Les troubles anxieux : Orientations futures de la recherche et du traitement

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Chapitre 4

Orientations possibles des futures recherches, des soins dispensés par des professionnels et de l'éducation des professionnels et de la population

Le chapitre qui précède offre un résumé des principales conclusions de recherches, tirées dans un document d'accompagnement, qui a pour titre Les troubles anxieux et leur traitement : analyse critique de la littérature sur les traitements fondés sur des preuves. Dans ce chapitre, nous nous pencherons sur les failles décelées dans les études recensées, notamment sur les lacunes méthodologiques. Nous décrirons aussi l'intérêt que présentent les conclusions de recherches pour les soins de santé et l'éducation des professionnels et de la population. Il est à espérer que les renseignements dans ce chapitre suscitera, parmi les divers intervenants des domaines de la santé et de la santé mentale, un débat sur l'efficacité des approches thérapeutiques utilisées contre les troubles anxieux.

1. Lacunes décelées dans la littérature recensée

La qualité des recherches sur le traitement est très variable d'une étude à l'autre. Le mode de financement des différents types de recherches est un des facteurs qui expliquent peut-être ces écarts. En effet, les études sur les traitements pharmacologiques sont souvent financées par des entreprises pharmaceutiques, de sorte que les projets peuvent être plus vastes, le nombre de participants plus élevé et les moyens plus importants. Les études sur les thérapies psychosociales, par contre, sont plus souvent subventionnées par des organismes publics ou sont réalisées sans l'aide financière d'une source extérieure. Bref, les chercheurs qui s'intéressent aux thérapies cognitivo-comportementales, malgré l'abondance des données qui prouvent la valeur de leur démarche, ont à leur disposition moins de ressources.

Nous analyserons ici un certain nombre de lacunes observées dans les recherches sur les traitements administrés contre les troubles anxieux. Nous évoquerons également les failles méthodologiques décelées dans les études qui portent sur le traitement de troubles anxieux précis.

i. Qualité de l'administration des traitements

En examinant les études, il n'était pas toujours évident de savoir si les chercheurs avaient administré le traitement tel qu'ils l'ont indiqué. Par exemple, en ce qui a trait aux études psychothérapeutiques, les thérapeutes de l'école cognitivo-comportementale n'ont pas nécessairement tous le même niveau de compétence. Il est également possible que les participants à ces études n'aient pas observé les consignes du traitement. En outre, certaines des études n'étaient pas rigoureuses pour ce qui est de la mesure de l'observance du traitement et de son intégrité.

ii. Type de paramètre mesuré

Une carence notée dans presque toutes les études recensées est la tendance à ne mettre l'accent sur la mesure des symptômes au détriment de l'évaluation des déficiences fonctionnelles, de la qualité de vie et des autres aspects liés à l'impact du trouble sur le sujet et sur sa famille. En outre, pour certains troubles (p. ex., le trouble obsessionnel-compulsif), les paramètres étaient en général plus précis dans les études sur les traitements médicamenteux que dans celles sur les TCC, alors que pour d'autres (p. ex., l'anxiété généralisée), les chercheurs s'intéressant aux TCC ont généralement utilisé un plus large éventail de paramètres que les chercheurs en phramacothérapie. Par exemple, dans une étude portant sur les effets relatifs et combinés de diverses thérapies cognitives et comportementales contre la phobie sociale, les auteurs ont utilisé « la recherche d'un autre traitement » comme indicateur de l'issue des traitements (Butler, Cullington, Munby, Amies et Gelder, 1984).

Dans l'ensemble, les études sur le trouble panique avec et sans agoraphobie ont recours à des paramètres plus précis que les recherches portant sur certains autres troubles (l'anxiété généralisée, par exemple). De plus, elles reposent sur des méthodologies et font appel à des instruments de mesure plus complexes, entre autres des évaluations de la fréquence des attaques de panique, de l'anxiété, de la dépression, de l'évitement agoraphobique et d'autres aspects du fonctionnement.

