biosphosphonates, tels que le clodronate et l'alendronate, dans le traitement de la MOP suscite beaucoup d'intérêt. Le clodronate s'est révélé très efficace. Dans une étude contrôlée avec placebo et s'étendant sur une longue période, Delmas 114 a constaté que l'administration par voie orale de doses quotidiennes de clodronate (1 600 mg) avait pour effet de réduire les fractures pathologiques de même que l'activité ostéoclastique. Plosker et Goa 115 ont signalé que les perfusions intraveineuses de courte durée (300 mg/jour pendant cinq jours) ou un traitement par voie orale pendant une plus longue période (1 600 mg/jour pendant six mois) pouvaient atténuer la douleur osseuse et améliorer la mobilité chez la plupart des victimes de la MOP. Le médicament demeure efficace jusqu'à 12 mois après l'arrêt du traitement. Filipponi et son équipe 116 n'ont relevé aucun effet secondaire chez les patients recevant durant un an des perfusions intraveineuses de 300 mg par jour pendant cinq jours consécutifs. Ils ont noté une réduction significative des taux d'hydroxyproline urinaire et de phosphatases alcalines sériques chez 70 % des patients. Des essais sont en cours pour évaluer les effets cliniques et biochimiques de l'alendronate. Adami et ses collègues 117 ont examiné les effets de l'administration de doses quotidiennes de 20 mg et de 40 mg d'alendronate pendant six mois chez 20 sujets atteints de la MOP. Même si la dose quotidienne de 40 mg était plus efficace que celle de 20 mg, elle entraînait des troubles gastriques et oesophagiens chez certains patients. Par contre, la dose quotidienne de 20 mg était bien tolérée mais n'était pas très efficace. Dans une autre étude, Adami et ses collaborateurs 118 ont observé une baisse importante de l'hydroxyprolinurie dans les quelques jours qui ont suivi la perfusion intraveineuse de 5 mg d'alendronate chez 10 patients. Cet effet a persisté pendant toute la période de suivi de six mois. Les concentrations sériques de phosphatases alcalines ont, quant à elles, diminué considérablement après quatre à six semaines. La mithramycine est un autre médicament efficace qui a été utilisé chez certains patients 6,10 . Ce traitement a donné de bons résultats lorsque de faibles doses étaient administrées de façon intermittente. Le traitement peut entraîner une rémission et atténue efficacement la douleur. Comme cet antibiotique peut avoir simultanément des effets toxiques au niveau du rein, du foie et des plaquettes, il n'est prescrit qu'aux patients qui ne répondent pas bien à d'autres traitements 6 . Selon Bockman et Weinerman 6 , la mithramycine sera progressivement délaissée au profit de nouveaux agents antiostéoclastiques. Le nitrate de gallium s'est révélé un inhibiteur efficace de la résorption osseuse. Matkovic et ses collaborateurs 119 ont observé chez les patients traités au gallium un ralentissement du renouvellement osseux et un retour à la normale de l'activité osseuse pendant de longues périodes. Le Hospital for Special Surgery 120 et Bockman et Bosco 121 ont mis à l'essai un traitement au nitrate de gallium pour la MOP et ont trouvé qu'il réduisait de façon assez efficace la résorption osseuse. Ce médicament n'est pas utilisé dans le traitement de la MOP, vu qu'on ne dispose pour le moment que de résultats préliminaires 9 . De façon générale, le traitement à la calcitonine est recommandé lorsqu'on veut obtenir des résultats rapidement ou que le patient est une personne âgée souffrant d'une autre maladie concomitante, comme l'ostéoporose 6 . L'étidronate est pour sa part recommandé dans les cas chroniques 6 .
Conclusion Étant donné que la maladie osseuse de Paget s'observe rarement avant l'âge de 40 ans 4 et que les courbes d'incidence et de prévalence augmentent avec l'âge, il est manifeste qu'il s'agit d'une maladie liée au vieillissement. Même si l'on a souvent retrouvé plusieurs cas dans une même famille 60 et s'il existe d'étonnantes variations géographiques et ethniques, la maladie n'a pu être associée à un facteur génétique particulier 11 . On a cru pour un temps que les personnes qui possédaient un animal de compagnie étaient plus à risque de souffrir de la maladie; des études récentes n'ont pas toutefois corroboré cette théorie. Depuis des années, l'hypothèse d'une infection à virus lent est contestée, mais elle suscite maintenant un regain d'intérêt, particulièrement depuis qu'on se penche sur le rôle de l'interleukine 6. Les traitements actuels de la MOP semblent être efficaces, mais d'autres traitements continuent d'être explorés. Il est probable que, dans un proche avenir, on découvrira des traitements plus efficaces qui auront des effets plus durables et réussiront à prévenir la morbidité habituellement associée à la maladie 6 .
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Références des auteurs Judith Seidman-Ripley, Consultants Miettinen & Seidman, 1515,
rue Docteur Penfield, Montréal (Québec) H3G 2R8 |
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Dernière mise à jour : 2002-10-29 | ![]() |