Taux et coût des hospitalisations pour l'asthme au Québec : Analyse des données de 1988-1989, 1989-1990 et 1994-1995

Claudine Laurier, Wendy Kennedy, Jean-Luc Malo, Michèle Paré, Daniel Labbé, André Archambault et André-Pierre Contandriopoulos

Résumé

La présente étude visait à évaluer les dernières tendances concernant la fréquence et la durée des hospitalisations pour l'asthme dans la province de Québec et à estimer le coût de ces hospitalisations. Nous avons extrait les données relatives aux personnes hospitalisées pendant 30 jours ou moins pour un diagnostic principal d'asthme dans tous les hôpitaux de soins de courte durée du Québec au cours des exercices 1988-1989, 1989-1990 et 1994-1995. Il y a eu 1,76 hospitalisation pour l'asthme pour 1 000 habitants en 1988-1989 au Québec, taux qui est descendu à 1,44 pour 1 000 en 1989-1990, puis remonté à 1,75 pour 1 000 en 1994-1995. Une comparaison des données des trois années fait ressortir une légère baisse dans le séjour moyen. Au cours des trois années étudiées, le taux d'hospitalisation était particulièrement élevé chez les jeunes garçons. En 1994-1995, les hospitalisations ont été plus nombreuses à l'automne. Nous avons estimé que le coût total des hospitalisations pour l'asthme cette année-là se situait entre 18 et 21 millions de dollars.

Mots-clés : asthme; coûts; hospitalisations; Québec

Introduction

L'asthme, maladie courante tant chez les adultes que chez les enfants, est caractérisé par des difficultés respiratoires dont les conséquences varient selon la sévérité du trouble. Des études révèlent que la prévalence de l'asthme se situe entre 3 %¹ et 7 %² dans la population adulte et dépasse 10 % chez les enfants³. Selon l'enquête Santé Québec de 1987, la prévalence de l'asthme, de la bronchite et de l'emphysème (regroupés en une seule catégorie) dans la population générale du Québec est de 3,9 %⁴. L'enquête Santé Québec a également fait état de la prévalence par sexe (4,1 % chez les femmes et 3,9 % chez les hommes) et par groupe d'âge dans certains groupes (4,1 % chez les moins de 15 ans, 3,2 % chez les 15 à 24 ans, 4,4 % chez les 45 à 64 ans et 7,1 % chez les 65 ans et plus)⁴.

Au Québec, les taux d'hospitalisation pour l'asthme ont augmenté entre le début des années 70 et le début des années 80, de 79 % chez les hommes pour atteindre 1,56 pour 1 000 et de 58 % chez les femmes pour atteindre 1,33 pour 1 000⁵. Le nombre d'hospitalisations pourrait avoir baissé au cours de la première moitié des années 80 : on a recensé 9 080 hospitalisations pour l'asthme au Québec en 1984-1985, comparativement à 11 726 en 1980-1981⁶. Toutefois, dans l'ensemble des années 80, l'augmentation moyenne du taux annuel d'hospitalisation a été de 3,3 %⁷. Au Canada, entre 1981 et 1989, le nombre d'hospitalisations a augmenté en moyenne de 1,8 % par année et le séjour moyen a chuté de 6 jours à 4,7 jours⁸. Les taux d'hospitalisation variaient selon les groupes d'âge - en 1988, le taux estimatif était de 5,82 pour 1 000 chez les moins de 15 ans et de 0,66 pour 1 000 chez les 15 à 34 ans⁸. Les taux d'hospitalisation pour l'asthme sont nettement influencés par les saisons et atteignent un sommet à l'automne^9,10.

Les données précédentes font état de la situation dans les années 80. L'utilisation accrue des corticostéroïdes en inhalation (de 6 pour 1 000 habitants en 1989 à 20 pour 1 000 en 1993 en Saskatchewan¹¹), parallèlement à la diffusion des lignes directrices et des recommandations relatives au traitement de l'asthme, laisse entrevoir une baisse du nombre d'hospitalisations pour cette maladie. On a récemment observé une telle baisse en Suède¹². Cette tendance prévue sera toutefois contrebalancée par l'augmentation de la prévalence de l'asthme généralement observée en ce moment¹³.

