Mortalité infantile d'après l'âge gestationnel et le poids à la naissance dans les provinces et territoires au Canada, naissances entre 1990 et 1994

Shi Wu Wen, Michael S. Kramer, Shiliang Liu, Susie Dzakpasu et Reg Sauvé, pour le
Groupe d'étude sur la santé foetale et infantile^a

Résumé

Nous avons comparé la mortalité infantile selon l'âge gestationnel et le poids à la naissance dans les provinces canadiennes (à l'exclusion de l'Ontario) et les territoires en couplant les enregistrements de naissances et de décès pour les naissances survenues entre 1990 et 1994. Les taux de mortalité néonatale précoce étaient plus élevés en Saskatchewan, en Alberta et à Terre-Neuve qu'au Québec pour les bébés très petits et très prématurés et les bébés pour lesquels on ne disposait d'aucune information sur l'âge gestationnel et le poids de naissance. Les taux de mortalité post-néonatale étaient plus élevés à l'Île-du-Prince-Édouard, au Manitoba, en Saskatchewan, en Alberta, en Colombie-Britannique et dans les Territoires du Nord-Ouest chez les nourrissons prématurés (et hypotrophiques) et nés à terme (dont le poids de naissance était normal). Selon nous, les différences dans les méthodes d'enregistrement expliquent probablement les variations interprovinciales importantes dans les taux de mortalité néonatale précoce chez les bébés très petits et prématurés, alors que des différences dans le profil démographique et la qualité des soins dispensés aux mères, aux nouveau-nés et aux nourrissons expliquent probablement les variations interprovinciales dans les taux de mortalité infantile chez les bébés moins hypotrophiques et moins prématurés.

Mots clés : âge gestationnel; mortalité infantile; poids de naissance

Introduction

Dans presque tous les pays du monde, la mortalité infantile a chuté considérablement au cours du siècle dernier par suite de l'amélioration des conditions sanitaires, de la nutrition, de l'alimentation des nourrissons et des soins dispensés à la mère et à l'enfant¹, bien que la baisse ait été moins abrupte au cours des dernières années². Il subsiste néanmoins des disparités en ce qui a trait au risque de mortalité infantile même à l'intérieur d'un pays comme le Canada, où un régime universel de soins de santé est en place depuis 1970³. Par exemple, selon les chiffres de Statistique Canada, la mortalité infantile pour la période 1991-1995 s'élevait à 5,63 pour 1 000 naissances vivantes au Québec, mais à 13,22 pour 1 000 naissances vivantes dans les Territoires du Nord-Ouest^4,5.

Pourquoi de telles disparités subsistent-elles au Canada malgré l'accès à des soins universels de santé depuis une trentaine d'années? L'analyse des taux de mortalité infantile dans les provinces et territoires du Canada selon l'âge gestationnel et le poids de naissance peut fournir certaines indications. L'accès à des soins dans les cas de grossesse à haut risque et à des soins pour les nouveau-nés et l'amélioration de ces soins ont contribué non seulement à accroître de façon notable la survie des nouveau-nés très prématurés mais également à modifier les méthodes d'enregistrement des nouveau-nés extrêmement petits et immatures. Ainsi, les naissances qui étaient autrefois enregistrées comme des avortements spontanés (si tant est qu'elles aient été enregistrées) sont maintenant enregistrées comme des naissances, et les naissances qui étaient auparavant enregistrées comme des mortinaissances le sont maintenant comme des naissances vivantes^6-10.

S'il existe des différences régionales importantes dans les pratiques d'enregistrement, l'effet se ferait surtout sentir au niveau des taux de mortalité infantile dans les groupes d'enfants dont l'âge gestationnel et le poids de naissance sont très bas plutôt que dans les autres groupes d'âge gestationnel et de poids de naissance. Par ailleurs, si l'on observe des différences importantes dans les taux de mortalité infantile chez les nourrissons moins hypotrophiques ou moins prématurés, il faudrait prendre en considération la disparité au niveau des facteurs associés à la santé maternelle et les soins donnés à la mère, aux nouveau-nés et aux nourrissons. Afin d'examiner de telles disparités potentielles, nous avons analysé les taux de mortalité infantile selon l'âge gestationnel et le poids de naissance dans les provinces et territoires canadiens.

