Résumé

Introduction

C'est Collishaw 2 qui a réalisé l'une des premières études d'une série 2-7 dans laquelle cette méthode était utilisée et a calculé le nombre de décès imputables au tabagisme au Canada en 1979. Malheureusement, les estimations du pourcentage de fumeurs et du risque relatif lié au tabagisme nécessaires au calcul du risque attribuable dans la population n'étaient pas ventilées par âge.

Peu après, Collishaw et Myers 4 ont produit une estimation du nombre de décès liés au tabagisme au Canada pour l'année 1979 dont la validité était supérieure du point de vue théorique. Non seulement ont-ils corrigé leurs résultats pour tenir compte de l'âge, mais encore, conscients du fait que les anciens fumeurs présentent encore un risque plus élevé de décéder que les personnes n'ayant jamais fumé, ils ont inclus à leur population exposée un groupe sélectionné d'anciens fumeurs.

Collishaw, Tostowaryk et Wigle 5 ont estimé la mortalité imputable au tabagisme au Canada pour les années 1983 et 1985 à l'aide de deux sources d'information distinctes concernant le risque relatif. La première source 8 , bien qu'étant la plus récente, ne permettait pas de faire des estimations par âge. La deuxième source 9 donnait les risques relatifs estimatifs par âge, mais ils étaient fondés sur des études réalisées à la fin des années 1960.

Mao, Gibbons et Wong 7 ont estimé le nombre de décès liés au tabagisme au Canada pour l'année 1989. Pour ce faire, ils ont calculé séparément le nombre de décès pour les fumeurs et les anciens fumeurs en se fondant sur une source d'information récente pour ses risques estimatifs. Dans la présente étude, nous nous sommes servis de méthodes semblables pour estimer la mortalité imputable au tabagisme au Canada, par province, pour l'année 1991. D'après nous, la présente étude est la première à faire état des résultats par province.

Si l'on part du principe que le risque relatif lié au tabagisme reste constant, il est possible d'estimer la mortalité future due au tabagisme. En se fondant sur les taux de prévalence globale du tabagisme en 1969, 1979 et 1989, Mao et ses collaborateurs 7 ont estimé que, de 1989 à 1999, la baisse serait de 10 % chez les hommes et de 2 % chez les femmes. Ils ont supposé que ces baisses de la prévalence du tabagisme se produiraient au même rythme dans tous les groupes d'âge et ont fait une projection du nombre de décès imputables au tabagisme pour l'année 1999.

Le présent article fait état des résultats d'une projection, selon un modèle particulier, des taux de prévalence du tabagisme en l'an 2000. Les tendances des taux par âge peuvent varier de façon indépendante. Il y est également fait état de la mortalité prévue liée au tabagisme, fondée en partie sur les résultats mentionnés ci-dessus. En calculant la mortalité prévue pour différents sous-groupes, nous cernons ceux qui risquent le plus de contribuer à la mortalité liée au tabagisme dans l'avenir. Ce genre d'information peut aider à la mise en oeuvre plus efficace des politiques en matière de santé publique.

Méthodes

Les risques relatifs estimatifs par sexe pour les fumeurs et les anciens fumeurs de race blanche proviennent de la Cancer Prevention Study (CPS-II) de l'American Cancer Society (communication personnelle, 1994). Le risque relatif, la mortalité et les informations démographiques ont été obtenus pour des tranches d'âge de cinq ans (25 à 29 ans, 30 à 34 ans,... , 85 ans et plus). Nous avons extrait les taux de mortalité toutes causes confondues de la Base canadienne de données sur la mortalité (tableaux non publiés) de Statistique Canada. Nous nous sommes également procuré auprès de Statistique Canada 10 les estimations de la population pour 1991, de même que les prévisions démographiques pour l'an 2000 11 fondées sur des taux moyens de migration et de fécondité.

Afin d'estimer la mortalité toutes causes confondues en l'an 2000 ainsi que la prévalence des fumeurs et des personnes n'ayant jamais fumé, nous avons créé un modèle linéaire général par sexe et par province. Les composantes du modèle étaient l'année, le groupe d'âge et l'effet de l'interaction entre l'année et le groupe d'âge. La composante d'interaction permettait aux tendances des taux de prévalence par âge de varier de façon indépendante. La prévalence prévue des anciens fumeurs en l'an 2000 a été déterminée par l'adjonction au modèle de deux composantes correspondant à la prévalence des fumeurs et des personnes n'ayant jamais fumé. Nous avons préféré cette méthode à l'élaboration d'un modèle indépendant pour chaque mesure de la prévalence afin de nous assurer que, dans chaque cas, la somme des trois prévalences prévues pour l'an 2000 soit proche de l'unité.

