Volume 24
Numéro 4
2003

[Table des matières]

Variation géographique de l'utilisation des services de santé en Nouvelle-Écosse

Paul J Veugelers, Alexandra M Yip et David C Elliott

Résumé

Pour mieux comprendre les facteurs à l'origine des variations géographiques au chapitre de la santé et le rôle potentiel de la disponibilité et de l'accessibilité des services de santé, nous avons travaillé à quantifier la variation géographique de l'utilisation des services de santé dans la province de la Nouvelle-Écosse. De 1996 à 1999, nous avons examiné la variation de l'utilisation des services de santé dans 64 secteurs géographiques en relation avec des facteurs touchant la santé et le statut socio-économique. Pour ce faire, nous avons eu recours à des analyses multiniveau et à des estimations empiriques de Bayes fondées sur les dossiers relatifs à la facturation des médecins et aux congés des hôpitaux de la province. Nous avons observé une variation géographique modérée de l'utilisation des services de médecine familiale et une variation importante en ce qui concerne les services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux. Dans les deux agglomérations urbaines, la région métropolitaine de Halifax et la municipalité régionale du Cap-Breton, l'utilisation des services de médecine spécialisée était supérieure de 26,24 % et 15,59 %, respectivement, par rapport à la moyenne de la population provinciale. L'utilisation des services hospitaliers était également supérieure à la moyenne de la population, soit de 21,55 % et 37,67 %, respectivement. Les secteurs géographiques dont les résidents présentent un meilleur état de santé sont caractérisés par une plus grande utilisation des services de médecine familiale et une moins grande utilisation des services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux. Ces relations semblent appuyer les stratégies politiques qui visent à améliorer la santé de la population et à réduire les coûts des soins de santé en investissant dans la prévention et les soins de santé primaires, et elles mettent en évidence les répercussions potentielles d'un manque de médecins de famille au Canada.

Mots-clés : accessibilité des services de santé; analyse multiniveau; compression de la morbidité; espérance de vie; facteurs socio-économiques; politique sanitaire; région mal desservie par le système de santé

Introduction

La Nouvelle-Écosse présente des variations géographiques en ce qui concerne l'état de santé de sa population, comme en témoignent les différences aux chapitres de l'espérance de vie et des principales causes de décès dans les diverses communautés de la province¹. Cette variation peut être due à des différences aux chapitres de l'âge, du statut socio-économique, du mode de vie et des comportements (p. ex., tabagisme, alimentation) et à la prestation de services de santé préventifs et curatifs appropriés^2-8.

L'assurance-santé universelle a été créée pour que les services de santé soient dispensés en fonction des besoins de la population et non de sa capacité de payer. Ce principe reconnaît implicitement que les besoins en matière de santé varient d'une personne à l'autre, selon son état de santé. Bien qu'on puisse s'attendre à ce que la reconnaissance des besoins distincts entraîne différentes formes d'utilisation des services de santé, il reste des inégalités en ce qui concerne la disponibilité et l'accessibilité des services nécessaires. Ces inégalités peuvent contribuer à des différences sur le plan de la santé et même les accentuer⁸.

L'existence d'un gradient socio-économique dans la santé (c.-à-d. les personnes plus riches et plus instruites sont en meilleure santé) a été largement démontrée. On a aussi établi qu'il reste des écarts socio-économiques, même au sein des populations qui bénéficient de l'assurance-santé, quant à la quantité et au type de services de santé utilisés^6,8,9-11. Par exemple, les personnes défavorisées sur le plan socio-économique tendent davantage à se rendre à l'urgence pour des affections qui pourraient être traitées par un médecin de première ligne durant les heures d'ouverture normales^10,12. Les personnes de statut socio-économique élevé ont recours aux services de médecins spécialistes de façon disproportionnée par rapport à leurs besoins. Cela porte à croire que les médecins de première ligne présentent un biais d'aiguillage ou que les patients favorisés sur le plan socio-économique savent mieux comment exploiter le système de santé^6,11. Il est donc clair que les différences quant à l'accessibilité et à la disponibilité des services peut influer sur la santé et contribuer à la variation géographique de l'état de santé de la population.

