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Les troubles anxieux : Orientations futures de la recherche et du traitement
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Remerciements
Nous tenons à remercier les personnes suivantes des conseils et de l'aide qu'elles nous ont offerts dans le cadre de ce projet :
Richard Allon, Ph.D., C.Psych Dre Danielle Bourdeau Dre Ann Carter Mme Cynthia Crawford Mme Sharon Doell Mme Fiona Downie Dr Nady el Guebaly Mme Helen Goh Mme Veronika Huta Mme Eugenia Reputur-Moreno John Service, Ph.D. Mme Carol Silcoff Mme Anne Strickland |
Mme Natasha Ing Mme Francine Knoops Mme Maureen Kraemer Terry Krupa, Ph.D. Mme Ina Leeuw Mme Laura Lin Dr Werner Pankratz Mme Bonnie Pape Dr Quentin Rae-Grant Rachel Thibeault, Ph.D. Dre Diane Watson Mme Stephanie Wilson Dr. Mark Tapper |
Les troubles anxieux figurent parmi les troubles mentaux les plus répandus dans la population canadienne. Il existe divers traitements efficaces contre ce type d'affections. Si l'on se fie aux récentes données empiriques, cependant, les professionnels de la santé et de la santé mentale ne seraient pas très au fait des traitements appropriés en la matière, et auraient recours à des pratiques thérapeutiques qui, parfois, ne s'appuient pas sur des recherches empiriques.
Afin de consolider le corpus de connaissances empiriques sur les traitements efficaces des troubles anxieux, et pour faire avancer la discussion sur le sujet parmi les intervenants en santé mentale, la Direction générale de la promotion et des programmes de la santé de Santé Canada a commandé une analyse critique de la littérature sur les traitements fondés sur des preuves. Un rapport intitulé « Les troubles anxieux et leur traitement : analyse critique de la littérature sur les traitements fondés sur des preuves » a été publié séparément. Le présent rapport, un document de travail, a également été préparé à la lumière des résultats de l'analyse critique. Les deux documents ont été rédigés par Martin Antony, Ph.D. et Richard Swinson, M.D., au Clarke Institute of Psychiatry de Toronto (Ontario). Les efforts acharnés déployés par les auteurs pour mener à terme ce projet méritent d'être soulignés.
Ce document de travail devrait intéresser autant les décideurs que les administrateurs, les professionnels de la santé et de la santé mentale, les organismes non-gouvernementaux, les consommateurs et les familles et tous les intervenants qui s'occupent du traitement des troubles anxieux.
Les troubles anxieux figurent parmi les troubles mentaux les plus répandus dans la population canadienne. Il existe divers traitements efficaces contre ce type d'affections, mais si l'on se fie aux récentes données empiriques, les professionnels de la santé et de la santé mentale ne seraient pas très au fait des traitements appropriés en la matière, et auraient recours à des pratiques thérapeutiques qui, parfois, ne s'appuient pas sur des recherches empiriques.
Afin de consolider le corpus de connaissances empiriques sur les traitements efficaces des troubles anxieux, et pour faire avancer la discussion sur le sujet parmi les intervenants en santé mentale, la Direction générale de la promotion et des programmes de la santé de Santé Canada a commandé une analyse critique de la littérature sur les traitements fondés sur des preuves ainsi qu'un document de travail.
Les études analysées dans les deux documents ont été choisis à la lumière de plusieurs critères définis par les auteurs et bien expliqués dans le compte rendu de l'analyse de la littérature. Les études citées rendent compte de l'état actuel des recherches sur le traitement des troubles anxieux; toutefois, selon les auteurs, elles présentent certaines failles méthodologiques : inadéquation possible de l'administration du traitement dans les études (p. ex. manque d'uniformité dans l'évaluation du respect du traitement); recours à des paramètres limités (qui ne mettent l'accent que sur l'évaluation des symptômes, sans tenir compte des aspects non médicaux de la maladie); diversité des instruments de mesure utilisés afin de déterminer la présence ou l'absence de symptômes associés aux troubles anxieux (d'où la difficulté de comparer les études). Les auteurs ont aussi noté que la qualité des recherches variait grandement selon les troubles anxieux, celles sur le TP étant passablement avancées alors que celles sur les autres troubles ne sont pas aussi poussées, les études existantes présentant un certain nombre de problèmes méthodologiques (p. ex., la taille réduite de leurs échantillons) qui limitent leur utilité.
