Résumé

L'objet de cette étude de cohorte prospective était d'évaluer le poids, la glycémie et les niveaux d'activité physique des autochtones canadiens atteints de diabète sucré non insulinodépendant (DSNID) après un retour de trois mois à une vie de chasse et de piégeage. Nous avons étudié 51 des 100 adultes chez qui l'on avait diagnostiqué un DSNID dans une communauté crie du nord du Québec. Vingt-cinq sujets ont choisi de passer trois mois en forêt et d'avoir un style de vie plus traditionnel, et l'on a recruté 26 témoins parmi les 75 autres personnes atteintes de diabète qui sont demeurées dans la communauté. Cette communauté autochtone a accès à un omnipraticien, des infirmières, des représentants en santé communautaire et d'autres travailleurs de la santé et des services sociaux travaillant dans une clinique de soins primaires administrée par le Conseil cri de la santé et des services sociaux de la baie James. Nous avons mesuré le poids, la taille, la glycémie, l'hémoglobine glycosylée, la tension artérielle et l'activité physique avant et après la période de trois mois. La vie en forêt n'a eu qu'un effet limité sur les paramètres mesurés. La glycémie moyenne avait fléchi de 14,1 à 12,2 mmol/L (p = 0,0012) dans le groupe ayant vécu en forêt alors qu'elle avait augmenté de 12,7 à 14 mmol/L (p = 0,08) dans le groupe qui était demeuré dans la communauté. Le poids a diminué en moyenne de 0,6 kg dans le premier groupe et a augmenté de 2,1 kg dans le second. Tous les sujets qui ont vécu en forêt ont apporté avec eux des produits d'épicerie, et 64 % d'entre eux sont retournés dans la communauté au moins une fois pendant la période de trois mois pour se ravitailler en nourriture. Ce groupe a augmenté son niveau d'activité pendant cette période et était plus actif que celui qui est resté au village. Nous avons conclu que la vie en forêt, même si elle favorise une augmentation de l'activité physique, ne permet pas à elle seule une meilleure régulation du diabète. Ce résultat mitigé pourrait être dû en partie à la brièveté de l'étude de même qu'à la quantité de produits d'épicerie consommés pendant le séjour en forêt. Il faudra effectuer plus de recherches afin de mieux comprendre les habitudes alimentaires et les profils d'activité physique des autochtones.

Mots clés : Aboriginal health; diabetes mellitus, non-insulin-dependent; Quebec

Introduction

Selon la théorie du «génotype vigoureux»6 , qui tente d'expliquer la prévalence accrue du diabète, les populations traditionnelles qui vivaient de la chasse et de la cueillette et les premiers agriculteurs s'étaient adaptés génétiquement à l'alternance des périodes de disette et d'abondance. Ils étaient en mesure d'emmagasiner les graisses de manière efficace, ce qui les avaient aidés à traverser des périodes où la nourriture était rare, mais maintenant que la nourriture est toujours accessible, ce trait génétique entraîne l'obésité. Il a été démontré que l'activité physique réduit le risque de diabète 7,8 , et il est généralement reconnu que les populations autochtones sont plus sédentaires que dans le passé en raison des changements d'habitudes de vie qui leur ont été imposés par la colonisation de l'Amérique du Nord par les Européens.

O'Dea a évalué l'effet du retour à un style de vie plus traditionnel sur la régulation du diabète auprès d'un groupe d'Aborigènes australiens atteints de diabète 9 . Elle a accompagné un groupe d'Aborigènes d'âge mûr (composé également d'hommes et de femmes), dont 10 membres étaient diabétiques et 4 étaient exempts de la maladie, dans une expédition en brousse pendant laquelle le groupe n'avait accès à aucun aliment ni boisson commerciaux. (L'étude ne comportait pas de groupe témoin.) Au départ, le poids moyen des sujets diabétiques était de 81,9 kg et l'indice de masse corporelle (IMC) s'établissait à 27,2. Après avoir mangé du kangourou, du poisson et des fruits de mer, des oiseaux, des reptiles, des ignames, des figues, du miel sauvage, etc. pendant sept semaines, (les aliments d'origine animale représentant plus des deux-tiers de l'apport énergétique et le gras total, 13 %), les 10 personnes atteintes de diabètes ont perdu en moyenne 8 kg, et leur glycémie à jeun a chuté de 11,1 à 6,1 mmol/L (ce qui est bien inférieur à la valeur de 7,8 mmol/L qui est le seuil pour le diagnostic du diabète).