Pour mieux comprendre les facteurs à l'origine des variations géographiques au chapitre de la santé et le rôle potentiel de la disponibilité et de l'accessibilité des services de santé, nous avons travaillé à quantifier la variation géographique de l'utilisation des services de santé en Nouvelle-Écosse.

Méthodologie

Définitions et mesures géographiques

La Nouvelle-Écosse, qui compte environ 940 000 habitants, se divise en neuf autorités sanitaires de district, 18 comtés, 52 subdivisions de recensement unifiées, 110 subdivisions de recensement, 1 511 secteurs de dénombrement fédéraux et 18 864 codes postaux. Les subdivisions de recensement comprennent des villes, des municipalités, des villages, des districts municipaux et des subdivisions de comtés¹³. Une subdivision de recensement unifiée est un groupe de subdivisions de recensement adjacentes réunissant de petites subdivisions de recensement plutôt urbaines (villes, villages, etc.) et une plus grande subdivision de recensement plutôt rurale (districts municipaux et subdivisions de comtés)¹³. Pour être efficace, la collecte de données doit se faire à l'échelle des subdivisions de recensement unifiées, car les résidents ruraux utilisent souvent des services et des boîtes aux lettres dont le code postal correspond à une communauté avoisinante, d'où les erreurs de classement de la population si les chercheurs se fondent sur une unité géographique plus petite que la subdivision de recensement unifiée¹⁴. De plus, les subdivisions de recensement unifiées constituent une unité fonctionnelle pour les décideurs stratégiques et les conseils communautaires de santé, dont les activités s'étendent à une échelle géographique similaire. C'est pourquoi nous avons retenu la subdivision de recensement unifiée comme unité de comparaison pour les secteurs non urbains.

Les deux centres urbains (région métropolitaine de Halifax et municipalité régionale du Cap-Breton) ont été divisés en secteurs comptant au plus 50 000 habitants. Dans la région métropolitaine de Halifax, on a regroupé les secteurs de dénombrement en 11 quartiers, tandis que dans la municipalité régionale du Cap-Breton, on a regroupé les secteurs de dénombrement en quatre secteurs essentiellement délimités par leurs frontières naturelles (lacs et cours d'eau). En tout, on a formé 64 secteurs dont la population varie entre environ 2 500 et 41 000 habitants (voir l'annexe).

Les données sur l'utilisation des services de santé de 1996 à 1999 proviennent des dossiers administratifs de la province relatifs aux demandes de paiement des médecins et aux congés des hôpitaux. Les données ont été liées à l'un des 64 secteurs, selon le code postal du résident. Nous avons pris en considération toutes les facturations de médecins, jusqu'à un maximum d'une par jour, pour estimer le nombre de consultations de médecins de famille et de spécialistes. Pour ce qui est des visites à l'hôpital, nous n'avons tenu compte que des hospitalisations, à l'exception des chirurgies d'un jour. Nous avons utilisé l'espérance de vie comme un indicateur de l'état de santé dans les petits secteurs. Nous avons calculé l'espérance de vie moyenne dans chacun des 64 secteurs géographiques pour les années 1995 à 1999 à l'aide des données sur la mortalité du bureau provincial de l'état civil et des estimations démographiques fondées sur le recensement, la base de données socio-économiques en ligne de Statistique Canada (CANSIM) et les dossiers d'enregistrement de la Medical Services Insurance de la Nouvelle-Écosse (voir l'annexe).

Le revenu moyen des ménages de chacun des 64 secteurs géographiques a été calculé à l'aide des estimations du recensement du Canada de 1996 concernant les secteurs de dénombrement^1,8,15. Pour chacun des 64 secteurs, nous avons eu recours à des analyses multiniveau pour obtenir des estimations empiriques de Bayes de l'espérance de vie et de l'utilisation des services de santé et prévenir la dispersion (fluctuation excessive des estimations concernant les petits secteurs due à la variation de la taille des populations). Cette méthodologie a déjà été décrite en détail¹.