Les données empiriques indiquent que l'évaluation de tous les effets de divers types de traitement devrait reposer sur un suivi à long terme. Cette conclusion est ressortie clairement d'une étude visant à comparer l'imipramine combinée à une thérapie d'exposition assistée par un thérapeute, l'imipramine associée à l'apprentissage de la relaxation assisté par un thérapeute, un placebo assorti d'une thérapie d'exposition assistée par un thérapeute et un placebo associé à l'apprentissage de la relaxation assisté par un thérapeute. Les auteurs n'ont observé aucune différence entre les effets de l'imipramine et du placebo au cours du traitement et pendant la période de suivi d'une année (ce qui s'explique sans doute par la dose, relativement faible, du médicament utilisé). La thérapie d'exposition sous surveillance d'un thérapeute a entraîné une amélioration significativement plus marquée que l'apprentissage de la relaxation, quoique les différences fussent minimes (Marks et coll., 1983). Lors du suivi réalisé deux ans (Cohen, Monteiro et Marks, 1984) et cinq ans (Lelliott, Marks, Monteiro, Tsakiris et Noshirvani, 1987) après le traitement, les participants ont continué de faire des progrès; toutefois, on n'a guère observé de différence entre les groupes.

iii. Instruments d'évaluation

Autant dans le domaine clinique que dans celui de la recherche, on se sert d'instruments d'évaluation pour déterminer la présence ou l'absence de symptômes de trouble anxieux, ou pour faire les diagnostiques cliniques. Il existe une foule d'instruments différents pour chacun de ces troubles et l'« étalon » pour chaque trouble ne fait guère l'unanimité. En outre, nombre de ces instruments servent à différents domaines; par exemple, certains portent sur l'aspect psychologique alors que d'autres mesurent l'aspect biologique. La longueur, la complexité, et les qualités psychométriques (p. ex. la fiabilité et la validité) des instruments sont également variables (Santé Canada, 1994, 1996). C'est ce qui explique que les comparaisons entre les études, même celles qui portent sur le même trouble anxieux (p. ex., la phobie sociale), s'avèrent souvent ardues.

Un autre facteur doit être pris en considération, à savoir si les instruments sont destinés à être utilisés par des évaluateurs (cliniciens) ou par des patients. Une évaluation faite par un patient ne donnera pas nécessairement les mêmes résultats qu'une évaluation faite par un clinicien, puisque le patient peut attacher plus d'importance à certains domaines soumis à l'évaluation que le clinicien. Ainsi, une méta-analyse des antidépresseurs et des thérapies cognitives et comportementales utilisées contre le trouble obsessionnel-compulsif a révélé que tous ces types de traitement sont plus efficaces que les placebos, si l'on se fie aux évaluations faites par les cliniciens. Par contre, si l'on en juge par l'opinion des patients, les thérapies comportementales et les traitements mixtes donnent généralement des résultats supérieurs comparativement aux antidépresseurs (van Balkom et coll. 1994). Des facteurs comme ceux-là doivent entrer en ligne de compte lorsqu'on réalise ou examine des études sur les traitements. (Le lecteur que la question intéresse trouvera à l'Annexe 3 une liste de références utiles concernant les outils de mesure des troubles anxieux.)

2. Lacunes méthodologiques des études sur le traitement de troubles anxieux précis

i. Trouble obsessionnel-compulsif

Dans le cas du TOC, bon nombre des études qui concluent à l'efficacité des TCC reposent sur des échantillons très réduits et sur un choix peu judicieux de sujets-témoins. Les études pharmacologiques concernant le TOC sont à cet égard supérieures aux autres, mais de manière générale, elles n'ont pas fait appel à des entretiens diagnostiques dirigés.

ii. Phobies spécifiques

Presque toutes les études portant sur les phobies spécifiques n'ont pas sélectionné les patients à l'aide de critères diagnostiques appropriés. En outre, s'il existe plusieurs études sur le traitement de la zoophobie et de la phobie du sang, il y a lieu d'entreprendre d'autres études contrôlées sur d'autres types de phobies (phobie des hauteurs, claustrophobie, phobie des orages, des avions, etc.). Enfin, la quasi-totalité des études sur le traitement des phobies simples par des approches comportementales s'intéressent exclusivement aux thérapies d'exposition.

iii. Anxiété généralisée

La grande difficulté que posent les études sur l'AG tient à ce que les critères diagnostiques ont changé de manière assez radicale au fil des ans et à ce que la plupart des recherches sont fondées sur une définition dépassée de ce trouble. Lorsque l'AG a été intégrée au DSM-III (American Psychiatric Association, 1987), elle a été présentée comme une affection qui touche les sujets qui présentent une anxiété accrue pendant au moins un mois, qui ne souffrent pas de phobie, qui ne répondent pas aux critères applicables au trouble panique et qui ne sont pas déprimés. Dans le DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), l'AG désignait une affection caractérisée essentiellement par une anxiété excessive ou irraisonnée à l'égard d'au moins deux aspects de la vie (par exemple le travail, la famille), qui persiste pendant au moins six mois et qui s'accompagne de six symptômes sur une série de dix-huit. Dans le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), l'AG demeure un trouble caractérisé par une inquiétude excessive présente pendant six mois ou plus; toutefois les critères ont été révisés, de sorte que l'inquiétude doit être difficile à maîtriser; porter sur diverses questions (et non plus sur deux aspects de la vie ou plus) et s'accompagner de trois symptômes sur six.

