Volume 24
Numéro 2/3
2003

[Table des matières]

Défavorisation et mortalité par accident vasculaire cérébral au Québec

Jérôme Martinez, Robert Pampalon et Denis Hamel 

Résumé

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent une cause importante d'invalidité et de mortalité au Québec. Parmi les principaux facteurs de risque, le rôle des caractéristiques socio-économiques des individus et de leur milieu de vie paraît central. Cet article propose donc d'étudier les liens entre les formes matérielle et sociale de la défavorisation et la mortalité par AVC auprès de 4 339 personnes, âgées de 25 à 74 ans, et décédées entre 1994 et 1998. Le profil socio-économique de ces personnes a été estimé à partir du secteur de dénombrement de leur lieu de résidence. La régression de Poisson a été utilisée afin d'estimer le risque relatif (RR) de mortalité par niveau de défavorisation. Nos résultats révèlent la présence d'un gradient de mortalité tant pour la forme matérielle que sociale de défavorisation, dont les risques relatifs de mortalité du groupe le plus défavorisé par rapport au plus favorisé sont respectivement de 1,34 et 1,35. Ainsi, malgré l'existence d'un système de santé universel, il demeure des inégalités de mortalité qu'il importe de considérer lors de la mise en ouvre de programmes d'intervention.

Mots clés : accès aux soins; AVC; défavorisation; inégalités sociales; mortalité; Québec.

Introduction

L'apparition d'un AVC chez un individu n'est cependant pas le fruit du hasard et l'on reconnaît maintenant le rôle d'un grand nombre de facteurs de risque. L'âge, tout d'abord, se révèle un facteur majeur^2,3,5,9,10 puisqu'environ trois quarts des AVC se produisent à l'âge de 65 ans et plus. En raison d'une espérance de vie plus longue, les femmes subissent plus d'AVC que les hommes, mais les hommes ont plus de chances d'en être affecté à tout âge⁴.

Certains facteurs physiopathologiques tels l'hypercholestérolémie, le diabète, l'obésité, l'hypertension, l'athérosclérose et des antécédents d'autres maladies cardiovasculaires (MCV) sont également associés aux AVC^{1 - 3,5,9 - 15}. Dans de nombreux cas, ces facteurs sont liés à des habitudes de vie et à des comportements spécifiques, tels le tabagisme, l'alcoolisme, un déséquilibre alimentaire et la sédentarité. L'influence de ces facteurs sur l'incidence des AVC et le taux de mortalité qui s'en suit est largement reconnue sur le plan international^{1 - 3,9,11 - 18}.

On retrouve en outre des associations entre les AVC et un certain nombre de facteurs relevant du système de soins. Par exemple, certaines études font état du fait que l'accès aux soins (à des techniques spécifiques de diagnostic telles la tomographie ou l'angiographie), les délais et la durée d'hospitalisation, peuvent être associés à l'incidence et à la sévérité d'un AVC ainsi qu'à la mortalité qui peut s'en suivre^{19 - 24}.

Plusieurs de ces facteurs, tels de piètres habitudes de vie et des services de santé de moindre qualité, sont liés par l'entremise de mécanismes complexes et de processus encore obscurs, au contexte socio-économique de la vie des personnes défavorisées. De multiples enquêtes sociales et de santé menées au Québec, ainsi que d'autres recherches internationales, ont relevé un niveau de consommation de tabac et d'alcool plus élevé, et une pratique plus faible d'activité physique régulière chez les personnes démunies au plan socio-économique et vivant dans un environnement défavorisé^{25 - 31}. On a également souligné l'effet de certaines caractéristiques démographiques, économiques et sociales sur les délais d'hospitalisation et par conséquent, sur la gravité de la maladie des victimes d'AVC^{19 - 24}. D'autres recherches ont également montré l'effet de ces mêmes caractéristiques sur l'accès aux soins, la qualité du suivi médical, le type de traitement dispensé^6,24,32,33, la durée de l'hospitalisation et le niveau de récupération fonctionnelle et cognitive de ces victimes^{6,34 - 36}.