Méthodes statistiques

Nous avons illustré la variation géographique de l'utilisation des services de santé par des cartes géographiques montrant le nombre moyen, standardisé selon l'âge et le sexe, de consultations de médecins et de spécialistes ainsi que de jours d'hospitalisation. Ces variables sont toutes exprimées en pourcentage d'écart par rapport à la moyenne de la population provinciale. Nous avons aussi exploré les différences potentielles d'un secteur à l'autre et entre les régions urbaines et rurales à l'aide des méthodes de régression multiniveau en considérant les 64 secteurs comme des covariables (niveau 1) nichées dans quatre régions (niveau 2), en l'occurrence la partie continentale de la province hors régions métropolitaines (région rurale), la région métropolitaine de Halifax (région urbaine), l'île du Cap-Breton hors régions métropolitaines (région rurale) et la municipalité régionale du Cap-Breton (région urbaine).

Nous avons ensuite examiné l'effet modulateur potentiel des facteurs de confusion à l'échelle des petites régions (niveau 1) dans l'analyse multiniveau des différences géographiques et entre les régions urbaines et rurales au chapitre de l'utilisation des services de santé. Nous avons pris en considération l'espérance de vie et le revenu des ménages, puisqu'il a été démontré que ces deux facteurs influent sur l'utilisation des services de santé^7,8 et qu'ils varient de façon considérable parmi les 64 secteurs géographiques¹. En effet, l'espérance de vie varie entre 76,34 et 81,21 ans (voir l'annexe) et le revenu annuel moyen des ménages s'étend de 29 112 $ à 60 496 $. Dans les présentes analyses, l'espérance de vie est exprimée en années de dérivation par rapport à la moyenne de la population provinciale, et le revenu des ménages, par tranches de 10 000 $. Toutes les analyses ont été pondérées en fonction de la taille de la population des secteurs et effectuées au moyen du SAS (édition 8.02) et du logiciel statistique HLM5.

Résultats

Le nombre moyen de consultations de médecins de famille de 1996 à 1999 a été de 3,83, variant de 3,12 à 4,48 (voir l'annexe). La figure 1 illustre la répartition géographique du nombre de consultations de médecins de famille standardisé selon l'âge et le sexe; les secteurs présentant les plus faibles taux de consultation apparaissent en rouge foncé, et ceux présentant les taux les plus élevés, en bleu foncé. La variation standardisée selon l'âge et le sexe va de 18,71 % en dessous à 16,91 % au-dessus de la moyenne de la population provinciale. Bien que la figure 1 montre une variation modérée du volume d'examens effectués par des médecins de famille, il n'existe aucune différence claire d'un secteur à l'autre ou entre les régions urbaines et rurales (tableau 1). Si l'on tient compte simultanément de la région, de l'espérance de vie et du revenu des ménages, on obtient une hausse de 1,08 % (statistiquement significative, valeur prédictive de 0,04) des consultations de médecins de famille par année d'espérance de vie supplémentaire et une baisse de 0,52 % (non statistiquement significative) par tranche de 10 000 $ supplémentaire dans le revenu des ménages (tableau 1).

FIGURE 1
Nombre de consultations de médecins de famille standardisé selon l’âge et le sexe en Nouvelle-Écosse, 1996-1999

TABLEAU 1
Variation géographique de l'utilisation des services  de médecine familiale en Nouvelle-Écosse

^a    Probabilité que les différences régionales estimées et les associations avec l'espérance de vie et le revenu des ménages soient égales à 0.
^b    Augmentation en pourcentage des consultations de médecins de famille par année d'espérance de vie supplémentaire dans les petites régions étudiées.
^c    Augmentation en pourcentage des consultations de médecins de famille par tranche supplémentaire de 10 000 $ dans le revenu des ménages des petites régions étudiées.

La figure 2 est une carte qui illustre la répartition des consultations de spécialistes. Elle montre clairement qu'on a davantage recours à des spécialistes dans les centres urbains de Halifax et la municipalité régionale du Cap-Breton et les régions adjacentes (en bleu) que dans les régions rurales (en rouge). Le nombre annuel moyen de consultations de spécialistes dans la province est de 1,16 par personne. La variation est supérieure à celle concernant les médecins de famille, allant de 0,83 à 1,52 selon le secteur (voir l'annexe). Si l'on standardise les résultats selon l'âge et le sexe, ceux-ci varient entre 28,20 % en dessous et 31,27 % au-dessus de la moyenne de la population provinciale. Cet écart géographique important se reflète également dans les différences entre les régions urbaines et rurales (tableau 2). On a noté une baisse considérable et statistiquement significative (valeur prédictive de 0,04) de l'utilisation des services de médecine spécialisée par les personnes dont l'espérance de vie est plus élevée (2,30 % par année supplémentaire) ainsi qu'une relation positive, mais faible, entre la consultation de spécialistes et le revenu des ménages.

