CMAJ/JAMC Special supplement
Supplément spécial

 

Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein

1. Masse palpable au sein : information et recommandations visant à guider la prise de décisions en présence d'une masse palpable au sein

Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein

Ce guide a fait l'objet d'un examen par les pairs.

Voir aussi :

Résumé

Objectif : Fournir de l'information et des recommandations visant à aider les femmes et leurs médecins à prendre les décisions nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic de malignité en présence d'une masse palpable au sein.

Preuves : Les guides s'appuient sur une recension systématique des données probantes publiées et sur l'opinion d'experts. Les références ont été sélectionnées au moyen d'une recherche informatique par mots clés utilisant MEDLINE (à partir de 1966) et CANCERLIT (à partir de 1985) jusqu'en janvier 1996, et sur une recension non systématique jusqu'en janvier 1997.

Avantages : Exclusion ou confirmation du diagnostic de malignité le plus rapidement possible et avec un minimum d'interventions.

Recommandations :

  • Les femmes qui présentent une masse au sein ou une modification suspecte de la consistance du tissu mammaire devraient d'abord faire l'objet d'une anamnèse, d'un examen physique et, généralement, d'une mammographie.
  • L'anamnèse devrait permettre de déterminer la date de découverte de la masse et, éventuellement, les modifications observées depuis le début, et de préciser les antécédents personnels de biopsie ou de cancer du sein de la patiente. Il convient de consigner les facteurs de risque de cancer du sein, mais la présence ou l'absence de tels facteurs ne devrait pas influer sur la décision de faire pratiquer des examens complémentaires.
  • L'examen physique devrait avoir pour objet de rechercher les signes qui permettent de différencier les masses malignes des masses bénignes.
  • La mammographie permet souvent de préciser la nature de la masse et de déceler, dans l'un ou l'autre sein, des lésions occultes à l'examen clinique.
  • La ponction à l'aiguille fine permet de déterminer si la masse est solide ou kystique. En présence de tumeurs solides, on peut prélever du matériel cellulaire en vue de l'examen cytologique.
  • L'échographie est une autre méthode qui peut permettre de différencier les kystes et les tumeurs solides.
  • Si un doute raisonnable subsiste sur la nature bénigne de la masse, il faut pratiquer une biopsie.
  • Lorsqu'on pratique une biopsie chirurgicale, il faut veiller à exciser la totalité de la masse ainsi qu'une marge saine, en une seule pièce.
  • La biopsie par forage, qu'elle soit guidée par l'examen clinique ou des techniques d'imagerie, permet généralement de poser ou d'exclure le diagnostic de malignité et, par conséquent, de réduire la nécessité d'une biopsie chirurgicale.
  • La thermographie et la transillumination ne sont pas des techniques diagnostiques recommandées. La valeur de l'imagerie par résonance magnétique n'a pas encore été établie. Il ne s'agit pas, pour l'instant, d'une technique diagnostique courante.
  • Lorsqu'on choisit une technique diagnostique, il faut prendre en considération l'expérience du diagnosticien et la disponibilité de la technique en question.
  • Il faut effectuer rapidement les investigations complémentaires et bien informer la patiente tout au long du processus.
  • Même si le diagnostic de malignité n'a pas été établi, il est parfois plus prudent de prévoir des examens de contrôle.

Validation  : Ce guide a été révisé par un comité de rédaction, par des lecteurs principaux, par des lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada ainsi que par le Comité directeur. Le document final est le fruit d'un consensus parmi tous ces collaborateurs.

Commanditaire : Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein a été constitué par Santé Canada.

Complété : Le 1er juillet 1997

La détection d'une masse au sein est chose courante. S'il est vrai que la majorité des masses ne sont pas cancéreuses, il faut toujours envisager le diagnostic de malignité. Aussi, dès que l'on décèle la présence d'une masse ou une modification suspecte de la consistance ou de la résistance dans quelque région du sein, il faut prendre une série de décisions qui ont pour objet d'affirmer ou d'infirmer le diagnostic de cancer. Le présent guide vise à aider les femmes et leurs médecins à atteindre cet objectif, en réduisant au minimum les interventions. Nous examinons ci-après les facteurs qui influent sur les décisions à prendre. Chaque recommandation est suivie d'un bref résumé des données probantes et de ses raisons d'être. Nous exposons dans un autre guide la marche à suivre en présence d'anomalies suspectes décelées à la mammographie (voir guide no 2. Investigation des lésions détectées par la mammographie).