Les caractéristiques socio-économiques des individus ou de leur milieu de vie, tant durant l'enfance qu'à l'âge adulte^{37 - 41}, sont ainsi généralement reconnues comme exerçant une influence sur leur santé en général^{29,42 - 46}, et plus particulièrement sur leurs risques de subir une MCV^{37,41,47 - 51} ou un AVC^{12,16,39,40,52 - 59}. Parmi les caractéristiques souvent associées à une incidence et à un taux de mortalité plus élevés suite à un AVC, on retrouve un faible revenu, un manque de scolarité et le fait d'appartenir à une catégorie socio-professionnelle non qualifiée. On a également constaté la présence d'AVC plus graves et donnant lieu à un taux de mortalité plus élevé chez les personnes vivant seules et dans une situation d'isolement social, notamment à cause de leur incapacité d'appeler les secours et de recevoir assistance dans les plus brefs délais¹².

Enfin, certaines études ont relevé la présence de variations territoriales bien particulières dans l'incidence et la mortalité par AVC. Aux États-Unis, par exemple, onze États du sud-est forment ce qu'il a été convenu d'appeler la «Stroke Belt»^{60 - 62}. Au Royaume-Uni, les régions nord et nord-ouest du Pays de Galles connaissent des taux de mortalité par AVC plus élevés que le sud-est du pays⁴⁰, et en Écosse, les taux de mortalité semblent plus faibles dans les milieux ruraux que dans les milieux urbains⁶³. Les raisons de ces disparités territoriales ne sont pas encore pleinement connues, mais on accorde toutefois une certaine part de responsabilité aux différences démographiques, socio-économiques et d'habitudes de vie ainsi qu'aux différences d'accès aux soins, notamment entre les milieux urbain et rural⁵⁶.

En somme, de nombreux facteurs peuvent avoir un effet sur l'incidence et la gravité des AVC, ainsi que sur le taux de mortalité attribué à cette maladie. Parmi ceux-ci, le rôle des caractéristiques démographiques et socio-économiques paraît central que ce soit directement ou indirectement, à travers les habitudes de vie ou les caractéristiques du système de soins.

Dans la présente étude, nous chercherons à explorer plus précisément les liens qui existent entre les conditions socio-économiques de la population et la mortalité par AVC au Québec. Le Québec compte développer un système de surveillance des AVC devant permettre d'estimer l'incidence, la prévalence et la survie à un AVC, de mieux connaître les facteurs de risque de cette pathologie et d'établir le profil de consommation de services des personnes qui en sont atteintes⁶⁴. La présente étude est donc la première d'une série de productions touchant les rapports entre les conditions socio-économiques des personnes et les AVC.

Cette étude est la première réalisée au Québec et la troisième au Canada, qui touche particulièrement les conditions socio-économiques de la population et la mortalité par AVC. Elle fait appel à un indice distinguant deux formes de défavorisation, l'une matérielle, l'autre sociale, alors que les travaux sur le sujet ont jusqu'à maintenant privilégié la dimension matérielle, à travers le revenu ou la classe socioprofessionnelle^{24,37,45,46,49,52,53,61}. Enfin, cet indice, de type écologique, repose sur une échelle territoriale beaucoup plus fine que celle habituellement retenue dans la littérature, permettant ainsi une meilleure estimation de la défavorisation.

Données et méthodes

L'indice de défavorisation

Les assises théoriques et méthodologiques de l'indice de défavorisation retenu pour la présente étude sont tirées des idées et des travaux de P. Townsend⁶⁵ et d'une littérature abondante sur les liens entre les conditions socio-économiques de la population et la santé. Pour Townsend, la défavorisation revêt deux dimensions, l'une matérielle, l'autre sociale. Alors que la première reflète la privation des biens et commodités de la vie courante, la seconde renvoie à la fragilité du réseau social, de la famille à la communauté.