FIGURE 2
Nombre de consultations de médecins spécialistes standardisé selon l’âge et le sexe en Nouvelle-Écosse, 1996-1999

TABLEAU 2
Variation géographique de l'utilisation des services de médecine spécialisée en Nouvelle-Écosse

^a    Probabilité que les différences régionales estimées et les associations avec l'espérance de vie et le revenu des ménages soient égales à 0.
^b    Augmentation en pourcentage des consultations de médecins de famille par année d'espérance de vie supplémentaire dans les petites régions étudiées.
^c    Augmentation en pourcentage des consultations de médecins de famille par tranche supplémentaire de 10 000 $ dans le revenu des ménages des petites régions étudiées.

La carte de la figure 3 présente la répartition de l'utilisation des services hospitaliers. Les résultats sont semblables à ceux concernant les spécialistes. En effet, les résidents de la région métropolitaine de Halifax et de la municipalité régionale du Cap-Breton ainsi que d'une grande partie de l'île du Cap-Breton (en bleu) passent plus de jours à l'hôpital que ceux des secteurs ruraux (en rouge). En moyenne, une personne est hospitalisée 0,22 jour par année. Les résultats par secteur varient entre 0,16 et 0,35 jour par personne par année (voir l'annexe). Si l'on standardise les résultats selon l'âge et le sexe, l'écart s'étend de 27,58 % en dessous à 57,94 % au-dessus de la moyenne de la population provinciale. Cette variation géographique importante se reflète également dans les différences entre les régions urbaines et rurales (tableau 3). Nous avons relevé une association négative significative entre l'espérance de vie et l'utilisation des services hospitaliers (baisse de 5,14 % par année d'espérance de vie supplémentaire) et une relation négative non significative entre le revenu moyen des ménages et l'utilisation des services hospitaliers. L'association entre l'espérance de vie et l'utilisation des services hospitaliers n'est pas très différente de celle présentée au tableau 3 si on ne tient pas compte de l'effet de confusion du revenu des ménages. De même, les associations entre l'espérance de vie et la consultation des médecins de famille et des spécialistes ne sont pas très différentes si on ne considère pas le revenu des ménages comme un facteur de confusion.

FIGURE 3
Nombre de jours d’hospitalisation standardisé selon l’âge et le sexe en Nouvelle-Écosse, 1996-1999

TABLEAU 3
Variation géographique de l'utilisation des services hospitaliers en Nouvelle-Écosse

^a    Probabilité que les différences régionales estimées et les associations avec l'espérance de vie et le revenu des ménages soient égales à 0.
^b    Augmentation en pourcentage des consultations de médecins de famille par année d'espérance de vie supplémentaire dans les petites régions étudiées.
^c    Augmentation en pourcentage des consultations de médecins de famille par tranche supplémentaire de 10 000 $ dans le revenu des ménages des petites régions étudiées.

Analyse

L'étude de la répartition géographique de l'utilisation des services de santé en Nouvelle-Écosse a révélé une variation modérée non systématique dans la consultation des médecins de famille et des différences importantes d'un secteur à l'autre et entre les régions urbaines et rurales en ce qui concerne l'utilisation des services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux.

L'utilisation des services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux était plus élevée parmi les résidents de la région métropolitaine de Halifax et de la municipalité régionale du Cap-Breton, les deux sites des établissements de soins tertiaires qui offrent la gamme complète des services de santé spécialisés. Le volume d'utilisation diminue progressivement chez les résidents des régions rurales à mesure qu'on s'éloigne des établissements de soins tertiaires. Bien que l'existence de ce gradient correspond avec les observations faites dans le cadre d'études antérieures, nous ne connaissons pas d'autres études qui auraient illustré ce gradient par des comparaisons entre les populations de petits secteurs. Cela fait qu'il est difficile de conclure comment les variations observées en Nouvelle-Écosse sont liées à celles d'autres provinces et territoires.