Vu l'importance du coût du traitement de l'asthme, les estimations relativement récentes du coût des hospitalisations pour l'asthme - composant majeur du coût total - sont d'un grand intérêt. On estime à 306 millions de dollars le coût direct de l'asthme au Canada en 1990, et à 84,4 millions de dollars le coût des soins dispensés aux malades hospitalisés, sans compter les médicaments¹⁴.

Pour explorer les changements théoriques dans les taux d'hospitalisation et estimer le coût de ce volet du traitement de l'asthme, nous avons examiné les taux d'hospitalisation pour un diagnostic principal d'asthme dans la population du Québec au cours de trois périodes de 1 an : 1988-1989, 1989-1990 et 1994-1995. On a établi les taux d'hospitalisation et la durée moyenne de ces hospitalisations (séjour moyen), puis classées celles de 1994-1995 par âge, par sexe et par mois d'admission. On a ensuite estimé le coût des hospitalisations pour l'asthme en 1994-1995.

Méthodes

Pour les besoins de l'étude, on a eu recours au fichier MED-ÉCHO pour les exercices 1988-1989, 1989-1990 et 1994-1995 (du 1^er avril de chaque année au 31 mars de l'année suivante). MED-ÉCHO est une base de données électronique qui contient des sommaires détaillés sur les hospitalisations. On y trouve de l'information sur le diagnostic principal et jusqu'à 16 diagnostics concomitants ainsi que les dates d'admission et de congé, la durée du séjour, l'unité, les principaux actes médicaux subis et l'âge et le sexe du patient. On a extrait les données relatives à toutes les hospitalisations associées à un diagnostic principal d'asthme (codes 493.0 à 493.9 de la CIM-9) pour les années étudiées. Comme les dossiers annuels de MED-ÉCHO sont classés par date de congé, les hospitalisations analysées dans la présente étude comprennent les cas de patients qui avaient obtenu leur congé avant la période étudiée, mais avaient été admis antérieurement. En revanche, on a exclu les cas de patients admis pendant la période étudiée mais ayant obtenu leur congé après celle-ci. Moins de 1 % des hospitalisations analysées ont eu lieu dans des hôpitaux de soins de longue durée ou ont dépassé 30 jours. Les hospitalisations de longue durée ont été exclues lors de l'analyse, car elles sont probablement liées à des problèmes de santé autres que l'asthme.

Les données utilisées portant sur la population du Québec admissible au Programme d'assurance-maladie en date du 1^er juillet des années étudiées (1989, 1990 et 1995), soit quelque 86 000 personnes de moins que la population totale du Québec, estimée à environ 7 millions¹⁵. Il importe de noter que MED-ÉCHO indique le nombre d'hospitalisations et non le nombre de personnes hospitalisées au cours d'une période donnée. Les taux présentés ici doivent être interprétés en conséquence.

On a estimé le taux d'hospitalisation pour 1 000 habitants et le séjour par groupe d'âge et par sexe pour chacune des trois périodes étudiées. Les groupes d'âge utilisés étaient : 0 à 1 an, 1 à 4 ans, 5 à 9 ans, 10 à 14 ans, 15 à 19 ans, 20 à 39 ans, 40 à 64 ans, 65 à 74 ans et 75 ans et plus. Les taux d'hospitalisation de 1994-1995 ont également été classés par mois d'admission. Des tests paramétriques ou non paramétriques (test t, analyse de variance ou test de Kruskall-Wallis) ont permis de vérifier la signification statistique des écarts entre le séjour moyen des patients selon le mois d'admission, le groupe d'âge et le sexe. On a effectué une analyse de la variance à deux facteurs pour l'âge et le sexe.