Méthode

Les données qui ont servi de base à l'élaboration du présent guide ont été obtenues au moyen d'une recherche systématique par mots clés de titres en langue anglaise se rapportant au cancer du sein dans les bases de données MEDLINE et CANCERLIT, pour une période débutant, respectivement, en 1966 et 1983 et se terminant en janvier 1996; nous avons également consulté d'autres publications citées dans des recensions publiées. Une recension non systématique des publications sur le cancer du sein a été poursuivie jusqu'en janvier 1997. Les données probantes ont été classées par niveau. Dans la mesure du possible, nous avons retenu des preuves des niveaux I à III, mais lorsque les données expérimentales étaient non concluantes ou insuffisantes, nous nous sommes fondés sur l'opinion d'experts reconnus (niveau IV). Une version provisoire du guide a d'abord été élaborée par l'auteur, après quoi le document a fait l'objet d'analyses et de révisions itératives par un comité de rédaction composé de huit membres du Comité directeur, par trois lecteurs principaux et par tous les membres du Comité directeur. Le document a ensuite été examiné par 19 lecteurs secondaires choisis dans toutes les régions du Canada, soit des oncologues (chirurgiens, médecins et radiologistes), des infirmières, des médecins de famille et des patientes atteintes de cancer du sein. Chaque nouvelle version a été lue par l'auteur. Le document final a été approuvé par le Comité directeur. Il est le fruit d'un consensus important parmi les intervenants qui ont participé au processus.

Recommandations (y compris données probantes et raisons d'être)

  • Les femmes qui présentent une masse au sein ou une modification suspecte de la consistance du tissu mammaire devraient d'abord faire l'objet d'une anamnèse, d'un examen physique et, généralement, d'une mammographie.

Dans la majorité des cas, les masses décelées dans le sein ne sont pas malignes. Toutefois, lorsqu'on observe une masse ou une modification suspecte de la consistance du tissu mammaire, il faut déterminer si l'on est ou non en présence d'un cancer. La première étape consiste à procéder à une anamnèse et à un examen physique qui seront suivis, au besoin, par d'autres examens diagnostiques (mammographie, ponction à l'aiguille fine, échographie) et par une biopsie des tissus (biopsie par forage ou biopsie chirurgicale). Tout le processus doit être guidé par le souci de poser un diagnostic fiable en ayant recours à un minimum d'interventions. Chez les femmes porteuses d'un implant, l'approche est la même, mais on vérifie tout particulièrement l'intégrité de l'implant.

  • L'anamnèse devrait permettre de déterminer la date de découverte de la masse et, éventuellement, les modifications observées depuis le début, et de préciser les antécédents personnels de biopsie ou de cancer du sein de la patiente. Il convient de consigner les facteurs de risque de cancer du sein, mais la présence ou l'absence de tels facteurs ne devrait pas influer sur la décision de faire pratiquer des examens complémentaires.

Certains facteurs augmentent le risque de développer un cancer du sein. Parmi ces facteurs, citons une biopsie antérieure à l'un ou l'autre sein mettant en évidence une hyperplasie atypique1, un carcinome lobulaire in situ (CLIS)2 ou un carcinome canalaire in situ (CCIS)3, la résection antérieure d'un carcinome4 ou une radiothérapie pour la maladie de Hodgkin pendant l'enfance5 ou de solides antécédents familiaux de cancer du sein6 (preuves de niveau III). Le risque de développer un cancer du sein augmente également avec l'âge (preuves de niveau III). En 1992, au Canada, les taux d'incidence de cancer du sein chez les femmes âgées de 30 à 39 ans, de 50 à 59 ans et de 70 à 79 ans s'établissaient, respectivement, à 0,35, 2,2 et 4,0 cas pour 1000 femmes, par année7. Si les facteurs de risque et l'âge augmentent le risque de développer un cancer du sein, ils n'influent pas cependant de façon marquée sur la probabilité qu'une masse donnée soit maligne. La majorité des cancers surviennent chez des femmes qui ne présentent aucun facteur de risque connu, et la majorité des femmes qui présentent les facteurs de risque habituels ne développent pas un cancer.

  • L'examen physique devrait avoir pour objet de rechercher les signes qui permettent de différencier les masses malignes des masses bénignes.

L'examen mammaire devrait être accompagné d'une exploration attentive des aires axillaires et sus-claviculaires à la recherche d'un envahissement ganglionnaire. Il est préférable d'examiner les femmes non ménopausées une semaine après le début de la dernière période menstruelle, car la congestion des seins est alors au minimum (preuves de niveau IV)8. On trouvera ailleurs une description de la méthode d'examen mammaire9. Certains signes (décrits ci-dessous) devraient cependant retenir tout particulièrement l'attention.