Cet indice est construit sur une base micro-géographique, soit le secteur de dénombrement (SD)⁶⁶. Ce secteur est la plus petite unité statistique issue du recensement (750 personnes, en moyenne^a) et s'avère homogène au plan socio-économique. Ce secteur peut surtout, et c'est là un avantage non négligeable, être associé au code postal inscrit sur tous les fichiers relatifs à la santé au Québec. Il permet ainsi d'estimer le niveau de défavorisation des personnes victimes d'un AVC. Ce ne sont cependant pas tous les SD qui ont été considérés lors de la construction de l'indice. Sont exclus les SD peu populeux - moins de 250 personnes - , les SD correspondant à des logements collectifs - à des institutions de soins, notamment - et les SD appartenant aux régions nordiques de Kativik et des Terres-cries-de-la-Baie-James. Ainsi, l'indice de défavorisation couvre environ 96 % de la population du Québec, soit près de 7 millions de résidants.

L'indice comporte six indicateurs répartis selon deux dimensions, l'une matérielle, l'autre sociale, obtenues à la suite d'une analyse en composante principale (avec rotation VARIMAX - assurant ainsi une certaine indépendance entre les dimensions). Ce type d'analyse permet de regrouper sous une même dimension les indicateurs dont les variations à l'échelle des SD sont relativement similaires et de distinguer, s'il y a plus d'une dimension, ceux dont les variations suivent un profil différent. Alors que la dimension matérielle reflète surtout les variations de la proportion de personnes sans diplôme d'études secondaires, du rapport emploi/population et du revenu moyen personnel, la dimension sociale traduit principalement les variations de la proportion de personnes séparées, veuves ou divorcées, de personnes vivant seules et de familles monoparentales. Ces indicateurs, sauf la proportion de familles monoparentales, ont été ajustés de manière directe selon l'âge et le sexe de la population pour niveler les écarts entre SD reliés à ces caractéristiques.

Sur l'une et l'autre dimensions, la population du Québec a été répartie en quintiles de défavorisation (groupe de 20 %), du plus favorisé (quintile 1) au plus défavorisé (quintile 5). Comme ces dimensions sont relativement indépendantes au plan statistique, la population du Québec peut être répartie à nouveau en croisant ces quintiles, de manière à identifier la population la plus favorisée sur l'une et l'autre dimensions (quintiles 1 et 1), la population la plus défavorisée sur l'une et l'autre des dimensions (quintiles 5 et 5) et la population occupant des positions variables entre ces extrêmes. Au Québec, chaque quintile de défavorisation compte près de 1 400 000 individus et le croisement de ces quintiles correspond, en moyenne, à 280 000 personnes (minimum : 223 000 et maximum : 325 000). La population la plus défavorisée tant au plan matériel que social est notamment celle qui compte 325 000 personnes alors que la population qui l'est le moins regroupe 315 000 résidants.

La mortalité

Tous les décès par AVC (CIM9 : 430 à 438) chez les personnes de 25 à 74 ans survenus entre 1994 et 1998 font partie de la présente analyse (tableau 1). Ce groupe d'âge constitue une cible d'intervention pour la santé publique, car on y considère généralement la mortalité, du moins en partie, comme évitable^{67 - 70}. Au Québec, ce groupe représente environ 30 % de tous les décès par AVC.

Chez ce groupe, un quintile de défavorisation matérielle et sociale a pu être attribué à 86 % des personnes décédées (tableau 1). Ce pourcentage diminue légèrement avec l'âge, particulièrement chez les femmes, ce qui traduit l'importance de l'hébergement en centre de soins de longue durée (CHSLD) et en résidence pour personnes âgées. En effet, Statistique Canada ne produit pas certaines données socio-économiques pour les secteurs de dénombrement correspondant à de telles ressources.

