Résumé

Le diabète sucré non insulinodépendant est l’une des principales causes de morbidité et de mortalité au sein des populations autochtones de l’Amérique du Nord. S’il est vrai qu’on a fait beaucoup de recherches sur la pathogenèse et le traitement de cette maladie, il reste que l’élaboration de stratégies efficaces de prévention primaire n’en est qu’à ses débuts. Cet article présente un modèle pour l’utilisation de la recherche formative dans l’élaboration d’interventions de prévention du diabète. Les chercheurs on recueilli une grande variété de données qualitatives et quantitatives dans la communauté étudiée, soit une réserve ojibway-crie isolée du nord de l’Ontario. Les résultats préliminaires ont été présentés à la communauté, et les propositions relatives aux interventions ont été faites à la fois par des membres de la communauté et par les chercheurs. On a eu recours à un modèle pour intégrer les données qualitatives et quantitatives dans la définition du problème, l’intervention, l’élaboration de stratégies et l’obtention d’une rétroaction de la communauté. Nous présentons, à titre d’exemples de ce modèle, deux points sur lesquels sera axée l’intervention, à savoir la consommation de matières grasses par les enfants et la consommation de «gras ajouté» par les adultes. La stratégie globale d’intervention comprendra un volet communautaire (notamment des interventions à l’épicerie locale et à l’école, de même qu’une campagne d’éducation dans la communauté et les médias) et un volet intervention intensive auprès des personnes à haut risque. La combinaison d’informations qualitatives et quantitatives pourra aboutir à des interventions préventives adaptées aux réalités socioculturelles qui auront de meilleures chances d’être efficaces.

Mots clés : Aboriginal health; diabetes mellitus, non-insulin-dependent; diet; food; health promotion; Ontario; primary prevention; qualitative research

Introduction

Le Sandy Lakes Health and Diabetes Project a été mis en oeuvre en 1992 pour résoudre ce problème. Hanley et coll. ont déjà discuté des objectifs de l’étude dans l’article précédent de la présente livraison 10 . Cet article portera sur le troisième objectif, à savoir l’élaboration de stratégies d’intervention communautaire visant à prévenir le diabète et ses complications et fondées sur la recherche formative de données qualitatives et quantitatives.

Contexte

Le couplage de méthodes qualitatives et quantitatives a reçu de plus en plus d’attention au cours des vingt dernières années. On a noté que les forces et les faiblesses de la recherche qualitative complètent celles de la recherche quantitative et vice versa 17 . Jusqu’ici, la principale application a consisté à utiliser l’information qualitative pour améliorer la recherche quantitative. On a notamment utilisé des données qualitatives pour poser des hypothèses vérifiables et concevoir de meilleurs instruments quantitatifs 18 ; réaliser des collectes parallèles d’informations, qui, une fois combinées, permettaient d’avoir une plus grande confiance dans les résultats de la recherche 19–21 ; et l’on a utilisé des données qualitatives pour faciliter l’interprétation des données quantitatives 22 . Parmi les exemples du couplage de méthodes qualitatives et quantitatives pour la conception et la mise en oeuvre d’interventions sanitaires, on peut mentionner l’élaboration de méthodes de prévention du tabagisme 23 , de messages efficaces de réduction du risque d’infection à VIH auprès de travailleurs du sexe 24 et l’amélioration des conditions en milieu de travail 20 . Il est probable que les efforts les plus concertés du couplage des deux approches ont porté sur l’élaboration de manuels «d’évaluation rapide» axés sur les problèmes au cours des huit dernières années. Depuis le premier ouvrage intitulé Rapid Assessment Procedures, rédigé par Scrimshaw et Hurtado en 1987 25 , plus de dix autres ouvrages ont paru sur des sujets comme les infections respiratoires aiguës, la santé des femmes, la vitamine A, les maladies transmises sexuellement, le paludisme et l’assainissement des eaux 26.