La mortalité estimative prévue, la prévalence estimative prévue du tabagisme, les prévisions démographiques ainsi que les estimations courantes du risque relatif ont ensuite été utilisées pour calculer le nombre de décès imputables au tabagisme en l'an 2000 1,5 par âge et par sexe, pour chaque province et pour le Canada. Comme les données ne suivaient pas un modèle linéaire, nous avons appliqué des transformations logarithmiques à chacune des variables relatives à la prévalence du tabagisme avant la modélisation.

Afin de permettre la comparaison, nous avons également calculé le nombre de décès liés au tabagisme en 1991 pour les différents groupes. Étant donné que nous voulions nous servir de ces résultats comme éléments de référence et que les taux de mortalité par âge et par sexe peuvent varier énormément d'une année à l'autre, surtout dans les provinces peu peuplées, nous avons utilisé les taux de mortalité anticipés pour l'année 1991 pour faire nos calculs. Pour calculer les taux de mortalité estimés pour 1991 et les taux de mortalité prévus pour l'an 2000, nous nous sommes servis des données sur la mortalité des années 1980 à 1992.

Afin de pouvoir établir des comparaisons interprovinciales, nous avons calculé et normalisé les taux de mortalité imputable au tabagisme selon l'âge par la méthode directe appliquée à la population canadienne de 1991.

Résultats

Nous avons estimé qu'en 1991 un total de 45 064 décès au Canada étaient imputables au tabagisme (tableau 3). On s'attend à ce que le nombre de ces décès atteigne 46 910 d'ici l'an 2000. Cette augmentation est attribuable à une hausse de 24 % du nombre de décès liés au tabagisme chez les femmes qui a annulé la diminution de 4 % chez les hommes. Entre 1991 et 2000, les variations prévues du taux de mortalité liée au tabagisme chez les hommes vont d'une baisse de 11 % au Manitoba et en Saskatchewan à des hausses de 1 à 2 % à Terre-Neuve et dans l'Île-du-Prince-Édouard. Chez les femmes, on s'attend à des augmentations de la mortalité liée au tabagisme dans toutes les provinces; ces hausses vont de 8 % en Saskatchewan à 44 % à Terre-Neuve.

Bien que l'on s'attende à ce que le taux de décès liés au tabagisme au Canada soit deux fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes en l'an 2000, il s'agit d'une réduction notable de l'écart entre les sexes par rapport aux taux estimatifs pour 1991 (tableau 4). Les baisses prévues des taux chez les hommes étaient les plus importantes dans les provinces les plus peuplées (Ontario, Québec, Alberta et Colombie-Britannique) et les plus faibles dans l'Île-du-Prince-Édouard. À l'exception de Terre-Neuve, où l'on prévoit une hausse de 17 %, on s'attend à une baisse des taux de mortalité imputable au tabagisme chez les femmes dans les autres provinces. C'est au Québec que l'on prévoit la baisse la plus importante.

Après avoir calculé et projeté pour l'an 2000 le taux de mortalité prévu imputable au tabagisme par âge, nous avons constaté l'existence d'un gradient ouest-est très net des taux provinciaux chez les hommes de 55 ans et plus (tableau 5). Dans les provinces de l'Est du Canada, surtout dans l'Île-du-Prince-Édouard et à Terre-Neuve, on s'attend à des taux élevés, alors qu'on prévoit les taux les plus faibles en Colombie-Britannique. Pour les jeunes hommes, on prévoit des taux élevés par âge au Québec, en Nouvelle-Écosse et dans l'Île-du-Prince-Édouard, alors que les taux prévus sont faibles pour le Nouveau-Brunswick, Terre-Neuve et l'Alberta.

Le taux de mortalité imputable au tabagisme par âge est plus élevé chez les hommes que chez les femmes, sauf dans le groupe de 85 ans et plus. Dans les groupes d'âge entre 45 et 84 ans, on s'attend à ce que les taux chez les hommes soient deux à trois fois plus élevés que chez les femmes. Les décès liés au tabagisme sont rares chez les femmes avant l'âge de 45 ans.