Précisons qu'au Québec, selon les statistiques fournies par le ministère de la Santé et des Services sociaux⁷¹, environ le quart des pensionnaires des CHSLD ont entre 25 et 74 ans alors que le nombre annuel de décès chez ces seuls pensionnaires correspond à un peu plus de 8 % de tous les décès dans ce groupe d'âge. Or il est probable que la contribution de ces pensionnaires à la mortalité par AVC chez les personnes de 25 à 74 ans soit encore plus élevée, car les séquelles consécutives à un AVC constituent un facteur important de séjour en établissement de soins prolongés⁷². La possibilité d'assigner un indice de défavorisation selon la cause de décès vient d'ailleurs renforcer cette assertion. Si 14 % des personnes de 25 à 74 ans décédées à la suite d'un AVC n'ont pu recevoir un indice de défavorisation, c'est 10 % de celles décédées d'une autre cause que l'AVC qui n'ont pu se voir attribuer un tel indice.

Outre les valeurs de l'indice de défavorisation, l'âge, le sexe et la région de résidence des victimes d'AVC ont aussi été considérés. La région correspond à quatre grands ensembles géographiques : la région métropolitaine de Montréal, les autres régions métropolitaines du Québec, les agglomérations de taille moyenne (de 10 000 à 100 000 habitants), les petites villes et le monde rural (moins de 10 000 habitants). L'âge et le sexe sont d'importants facteurs de risque d'AVC alors que la région peut être associée aux variations de la défavorisation en même temps qu'elle reflète, du moins partiellement, l'accès à des ressources médicales et hospitalières spécialisées, un autre facteur associé aux AVC.

La stratégie d'analyse

Des risques relatifs de mortalité (RR) ont été calculés à l'aide de la modélisation par la régression de Poisson^b pour chacun des quintiles de défavorisation matérielle et sociale. Ces RR sont ajustés pour tenir compte des différences d'âge, de sexe et de région (sous forme catégorielle) entre les personnes de chaque quintile. Le groupe de référence est celui du quintile le plus favorisé et, par conséquent, son RR vaut 1,00. La valeur appartenant aux autres quintiles exprime ainsi le risque relatif de mortalité entre ces quintiles et le quintile le plus favorisé. Un RR égal à 1,30, par exemple, indique que le taux de mortalité appartenant à ce quintile est de 30 % plus élevé que celui du groupe de référence. De même, si l'on souhaite estimer l'effet combiné des dimensions matérielle et sociale de la défavorisation sur la mortalité, on devra multiplier l'un par l'autre les RR appartenant à chaque dimension puisque le modèle de régression de Poisson est de type multiplicatif pour les RR.

Comme le but de la présente étude est de mettre en évidence le rôle de la défavorisation dans la mortalité par AVC, une stratégie de modélisation en quatre étapes a été adoptée :

• Un modèle ajusté pour l'âge et le sexe, visant à estimer l'impact séparé des deux formes de défavorisation (modèles 1 et 2). 
• Un modèle ajusté pour l'âge et le sexe, visant à estimer l'impact de chaque forme de défavorisation, en tenant constante l'autre forme de défavorisation (modèle 3). 
• Un modèle ajusté pour l'âge, le sexe ainsi que la région (modèle 4). 
• Un modèle final, ajusté pour l'âge, le sexe et la région, et tenant compte des interactions entre variables (figure 1). 

Certaines interactions doubles entre variables ont été examinées, celles notamment reliant le sexe et les autres variables et celles reliant les deux formes de défavorisation. Le modèle final qui en résulte est selon nous celui qui résume le mieux le lien existant entre la défavorisation et la mortalité par AVC.

FIGURE 1
Risque relatif de mortalité par AVC selon la défavorisation matérielle et sociale, Québec, 1994 - 1998

Résultats

Le nombre de décès par AVC est généralement plus élevé chez les hommes que chez les femmes aux différents groupes d'âge (tableau 1) ce que confirme le risque relatif (tableau 2, modèle 1; RR = 1,47). La croissance du nombre de décès tout comme celle du taux de mortalité avec l'âge est par ailleurs extrêmement marquée, alors que le risque de décès chez le groupe des 65 à 74 ans est plus de 30 fois supérieur à celui des 25 à 44 ans.