Dans cet article, nous présentons un modèle permettant de coupler les données qualitatives et quantitatives pour mettre au point des interventions axées sur la prévention de l’obésité et du diabète dans une réserve ojibway-crie. Nous mettrons l’accent uniquement sur les contributions des données formatives. Il y a certainement d’autres éléments qui entrent dans le plan d’intervention, comme la revue de la littérature et nos propres expériences personnelles, mais celles-ci ne seront pas considérées ici.

Description du milieu

C’est le Northern qui est le principal fournisseur de denrées alimentaires de la communauté. Il s’agit d’un membre d’une chaîne de magasins de détail qui dessert un grand nombre de communautés isolées d’un bout à l’autre du Canada. Le Programme d’approvisionnement alimentaire par la poste du gouvernement fédéral subventionne en partie le transport de denrées périssables à ces communautés. En outre, on y trouve quelques petits dépanneurs qui vendent toute une gamme de produits en conserve, de bonbons, des amuse-gueule et des aliments-minute (p. ex. pizza, poulet frit). La communauté est considérée comme une réserve sans alcool parce que la consommation de boissons alcoolisées n’est pas permise dans la réserve. La réserve est riche en gibier comme l’orignal, le canard, l’oie sauvage, la lapin, le castor et le poisson, bien que la chasse, la pêche et la consommation de ces produits soit saisonnière et limitée.

S’il est vrai que la communauté soit éloignée, elle a néanmoins accès à la technologie moderne. La plupart des foyers ont la télévision et un magnétoscope, et nombreux sont ceux qui possèdent une antenne parabolique et des motoneiges. La communauté dispose de sa propre station de radio et de télévision communautaire. Les deux écoles locales comptent actuellement plus de 500 élèves inscrits de la maternelle à la 12e année.

La prévalence du DSNID et de l’intolérance au glucose à Sandy Lake est élevée. Selon les résultats de notre étude, environ 16 % de la population qui est âgée de plus de 10 ans est atteinte de diabète et un autre 10 % présente une intolérance au glucose.

Méthodes

On a recueilli une grande variété de données qualitatives et quantitatives pendant toute la durée du projet. Le tableau 1 donne une idée de l’éventail des méthodes utilisées dans le recherche qualitative formative. Ces méthodes consistaient en des entrevues avec des informateurs clé, des techniques d’entrevue systématiques comme des listes spontanées et des exercices de classement, l’observation directe et l’examen des documents existants. Parmi les thèmes explorés, mentionnons les aliments consommés couramment, les croyances au sujet de l’alimentation, les activités de loisir et autres et les croyances au sujet de la santé et de la maladie. Les enfants de même que les adultes ont participé à titre de répondants et d’informateurs. Les résultats de la collecte des données ainsi que des détails au sujet de la méthodologie ont été présentés ailleurs 27 .

Des données quantitatives ont été recueillies tant auprès des individus que des foyers sur une période de vingt mois (juillet 1993 à mars 1995). On a pu ainsi obtenir de l’information de base auprès de la communauté sur la prévalence de l’obésité et du diabète de même que sur les facteurs de risque associés dans ce milieu. Dans le cas des sujets âgés de 10 ans et plus, on a utilisé une enquête structurée qui comporte les volets suivants : la sociodémographie, les croyances et les connaissances au sujet de la santé, la fréquence à laquelle certains aliments sont consommés (consommation habituelle au cours des trois derniers mois), la consommation d’alcool et d’autres drogues, le rappel des activités pratiquées, les concepts de l’image du corps, le rappel des aliments consommés au cours d’une période de 24 heures et la généalogie des antécédents de diabète. L’examen physique englobait des mesures anthropométriques et une évaluation de la composition du corps au moyen d’une épreuve de mesure de l’impédance bioélectrique. On a prélevé du sérum pour mesurer la glycémie à jeun, le test de provocation orale au glucose, la lipidémie, les taux de créatinine, d’urée, etc. On a obtenu un taux de participation de 73 % en faisant subir des tests à 728 sujets (sur 1 018 sujets admissibles) âgés de plus de 10 ans.