Jusqu'ici, la plupart des études sur l'AG ont été réalisées à partir des critères du DSM-III. Les critères ayant été révisés, il est probable que les études menées avant que les modifications ne furent apportées ne soient plus valables pour les sujets qui répondent aux critères établis actuellement à l'égard de ce trouble. C'est pourquoi l'efficacité des traitements pharmacologiques et des interventions psychologiques contre l'AG, telle qu'elle est actuellement définie, reste encore à déterminer. Enfin, les mesures des résultats utilisées dans les études pharmacologiques ont été jusqu'ici moins précises que celles utilisées dans les études sur les psychothérapies.

iv. Phobie sociale

Dans le cas de la phobie sociale, les études n'ont, dans l'ensemble, pas établi de distinction entre la phobie sociale généralisée et la phobie sociale spécifique. Comme il est prouvé que ces deux types de phobie sociale diffèrent à divers égards, les études sur les traitements de ces troubles devraient mettre davantage l'accent sur ces sous-catégories d'affections. Ainsi, malgré les preuves indiquant que les bêta-bloquants (p. ex. l'aténolol) ne donnent pas de bons résultats en cas de phobie sociale généralisée, ces médicaments sont souvent utilisés en pratique clinique pour le traitement de phobies sociales spécifiques (p. ex. la peur de parler en public). Toutefois, hormis quelques études indiquant que les bêta-bloquants ont pour effet de réduire l'anxiété dans les populations normales qui éprouvent une anxiété accrue à l'idée de se produire en public (p. ex. les musiciens), aucune étude ne montre leur efficacité auprès de cas diagnostiqués. Il y aurait lieu d'entreprendre des recherches sur l'utilisation de bêta-bloquants contre l'anxiété liée au fait de se produire en public, chez les sujets atteints d'une phobie sociale spécifique.

v. État de stress post-traumatique

Très peu d'études ont été publiées sur l'ESPT, et les rares qui existent aboutissent à des conclusions divergentes. Il reste encore beaucoup à accomplir sur les plans de l'élaboration et de l'évaluation de traitements contre l'ESPT.

3. Orientations possibles des futures recherches

• Il y a lieu d'entreprendre des études longitudinales, fondées sur des approches multiples, sur les facteurs de risque associés aux troubles anxieux (en particulier les troubles autres que le TP et le TPA). En outre, il n'existe pour ainsi dire aucune étude sur le rôle des facteurs de protection dans la réduction de ces risques chez les personnes considérées comme vulnérables.
• Il faudrait approfondir les recherches sur la présence d'autres affections chez les personnes atteintes de troubles anxieux, étant donné surtout la possibilité de prévenir certains de ces troubles (p. ex. la phobie sociale).
• Il faudrait réaliser plus de recherches contrôlées, notamment des méta-analyses, sur l'efficacité relative et combinée, à court terme et à long terme, des traitements pharmacologiques et des interventions psychologiques utilisés contre l'ESPT, les phobies spécifiques, la phobie sociale et l'AG.
• Il faudrait effectuer des recherches plus solides sur le plan méthodologique sur l'efficacité d'autres formes de démarches psychothérapeutiques (p. ex., les approches psychodynamiques et humanistes) dans le traitement des troubles anxieux.
• Il convient de réaliser des études sur l'ordre d'introduction des différents volets des traitements associant plusieurs démarches.
• Les études sur les traitements doivent prévoir un suivi à long terme afin de déterminer comment les différences observées entre les thérapies sur le plan de l'efficacité évoluent avec le temps (par exemple, il arrive que les différences relevées au début s'estompent avec le temps).
• Il y a lieu d'approfondir les recherches sur l'efficacité de traitements récents, comme le recours aux ISRS et à d'autres antidépresseurs.
• Il faudrait que les chercheurs commencent à étendre le champ des variables étudiées en se penchant par exemple sur la qualité de vie, les futurs coûts d'utilisation des soins de santé, le manque à gagner, la baisse de productivité au travail et l'incidence du traitement sur les familles (notamment les enfants).
• Il faudrait recueillir plus de données sur les prédicateurs de la réponse aux traitements, ainsi que sur les mécanismes d'action des traitements. Une fois l'efficacité de ces traitements établie à l'égard de différents groupes de patients, il faudra trouver des moyens de prévoir quels sont ceux qui pourraient convenir à des patients en particulier, et communiquer cette information aux cliniciens et au grand public.
• On ne sait presque rien de l'efficacité des traitements dispensés contre les troubles anxieux par des intervenants qui ne sont pas des professionnels de la santé mentale (les médecins de famille, par exemple). Divers guides et ateliers de formation sont accessibles depuis quelques années, et il serait utile de déterminer dans quelle mesure on pourrait enseigner aux omnipraticiens à administrer des traitements pharmacologiques et des TCC pour les troubles anxieux.
• Compte tenu de l'efficacité des traitements auto dirigés et des traitements qui impliquent une intervention minimale du thérapeute, lorsqu'on a affaire au TP et au TPA, il semble utile d'explorer cette piste de recherche à l'égard d'autres troubles anxieux.
• Il faudrait entreprendre des recherches sur le rôle et l'efficacité des approches fondées sur l'auto-traitement ou l'entraide (p. ex., les groupes d'entraide). Les recherches préliminaires et les données anecdotiques donnent à penser que de nombreux sujets (et leur famille) jugent bénéfique de participer à ce genre de groupes.
• Bien que l'analyse critique des outils de mesure des troubles anxieux dépasse la portée de la présente étude, l'évaluation des ces instruments est importante pour les recherches à venir. La compilation d'un compendium et la tenue d'un examen critique de ces instruments seraient, à ce chapitre, un premier pas dans le bon sens.