Méthodes

Nous avons couplé les enregistrements de naissance et de décès au Canada pour les naissances survenues entre 1990 et 1994. Les méthodes de traitement et de couplage de données ont été décrites ailleurs¹¹. Rappelons brièvement que l'information sur les naissances vivantes et les décès au Canada est recueillie par les directeurs des registres de l'état civil des dix provinces et des deux territoires. Des copies papier et électroniques des documents d'enregistrement sont transmises à Statistique Canada. Les données sur les naissances vivantes sont mémorisées dans la Base canadienne de données sur la natalité, et les données sur les décès sont conservées dans la Base canadienne de données sur la mortalité.

Afin de permettre l'analyse des liens entre les caractéristiques des naissances et le type de décès, Statistique Canada a créé un fichier couplant les données sur les naissances et les décès au Canada pour les enregistrements de naissances entre 1985 et 1994 et les enregistrements de décès pour la période de 1985 à 1995 à l'aide du Système canadien de surveillance périnatale. Ce couplage a été effectué au moyen d'une méthode probabiliste, en faisant appel au Système général de chaînage d'articles^12,13. Ce système compare les champs communs dans les deux fichiers, attribue des poids aux liens résultants et calcule un poids total. Un poids inférieur à -90 serait automatiquement rejeté et un poids de plus de +300 serait automatiquement accepté comme appariement. Un rapprochement manuel est effectué pour confirmer tous les enregistrements couplés dont le poids total varie entre -90 et +300 et tous les liens avec des naissances multiples.

Afin de réduire la possibilité de biais causés par des tendances séculaires de la mortalité et de ses déterminants, nous avons restreint notre analyse aux bébés nés entre 1990 et 1994. Les données ontariennes ont été écartées en raison de doutes concernant leur qualité¹⁴. En ce qui concerne les données de Terre-Neuve, nous nous sommes limités aux naissances entre 1991 et 1994, parce que les données de cette province n'ont pas été transmises à Statistique Canada avant 1991. Dans les provinces et territoires étudiés, neuf enfants nés vivants entre 1990 et 1994 dont l'âge gestationnel était inférieur à 22 semaines et le poids de naissance inférieur à 500 g étaient, semble-t-il, toujours vivants après la première année de vie. Comme la probabilité de survie pour un tel poids et un tel âge gestationnel est infime, il est possible qu'on ait présumé que ces cas avaient survécu parce qu'on n'a pas trouvé de certificats de décès. Ces naissances ont été reclassés comme des décès survenus le premier jour de vie; cette reclassification est indiquée dans toutes les analyses.

Nous avons calculé pour chaque province les taux de mortalité néonatale précoce (0 à 6 jours après la naissance), néonatale tardive (7 à 27 jours après la naissance) et post-néonatale (28 à 365 jours après la naissance), en utilisant le nombre total de naissances vivantes, le nombre de survivants après le 7^e jour de vie et le nombre de survivants après le 28^e jour de vie, respectivement, comme dénominateurs. Les taux de mortalité par province ont ensuite été calculés pour les groupes d'âge gestationnel et de poids de naissance suivants : < 22 semaines, 22-23 semaines, 24-25 semaines, 26-27 semaines, 28-31 semaines, 32-33 semaines, 34-36 semaines, 37S41 semaines, 42 semaines et plus, et âge gestationnel non disponible; et <500 g, 500-749 g, 750-999 g, 1 000-1 249 g, 1 250- 1 499 g, 1 500-1 999 g, 2 000-2 499 g, 2 500-3 999 g, 4 000 g et plus, et poids de naissance non disponible. Nous avons estimé les risques relatifs et les intervalles de confiance à 95 % pour chaque province. Le Québec a servi de point de référence pour les estimations parce que c'était la province qui comptait la plus importante population et affichait le taux de mortalité infantile le plus bas¹⁴ de toutes les provinces et de tous les territoires étudiés.

Afin de scruter de plus près les raisons expliquant les variations interprovinciales de la mortalité infantile, nous avons également comparé la distribution de caractéristiques importantes consignées sur le certificat de naissance. Nous avons utilisé la province de résidence de la mère au moment de l'accouchement pour calculer les taux et les risques relatifs par province; dans le cas de neuf naissances, nous n'avons pu déterminer la province ou le territoire en utilisant cette variable et avons dû exclure ces naissances de nos calculs.

