CMAJ 1997;157:355
© 1997 Association médicale canadienne
Quel est le risque d'infection par le VIH à la suite d'une transfusion de sang? Robert Remis et ses collègues présentent le taux d'incidence d'une telle infection dans une cohorte de 200 196 donneurs répétitifs (page 375). Quelques-uns ont été infectés par le VIH entre 2 dons; en supposant qu'il s'écoule une fenêtre de 25 jours entre l'exposition au VIH et une séroconversion, les auteurs estiment que le risque de transmission du VIH par unité de sang se situe à 1 sur 913 000, c'est-à-dire environ 1 sur 1 million. Les médecins auraient intérêt à se rappeler ce chiffre au moment de conseiller leurs patients sur les risques associés à une chirurgie ou à une transfusion de sang.
Steffanie Strathdee et ses associés concluent que ce risque est acceptable et prétendent aussi que l'obsession actuelle d'un «risque zéro» est illogique (page 391). L'introduction par la Croix-Rouge de l'épreuve de dépistage de l'antigène p24 du VIH-1 en mars 1996 a coûté très cher, et pourtant, elle ne permet qu'une légère diminution de cette fenêtre, qui n'aura à peu près aucun effet mesurable sur le risque réel.
Il est tout particulièrement difficile d'évaluer le risque et de l'expliquer aux patients lorsqu'on a plus d'un facteur de risque en cause. James McCormack et ses collaborateurs présentent aux médecins et aux patients des graphiques faciles d'utilisation qui leur permettent de calculer l'incidence d'un éventail de facteurs de risque sur les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires (page 422). Par exemple, un homme de 55 ans n'ayant aucun autre facteur de risque présente une possibilité de 3 % de faire l'objet d'un incident cardiovasculaire menaçant pour la vie ou mortel dans les 5 prochaines années. Si le niveau de cholestérol de ce patient se situe à 6,0 mmol/L, le risque s'élève à 4 %. Ajoutons à cela une tension artérielle systolique de 170 mm Hg et le risque augmente à 8 %. L'usage du tabac le fait passer à 12 %. Vérifiez les nomogrammes à la page 424 et la page 425.
Devrait-on encourager les patients à participer activement aux décisions touchant leur traitement? Dans une étude menée à l'Université Leiden, aux Pays-Bas, Anne Stiggelbout et Gwendoline Kiebert ont constaté, après avoir interviewé près de 200 patients et leur conjoint, qu'un pourcentage important d'entre eux voulait que le médecin prenne les décisions les concernant (page 383). Dans un éditorial d'accompagnement, Christine Laine, du Collège médical Jefferson, à Philadelphie, nous incite à faire preuve de prudence dans notre empressement à vouloir satisfaire les patients (page 393). Ce ne sont pas tous les patients qui veulent décider de leur traitement.
Dave Davis et Anne Taylor-Vaisey présentent l'analyse la plus complète publiée jusqu'à maintenant sur les raisons pour lesquelles les guides de pratique clinique ont échoué à l'étape de l'application (page 408). Donald Farquhar examine la situation et énumère les mesures qui sont prises pour encourager les médecins à appliquer les GPC au chevet des patients (page 403).
Le 26 juin, la Cour suprême des États-Unis statuait, dans 2 décisions unanimes, que les patients avaient le droit de refuser des interventions médicales (même si elles peuvent leur sauver la vie), mais qu'ils n'ont pas le droit d'exiger que les médecins les aident à commettre le suicide. Ces décisions établissent une distinction claire entre laisser un patient mourir et collaborer à la mort d'un patient. James Lavery et Peter Singer examinent ces décisions et nous présentent leurs observations sur la situation au Canada, surtout à la lumière des accusations de meurtre au premier degré récemment déposées contre Nancy Morrison, médecin d'Halifax (page 405). -- JH
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