Deux méthodes différentes ont été utilisées pour estimer le coût des hospitalisations pour l'asthme. La première utilisait les données financières de 1994-1995 de tous les hôpitaux de soins de courte durée (à l'exclusion des hôpitaux psychiatriques). On a calculé un prix de journée pour chaque unité, incluant le coût des soins infirmiers, de la pharmacie, du laboratoire, de l'hébergement, de l'administration et de l'entretien, mais excluant le coût des immobilisations et le remboursement des médecins. La durée du séjour a été multipliée par le prix de journée.

La seconde méthode faisait appel à un indice du niveau d'intensité relative des ressources utilisées (NIRRU) pour chaque hospitalisation classée selon son APR-DRG (All-Patient Refined Diagnostic-Related Group), ou «diagnostics regroupés pour la gestion, applicables à tous les patients et revus»¹⁶. Les APR-DRG distinguent 1 530 groupes de patients cliniquement homogènes nécessitant un niveau de ressources équivalent. Ils sont fondés sur le diagnostic, la gravité de la maladie et la probabilité d'issues défavorables. Parmi les changements apportés aux versions antérieures des classifications des DRG, citons l'intégration de certains DRG pédiatriques au système APR-DRG. On a établi un NIRRU pour chaque APR-DRG.

Le NIRRU est fondé sur le coût par APR-DRG des patients typiques habitant au Maryland en 1994. Le coût de chaque APR-DRG a été divisé par le coût moyen de toutes les hospitalisations, donnant ainsi un poids relatif où 1,00 correspond à la moyenne. L'indice a ensuite été ajusté de façon à tenir compte des écarts entre les séjours au Maryland et au Québec (voir l'annexe). Le calcul d'un NIRRU pour chaque hospitalisation pour l'asthme, appliqué au coût moyen des hospitalisations dans la province de Québec en 1994, a permis d'établir un coût par hospitalisation pour l'asthme.

Les deux méthodes mentionnées ci-dessus ont été utilisées pour estimer le coût total et moyen de toutes les hospitalisations pour l'asthme. On a établi des intervalles de confiance à 95 % pour le coût moyen des hospitalisations pour l'asthme ajusté en fonction du NIRRU.

Résultats

Taux d'hospitalisation pour l'asthme

Entre 1989 et 1995, la population du Québec admissible à l'assurance-maladie a augmenté de 4,1 %, passant de 6,91 millions à 7,19 millions. Au cours de la même période, le taux d'hospitalisations de moins de 30 jours (indépendamment de la raison) a grimpé de 14,8 %, 142 pour 1 000 en 1988-1989 à 163 pour 1 000 en 1994-1995. La proportion des hospitalisations pour un diagnostic principal d'asthme au Québec a été de 1,1 % en 1994-1995, une légère baisse par rapport à 1988-1989 (1,2 %). Le taux d'hospitalisation pour un diagnostic principal d'asthme a été de 1,76 pour 1 000 en 1988-1989, a chuté à 1,44 pour 1 000 en 1989-1990 pour remonter ensuite à 1,75 pour 1 000 en 1994-1995 (tableau 1).

Les taux d'hospitalisation qui s'établissaient à 1,85 pour 1 000 chez les hommes et à 1,67 pour 1 000 chez les femmes en 1988-1989 étaient passés, respectivement, à 1,79 pour 1 000 et à 1,71 pour 1 000 en 1994-1995 (tableau 1).

Tandis que le taux d'hospitalisation chez les enfants de moins de 1 an était deux fois plus élevé en 1994-1995 qu'en 1988-1989 ou 1989-1990, il était demeuré sensiblement le même, baissant légèrement par rapport à 1988-1989, chez les enfants de 1 à 4 ans.

La figure 1 montre que les plus hauts taux d'hospitalisation pour l'asthme en 1994-1995 ont été observés chez les garçons de 0 à 1 an et que le groupe des garçons de 1 à 4 ans affiche aussi un taux élevé. Les garçons de moins de 5 ans sont hospitalisés à peu près deux fois plus souvent que les filles du même âge. On remarque cependant la tendance inverse dans les tranches d'âge supérieures à 10 ans, où les taux sont plus élevés chez les sujets de sexe féminin. Les femmes de 20 à 39 ans sont hospitalisées environ deux fois plus souvent que les hommes du même âge.