Un omnipraticien et un représentant en santé communautaire travaillant dans une communauté des Premières Nations du nord du Québec ont noté (en milieu clinique) que la régulation du diabète était meilleure chez les personnes qui avaient passé plusieurs mois consécutifs en forêt que chez celles qui étaient restées au village. Dans notre étude, nous avons tenté de documenter le poids, la taille, la glycémie à jeun, l'hémoglobine glycosylée et un certain nombre d'autres paramètres.

Population
Les 10 000 Cri de la baie James du nord du Québec vivent sur un territoire qui s'étend du 49e au 55e parallèles et couvre une superficie de 300 000 kilomètres carrés de forêt boréale. Dans le passé, les Cri vivaient de la chasse et la cueillette dans des groupes familiaux étendus, pendant l'hiver, et se réunissaient en groupes plus grands pendant l'été ou quand la nourriture était plus abondante. Les animaux, les oiseaux et le poisson (qui contenaient des protéines et des matières grasses, mais peu d'hydrates de carbone) représentaient les principales sources de calories dans leur alimentation traditionnelle, alors que les vitamines et les minéraux étaient fournis par les plantes 10 . Les Cri de la baie James vivent maintenant dans neuf communautés éparpillées le long des côtes des baies James et d'Hudson et à l'intérieur des terres, et 30 % de la population bénéficie d'un programme de sécurité du revenu créé en vertu de la Convention de la baie James et du Nord québécois 11 . Ce programme assure un revenu garanti aux familles qui passent au moins quatre mois par année à chasser et à piéger «sur le territoire».

En 1989, 5,2 % de la population âgée de plus de 20 ans avait reçu un diagnostic de diabète, selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)12. La prévalence du diabète augmentait du nord au sud, les taux variant de 1,9 % dans les communautés situées le plus au nord, à 9 % dans celles qui étaient le plus au sud 4. Ces dernières se trouvent à proximité des communautés non autochtones d'où elles sont facilement accessibles par la route.

Méthodes

On a demandé aux personnes atteintes de diabète qui se sont présentées à la clinique à la fin d'août ou au début de septembre 1991 si elles avaient l'intention d'aller en forêt ou de demeurer au village et si elles voulaient participer à l'étude. Parmi les personnes diabétiques, 25 prévoyaient d'aller en forêt jusqu'à Noël et ont accepté de participer; 26 témoins ont été recrutés parmi les 75 qui avaient l'intention de demeurer au village. Les critères d'inclusion dans l'étude étaient les suivants: avoir le statut de cri, être âgé de 20 à 64 ans, habiter dans la communauté, avoir reçu un diagnostic de DSNID selon les critères de l'OMS, n'avoir aucun antécédent de voyage à l'extérieur de la communauté pendant les trois mois ou plus précédant le début de l'étude et ne pas avoir été hospitalisé pour des complications du diabète au cours des six mois précédant le début de l'étude.

Les mesures de référence prises en septembre 1991 (temps 1) comprenaient le poids, la taille, la tension artérielle, l'hémoglobine glycosylée et la glycémie à jeun et ont été vérifiées de façon habituelle à la clinique locale, tandis que les tests de sang ont été effectués à l'hôpital le plus proche, conformément à la procédure habituelle. Tous ces paramètres ont été mesurés de nouveau en décembre 1991 (temps 2). On a utilisé les dossiers médicaux pour obtenir des renseignements comme les données démographiques de base, la durée du traitement pour le diabète et l'existence ou non de complications. L'omnipraticien et le représentant en santé communautaire de la clinique locale ont évalué la consommation de tabac et le niveau d'activité physique au moyen d'entrevues avec les sujets.