Enfin, pour évaluer l'impact que pourrait avoir l'existence de décès non couplés et d'erreurs de classification du poids de naissance et en particulier de l'âge gestationnel sur la comparaison des taux de mortalité selon l'âge gestationnel et le poids de naissance, nous avons effectué des analyses supplémentaires. Dans le cadre de ces analyses, les décès de nourrissons qui n'étaient pas couplés ont été inclus dans le calcul des taux de mortalité néonatale précoce, néonatale tardive et post-néonatale générale et, dans le cas des nourrissons dont le poids de naissance déviait de plus de 5 écarts-types par rapport à la moyenne pour un âge gestationnel donné (d'après l'écart-type pour les naissances vivantes en 1992-1994), l'âge gestationnel et le poids de naissance ont été reclassifiés comme «non disponibles».

Résultats

En tout, 1 230 938 naissances ont été enregistrées par Statistique Canada pour les neuf provinces et les deux territoires durant la période de cinq ans visée par l'étude. De ce nombre, 1 223 895 étaient des naissances vivantes, 1 219 788 étaient des naissances toujours vivantes après le 7^e jour de vie et 1 218 928 étaient des naissances toujours vivantes après le 28^e jour de vie. Les taux de mortalité néonatale précoce, néonatale tardive et post-néonatale générale s'établissaient, respectivement, à 3,4, 0,7 et 2,3 pour 1 000 naissances vivantes. Sur les 7 847 décès de nourrissons, 199 n'ont pu être couplés à des enregistrements de naissances (le taux d'appariement était donc de 97,6 %).

La majorité des bébés nés avant 22 semaines de gestation et une forte proportion de ceux nés avant 24 semaines de gestation sont décédés peu après la naissance. Les taux de mortalité étaient très élevés parmi les bébés nés avant 28 semaines de gestation et diminuaient rapidement plus la période de gestation avait été longue. Les taux de mortalité étaient le plus bas dans le cas des naissances à terme et augmentait légèrement chez les bébés nés après terme. Cette distribution en «U» des taux de mortalité a été systématiquement observée dans toutes les provinces et dans les territoires étudiés, bien que certaines fluctuations se soient produites à cause de la petite taille des échantillons dans certaines provinces et territoires. Les taux de mortalité selon le poids de naissance présentaient une courbe similaire, les taux étant très hauts chez les bébés de très petits poids et diminuaient de façon abrupte lorsque les poids de naissance étaient plus élevés. Contrairement à ce qui se passe dans le cas des enfants nés après terme, le risque de mortalité infantile n'était pas plus élevé chez les bébés hypertrophiques (>=4 000 g) que chez les enfants dont le poids de naissance était normal (2 500-3 999 g) (pour plus de détails sur les statistiques et les taux par province et territoire, prière de consulter le rapport sur la santé périnatale du Bureau de la santé génésique et de la santé de l'enfant, Santé Canada).

Les risques de mortalité néonatale précoce, de mortalité néonatale tardive et de mortalité post-néonatale étaient beaucoup plus élevés dans la plupart des provinces et des territoires qu'au Québec pour la majorité des groupes d'âge gestationnel et de poids de naissance (tableaux 1-6), bien que nous ayons observé des fluctuations marquées en raison de la petite taille des échantillons dans plusieurs petites provinces et territoires.

Nous avons relevé des augmentations statistiquement significatives et assez importantes du risque (risque relatif >2,00) de mortalité néonatale précoce après une période de gestation de 26-27 semaines dans les Territoires du Nord-Ouest; du risque de mortalité néonatale tardive après une période de gestation de 24-25 semaines en Saskatchewan, de 26-27 semaines et de 34-36 semaines au Nouveau-Brunswick; et enfin du risque de mortalité post-néonatale après une période de gestation de 24-25 semaines en Saskatchewan, de 32-41 semaines dans les Territoires du Nord-Ouest et de 37-41 semaines à l'Île- du-Prince-Édouard et en Saskatchewan (tableaux 1-3).