Les lésions du mamelon caractéristiques de la maladie de Paget sont souvent causées par un cancer du sein10.

Cette affection peut ressembler à une dermatite bénigne; les lésions peuvent être suintantes et eczémateuses, parfois sèches et psoriasiques, et sont généralement accompagnées d'un épaississement de la plaque aréolo-mamelonnaire. Il peut y avoir une sensation de démangeaison et de brûlure. Ces signes traduisent généralement la dissémination centrifuge des cellules cancéreuses, qui gagnent la peau sous-jacente du mamelon à partir de l'épithélium des canaux galactophores9. Si la maladie ne répond pas rapidement à un traitement topique, il faut pratiquer une biopsie.

Les masses lisses, bien circonscrites, sont habituellement bénignes (preuves de niveau IV).

Il s'agit de kystes ou de fibroadénomes. Les lésions qui sont moins lisses et moins mobiles et dont les contours sont plus flous évoquent davantage un carcinome. Les plaques caoutchouteuses qui se mêlent aux tissus adjacents ne sont pas de véritables masses, mais sont habituellement des zones bénignes de transformation fibroglandulaire. Chez les femmes plus âgées, la limite inférieure du sein peut présenter un aspect induré en forme de croissant, attribuable au poids des seins sus-jacents. Cette zone reflète une simple compression des tissus adipeux et est bénigne, en particulier si elle est symétrique.

L'écoulement mamelonnaire n'est pas un signe fréquent de cancer.

Un écoulement unilatéral persistant peut être dû au cancer dans 4 à 21 % des cas9. L'écoulement peut être clair, sanglant, sérosanguinolent ou séreux11. Il n'y a guère de risque qu'un écoulement non sanglant soit provoqué par un cancer12, et même un écoulement sanglant n'est souvent pas d'origine cancéreuse13. Il est peu probable qu'un écoulement bilatéral soit dû à un cancer.

Le cancer du sein peut être ou ne pas être douloureux.

Même si les cancers du sein ne sont habituellement pas douloureux, ils peuvent être accompagnés d'un malaise9. Aussi la présence ou l'absence de douleur ou de sensibilité ne devrait-elle pas influer sur la décision de procéder à un examen approfondi en présence d'une masse suspecte.

L'anamnèse et un examen pratiqué par un clinicien chevronné permettent souvent de reconnaître trois causes courantes «sans gravité» de masse au sein, sans qu'il soit nécessaire de procéder à des investigations complémentaires.

Ce sont les fibroadénomes, les transformations fibrokystiques et les gros kystes.

Les fibroadénomes 

À la palpation, les fibroadénomes ressemblent beaucoup aux kystes. Ils sont de forme arrondie, bien circonscrits, fermes et très mobiles. Ils apparaissent généralement chez les femmes jeunes, à partir de l'adolescence, alors que les kystes surviennent habituellement un peu plus tard dans la vie, à partir de la trentaine ou de la quarantaine.

Les transformations fibrokystiques 

La douleur est probablement le motif de consultation le plus fréquent chez les femmes présentant des transformations fibrokystiques. La cause la plus fréquente de douleur aux seins est une transformation fibroglandulaire bénigne auparavant appelée maladie fibrokystique. La douleur est cyclique. Elle se manifeste en général peu de temps après l'ovulation et s'intensifie jusqu'au début des menstruations, après quoi elle disparaît rapidement. Elle peut durer de quelques jours à deux à trois semaines par cycle. Souvent, la douleur irradie vers l'épaule et le bras et est accompagnée d'une sensation de brûlure. Les transformations fibrokystiques sont généralement symétriques et plus souvent localisées dans les quadrants supéro-externes. Leur consistance est celle d'une plaque épaissie et caoutchouteuse, mais certains foyers peuvent être passablement indurés. Ces plaques ne sont généralement pas bien limitées. Elles semblent se mêler aux tissus mammaires plus normaux, sans ligne de démarcation claire. En revanche, les tumeurs, aussi bien bénignes que malignes, sont plus clairement limitées. Les tumeurs bénignes, comme les kystes ou les fibroadénomes, ont des surfaces très lisses. Les carcinomes, même s'ils sont délimités, n'ont généralement pas des contours lisses et peuvent avoir une surface plus irrégulière, mal définie.