En 1994-1995, les taux d'hospitalisation pour l'asthme ont été plus élevés à l'automne (de septembre à décembre) et plus bas à l'été (de mai à août), particulièrement pendant les mois de juillet et d'août (figure 2).

Séjour à l'hôpital

Le séjour moyen à l'hôpital pour l'asthme a diminué d'une période à l'autre. Le séjour moyen des femmes était sensiblement plus long que celui des hommes à chacune des périodes étudiées. Tandis que le séjour moyen des hommes a raccourci progressivement entre 1988-1989 et 1994-1995, celui des femmes est demeuré sensiblement le même en 1988-1989 et en 1989-1990 avant de descendre en 1994-1995.

Le séjour moyen varie aussi de façon significative dans certains groupes d'âge (p < 0,01, chi carré = 2 874, Kruskall-Wallis). Les données relatives aux trois périodes ont montré un profil constant : le séjour moyen est relativement long chez les plus jeunes (groupe des 0 à 1 an), puis il diminue progressivement, et c'est dans le groupe des 5 à 9 ans qu'il est le plus court; il remonte ensuite peu à peu et atteint un sommet chez les 75 ans et plus (tableau 1).

L'analyse de la variance à deux facteurs a fait ressortir une interaction significative de l'âge et du sexe sur le séjour moyen en 1994-1995 (p < 0,001, F = 21). Les séjours moyens et les intervalles de confiance (IC) à 95 % pour le groupe d'âge et le sexe figurent au tableau 2. Les séjours moyens des garçons et des filles de moins de 5 ans semblent similaires. Les différences entre les hommes et les femmes sont significatives dans trois groupes d'âge (5 à 9 ans, 10 à 14 ans et 40 à 64 ans).

Le séjour moyen en 1994-1995 varie aussi de façon significative selon le mois d'admission (figure 2), celui des patients admis à l'automne étant plus court (p < 0,01, chi carré = 221, Kruskall-Wallis).

Coût des hospitalisations pour l'asthme

Les résultats de l'estimation du coût des hospitalisations pour l'asthme au Québec en 1994-1995 figurent au tableau 3. Selon la première méthode de calcul, qui fait appel au prix de journée des hôpitaux de soins de courte durée (379 $)¹⁷, le coût moyen par séjour en 1994-1995 est approximativement 1 400 $, pour un coût total de 17,9 millions de dollars.

On a estimé un NIRRU pour toutes les hospitalisations de courte durée pour l'asthme en 1994-1995, à l'exclusion de 54 (0,4 %). Le NIRRU moyen de toutes les hospitalisations pour l'asthme, qui est de 0,6 (± 0,003), varie selon l'unité où le patient a été traité (tableau 3). Le coût moyen d'un séjour est de 1 676 $ (IC à 95 % = 1 661-1 692). Du coût total de 21 millions de dollars, 9,9 millions sont attribuables à la seule unité de pédiatrie. Le coût par séjour ajusté en fonction du NIRRU est plus bas dans les unités des allergies (1 397 $) et de pédiatrie (1 413 $) où l'on retrouve également les séjours moyens les plus courts - et plus élevés dans les unités de médecine interne (2 150 $) et les autres unités (2 348 $), où les séjours moyens sont les plus longs.

Discussion

Des études précédentes ont relevé une hausse du taux d'hospitalisation pour l'asthme au Québec entre le début des années 70 et le début des années 80^5. Au cours de la même période, dans l'ensemble du Canada, la plus forte augmentation de l'hospitalisation a été observée chez les personnes de moins de 15 ans⁵. Entre 1981 et 1988, le taux d'hospitalisation normalisé selon l'âge a grimpé d'environ 40 % dans l'ensemble du Canada. Le taux du Québec, bien qu'il soit inférieur à la moyenne nationale, a connu une hausse relativement forte de 70 % chez les moins de 15 ans et de 77 % chez les 15 à 35 ans⁸.