Les auteurs se sont surtout intéressés aux six principaux types de troubles anxieux : le trouble panique avec ou sans agoraphobie (TPA et TP); le trouble obsessionnel-compulsif (TOC); la phobie sociale; le trouble : anxiété généralisée (TAG); l'état de stress post-traumatique (ESPT). Ils ont mis l'accent sur divers aspects du phénomène : prévalence, facteurs de risque, comorbidité, recours aux soins de santé et répercussions économiques. Ils ne traitent ici ni de l'état de stress aigu, une variante de l'ESPT dont la durée est cependant moindre, ni de l'agoraphobie sans antécédents de trouble panique, ni des troubles anxieux engendrés par un problème de santé général ou par une substance, faute de recherches sur les méthodes utilisées dans le traitement de ces affections. Enfin, il ne se penchent pas sur les troubles anxieux qui font partie de la catégorie « non classés ailleurs », étant donné l'hétérogénéité de cette catégorie et l'absence d'études sur le profil des personnes qui présentent ces troubles.
La plupart des troubles anxieux sont plus répandus chez les femmes que chez les hommes. Selon le Supplément sur la santé mentale de l'Enquête sur la santé en Ontario (1990), le taux de prévalence des troubles anxieux, au cours d'une période de douze mois, serait de 9 % dans la population masculine et de 16 % dans la population féminine. Les taux de prévalence à vie pour l'ensemble des troubles anxieux (signalés par les recherches épidémiologiques menées en Amérique du Nord) oscillent entre 10,4 % et 25,1 %. Les taux de prévalence à vie de troubles spécifiques varient de 3,5 % pour le trouble panique, à 13,3 % pour la phobie sociale selon une recherche épidémiologique récente (voir l'annexe 1).
Un certain nombre de facteurs de risque et de variables socio-démographiques ont été associés à ces troubles, dont les antécédents de violence grave, les antécédents familiaux de troubles mentaux, les comportements parentaux (p. ex., une tendance à la surprotection), et les antécédents familiaux d'anxiété. En moyenne, nombre des troubles anxieux surviennent pour la première fois chez les sujets dans la vingtaine, bien que l'on note d'énormes variations selon les divers troubles quant à la fourchette des âges de survenue. Divers facteurs de risque de types spécifiques de troubles anxieux ont également été relevés, soit les événements de la vie perçus comme stressants (dans le cas du TPA et du TP), des antécédents de séparation pendant l'enfance (dans le cas de la phobie sociale), l'anxiété au cours de l'enfance (dans le cas du TAG) et l'appartenance au sexe féminin (dans le cas de la phobie simple, du TPA et du TAG). L'exposition à un événement traumatique serait un facteur de risque associé à la phobie simple, à la phobie sociale et à l'ESPT. Bien sûr, les personnes exposées à ces facteurs de risque ne développent pas toutes des troubles anxieux. On étudie actuellement le rôle joué par les variables médiatrices, comme le soutien social ou les prédispositions biologiques.
Selon les auteurs, les personnes souffrant de troubles anxieux présentent plus d'un trouble. Au nombre des états comorbides courants, mentionnons un autre trouble anxieux, un trouble dépressif (c.-à-d. une dépression majeure ou un trouble dysthymique), l'abus d'alcool ou d'autres substances, les troubles de l'alimentation et les troubles de la personnalité. Fait intéressant, on a observé que la phobie sociale précédait les troubles de l'humeur et les autres troubles anxieux, ce qui donne à penser que les conclusions d'études sur la comorbidité pourraient être utilisées à des fins préventives.