Pour ce qui est des foyers, on a recueilli de l’information au sujet de la composition du ménage, de sa situation économique et des pratiques en matière de préparation des aliments auprès d’un échantillon de 250 ménages. Le lecteur trouvera une description détaillée de ces méthodes ailleurs dans la présente livraison 10 .

Modèle pour l’élaboration d’interventions à partir de données quantitatives et qualitatives

Les dernières étapes de l’élaboration d’interventions sont le prétest des interventions et l’obtention d’une rétroaction de la communauté au sujet de leur pertinence et de leur efficacité. Une fois raffinée, la stratégie pourra être mise en oeuvre à l’échelle communautaire.

Préparation d’une fiche de travail
Le lecteur trouvera à la figure 2 un modèle pour le couplage des résultats de la recherche qualitative et quantitative. On utilise d’abord les données pour définir des problèmes spécifiques, qu’on peut voir comme l’identification des comportements à risque particuliers et des sous-groupes de la population qui suscitent le plus de préoccupations. Dans l’élaboration d’une intervention, on se fonde sur les données pour choisir le médium approprié, la langue et la formulation du message et ainsi que pour identifier les groupes cibles. Enfin, on utilise des techniques de groupe pour obtenir une rétroaction de la communauté au sujet de la justesse et de l’efficacité de l’intervention.

Applications du modèle

Premier exemple : Consommation de matières grasses par les enfants

a) Définition du problème
Le premier exemple porte sur la consommation de matières grasses par les enfants de la communauté. Plusieurs éléments des données qualitatives ont permis de cerner ce problème. On a procédé à des observations directes au comptoir de la charcuterie du Northern pendant l’heure du déjeuner, où de nombreux jeunes vont acheter leur repas. La plupart des aliments achetés, comme des bouchées à la saveur de pizza et des nachos, sont riches en matières grasses. Dans un autre exercice, on demandait aux enfants des 3e et 4e années d’une école locale d’établir une liste spontanée de six aliments riches en matières grasses parmi les dix aliments le plus souvent mentionnés, dont les hamburgers, les céréales, les bouchées à la saveur de pizza, la pizza, le poulet (frit) et les croustilles. Lorsqu’on leur a demandé d’indiquer les aliments qu’ils mangeaient le plus souvent à la maison le midi, les enfants ont répondu les hamburgers, les frites, les saucisses, la soupe et le pain doré.

Les parents ont maintes fois souligné les mauvaises habitudes alimentaires de leurs enfants et leurs propres préférences pour des aliments plus sains (du forêt) comme le poisson et la viande d’orignal.

Les données quantitatives viennent étayer et compléter les résultats de l’analyse des données qualitatives. Selon les résultats de l’enquête sur la fréquence de la consommation alimentaire, les enfants indiquaient plus souvent que les adultes (trois fois par semaine ou plus) manger du Klik (un produit carné en conserve dans lequel plus de 82 % des calories totales proviennent des matières grasses), des croustilles, du lait (entier), des boissons gazeuses, du chocolat et des biscuits.

En outre, une évaluation de la composition du corps par mesure de l’impédance électrique vient étayer l’observation selon laquelle il peut être important de prévenir l’obésité chez les enfants. Les résultats de cette mesure montrent que chez les garçons âgés de 10 à 19 ans, le pourcentage moyen de gras corporel s’établissait à 21 (écart-type = 1,0) et à 36,7 chez les jeunes filles de 10 à 19 ans (écart-type = 1,1). Ces deux moyennes se situent bien au-dessus des valeurs de référence moyennes pour ce groupe d’âge, en particulier chez les femmes.

b) Stratégie d’intervention
Les interventions qui sont en voie d’être élaborées pour faire face à ce problème comportent deux volets : le premier se déroulant dans les écoles et l’autre au Northern. Dans les écoles, travailler en collaboration avec les enseignants et les parents en vue d’élaborer un programme portant sur la santé et la nutrition. Au Northern, travailler avec un programme d’éducation sanitaire déjà établi. On fournira des icônes qui permettront d’indiquer si les aliments sont sains ou malsains et l’on offrira des aliments plus faibles en matières grasses (p, ex. bouchées à la saveur de pizza ayant une teneur plus faible en gras). Dans certains messages, on conseillera aux enfants de «choisir des aliments moins gras» et on leur indiquera que «les aliments riches en matières grasses peuvent être malsains».