Les gros kystes 

Ce sont généralement des masses rondes, bien circonscrites et plutôt mobiles. Ils peuvent être douloureux ou sensibles, mous ou relativement durs sous la pression du liquide accumulé.

L'efficacité avec laquelle l'examen clinique permet de distinguer les masses malignes des masses bénignes est fonction de la compétence et de l'expérience de l'examinateur.

La technique de palpation n'est pas simple. Elle s'améliore avec les connaissances et la pratique (preuves de niveau III)14. Dans une étude pratiquée par Rimsten et ses collègues, un cancer a été détecté chez 92,5 % des patientes lorsqu'un examinateur expérimenté avait évalué une masse au sein comme étant un «cancer assuré» après examen clinique15. Van Dam et ses collègues ont observé que l'examen physique avait une valeur prédictive positive de 73 %, et une valeur prédictive négative de 87 %16.

Une masse suspecte à l'examen clinique appelle des investigations complémentaires. Le choix de la prochaine étape (mammographie, échographie ou ponction à l'aiguille fine) sera fonction de l'âge de la femme, de la nature de la masse, de la disponibilité et de la fiabilité de ces techniques diagnostiques à l'échelle locale et de la préférence du médecin.

  • La mammographie permet souvent de préciser la nature de la masse et de déceler, dans l'un ou l'autre sein, des lésions occultes à l'examen clinique.

Chez les femmes plus jeunes, le tissu mammaire est généralement plus dense à la mammographie, et le cliché ne fournira vraisemblablement pas de renseignements utiles9. Toutefois, à partir du milieu de la trentaine, l'intérêt de cet examen augmente, et ce dernier devrait faire de plus en plus partie intégrante des investigations complémentaires en présence d'une masse suspecte au sein (preuves de niveau IV)9. Lorsque c'est un radiologiste chevronné qui fait la lecture du cliché, ce dernier permet souvent de préciser la nature de la masse en question et fournit en outre de l'information sur d'autres régions du sein. La présence de calcifications irrégulières ou groupées à proximité de la masse est évocatrice d'un carcinome. La mammographie peut également fournir de l'information sur le sein opposé. On devrait donc, normalement, pratiquer un examen mammographique optimal, comportant deux incidences par sein avec compression focalisée ou un agrandissement radiologique de toutes les zones anormales. Toutefois, la sensibilité globale de la mammographie dans la détection des cancers du sein palpables pourrait ne pas dépasser 82 %17 et pourrait même être encore plus basse chez les femmes non ménopausées (preuves de niveau III)18. Par conséquent, si un cliché mammographique suspect peut augmenter la probabilité que la masse soit maligne, on ne saurait se fonder sur un cliché mammographique normal pour exclure le diagnostic de cancer en présence de signes cliniques évocateurs.

La décision de pratiquer d'abord une mammographie ou une ponction à l'aiguille fine varie selon le centre et le cas en cause. En général, les médecins expérimentés dans la pratique de la ponction à l'aiguille fine procèdent directement à cette intervention et peuvent ainsi porter plus rapidement un diagnostic définitif. Certains, toutefois, demandent une mammographie avant de procéder à la ponction à l'aiguille, craignant que les contours lisses et bien définis à la mammographie qui caractérisent les lésions bénignes solides ne soient altérées par cette dernière intervention19.

  • La ponction à l'aiguille fine permet de déterminer si la masse est solide ou kystique. En présence de tumeurs solides, on peut prélever du matériel cellulaire en vue de l'examen cytologique.

La ponction à l'aiguille fine (PAF) est peu coûteuse, facile à réaliser et ne demande aucune préparation; elle est pratiquement sans douleur et peut être pratiquée au cabinet du médecin, généralement sans anesthésie locale20. Si la ponction retire un liquide clair, jaunâtre ou verdâtre, et si la masse disparaît complètement, le diagnostic est celui de simple kyste. Ces masses sont bénignes, et le liquide ne devrait pas être expédié pour analyse, car le résultat est invariablement normal (preuves de niveau III)21,22. Si le liquide est sanglant, on peut être en présence d'un carcinome ayant une composante kystique12, et le liquide devrait faire l'objet d'une cytologie9. Si le liquide est exempt de sang, si la masse disparaît complètement et si la mammographie est négative, aucun examen complémentaire n'est requis.