Les coûts directs et indirects des troubles anxieux pour l'économie canadienne restent à déterminer. Les données recueillies aux États-Unis nous en donnent cependant une idée. Une étude a ainsi établi que les sujets souffrant de troubles anxieux ou dépressifs coûtaient en moyenne 2 390 $ (US) au cours d'une période de référence de six mois, alors que ceux qui ne présentent pas ce genre de troubles occasionnent des dépenses de 1 397 $ (US). D'autres études montrent aussi que les troubles anxieux engendrent une baisse de productivité au travail. En outre, les troubles anxieux sont associés à un recours accru au système de soins de santé. Il ressort en effet des recherches que les sujets souffrant de troubles anxieux ont des contacts plus fréquents avec le réseau de soins de santé, en comparaison du reste de la population. Ces personnes s'adressent plus volontiers aux services de médecine générale qu'aux services de santé mentale.
Les recherches ont montré que les interventions pharmacologiques et les thérapies cognitivo-comportementales (TCC; une forme de psychothérapie) étaient efficaces pour le traitement des troubles anxieux. Les traitements pharmacologiques, notamment les antidépresseurs et les anxiolytiques, donneraient de bons résultats chez des sujets souffrant de troubles anxieux, abstraction faite des phobies spécifiques. On a observé que les antidépresseurs inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) étaient un traitement pharmacologique de choix contre le TOC. Les recherches préliminaires indiquent également que les ISRS pourraient s'avérer utiles pour le traitement de la plupart des troubles anxieux. Quant aux antidépresseurs tricycliques, ils semblent être employés avec succès à l'égard du TPA et du TP, alors que les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine-oxydase, les IMAO, semblent le traitement de prédilection contre la phobie sociale. Les benzodiazépines (un anxiolytique) semblent efficaces contre le TPA, le TP, la phobie sociale et l'AG. D'autres anxiolytiques, comme le buspirone, ont été employés avec succès pour le traitement du TAG, mais pas contre les autres troubles anxieux.
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) semblent des moyens efficaces d'atténuer les symptômes associés à chacun des troubles anxieux, bien que peu d'études convenablement contrôlées aient été effectuées pour évaluer l'efficacité des TCC (et de la plupart des interventions psychologiques) dans le traitement de l'ESPT et des phobies spécifiques adéquatement diagnostiquées. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) s'avèrent plus concluantes que toute autre intervention psychologique contre les troubles anxieux. Elles sont au moins aussi efficaces que les traitements pharmacologiques. Pour divers troubles, les TCC semblent avoir des effets plus durables que les médicaments, une fois le traitement terminé. Fait intéressant, on a observé que les TCC aidaient les patients à cesser de prendre leurs médicaments (p. ex. des benzodiazépines) sans subir de rechutes.
Parmi les formes de TCC qui ont fait leurs preuves figurent la restructuration cognitive (transformation de pensées, d'interprétations et d'anticipations angoissantes en pensées plus rationnelles et moins anxiogènes), l'exposition aux objets et aux situations redoutés et les techniques de relaxation. Des études montrent que les thérapies d'exposition sont employées avec succès contre les troubles phobiques, l'ESPT et le TOC. Dans les cas de phobies simples, qui concernent le sang et les injections, la tension appliquée aide à accroître la pression artérielle et, ce faisant, à éviter les évanouissements souvent provoqués par ce genre de phobies. Des chercheurs se sont penchés sur l'importance du soutien apporté par la famille dans les thérapies cognitivo-comportementales et ont observé que la participation des conjoints avait des effets bénéfiques sur l'issue du traitement. De nouvelles formes de TCC, par exemple la désensibilisation et le reconditionnement à l'aide de mouvements oculaires et les TCC assistées par ordinateur, sont actuellement mises à l'essai.