Nous avons également observé des augmentations relativement importantes et statistiquement significatives du risque de mortalité néonatale précoce pour les poids situés entre 1 250 et 1 499 g en Saskatchewan, entre 1 500 et 1 999 g à l'Île-du-Prince-Édouard et à >=4 000 g à Terre-Neuve; du risque de mortalité néonatale tardive chez les bébés de <500 g au Nouveau-Brunswick, au Manitoba et en Saskatchewan, chez ceux dont le poids variait entre 500 et 749 g en Nouvelle-Écosse et en Saskatchewan, entre 750 et 999 g et 1 500 et 1 999 g à Terre-Neuve et entre 1 500 et 1 999 g au Nouveau-Brunswick et au Manitoba; ainsi que du risque de mortalité post-néonatale chez les enfants de poids inférieur à 500 g au Nouveau-Brunswick, entre 750 et 999 g à l'Île-du-Prince-Édouard, de >=1 250 g pour tous les poids de naissance dans les Territoires du Nord-Ouest, entre 1 500 et 1 999 g, entre 2 500 et 3 999 g et de 4 000 g et plus en Saskatchewan, ainsi que de 4 000 g et plus à Terre-Neuve (tableaux 4-6).

La proportion de mères adolescentes (<20 ans) était la plus faible au Québec et la plus élevée dans les Territoires du Nord-Ouest (tableau 7). Nous avons également observé des variations interprovinciales notables dans la proportion de mères de 35 ans et plus et de primipares. La proportion d'enfants de sexe masculin et de grossesses multiples était par ailleurs assez similaire d'une province et d'un territoire à l'autre (tableau 7).

Nous avons obtenu des résultats similaires après avoir inclus des décès de nourrissons non couplés dans le calcul de la mortalité néonatale précoce, néonatale tardive et post-néonatale générale (ligne au bas des tableaux 1-6) et après avoir reclassifié l'âge gestationnel et le poids de naissance comme étant «non disponibles» dans le cas des enfants dont le poids de naissance déviait de plus de 5 écarts-types de la moyenne pour un âge gestationnel donné (semaines) (données non illustrées).

Discussion

Pour interpréter les variations régionales dans les taux de mortalité infantile, il est essentiel de connaître la qualité et la comparabilité des données. Un examen minutieux des données canadiennes de l'état civil a permis d'identifier des erreurs dans les registres de naissances et de décès dans la province de l'Ontario¹⁴. Pour s'assurer que nos données soient de bonne qualité, nous avons donc exclu l'Ontario de notre étude.

Le Système général de chaînage d'articles utilisé par Statistique Canada pour le couplage des enregistrements de naissances et de décès est un système bien établi^11-13. Le taux d'appariement s'élevait à plus de 97 % pour les provinces et les territoires étudiés, et les taux de mortalité générale calculés étaient similaires après inclusion des cas de décès de nourrissons non couplés. La comparaison de la concordance des variables recueillies par deux systèmes indépendants fonctionnant en parallèle dans les provinces de la Nouvelle-Écosse et de l'Alberta a permis d'évaluer la qualité des enregistrements de naissances et de décès couplés¹¹. Cette évaluation a montré qu'il existait une étroite concordance non seulement sur le plan de la survie des enfants dont la naissance et le décès avaient été couplés, mais également au niveau de l'information sur l'âge gestationnel et le poids de naissance.

Des erreurs de classification du poids de naissance et en particulier de l'âge gestationnel peuvent se produire dans les enregistrements de naissances¹⁵ et elles peuvent influer sur les comparaisons des taux de mortalité selon l'âge gestationnel et le poids de naissance. Nous avons reclassifié l'âge gestationnel et le poids de naissance comme étant non disponibles dans le cas des enfants dont le poids de naissance pour l'âge gestationnel déviait de plus de 5 écarts-types de la moyenne, et les résultats obtenus ne différaient pas des résultats originaux. Les erreurs de classification ne semblent donc pas avoir eu un retentissement important sur l'ensemble des résultats.