Le gradient ouest-est des taux de mortalité liée au tabagisme prévus par âge n'est pas évident chez les femmes. On prévoit que les taux les plus élevés par province se retrouveront chez les femmes de 45 à 49 ans et de 50 à 54 ans habitant les provinces des Prairies (Manitoba, Saskatchewan et Alberta), alors que les taux les plus élevés à Terre-Neuve et en Nouvelle-Écosse se retrouveront chez les femmes de 55 à 59 ans et de 60 à 64 ans. Les taux de mortalité liée au tabagisme prévus chez les femmes sont plus faibles en Ontario, au Québec et en Colombie-Britannique que dans les autres provinces chez les personnes de moins de 65 ans, mais ils sont nettement plus élevés chez les personnes âgées. On s'attend à ce que le taux le plus faible pour les femmes de plus de 65 ans se retrouve en Saskatchewan, et l'on prévoit que les taux resteront bas chez les femmes de l'Île-du-Prince-Édouard, surtout dans les groupes d'âge de 55 à 59 ans et de 60 à 64 ans.

Discussion

Comme nous nous sommes servis des données sur la mortalité toutes causes confondues pour calculer la mortalité imputable au tabagisme, nous avons dû admettre que le tabagisme était entièrement responsable de la surmortalité observée chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs. Il se peut qu'en plus de faire usage de tabac les fumeurs soient plus portés à se livrer à des activités qui sont dommageables pour la santé. S'il s'avérait que ce biais était présent, le nombre de décès imputables au tabagisme serait surestimé.

Aux fins de la présente étude, nous avons utilisé des données sur la mortalité toutes causes confondues, mais d'autres chercheurs 12-16 ont choisi la méthode des taux de mortalité par cause et ont déterminé quelles causes de décès étaient liées au tabagisme par un lien de cause à effet. Ils ont calculé la part due au tabagisme pour chacun des taux de mortalité par cause et les ont additionnées pour obtenir une estimation globale. Cette méthode fournit au lecteur une ventilation par maladie du nombre de décès liés au tabagisme qui peut se révéler très instructive. Cette méthode peut toutefois mener à une sous-estimation du nombre total de décès imputables au tabagisme parce qu'elle nécessite l'utilisation d'estimations sommaires du risque relatif et que de faibles associations entre le tabagisme et les maladies peuvent passer inaperçues 17.

Notre estimation de 45 064 décès imputables au tabagisme en 1991 était considérablement plus élevée que les estimations pour l'année 1989 6,14 . Bien que notre estimation reflète probablement à tout le moins une augmentation très modeste mais réelle des décès liés au tabagisme, nous croyons que la plus grande partie des écarts s'explique par des différences méthodologiques. En particulier, nous avons utilisé des risques relatifs estimatifs calculés par tranche d'âge de cinq ans, même pour les groupes de 85 ans et plus. Ce choix était particulièrement judicieux pour les groupes de plus de 65 ans, dans lesquels les risques relatifs estimatifs et les taux de mortalité (pour les fumeurs et les anciens fumeurs) varient de cinq ans en cinq ans. Pour souligner l'importance de l'utilisation des risques relatifs estimatifs par tranche d'âge de cinq ans, nous avons calculé les risques relatifs estimatifs pondérés pour les cinq groupes d'âge pour lesquels les données sur la prévalence du tabagisme étaient toujours disponibles et nous avons recalculé le nombre de décès liés au tabagisme pour l'année 1991. L'estimation résultante était inférieure d'environ 5 000 unités à l'autre estimation, et cette différence était presque entièrement due aux résultats du groupe de 65 ans et plus.

Nous avons estimé que, de 1991 à l'an 2000, le nombre de décès imputables au tabagisme au Canada augmenterait de 24 % chez les femmes et diminuerait de 4 % chez les hommes. Par contre, Mao et ses collaborateurs 7 ont prévu, pour la période allant de 1989 à 1999, une augmentation moins forte chez les femmes (18 %) et une baisse plus importante chez les hommes (7 %). Le nombre de décès liés au tabagisme chez les femmes est en hausse malgré une diminution globale de la prévalence courante du tabagisme chez celles-ci depuis la fin des années 1970. Cela peut s'expliquer par une augmentation prévue de la prévalence courante du tabagisme chez les femmes âgées de 65 ans et plus. Il s'agirait d'un effet de cohorte dû à la popularité croissante du tabagisme chez les jeunes femmes à la fin des années 1940 et dans les années 1950 18 . Le raisonnement est le suivant : l'effet des changements de la prévalence du tabagisme sur le nombre de décès qui lui sont imputables sera le plus marqué chez les personnes âgées parce que la mortalité est plus élevée dans ce groupe.