Au-delà des différences observées selon l'âge et le sexe, le fait d'appartenir au groupe le plus défavorisé au plan matériel accroît le risque de décès par AVC d'environ 40 % par rapport au groupe le plus favorisé (tableau 2, modèle 1). Cet excédent vaut également pour la défavorisation sociale, bien que le risque de mortalité soit légèrement plus faible (30 %, environ) que pour la défavorisation matérielle (tableau 2, modèle 2). Lorsque les deux formes de défavorisation (matérielle et sociale) sont considérées simultanément en relation avec la mortalité par AVC, la contribution de l'une et l'autre est peu modifiée et reste statistiquement significative (tableau 2, modèle 3).

Par contre, l'appartenance à une région, qu'elle soit métropolitaine, urbaine ou rurale, ne semble pas associée à la mortalité par AVC, du moins si on se base sur les critères de signification statistique généralement retenus (tableau 2, modèle 4). On note quand même une tendance se traduisant par un taux de mortalité plus élevé dans les petites villes et le monde rural et un taux plus faible dans la région métropolitaine de Montréal.

L'analyse des interactions entre variables n'a révélé qu'une seule interaction statistiquement significative : entre l'âge et le sexe. En ajoutant cette interaction au modèle 4, du tableau 2, on obtient un dernier estimé du poids de la défavorisation sur la mortalité par AVC au Québec (figure 1). On constate une fois de plus la progression soutenue du risque de mortalité en fonction de l'une et de l'autre formes de défavorisation. En combinant ces deux formes, on peut conclure que le risque relatif de mortalité par AVC est d'environ 80 % plus élevé (RR matériel = 1,34 x RR social = 1,35) chez les personnes simultanément défavorisées aux plans matériel et social que chez celles favorisées sur les deux plans.

Discussion

Cette étude montre qu'au Québec le risque de mortalité par AVC croît de façon soutenue avec le niveau de défavorisation des personnes, et ce, tant pour la forme matérielle que pour la forme sociale de défavorisation alors que l'une et l'autre formes de défavorisation se conjuguent pour augmenter le risque de décès.

En dépit de différences méthodologiques, nos résultats corroborent ceux de nombreuses études portant sur la défavorisation, dans sa forme matérielle (revenu, éducation et catégorie socioprofessionnelle), et la mortalité par AVC^{37,39,50 - 54,56,73 - 77}. Au Canada, deux études recourant à un proxi écologique du revenu (la région de tri d'acheminement, dans un cas, le quartier, dans l'autre) retracent des écarts appréciables de mortalité par AVC selon cette caractéristique. Ainsi, en Ontario,  Kapral et al.⁷⁵ note une mortalité accrue à 30 jours et à un an après l'AVC chez les victimes appartenant au quintile de revenu le plus bas que chez celles du plus haut quintile. De même, dans l'ensemble des régions métropolitaines de recensement du Canada, Wilkins⁷⁶ retrouve des différences de mortalité par AVC plus fortes en 1986 qu'en 1971, entre les quintiles supérieur et inférieur de revenu. Ailleurs dans le monde, de tels écarts sont aussi observés. Une étude internationale menée par Kunst et al.⁵⁵ sur 11 pays de l'Europe occidentale et les États-Unis montre que dans l'ensemble de ces pays les catégories professionnelles manuelles connaissent des taux de mortalité par AVC plus élevés que les catégories non manuelles, de 18 % en Espagne à 74 % en Angleterre et au Pays de Galles pour les hommes âgés de 45 à 59 ans. Chez les hommes plus jeunes (30 - 44 ans) ces écarts sont encore plus marqués alors que chez les plus âgés (60 - 64 ans) les différences de mortalité entre catégories professionnelles s'estompent. Le Québec, dont le RR matériel est de 1,34 (figure 1) pourrait se situer approximativement au rang des pays intermédiaires tels que la Suède, la France, les États-Unis ou la Suisse.