Comme l'état des recherches varie selon le type de trouble anxieux, certaines recommandations concernent chaque type de trouble, soit :

Trouble panique avec et sans agoraphobie :

• Il faudrait étudier plus à fond les effets de diverses formes de traitement dans des populations précises, notamment les personnes âgées, les enfants, les groupes culturels divers et les personnes présentant de multiples problèmes psychologiques (p. ex. des troubles anxieux conjugués à l'abus de substances).

Trouble obsessionnel-compulsif :

• Il y aurait lieu de se pencher sur les interventions psychosociales (p. ex. les thérapies d'exposition, la prévention de la réponse et la thérapie cognitive). Il faudrait en effet faire la lumière sur le processus d'évolution thérapeutique.
• Bon nombre des études non contrôlées qui ont été réalisées devraient être reproduites, dans des conditions appropriées : nombre suffisant de sujets témoins, taille suffisant de l'échantillon, recours aux critères diagnostiques du DSM-IV (par le biais d'entretiens dirigés) et période de suivi suffisamment longue.

Phobie sociale :

• Il faudrait approfondir les recherches afin de pouvoir confirmer les résultats d'études préliminaires, à savoir que les TCC sont au moins aussi efficaces que les traitements pharmacologiques, à court terme, et sans doute plus efficaces que les médicaments, à long terme.
• Le rôle des démarches auto dirigées dans le traitement de la phobie sociale reste à éclaircir.

Anxiété généralisée :

• Comme il existe relativement peu d'études fondées sur des critères diagnostiques récents, il importe d'évaluer les traitements pharmacologiques et les interventions psychologiques à lumière de diagnostics fiables et à l'aide d'un vaste éventail de mesures (y compris des évaluations cognitives).

Phobie spécifique

• Il faudrait réaliser des études sur l'efficacité des thérapies comportementales contre des phobies diverses (p. ex. phobies des hauteurs, des orages, des avions).
• Il faudrait étendre à différents types de phobies l'étude de traitements éprouvés contre les troubles paniques (p. ex. les médicaments, l'exposition intéroceptive).