Il est prouvé que des interventions qui impliquent une intervention minimale du thérapeute (p. ex. les manuels autodidactiques et les conseils téléphoniques) sont efficaces contre le TP et le TPA. On sait peu de choses sur l'utilité de ces approches contre d'autres types de troubles anxieux. D'après des études préliminaires, ce genre de traitement serait moins efficace contre les phobies simples que contre le TP et le TPA. En outre, il n'existe pas suffisamment d'études contrôlées sur l'incidence des groupes d'entraide et d'autres démarches auto dirigées sur les sujets souffrant de troubles anxieux qui cherchent à composer avec les effets de la maladie. Si l'on se fie à des données anecdotiques, certaines personnes jugent utile le soutien (pratique et psychologique) reçu en faisant partie de ce genre de groupe.
La relative efficacité des approches pharmacologiques et psychothérapeutiques et la relative importance des facteurs biologiques et psychologiques dans l'étiologie des troubles anxieux suscitent énormément de controverse parmi les cliniciens et les chercheurs. À la lumière de leur analyse de la littérature, les auteurs concluent qu'il n'a pas vraiment été prouvé qu'une approche qui associe les médicaments et les TCC est plus efficace que l'un ou l'autre traitement pris isolément.
Les auteurs soulèvent deux points importants concernant le traitement des troubles anxieux. Ils se penchent d'abord sur les effets secondaires que peuvent entraîner certains anxiolytiques, surtout les benzodiazépines, entre autres : somnolence, fatigue, ataxie, trouble de l'élocution et amnésie. On observe aussi des symptômes de sevrage et la récurrence des symptômes chez certains sujets qui ont cessé de prendre des benzodiazépines.
Les auteurs se penchent également sur la pertinence des traitements offerts aux personnes atteintes de troubles anxieux. Si l'on se fie aux recherches, les professionnels de la santé (p. ex. les omnipraticiens) et de la santé mentale (mis à part ceux qui travaillent dans des cliniques spécialisées dans les troubles anxieux) ne sont, dans bien des cas, pas très au fait des traitements adaptés aux troubles anxieux, et auraient souvent recours à des pratiques thérapeutiques qui ne s'appuient pas sur des recherches empiriques.
Les auteurs font ressortir un certain nombre d'éléments de réflexion qui découlent des conclusions de leur analyse, et qui devraient retenir l'attention des intervenants des domaines de la santé et de la santé mentale. En ce qui a trait aux soins dispensés par les professionnels, ils soulèvent les points suivants : la nécessité d'offrir aux professionnels de la santé et de la santé mentale (notamment les omnipraticiens, les psychologues, les psychiatres, les ergothérapeutes, les travailleurs sociaux, les infirmières spécialisées en psychiatrie) une formation adéquate concernant les traitements efficaces contre les troubles anxieux; l'évaluation des méthodes de formation les plus efficaces; l'élaboration et la diffusion de lignes directrices et d'évaluations structurées conçues pour les professionnels de la santé et de la santé mentale; l'intensification des échanges et l'amélioration des liens entre les omnipraticiens et les professionnels de la santé mentale (dont les travailleurs sociaux, les ergothérapeutes, les infirmières spécialisées en psychiatrie) et entre le réseau structuré de services et le réseau communautaire et bénévole de services concernant le traitement des troubles anxieux. D'après les auteurs, il faudrait également s'employer à mieux renseigner la population sur les troubles anxieux et leur traitement. Diverses mesures pourraient être adoptées à cet égard : élaboration de guides d'initiative individuelle ou d'auto traitement; préparation de fiches d'information sur les troubles anxieux et diffusion de renseignements par le biais de campagnes nationales d'éducation du public, comme la Semaine de sensibilisation à la santé mentale (parrainée par l'Association des psychiatres du Canada).