On a calculé l'indice de masse corporelle en divisant le poids en kilogrammes par la taille en mètres carrés. Les répondants ont classé leur niveau d'activité physique sur une échelle de 1 à 4, où 1 correspondait à une activité très limitée (passer le plus clair du temps assis et marcher peu) et 4, à un travail vigoureux ou au fait de porter des charges très lourdes. On a demandé aux deux groupes de répondre à des questions sur les niveaux d'activité dans le village lors de la première rencontre (temps 1); on a également demandé au groupe qui était allé en forêt de fournir de l'information sur le niveau d'activité pendant leur séjour au temps 2.

On a effectué l'analyse statistique à l'aide du système d'analyse statistique SAS sur un micro-ordinateur IBM. On a eu recours à des tests t bilatéraux pendant toute l'étude. En outre, on a utilisé des tests t appariés pour comparer les paramètres aux temps 1 et 2 à l'intérieur de chaque groupe.

Résultats

Le tableau 2 présente les résultats pour certains paramètres physiologiques choisis après trois mois de séjour en forêt (temps 2). À ce moment, l'IMC moyen du groupe ayant séjourné en forêt était inférieur à celui du groupe qui était demeuré au village (p = 0,024). Lorsqu'on compare les différences relevées aux temps 1 et 2 chez les deux groupes (tableau 3), on note une différence statistiquement significative dans le poids et l'IMC des deux groupes, écart qui est largement attribuable à une prise de poids chez les membres du groupe qui est demeuré au village. La glycémie avait baissé de 14,1 au temps 1 à 12,2 au temps 2 dans le groupe ayant séjourné en forêt, alors qu'il avait augmenté de 12,7 à 14 dans l'autre groupe. Dans le premier groupe, les réductions observées dans la glycémie à jeun et dans l'hémoglobine glycosylée au cours de la période de trois mois étaient statistiquement significatives, mais la perte de poids moyenne de 0,6 kg ne l'était pas.

Les niveaux d'activité signalés par les membres du groupe ayant séjourné en forêt ont augmenté de façon significative entre le temps 1 et le temps 2 (tableau 4). Aucun patient des deux groupes n'a dû augmenter sa dose de médicaments contre le diabète au cours de l'étude. Neuf des 21 personnes qui prenaient de tels médicaments dans le groupe ayant séjourné en forêt ont réduit leur dose de médicaments ou cessé de les prendre pendant la période de trois mois comparativement à trois sur dix-neuf dans le groupe témoin. Dans le groupe ayant séjourné en forêt, la décision de cesser de prendre des médicaments était une décision personnelle étant donné que les membres de ce groupe n'ont eu aucun contact avec un médecin pendant leur séjour en forêt. Il est difficile de transporter et d'utiliser de l'insuline en forêt. Il reste cependant que la différence entre les deux groupes n'a pas atteint le seuil de signification statistique.

Tous les membres du groupe ont apporté des produits d'épicerie avec eux dans les bois. Nous n'avons pas évalué la quantité de chaque produit, mais nous savons qu'ils ont tous apporté du saindoux et des oeufs, 84 % ont apporté des biscuits, 80 %, du beurre et 48 %, du sucre. Soixante-quatre pour cent des membres de ce groupe ont indiqué être retournés au village pendant une journée, au moins une fois, ce qui leur permis d'acheter d'autres denrées.

Discussion

Pour des raisons d'ordre pratique, il était impossible d'utiliser ici la formule de l'étude expérimentale dans laquelle les sujets sont répartis au hasard dans le groupe séjournant en forêt ou dans celui qui demeurait au village. De plus, nous n'avons pas la certitude que le groupe témoin était représentatif de toutes les personnes diabétiques qui ne sont pas allées en forêt. Ainsi, il existe peut-être certains biais dans les groupes. Malgré l'absence de différences significatives, le groupe qui a séjourné en forêt paraissait en meilleure forme physique dès le départ (moins obèse et présentant moins de complications du diabète).