Comme l'insuffisance pondérale à la naissance, en général et dans le cas des bébés très prématurés en particulier, a un profond impact sur la mortalité infantile^16-20, l'existence de différences dans l'enregistrement de bébés extrêmement petits et immatures (<500 g) comme étant des naissances vivantes peut nuire grandement à la comparaison de la mortalité infantile^14,20. Des variations régionales peuvent également se manifester dans l'enregistrement comme naissances, des avortements spontanés ou thérapeutiques^6-10. Les importantes variations interprovinciales dans les taux de mortalité foetale et de mortalité néonatale précoce chez les bébés très prématurés (<22 semaines de gestation) ou hypotrophiques (<500 g) observées dans nos données (tableaux 1-6) peuvent avoir été causées, du moins en partie, par de telles différences dans les pratiques d'enregistrement d'une province et d'un territoire à l'autre. On peut probablement présumer la même chose pour les naissances de bébés dont on ne connaît pas l'âge gestationnel ni le poids de naissance, vu qu'il est raisonnable de penser que l'âge gestationnel et le poids de naissance avaient moins de chances d'être consignés lorsqu'il était peu probable que l'enfant survive en raison de son extrême immaturité.

Des variations interprovinciales au niveau de certains facteurs comme les risques pour la santé de la mère (p. ex., infection génito-urinaire, tabagisme et abus de substances), la qualité des soins intensifs néonatals et des soins obstétricaux et l'accès à ces soins (p. ex., accès rapide à une césarienne), ainsi que la qualité des soins dispensés aux nourrissons (p. ex., alimentation, position pour dormir et prévention des blessures) peuvent avoir grandement contribué aux différences interprovinciales observées dans les taux de mortalité chez les bébés moins hypotrophiques et moins prématurés.

Les provinces et les territoires qui affichaient des taux de mortalité post-néonatale beaucoup plus élevés, tels que le Manitoba, la Saskatchewan, l'Alberta et les Territoires du Nord-Ouest, comptent une population autochtone proportionnellement plus nombreuse. Il est de notoriété publique que la mortalité post-néonatale est beaucoup plus élevée chez les Autochtones^21,22. Il semble toutefois difficile d'imputer toute l'augmentation de la mortalité post-néonatale à ce seul facteur. Nous avançons l'hypothèse que les différences interprovinciales eu égard à d'autres aspects de la santé des nourrissons et des soins de santé peuvent avoir joué également un rôle. Par exemple, la proportion d'enfants nés d'une mère adolescente, lequel est un facteur de risque connu de mortalité post-néonatale^23,24, est la plus faible dans la province de Québec (tableau 7).

En résumé, notre analyse des enregistrements couplés de naissances et de décès au Canada a révélé l'existence d'une importante variation interprovinciale dans les taux de mortalité néonatale précoce dans le cas des bébés très petits et très prématurés et dans les taux de mortalité infantile chez les bébés moins hypotrophiques et moins prématurés. Ces observations soulignent l'importance d'évaluer les différences régionales dans les pratiques d'enregistrement lorsqu'on compare la mortalité infantile d'une région à l'autre; de même, il subsiste d'importantes disparités entre les provinces et territoires canadiens sur le plan de la santé des nourrissons et des soins qui leur sont dispensés, malgré l'instauration d'un régime universel de soins de santé il y a une trentaine d'années.

Remerciements

Nous tenons à remercier les directeurs des registres de l'état civil des provinces et des territoires qui nous ont permis d'avoir accès à leurs fichiers de données. Cette étude a été menée sous les auspices du Système canadien de surveillance périnatale. Le D^r Kramer est un scientifique distingué du Conseil médical du Canada.

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Shi Wu Wen, Shiliang Liu et Susie Dzakpasu, Bureau de la santé génésique et de la santé de l'enfant, Laboratoire de lutte contre la maladie, Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada, Ottawa (Ontario)

Michael S. Kramer, Departments of Epidemiology and Biostatistics and of Pediatrics, Faculty of Medicine, McGill University, Montréal (Québec)

Reg Sauvé, Department of Pediatrics, University of Calgary, Calgary (Alberta)

Correspondance : Shi Wu Wen, Bureau de la santé génésique et de la santé de l'enfant, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, pré Tunney, Indice de l'adresse : 0701D, Ottawa (Ontario)  K1A 0L2

^a Membres adhérents du Groupe d'étude sur la santé foetale et infantile : Alexander C. Allen (président du Groupe, Dalhousie University), Margaret Cyr et Martha Fair (Statistique Canada), K.S. Joseph (Dalhousie University), Robert M. Liston (University of British Columbia), Sylvie Marcoux (Université Laval), Brian McCarthy (Centers for Disease Control and Prevention), Douglas D. McMillan (University of Calgary), Arne Ohlsson (University of Toronto) et Russell Wilkins (Statistique Canada)