Cependant, comme les écarts relevés sont si importants (p. ex., utilisation plus fréquente de 26 % des services de médecine spécialisée dans la région métropolitaine de Halifax et nombre de jours d'hospitalisation plus élevé de 38 % dans la municipalité régionale du Cap-Breton), ils devraient être traités en priorité par les décideurs stratégiques en matière de santé et faire l'objet d'un examen approfondi. Les services de médecins de famille sont offerts dans l'ensemble de la province. La variation de l'utilisation de ces services semble moins grande et on n'a pas noté de gradient géographique clair.

Les secteurs géographiques où les résidents sont en meilleure santé (espérance de vie plus élevée) sont caractérisés par une plus grande utilisation des services de médecins de première ligne et une moins grande utilisation des services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux. La compression de la morbidité, phénomène par lequel la prévention et la réduction des risques diminuent le fardeau de la maladie à l'échelle individuelle^16,17, pourrait également se manifester à l'échelle communautaire : les résidents de secteurs où l'on dépense le plus en services préventifs et primaires semblent en meilleure santé et ils se tournent moins vers les services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux. Ces observations appuient aussi les stratégies politiques qui visent à améliorer la santé de la population et à réduire les coûts des soins de santé en investissant dans la prévention et les soins de santé primaires, tel que proposé récemment dans le rapport de la Commission Romanow sur l'avenir des soins de santé au Canada¹⁸. Les observations soulignent la gravité de la pénurie de praticiens de première ligne au Canada^19-20, qui pourrait entraîner une diminution du nombre de consultations relatives à des besoins généraux et, en conséquence, une hausse de l'utilisation des services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux. En fait, ce phénomène pourrait être d'un grand intérêt pour les autres provinces, puisque la Nouvelle-Écosse présente une répartition plus équitable de ses praticiens de première ligne (c.-à-d. 94 % des adultes de la Nouvelle-Écosse affirment qu'ils ont accès à un médecin de famille régulier, comparativement à 76 % de ceux du Québec, par exemple)²¹.

La présente étude montre de grandes différences entre les régions urbaines et rurales en ce qui a trait à l'utilisation des services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux mais aucun gradient urbain-rural systématique dans l'utilisation des services de médecins de famille. Ces observations pourraient, jusqu'à un certain degré, être dues à des différences géographiques dans les méthodes de pratique des médecins. Par exemple, la vaste majorité des patients hospitalisés dans les établissements de soins tertiaires de Halifax sont admis sur la recommandation de spécialistes, tandis que les médecins de famille ne peuvent aiguiller leurs patients que vers une seule unité d'enseignement de la médecine familiale ou vers les services d'obstétrique d'établissements de soins primaires. Par opposition, dans de nombreux hôpitaux communautaires ruraux de la Nouvelle-Écosse, les patients sont admis sur la recommandation de leur médecin de famille, et les services de médecine spécialisée ne sont offerts que sous forme de consultations. Il est essentiel d'entreprendre des recherches explorant l'incidence des différences aux chapitres des méthodes de pratique et de l'accessibilité des services de santé sur la santé de la population.

Nous avons déjà mentionné que les personnes défavorisées sur le plan socio-économique tendent davantage à avoir recours aux services de médecine spécialisée⁸. Cette observation a été confirmée par la présente comparaison des secteurs géographiques (tableau 2). Cependant, l'association diminue fortement si l'on tient compte simultanément de l'espérance de vie. Cela porte à croire que les besoins en matière de services de santé sont mieux caractérisés par l'état de santé d'une population que par ses conditions socio-économiques. Bien qu'aucune des associations ajustées entre les conditions socio-économiques et l'utilisation des services de santé ne soit statistiquement significative, elles correspondent aux observations d'autres chercheurs, c'est-à-dire que les personnes et les groupes de statut socio-économique élevé utilisent relativement moins souvent les services dispensés par les médecins de famille et les hôpitaux^{6,8,11,12,22-26}. Les personnes et les groupes plus riches et plus instruits tendent davantage à recourir aux services de médecine spécialisée. Cela pourrait être dû à un taux d'aiguillage plus élevé par les médecins de première ligne combiné à la plus grande capacité des patients appartenant à ce groupe de reconnaître leurs besoins et de demander ces services^6,8,11.