D’où sont venues ces idées? Certaines données qualitatives nous ont montré qu’il fallait travailler sur le programme scolaire. Si l’on se fonde sur les résultats d’exercices de tri, il apparaît que dès la deuxième ou la troisième année, les enfants classent certains aliments parmi les aliments vides et les considèrent comme malsains. Les enfants reconnaissent également que les sucreries sont des aliments malsains. Ainsi, les enfants de Sandy Lake ont déjà une bonne idée des aliments qui sont bons pour eux et de ceux qui ne le sont pas. À l’heure actuelle, les programmes scolaires sur la santé ou la nutrition ne débutent pas avant la 9e année, mais les enseignants souhaitent beaucoup établir un tel programme pour les niveaux inférieurs.

Il est également probable qu’un changement des aliments offerts au Northern aura également un impact sur les habitudes. Les parents indiquent que les enfants préfèrent les aliments vides aux aliments traditionnels : [traduction] «Ils mangeaient des aliments indiens quand ils étaient petits, mais ils n’aiment plus ces mets aujourd’hui. Maintenant, ils aiment seulement les frites, le Klik, le ragoût de boeuf, ... les aliments en conserve.» On peut voir ainsi que les enfants font des choix parmi les aliments qui leur sont proposés dans leur milieu, en particulier lorsqu’ils exercent ces choix par eux-mêmes pendant la pause du déjeuner à l’école.

Les différences qui existent dans les habitudes alimentaires des enfants et des adultes dans la communauté nous aideront à cibler les interventions sur les enfants. S’il est vrai que les enfants mangent beaucoup plus de grignotises que les adultes, ces derniers indiquent qu’ils consomment des oeufs, du saindoux, des céréales chaudes, de la soupe, des pommes de terre (mais non des frites ni des croustilles) et du thé beaucoup plus souvent que les enfants. Nous utiliserons cette information pour élaborer des messages portant sur des aliments particuliers et s’adressant à des groupes d’âge spécifiques.

Nous tenterons d’obtenir les opinions et la rétroaction de la population au sujet de ces interventions au cours de l’été et de l’automne 1995.

Deuxième exemple : Consommation de matières grasses ajoutées

a) Définition du problème
Un autre problème important cerné grâce à la recherche formative a trait à la «consommation de gras ajouté». On utilise ce terme pour désigner les matières grasses ajoutées à certains aliments consommés régulièrement, comme le beurre qu’on tartine sur le pain ou le bannock, ou encore le lait évaporé qu’on ajoute au thé.

Les données qualitatives qui ont fait ressortir ce problème proviennent de plusieurs sources, notamment des exercices de classement. Dans cet exercice, on a demandé à des répondants adultes de classer 35 aliments différents qui sont consommés couramment en trois groupes : a) aliments sains, b) aliments malsains et c) aliments ni sains ni malsains. Nombre de répondants ont classé les aliments à base de grains dans le catégorie «ni sains ni malsains». Les aliments comme le bannock, le thé et le pain étaient considérés comme neutres en ce qui concerne leur effet sur l’organisme. Certains personnes ont déclaré «ils ne font rien» ou «on peut en manger autant qu’on veut». L’observation directe a cependant permis de constater que les gens de la communauté tartinent leur pain ou leur bannock d’une bonne quantité de beurre ou de saindoux et ajoutent du lait évaporé à leur thé. Par conséquent, ces aliments ne sont pas aussi «neutres» qu’on pourrait le croire.