Notre mesure de défavorisation comporte également une dimension sociale dont l'impact final sur la mortalité par AVC est identique à celui de la dimension matérielle, après ajustement selon la région (figure 1). Ce constat n'est pas sans rappeler des travaux sur l'isolement social réalisés ailleurs, en Australie notamment où Burnley et Rintoul¹² soulignent clairement les effets de l'état matrimonial sur la mortalité par AVC. Chez les hommes et les femmes de 40 à 74 ans, les mariés connaissent des taux de mortalité standardisés toujours nettement inférieurs. Le stress dû à l'isolement social et à l'incapacité d'appeler les secours lors de l'AVC peuvent expliquer ces écarts de mortalité^12,29,38.

Le poids qu'exerce la défavorisation sur la mortalité par AVC renvoie à la présence de plusieurs facteurs de risque, notamment à certaines habitudes de vie néfastes pour la santé, dont l'alcoolisme, le tabagisme et la sédentarité ne sont que les principales. Notre étude n'a pas permis de vérifier directement le poids de ces habitudes sur la mortalité par AVC. Toutefois, on peut constater qu'au Québec^{25 - 28}, comme on l'a montré ailleurs^{29,30,78 - 80}, les liens sont étroits entre ces habitudes et la défavorisation. L'Enquête sociale et de santé du Québec de 1998 montre, par exemple, que les personnes mariées sont moins enclines à fumer (27 %) et à mal se nourrir (12 %) que les célibataires (respectivement 38,6 % et 20 %). Il en est de même entre les personnes très et peu scolarisées (tabagisme : 21 % vs 47 %; alimentation déséquilibrée : 12 % vs 18 %), ayant de hauts et de faibles revenus (tabagisme : 22 % vs 46 %; alimentation déséquilibrée: 13 % vs 33 %). Pour l'activité physique ces écarts entre nantis et démunis persistent. Les personnes ne pratiquant aucune activité physique ne comptent que pour 17 % chez les plus scolarisés contre 42 % chez les moins scolarisés.

Le rôle de la défavorisation sur la mortalité par AVC passe également, du moins en partie, par l'accès aux soins et services de santé. Bien qu'au Québec la population bénéficie d'un système de santé universel, il existe des disparités dans l'utilisation des services médicaux et hospitaliers selon le revenu, la scolarité et le niveau de défavorisation matérielle et sociale^28,66. Ainsi, comme on l'a montré ailleurs, il se peut que ces disparités aient un impact sur les délais d'hospitalisation et de traitement à la suite d'un AVC, des délais qui peuvent être déterminants de la gravité des séquelles et des chances de survie^{19 - 23}. Malheureusement, nos résultats ne permettent pas de mettre en lumière le rôle de la défavorisation dans l'accès aux soins et services de santé et dans la mortalité par AVC au Québec.

Les différences de mortalité observées entre le milieu urbain et le milieu rural (tableau 2, modèle 4), par contre, peuvent être rapprochées de variations notoires dans le système de soins au Québec. Ces différences, rappelons-le, sont non statistiquement significatives mais donnent un avantage marqué à la région métropolitaine de Montréal. Un avantage que Maheswaran et al.⁵⁶ retrouve également en Angleterre entre la ville de Londres et sa périphérie rurale, chez les personnes de plus de 65 ans. Au Québec, ces différences de mortalité épousent d'importantes disparités dans le recours aux services de santé et dans la distribution des ressources médicales et hospitalières spécialisées^{81 - 83}, à l'avantage de la région de Montréal. Or, comme on l'a souligné justement à Montréal, l'accès à des ressources spécialisées, que l'on retrouve notamment en centre hospitalier universitaire, offre de meilleures chances de survie et de rétablissement suite à un AVC⁸⁴. Il est possible également que l'inégalité dans la répartition de ces ressources puisse avoir un impact sur la qualité de la prévention, et notamment sur le contrôle de l'hypertension, de l'hypercholestérolémie, du tabagisme et du diabète qui constituent de puissants facteurs de risque d'AVC.