Nos données montrent que les taux d'hospitalisation pour l'asthme étaient plus bas en 1989-1990 qu'en 1988-1989. De même, le séjour moyen était plus court en 1989-1990 qu'en 1988-1989. En 1994-1995, on a assisté à un retour au taux d'hospitalisation pour l'asthme de 1988-1989; le séjour moyen était toutefois plus court qu'auparavant. Cette diminution du séjour moyen a d'ailleurs été observée dans le Canada entier¹⁸.

Notre analyse a confirmé les différences selon l'âge et le sexe mises en évidence dans les études antérieures^1,8. Les séjours moyens plus longs ont été associés aux personnes de 0 à 1 an et de plus de 75 ans. On observe une interaction des variables de l'âge et du sexe en ce qui concerne le séjour moyen : à partir de l'âge de 5 ans, le séjour moyen des filles et des femmes est plus long que celui des garçons et des hommes, alors qu'il n'y a guère de différence entre les deux groupes avant cet âge. Cette variation pourrait s'expliquer par un lien entre le séjour moyen à l'hôpital et la présence d'une comorbidité, plus fréquente chez les femmes plus âgées. En moyenne, les hospitalisations sont effectivement de plus longue durée (4,3 jours, IC à 95 % = 4,17-4,34) en présence d'un diagnostic secondaire qu'en l'absence d'un tel diagnostic (2,6 jours, IC à 95 % = 2,52-2,65).

Tel que mentionné précédemment^9,10, les hospitalisations pour l'asthme sont plus nombreuses à l'automne et moins nombreuses à l'été. Cette baisse pendant la saison estivale s'explique en partie par les congés et les fermetures de lits d'hôpitaux causées par la réduction du personnel de santé. La hausse des hospitalisations à l'automne peut être associée à l'augmentation des infections virales qui accompagne la rentrée scolaire¹⁹ et à la saison des allergies à l'herbe à poux (de la mi-août à la fin septembre),²⁰ car les personnes asthmatiques peuvent tolérer la réaction pendant un certain temps avant de nécessiter un séjour à l'hôpital. Une autre cause possible est l'augmentation du temps passé à l'intérieur, ce qui augmente l'exposition aux allergènes tels que les acariens et les animaux domestiques.

Cette pointe saisonnière ne semble pas être causée par l'inclusion de patients souffrant de bronchopneumo- pathie chronique obstructive (dont les problèmes peuvent s'accentuer à l'automne) et ayant fait l'objet d'un diagnostic erroné d'asthme. L'analyse par groupe d'âge semble en effet indiquer que la hausse des cas se situe principalement dans le groupe des enfants de moins de 10 ans. Il y avait une légère augmentation du nombre d'admissions chez les 40 à 64 ans en septembre et octobre, mais pas chez les 65 ans et plus (données non exposées).

On observait également un lien entre le séjour et le mois d'admission, le séjour moyen étant plus court à l'automne et plus long à l'hiver. Bien qu'à première vue ce phénomène paraisse lié au nombre de lits disponibles, car la durée de séjour semble être inversement proportionnelle au nombre d'admissions, il est plus vraisemblablement causé par l'augmentation du nombre d'hospitalisations de jeunes enfants à l'automne, clientèle dont le séjour moyen est plus court.

Le coût estimatif ajusté en fonction du NIRRU est plus élevé que celui obtenu à partir du coût d'hospitalisation moyen. Cet écart est probablement causé par le fait que le NIRRU permet de tenir compte du coût plus élevé des premiers jours d'une hospitalisation. En moyenne, les hospitalisations pour l'asthme sont deux fois plus courtes que l'ensemble des hospitalisations au Québec. Les évaluations économiques fondées sur le coût moyen par jour d'hospitalisation pourraient conduire à une sous-estimation du coût réel.