4. Autres conclusions dégagées de l'analyse de la littérature sur les traitements fondés sur des preuves

• Il convient d'offrir aux professionnels de la santé et de la santé mentale (p. ex. les omnipraticiens, les psychologues, les psychiatres, les ergothérapeutes, les travailleurs sociaux, les infirmières spécialisées en psychiatrie et d'autres cliniciens) une formation plus poussée concernant les traitements efficaces contre les troubles anxieux. Il existe malheureusement peu d'études sur ce genre de formation. On pourrait citer, à titre d'exception, une étude réalisée par Welkowitz et ses collaborateurs (1991) qui montre que l'on pourrait enseigner aux cliniciens qui privilégient l'approche pharmacologique à administrer des TCC aux patients souffrant de TP.
• Il convient d'entreprendre des recherches sur les moyens les plus efficaces de renseigner les professionnels au sujet des traitements contre l'anxiété, validés par des données empiriques. Les troubles anxieux et leur traitement devraient être étudiés dans le cadre des programmes de formation destinés aux résidents en psychiatrie et aux omnipraticiens, aux psychologues, aux travailleurs sociaux et à d'autres cliniciens. Toutefois, il faudrait, dans un premier temps, déterminer si les programmes de formation des professionnels permettent de préparer ces derniers à administrer des traitements contre les troubles anxieux.
• La mise au point et la diffusion de guides pratiques et d'évaluations structurées contribueraient à la formation continue des professionnels de la santé. On pourrait en outre prévoir des mesures pour inciter les professionnels qui traitent les troubles anxieux à parfaire leur formation dans les TCC et dans d'autres démarches éprouvées. De plus, si l'on trouvait des moyens de responsabiliser davantage les cliniciens à l'égard des formes de traitement qu'ils pratiquent (p. ex. les soumettre à des examens de cas périodiques, faire de l'utilisation de traitements appropriés une condition du remboursement), on obligerait peut-être les professionnels à mieux se tenir au courant des méthodes actuelles de traitement des troubles anxieux et d'autres problèmes
• Il faudrait intensifier les échanges et améliorer les rapports entre les omnipraticiens et les l faudrait intensifier les échanges et professionnels de la santé mentale. On pourrait créer davantage de cliniques spécialisées dans le traitement des troubles anxieux, ce qui permettrait d'offrir aux patients les traitements les plus à jour. Ces cliniques pourraient aussi jouer un rôle de premier plan en offrant aux professionnels de la santé de la collectivité une formation spécialisée dans le traitement des troubles anxieux. Autre possibilité, il pourrait y avoir une collaboration entre les thérapeutes travaillant en milieu communautaire et les médecins de famille pour que la collectivité bénéficie des interventions psychologiques appropriées. Le rapport coût-efficacité et la pertinence des points d'accès aux services sont d'autres questions sur lesquelles il faudrait se pencher.
• L'intensification des échanges entre les spécialistes de la santé/de la santé mentale, les groupes d'entraide et les groupes de soutien contribuerait à mieux faire connaître les troubles anxieux et à améliorer leur traitement. Par exemple, si l'on accordait des fonds à des spécialistes pour qu'ils prennent la parole lors de réunions de groupes de soutien et si l'on finançait des programmes de formation destinés aux personnes qui dirigent des groupes de soutien, on améliorerait peut-être la qualité des programmes fondés sur l'entraide et les groupes de soutien, offerts aux personnes qui souffrent de troubles anxieux.
• Il faudrait s'employer davantage à renseigner la population sur les traitements éprouvés contre les troubles anxieux. Plusieurs petites associations prévoient des groupes de soutien pour des personnes atteintes de troubles anxieux; cependant, très peu de fonds ont été affectés aux initiatives visant à renseigner la population sur les troubles anxieux et sur les services offerts sur ce plan au Canada. Aux États-Unis, par contre, il existe une importante organisation nationale appelée l'Anxiety Disorders Association of America (ADAA), qui regroupe aussi bien des patients que des professionnels qui s'intéressent aux troubles anxieux. Cet organisme distribue un bulletin à ses membres, les dirige vers les services appropriés et tient une conférence annuelle pour informer les patients et les professionnels des conclusions de travaux récents. Un organisme analogue au Canada pourrait contribuer à renseigner la population sur les troubles anxieux et leur traitement.
• L'initiative personnelle devient de plus en plus une solution intéressante pour les personnes souffrant de troubles anxieux. Des guides d'initiative personnelle fondés sur des traitements éprouvés ont été publiés sur divers troubles anxieux : le TP et le TPA, la phobie sociale, le TOC, l'anxiété généralisée et les phobies simples (Antony, Craske et Barlow, 1995). À une époque où les ressources allouées aux soins de santé se font rares, il est important de s'employer à renseigner la population sur les méthodes de traitement éprouvées, fondées sur l'initiative personnelle.
• D'autres mesures pourraient être adoptées en vue d'améliorer l'éducation de la population, entre autres la préparation d'un guide d'initiative personnelle à l'intention des Canadiens souffrant de troubles anxieux, qui ferait état des stratégies et des ressources accessibles aux intéressés. En outre, la mise au point de fiches d'information sur chacun des troubles anxieux pourrait s'avérer un moyen efficace de renseigner les omnipraticiens et le grand public.
• Enfin, l'accent mis sur les troubles anxieux dans le cadre de la Semaine de sensibilisation à la santé mentale (activité co-parrainée par l'Association des psychiatres du Canada) serait un autre moyen d'atteindre ce but.

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