Nous sommes d'avis que l'incapacité de montrer une amélioration marquée, comme l'a fait O'Dea en Australie, est attribuable en grande partie à la quantité de produits d'épicerie consommés en forêt par notre population. Dans l'étude d'O'Dea, les sujets n'avaient pas accès à de tels produits et consommaient en moyenne 1 200 calories par jour, ce qui est bien inférieur aux 2 000 à 3 000 calories par jour recommandées pour les adultes sédentaires 13 . S'il est maintenu pendant une période prolongée, un apport calorique insuffisant peut avoir un effet néfaste sur l'immunité et entraîner un taux accru de maladies infectieuses. La sous-nutrition a été documentée dans la région de la baie James au cours de la première moitié du siècle 14 , et l'on entend souvent des histoires de famine dans le passé; la réduction du taux de maladies infectieuses dans les populations autochtones peut être attribuable en partie à l'accessibilité d'une alimentation plus riche en calories.

Dans notre étude, les niveaux d'activité physique étaient beaucoup plus élevés dans la forêt. Cette constatation est encourageante, car on sait que l'exercice améliore la sensibilité insulinique et l'homéostasie du glucose, indépendamment de la perte de poids 7 , et peut avoir un effet bénéfique sur la prévention des maladies cardio-vasculaires.

Le niveau accru d'activité peut donner lieu à des épisodes d'hypoglycémie si la dose de médicaments est maintenue constante, et il semble que certains des participants étaient conscient de ce fait. Ainsi, il est important de continuer d'éduquer les personnes atteintes de diabète au sujet de la nécessité possible de modifier leur dose de médicaments pendant un séjour en forêt.

La vie en forêt, telle qu'elle est pratiquée actuellement par le groupe dans cette étude, a un léger effet bénéfique, mais les poids et les glycémies demeurent bien au-delà de ceux qui sont nécessaires pour une bonne régulation du diabète. Des études ont démontré que le taux de complications sérieuses, comme la néphropathie, est élevé parmi les autochtones atteints de diabète 15,16 . Si l'on veut venir à bout de l'épidémie de diabète qui sévit dans les communautés autochtones, il faudra axer les efforts à la fois sur la prévention primaire, l'éducation et les soins de qualité chez les personnes atteintes.

Les programmes de promotion de la santé ne seront efficaces que dans la mesure où l'on pourra acquérir une meilleure compréhension des raisons qui sous-tendent les habitudes alimentaires et les profils d'activité physique observés dans les communautés autochtones. Les nutritionnistes et les éducateurs sanitaires autochtones doivent participer à la planification et à la mise en oeuvre de ces programmes. À l'heure actuelle, un grand nombre d'autres communautés autochtones plus isolées n'ont pas accès à des programmes d'éducation sur le diabète, et il faudra prévoir des budgets pour créer de tels programmes. Le traitement et la prévention du diabète sont des problèmes auxquels devront continuer à faire face pendant longtemps les personnes qui vivent et qui travaillent dans des communautés autochtones.

Remerciements

Références

2. Rokala DA, Bruce SG, Meiklejohn C. Diabetes mellitus in native populations of North America; an annotated bibliography. Northern Health Research Unit, Department of Community Health Sciences, University of Manitoba; 1991; Monograph series No 4.

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4. Brassard P, Robinson E, Lavallée C. Prevalence of diabetes mellitus among the James Bay Cree of northern Quebec. Can Med Assoc J 1993;149:303-7.

5. Zimmet P. Epidemiology of diabetes mellitus. Dans: Ellenburg M, Rifkin H, réds. Diabetes mellitus: theory and practice, 3rd ed. New Hyde Park (NY): Medical Examination Pub, 1983:451-68.

6. Neel JV. Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress." Am J Hum Genet 1962;14:353-62.

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8. Manson JE, Nathan DM, Krolewski AS, et al. A prospective study of exercise and incidence of diabetes among U.S. male physicians. JAMA 1992;268:63-7.

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Références des auteurs

Cet article est basé sur une exposition orale présentée à la troisième Conférence internationale sur le diabète et les autochtones : «Théorie, réalité et espoir», tenu à Winnipeg (Manitoba) du 26 au 30 mai 1995.

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