Les auteurs attirent aussi l'attention sur des questions qui mériteraient de faire l'objet de recherches plus approfondies, entre autres : les facteurs de risque (et de protection) associés aux troubles anxieux; les effets de la comorbidité sur le traitement des troubles anxieux, l'efficacité relative et globale (à court terme et à long terme) des interventions associant les médicaments et la psychothérapie pour le traitement de troubles anxieux (autres que le TOC, le TP et le TPA, affections pour lesquelles on possède déjà des données) et l'ordre d'introduction des différents volets des traitements associant plusieurs démarches. Parmi les autres pistes de recherche que les auteurs recommandent d'explorer, on pourrait citer : l'élaboration de variables de prédiction de l'efficacité des traitements chez les patients, notamment ceux qui souffrent de plus d'un trouble; l'efficacité des traitements dispensés par des professionnels non spécialisés en psychiatrie (par exemple des omnipraticiens) et l'efficacité des démarches auto dirigées (entre autres les groupes d'entraide) et de celles qui impliquent un minimum de contacts avec un thérapeute. Les auteurs recommandent aussi de faire des recherches plus solides sur le plan méthodologique sur l'efficacité d'autres formes de démarches psychothérapeutiques (p. ex., les approches psychodynamiques et humanistes) dans le traitement des troubles anxieux. En outre, ils insistent sur la nécessité d'approfondir les recherches sur l'efficacité de traitements récents, comme le recours aux ISRS et à d'autres antidépresseurs.
Les auteurs sont d'avis qu'il faudrait inclure dans les études une grande diversité de variables qui pourraient influer sur l'issue des traitements, et évaluer les instruments de mesure qui servent à déterminer la présence ou l'absence de symptômes anxieux. Ils recommandent aussi de faire des méta-analyses sur les traitements qui existent contre des troubles anxieux autres que le TPA et le TOC (pour lesquels ce genre d'étude a déjà été effectué), ce qui contribuerait à faire la lumière sur l'efficacité des diverses interventions.
D'autres recommandations concernent les recherches à entreprendre sur des troubles anxieux spécifiques. En ce qui concerne le trouble panique avec ou sans agoraphobie, il faudrait étudier plus à fond les effets de diverses formes de traitement dans des populations précises, notamment les personnes âgées, les enfants, les groupes culturels divers et les personnes présentant de multiples problèmes psychologiques (p. ex. des troubles anxieux conjugués à l'abus de substances). En ce qui concerne le trouble obsessionnel-compulsif, il y aurait lieu de se pencher sur les interventions psychosociales (p. ex. les thérapies d'exposition, la prévention de la réponse et la thérapie cognitive). Il faudrait en effet faire la lumière sur le processus d'évolution thérapeutique. Bon nombre des études non contrôlées qui ont été réalisées devraient être reproduites, dans des conditions appropriées : nombre suffisant de sujets témoins, taille suffisante de l'échantillon, recours aux critères diagnostiques du DSM-IV (par le biais d'entretiens dirigés) et période de suivi suffisamment longue. En ce qui a trait à la phobie sociale, il faudrait approfondir les recherches afin de confirmer les résultats d'études préliminaires, à savoir que les TCC sont au moins aussi efficaces que les traitements pharmacologiques, à court terme, et sans doute plus efficaces que les médicaments, à long terme. Des recherches sur le rôle des démarches auto dirigées dans le traitement de la phobie sociale doivent également être effectuées. Pour ce qui est de l'anxiété généralisée (AG), comme il existe relativement peu d'études fondées sur des critères diagnostiques récents, il importe d'évaluer les traitements pharmacologiques et les interventions psychologiques à lumière de diagnostics fiables et à l'aide d'un vaste éventail de mesures (y compris des évaluations cognitives). En ce qui concerne les phobies simples, il faudrait réaliser des études sur l'efficacité des thérapies comportementales contre des phobies diverses (p. ex. phobies des hauteurs, des orages, des avions). Il faudrait en outre étendre à différents types de phobies l'étude de traitements éprouvés contre le trouble panique (p. ex. les médicaments, l'exposition intéroceptive).
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