Les données quantitatives sur la fréquence de la consommation alimentaire ont été utiles pour confirmer l’importance de la question des matières grasses ajoutées. La plupart des aliments qui sont consommés fréquemment (soit plus de trois fois par semaine) étaient des aliments achetés dans le commerce, comme le thé (94 %), le pain blanc (90 %), le beurre/saindoux (80 %), le lait évaporé (73 %) et les boissons gazeuses (64 %). Parmi les 10 aliments consommés le plus souvent qui se trouvaient sur la liste, la majorité étaient riches en matières grasses ou habituellement consommés avec des matières grasses ajoutées. En général, les aliments consommés le moins souvent étaient des aliments qui provenaient de la nature et qui n’étaient habituellement disponibles que pendant certaines saisons. Par exemple, seulement 16 % de la population a indiqué consommer de la viande d’orignal trois fois par semaine ou plus.

Les matières grasses ajoutées étaient consommées quotidiennement par les pourcentages suivants de la population : lait évaporé, 67 %; saindoux ou beurre, 66 %; margarine, 48 %. Les chiffres correspondants pour les aliments auxquels on ajoute des matières grasses sont : bannock, 43 %; pain blanc, 79 %; thé, 90 %.

b) Stratégie d’intervention
La stratégie d’intervention envisagée pour faire face au problème de la consommation de matières grasses ajoutées prendra la forme d’un vaste programme d’éducation communautaire qui prévoit l’utilisation originale de toute une variété de stratégies médiatiques communautaires afin de transmettre le message qu’il «faut ajouter moins de gras». Ces messages s’adresseront aux membres de la communauté, quel que soit leur âge, et seront présentés en anglais et en oji-cri.

Nos efforts d’éducation sanitaire porteront plus particulièrement sur les aliments qui contribuent le plus de matières grasses ajoutées à notre alimentation. Sur les quelque 300 aliments différents consommés dans la communauté, seulement 20 représentaient 77,1 % de la consommation totale en matières grasses (grammes). Quatre de ces aliments, consommés sous forme de gras ajouté, le lait condensé, le beurre et la margarine, représentent 14 % de la consommation totale de matières grasses. L’aliment le plus riche en matière grasses à faire partie de l’alimentation, c’est-à-dire le bannock (11,6 % de l’apport total en matières grasses), est également couramment mangé avec des matières grasses ajoutées. Les efforts visant à réduire la quantité de matières grasses dans l’alimentation seront axées sur la diminution de la quantité de saindoux ou de beurre tartiné sur le bannock, le remplacement du lait évaporé entier par le lait évaporé à 2 % et la préparation de recettes de bannock plus faibles en matières grasses. Nous prévoyons de réduire l’apport total en matières grasses de 5 à 10 % en agissant uniquement sur ces aliments.

L’information qualitative évoquant une stratégie d’information médiatique à l’échelle de la communauté comprenait de nombreuses observations selon lesquelles la radio est ouverte toute la journée et est syntonisée au poste communautaire. La plupart des annonces communautaires sont diffusées à la radio, qui est perçue comme une source de services, d’information et d’aide. La télévision locale est un autre moyen de communication pour les événements communautaires spéciaux, comme les funérailles et les levées de fonds. Ces médias communautaires représentent un moyen efficace pour atteindre régulièrement une grande partie de la population. Les données quantitatives viennent étayer l’utilisation de ces médias; en effet, notre questionnaire sur les possessions matérielles a révélé que 100 % des foyers possédaient un appareil radio en état de marche, 99,2 % avaient la télévision et 78,7 %, un magnétoscope. Évidemment, les messages d’éducation sanitaire axés sur la réduction de la quantité de matières grasses ajoutées seront également communiqués et renforcés de bien d’autres façons dans les autres volets du plan d’intervention, notamment par des activités comme les visites à domicile et les expositions sur la santé.

On sollicitera l’apport et la rétroaction de la communauté concernant ces stratégies au cours de l’été et de l’automne de 1995.