Cette étude est la continuation des travaux déjà décrits dans Maladies chroniques au Canada¹, durant lesquels nous avons mis au point des méthodes appropriées, comme la définition des secteurs qui intéressent les décideurs stratégiques locaux en matière de santé et la prévention de la dispersion dans les comparaisons entre petits secteurs. Les études antérieures et actuelles, parmi lesquelles on trouve des comparaisons écologiques, comportent des limites. Nous avons déjà montré que la migration sélective vers des maisons de soins infirmiers peut influer sur les comparaisons géographiques de l'état de santé. Il est donc possible qu'elle agisse semblablement sur les comparaisons géographiques de l'utilisation des services, bien qu'il soit peu probable qu'elle soit à elle seule responsable des grandes différences concernant les services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux.

De plus, dans les comparaisons écologiques, il faut faire preuve de circonspection quant aux directions causales. Par exemple, l'association positive entre les consultations de médecins de famille et la santé des communautés est interprétée comme le résultat d'une plus forte participation aux soins préventifs et primaires. Cependant, il faut aussi prendre en considération que les résidents des communautés en meilleure santé sont relativement libérés du stress lié aux soins curatifs et qu'ils recherchent peut-être plus activement des soins préventifs. Ces dilemmes ne peuvent pas être abordés dans des études écologiques; ils doivent faire l'objet de recherches plus poussées afin que nous puissions déterminer la nature exacte des relations observées. De même, nos connaissances pourraient être enrichies par des comparaisons de petits secteurs portant sur des services et des résultats précis en matière de santé. Les comparaisons de petits secteurs pourraient ouvrir de nouvelles avenues de recherche et, si elles sont considérées comme une partie intégrale des politiques de santé, elles devraient faire l'objet d'un investissement accru afin que la quantité et la qualité de nos données géographiques soient améliorées.

En résumé, nous avons décrit la répartition géographique de l'utilisation des services de santé en Nouvelle-Écosse et montré qu'il existe une variation modérée non systématique sur le plan de l'utilisation des services de médecins de famille et une variation géographique importante ainsi que des différences entre les régions urbaines et rurales au chapitre de l'utilisation des services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux. Les secteurs dont les résidents présentent un meilleur état de santé sont caractérisés par une plus grande utilisation de services de médecine familiale et une moins grande utilisation de services dispensés par les spécialistes et les hôpitaux.

Remerciements

La présente recherche a été subventionnée par la Fondation canadienne pour l'innovation et la Nova Scotia Health Research Foundation ainsi que par les Instituts de recherche en santé du Canada, qui ont remis un prix d'excellence à M. Veugelers pour honorer sa carrière. Bien que certaines des données analysées aient été fournies à l'Unité de recherche sur la santé de la population (Université Dalhousie) par le ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse, les conclusions émises sont uniquement celles des auteurs.

Références

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Coordonnées des auteurs

Paul J Veugelers et Alexandra M Yip, Département de la santé communautaire et d'épidémiologie, Faculté de médecine, Université Dalhousie, Halifax
(Nouvelle-Écosse), Canada

David C Elliott, Évaluation et suivi du rendement, ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse

Correspondance : Paul J Veugelers, Département de la santé communautaire et d'épidémiologie, Faculté de médecine, Université Dalhousie, 5790, avenue University, Halifax (Nouvelle-Écosse) Canada B3H 1V7; fax : (902) 494-1597; courriel : Paul.Veugelers@dal.ca

ANNEXE

Abréviations régionales : PCHRM, partie continentale hors régions métropolitaines; RMH, région métropolitaine de Halifax; ICBHRM, île du Cap-Breton hors régions métropolitaines; MRCB, municipalité régionale du Cap-Breton.

Population : taille moyenne de la population estimée tel que décrit précédemment. (1)

Espérance de vie : estimations empiriques de Bayes générées tel que décrit précédemment. (1)

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