L'indice du NIRRU est fondé sur les coûts au Maryland (États-Unis), ce qui pourrait limiter son utilité. Malgré la différence potentielle entre les coûts absolus par APR-DRG au Maryland et au Québec, on tient pour acquis que les coûts relatifs sont les mêmes d'un groupe à l'autre. Les ajustements apportés pour le Québec tiennent compte des différences entre les séjours moyens au Maryland et au Québec (les séjours dans les hôpitaux du Québec étant généralement plus longs) et du fait qu'un séjour à l'hôpital exige moins de ressources à la fin qu'au début. L'utilisation d'un indice fondé sur un système différent présente toutefois des inconvénients : nous ne pouvons tenir compte des différences structurelles dans les coûts, par exemple pour les soins infirmiers et l'équipement, et nous ne disposons pas non plus de renseignements sur les différences entre les États-Unis et le Canada au chapitre de la gravité de l'état des patients admis dans les hôpitaux. En dépit de ces faiblesses, le NIRRU comporte certains avantages par rapport au simple prix de journée, qui ne tient pas compte des différences dans le niveau d'intensité des ressources exigées pendant le séjour ou dans la gravité de la maladie chez les patients.

Si les hospitalisations du Québec représentent 21 % de celles du Canada (chiffre fondé sur les données de 1989), l'estimation de Krahn et coll.¹⁴ pour 1990, haussée de 3 % (ou 20 millions de dollars) par année, est très semblable à l'estimation de la présente étude. Krahn et coll. ont adopté une macro-approche, multipliant la proportion de la totalité des jours d'hospitalisation qui est due à l'asthme au Canada par les données agrégées sur le coût de tous les hôpitaux publics du Canada. Dans le cadre de notre étude, nous avons privilégié une micro-approche, utilisant le coût et le séjour par service et par unité rapportés par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. Dans la plupart des cas, ces données ont été ajustées selon l'unité dans laquelle le patient était traité. Comme nous n'avons analysé que les hospitalisations de 30 jours et moins dans les centres hospitaliers de courte durée, il est possible que notre étude ne tienne pas compte de certains coûts d'hospitalisation pour l'asthme. Cependant, les hospitalisations non incluses représentaient moins de 1 % de toutes les hospitalisations pour l'asthme en 1994-1995.

Conclusion

L'étude montre des taux d'hospitalisation semblables pour 1988-1989 et 1994-1995, mais une hausse importante des taux d'hospitalisation chez les très jeunes enfants. Très peu de groupes d'âge ont vu leur taux descendre. On a constaté une faible diminution du séjour moyen.

Bon nombre des tendances et des variations observées dans l'utilisation des hôpitaux dans le cadre de cette étude avaient été notées auparavant, et leurs causes avaient été analysées. Il est certes difficile de déterminer les causes de la modification des profils d'utilisation à partir d'analyses des informations contenues dans les bases de données des établissements. Toutefois, même s'il était possible d'attribuer en partie l'augmentation des taux d'hospitalisation chez les très jeunes enfants à un changement dans la pratique des médecins ou au fait que ces derniers posent plus volontiers le diagnostic d'asthme, il n'en demeure pas moins que le taux a doublé depuis le début de la décennie, ce qui constitue un signal d'alarme justifiant des études approfondies.

Le coût annuel des hospitalisations pour l'asthme, chiffré entre 18 et 21 millions de dollars, peut sembler élevé, mais cette estimation est sans doute de beaucoup inférieure au coût réel, étant donné que l'analyse ne tient pas compte des consultations d'urgence ni du remboursement des médecins.

Remerciements

L'étude a été partiellement financée par Glaxo Canada Inc. La D^re Laurier occupe la chaire Hoechst Marion Roussel sur l'utilisation des médicaments : politiques et résultantes à l'Université de Montréal.

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Claudine Laurier, Faculté de pharmacie et Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal, Montréal (Québec)

Wendy Kennedy et André-Pierre Contandriopoulos, Administration de Santé et Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal, Montréal (Québec)

Jean-Luc Malo, Faculté de médecine, Hôpital du Sacré-Cour, Université de Montréal, Montréal (Québec)

Michèle Paré, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal, Montréal (Québec)

Daniel Labbé, Direction générale de la planification et de l'évaluation, Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (Québec)

André Archambault, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec)

Correspondance : Claudine Laurier, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, C.P. 6128, succursale Centreville, Montréal (Québec) H3C 3J7

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