Stratégie globale d’intervention

Stratégie communautaire
Le volet communautaire de la stratégie d’intervention mettra l’accent sur trois aspects :

• Le NORTHERN : Les interventions porteront notamment sur l’amélioration du choix de produits à faible teneur en matières grasses vendus dans cet établissement, l’organisation de tournées dans lesquelles on diffusera de l’information sur les choix alimentaires plus sains, l’installation d’affiches sur la valeur nutritionnelle des aliments, l’apposition d’icônes sur les aliments selon leur teneur en matières grasses et la démonstration de recettes. Ces interventions seront faites en partenariat avec le Northern, qui a son propre programme de promotion d’une saine alimentation fondé en grande partie sur les mêmes éléments.
• ÉCOLE : À l’heure actuelle, les élèves ont peu d’occasions de se procurer un repas nutritif, étant donné que ni l’une ni l’autre des deux écoles n’a une cafétéria. La plupart des enfants achètent leur repas dans un restaurant-minute du voisinage, dont le casse-croûte de l’école (The Pit Stop). La stratégie ciblera les enfants des 4e, 5e et 6e années car nos recherches formatives ont indiqué que les enfants commencent à exercer un plus grand contrôle sur leur alimentation à cet âge. On introduira un programme scolaire sur la santé qui portera sur des choix alimentaires plus sains et une augmentation de l’activité physique. En outre, on facilitera l’accès à des aliments à faible teneur en matières grasses au Pit Stop. Les parents seront informés de ces changements par le conseil scolaire local et seront encouragés à participer en offrant à leurs enfants des choix de repas et de collations plus sains.
• ÉDUCATION COMMUNAUTAIRE : On aura recours aux médias locaux dans le cadre d’une initiative majeure d’éducation de la communauté au sujet des choix alimentaires plus sains. La radio diffusera régulièrement des messages comme des conseils sur la nutrition, des exposés par des aînés et la populaire tribune téléphonique appelée «Dr Diabetes» animée par les chercheurs du projet. La communauté dispose également d’un studio local de télévision qui sera utilisé pour la diffusion d’émissions de télévision dans lesquelles on présentera des recettes traditionnelles, des activités traditionnelles, des entrevues et des vidéos éducatives. Lors des grandes manifestations communautaires comme les «Treaty Days», les foires annuelles sur la santé et les fêtes, on organisera des jeux et des concours, des kiosques d’artisanat et d’aliments sains. De plus, l’éducation se fera individuellement dans le cadre de visites à domicile aux ménages intéressés, qui comprendront des séances d’information nutritionnelle, des démonstrations de recettes à faible teneur en gras, ainsi qu’un volet d’activité physique.

On définit les sujets à haut risque comme étant ceux qui risquent de développer le diabète, c’est-à-dire les personnes qui présentent une intolérance au glucose ou qui sont significativement obèses (indice de masse corporelle > 27) ou les deux et celles qui présentent une hyperinsulinémie (20e percentile le plus élevé) et qui sont âgés de 20 à 50 ans. Ce groupe à risque a été identifié pendant l’enquête antérieure. Le groupe faisant l’objet d’une intervention intensive axée sur les habitudes de vie recevra une éducation individualisée sur l’alimentation et l’exercice, un soutien et un entraînement physique accru donné par des instructeurs qualifiés de la communauté qui auront été recrutés et formés localement. Ces derniers auront des contacts réguliers et fréquents avec ces personnes afin d’optimiser les changements des habitudes de vie.

Dans l’ensemble, cette stratégie aidera à déterminer si une approche communautaire des interventions axées sur les habitudes de vie peut être appliquée avec succès dans un milieu autochtone.

Conclusions

Remerciements

Ce projet a été rendu possible grâce à des subventions du National Institute of Health (91-DK-01) et du ministère de la Santé de l’Ontario (n o 04307).

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Références des auteurs

Article inspiré d’un mémoire présenté lors de la troisième Conférence internationale sur le diabète et les peuples autochtones : «Théorie, réalité et espoir», qui a eu lieu à Winnipeg (Manitoba) du 26 au 30 mai 1995.

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