Nous avons prévu que les taux de mortalité imputables au tabagisme diminueraient de 1991 à l'an 2000 dans l'ensemble du pays, tant chez les hommes que chez les femmes, mais on n'observe pas de diminution concomitante de la mortalité liée au tabagisme à cause de la croissance et du vieillissement de la population canadienne. Le taux extrêmement faible de décès liés au tabagisme chez les femmes de moins de 45 ans est probablement la conséquence du faible taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires dans ce groupe.

Les taux provinciaux de mortalité due au tabagisme nous montrent un tableau intéressant des écarts passés et futurs éventuels entre les régions. S'il est difficile d'établir quels sont les facteurs qui contribuent le plus à ces écarts, il est possible que les différences régionales sur le plan de l'éducation dans le domaine de la santé publique et dans la capacité de ces programmes d'atteindre les groupes concernés aient eu une certaine influence dans le passé et continueront d'en avoir dans l'avenir. Il est essentiel que les messages anti-tabac soient adressés au public cible de la façon la plus efficace possible. À cause de la diversité culturelle qui existe dans le pays, il faut que les messages soient spécialement conçus pour les collectivités locales auxquelles ils s'adressent.

Remerciements

Références

2. Collishaw NE. Décès attribuables au tabagisme au Canada en 1979. Maladies chroniques au Canada 1982;3(1):1-8.

3. Armstrong B, de Klerk N. A comparison of premature mortality due to cigarette smoking and road crashes in Australia. Community Health Stud 1981;5:243-9.

4. Collishaw NE, Myers G. Dollar estimates of the consequences of tobacco use in Canada, 1979. Can J Public Health 1984;75:192-9.

5. Collishaw NE, Tostowaryk W, Wigle DT. Mortality attributable to tobacco use in Canada. Can J Public Health 1988;79:166-9.

6. Wigle DT, Mao Y, Semenciw R, McCann C, Davies JW. Premature deaths in Canada: impact, trends and opportunities for prevention. Can J Public Health 1990;81:376-81.

7. Mao Y, Gibbons L, Wong T. The impact of the decreased prevalence of smoking in Canada. Can J Public Health 1992;83:413-6.

8. Johansen H, Semenciw R, Morrison H, et al. Important risk factors for deaths in adults: a 10-year follow-up of the Nutrition Canada Survey Cohort. Can Med Assoc J 1987;136:823-8.

9. Godley FH. Cigarette smoking, social factors, and mortality: new estimates from representative national samples [Ph D dissertation]. University Microfilms International, Ann Arbor (Michigan): University of Maryland, 1974.

10. Statistique Canada. Statistiques démographiques annuelles, 1993. Ottawa, 1994; Cat 91-213.

11. Statistique Canada (Division de la démographie, Section des projets démographiques). Projections démographiques (1990-2011) basées sur les changements récents des niveaux de fécondité et des cibles corrigées d'immigration. Ottawa, 1991.

12. Ouellet BL, Romeder J-M, Lance J-M. Premature mortality attributable to smoking and hazardous drinking in Canada. Am J Epidemiol 1979;109:451-63.

13. King DR, Smith AH, Salter DM. Mortality attributable to smoking in New Zealand. NZ Med J 1983;96:195-9.

14. Collishaw NE, Leahy K. Mortalité attribuable au tabagisme au Canada, 1989. Maladies chroniques au Canada 1991;12(4):49-52.

15. Morin M, Kaiserman MJ, Leahy K. Mortalité régionale attribuable au tabagisme au Canada, 1989. Maladies chroniques au Canada 1992;13(4):71-5.

16. Cigarette smoking-attributable mortality and years of potential life lost-United States, 1990. MMWR 1993;42:645-9.

17. Burch PRJ. Period and cohort trends for mortality and cigarette consumption in England and Wales, 1946-1980, with emphasis on sex ratios. J Clin Epidemiol 1988;41:373-84.

18. Thomson ME. Statistics of smoking in Canada. Ottawa: Canadian Council on Smoking and Health, 1984.

Références des auteurs

Larry F. Ellison, Yang Mao et Laurie Gibbons, Division du cancer, Bureau de l'épidémiologie des maladies chroniques, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, Pré Tunney, Localisateur postal : 0601E2, Ottawa (Ontario) K1A 0L2

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