Quoi qu'il en soit, le rôle du système de soins sur le taux de mortalité par AVC ne pourra vraiment être mis en évidence qu'avec la mise sur pied d'un système de surveillance épidémiologique complet des AVC. Le système que nous projetons pour le Québec sera fondé sur l'appariement anonyme des informations contenues dans le fichier des hospitalisations, le fichier de l'assurance maladie du Québec - relatant consultations médicales et consommation de médicaments - et le registre des décès⁶⁴. Il permettra notamment d'estimer le poids de la défavorisation sur l'utilisation des services de santé et de suivre le cheminement des personnes à travers le réseau de la santé, du domicile à la clinique médicale, du centre hospitalier au centre d'hébergement et de soins prolongés. Il sera alors possible d'estimer, par exemple, le séjour moyen à l'hôpital à la suite d'un AVC ainsi que le nombre de réadmissions pour un nouvel AVC.

En outre, ce système pourra élargir le champ des indicateurs de santé à prendre en compte et nous permettre d'établir des mesures d'incidence et de survie pour les AVC. Il permettra même de considérer la co-morbidité qui, sous certaines formes, est associée aux risques d'ordre physiopathologique, tels le diabète, l'hypertension et les antécédents de maladie cardiovasculaire.

Ce système sera opérationnel à moyen terme. En attendant, la présente étude aura permis d'obtenir une première estimation des inégalités sociales reliées à la mortalité par AVC au Québec, en considérant deux formes de défavorisation, l'une matérielle et l'autre sociale. Ainsi, malgré l'existence d'un système universel de santé, cette étude rappelle que des disparités subsistent devant la mort par AVC.

La présente étude montre donc la pertinence de poursuivre des interventions ciblées auprès des groupes défavorisés aux plans matériel et social, et ce, afin d'atténuer l'impact de certains facteurs de risque d'AVC - tels que l'hypertension, le tabagisme, une alimentation déséquilibrée et la sédentarité. Malgré les résultats mitigés d'un programme de prévention des maladies cardiaques dans un quartier défavorisé de Montréal⁸⁵, certaines activités relatives à l'inactivité physique et au tabagisme ainsi qu'au contrôle de la tension artérielle et du taux de cholestérol affichent des résultats encourageants.

La présente étude montre enfin le bien-fondé de rechercher, à un niveau plus fondamental, une meilleure répartition des ressources matérielles et sociales dont disposent les individus dans la société. L'accès à ces ressources que sont, par exemple, un emploi stable, un revenu décent, un logement convenable et un réseau d'aide de qualité, constitue une préoccupation majeure, et quotidienne, des personnes défavorisées. Comme le signalent d'ailleurs les auteurs du programme de prévention des maladies cardiaques à Montréal⁸⁵, il sera toujours difficile pour les personnes vivant en milieu défavorisé de considérer les activités rattachées à un tel programme comme prioritaires tant et aussi longtemps que les besoins de base et les nécessités économiques de la vie ne seront pas satisfaits.

Remerciements

Nous aimerions tout d'abord remercier Rabia Louchini de l'Institut national de santé publique pour sa collaboration au volet statistique de l'étude. Nos remerciements s'adressent aussi à Michèle Dupont et Mathieu Philibert, tous deux également de l'Institut national de santé publique, pour leur participation à la recherche documentaire et leurs commentaires sur la rédaction de cet article.

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Coordonnées des auteurs

Jérôme Martinez, Institut national de santé publique du Québec, Montréal (Québec); et Institut National de Recherche Scientifique - Urbanisation, Culture et Société, Montréal (Québec).

Robert Pampalon, Institut national de santé publique du Québec, Québec (Québec); et Département de géographie, Université de Montréal, Montréal (Québec).

Denis Hamel, Institut national de santé publique du Québec, Québec (Québec).

Correspondance : Robert Pampalon, Institut national de santé publique du Québec, 945, rue Wolfe, 3^e étage, Sainte-Foy (Québec) G1V 5B3; télécopieur : (418) 643-5099; courriel : robert.pampalon@inspq.qc.ca

^a    Il s'agit de la moyenne des secteurs de dénombrement retenus lors de la construction de l'indice de défavorisation.

^b    La régression de Poisson a été effectuée à l'aide de la procédure GENMOD de SAS.

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