Si aucun liquide n'est retiré à la PAF ou si la masse persiste après l'évacuation, on peut, au cours de la même ponction, prélever un échantillon pour examen cytologique. La capacité d'obtenir, au moyen de la ponction à l'aiguille fine, du matériel cellulaire suffisant pour l'examen cytologique est fonction du praticien9, et l'interprétation de la cytologie dépend de la possibilité d'avoir accès aux services d'un pathologiste expérimenté dans ce domaine. Dans 90 % à 95 % des cas, le matériel cellulaire obtenu par ponction est suffisant pour la cytologie23 et peut permettre d'obtenir 95 % de diagnostics exacts24. Dans le cadre d'une étude de suivi de 835 lésions mammaires palpables, on n'a relevé qu'un seul faux positif (0,7 %) parmi les 135 résultats de ponction à l'aiguille fine qui étaient dits «positifs». On dénombrait toutefois 14 faux négatifs, soit un taux de faux négatifs de 15,2 %, parmi les 92 résultats dits «négatifs» (preuves de niveau III)25. Une comparaison récente entre l'utilisation de la PAF sans guidage stéréotaxique et de la biopsie par forage dans les cas de lésions palpables au sein a mis en évidence la sensibilité de ces deux techniques (qui atteignait, respectivement, 97,5 % et 90 %)26.

La cytologie par ponction à l'aiguille fine permet de confirmer la malignité d'une masse extrêmement suspecte, mais elle peut également être utile même si le risque de malignité est faible. Ainsi, chez une patiente qui présente des transformations fibroglandulaires relativement caractéristiques, elle permet de rassurer le médecin et la patiente en affirmant la bénignité du processus. L'intérêt de cette technique réside donc surtout aux deux extrémités du spectre diagnostique. Si l'examen ne met pas en évidence de cellules cancéreuses, le caractère manifestement bénin de la lésion se trouve confirmé, et on évite la chirurgie. Si des cellules cancéreuses sont décelées, on peut poser un diagnostic ferme de cancer et ainsi mieux planifier la chirurgie. Lorsque la cytologie, la mammographie et l'examen clinique évoquent tous trois un cancer, le diagnostic sera vraisemblablement confirmé par la biopsie chirurgicale dans 99 % des cas; si les résultats des trois examens susmentionnés évoquent une lésion bénigne, on ne découvrira un cancer que dans moins de 0,5 % des cas27.

  • L'échographie est une autre méthode qui peut permettre de différencier les kystes et les tumeurs solides.

Exécutée par un praticien chevronné, l'échographie permet de reconnaître un kyste avec certitude (preuves de niveaux III, IV)28. Cette technique est particulièrement utile lorsqu'il faut déterminer si des anomalies mammographiques non palpables sont ou non kystiques (consulter le guide no 2 pour une description plus complète).

  • Si un doute raisonnable subsiste sur la nature bénigne de la masse, il faut pratiquer une biopsie.

En l'absence d'une cytologie positive, la décision de pratiquer ou non une biopsie repose sur le jugement du praticien, qui doit examiner toutes les données disponibles, notamment les antécédents de la patiente, les signes cliniques et les résultats de la mammographie et de l'échographie. Il incombe au clinicien de poser ou d'exclure le diagnostic de cancer, mais également de réduire le nombre de biopsies inutiles. Si l'on décide de pratiquer une biopsie, on peut opter pour une biopsie par forage ou une biopsie chirurgicale. Le choix est fonction du degré d'expérience, des compétences et des préférences de l'examinateur, qui varient d'un centre à l'autre.

  • Lorsqu'on pratique une biopsie chirurgicale, il faut veiller à exciser la totalité de la masse ainsi qu'une marge saine, en une seule pièce.

Si l'on pratique une simple biopsie qui révèle ultérieurement la présence imprévue d'un carcinome, il faudra souvent effectuer une deuxième excision afin de vérifier que les marges chirurgicales sont saines. Il sera plus difficile, à la deuxième intervention, de localiser adéquatement la lésion, car le siège aura été déformé par la réaction à la première intervention et son aspect sera altéré par l'hématome (preuves de niveau V). L'excision complète sera donc plus difficile, et l'évaluation pathologique, plus incertaine. Les biopsies chirurgicales devraient par conséquent réaliser une tumorectomie, comme si le diagnostic de cancer était déjà établi. Il faut procéder à l'excision de la totalité de la masse suspecte ainsi que d'une marge saine, de façon que le pathologiste puisse procéder à une évaluation des marges.

  • La biopsie par forage, qu'elle soit guidée par l'examen clinique ou des techniques d'imagerie, permet généralement de poser ou d'exclure le diagnostic de malignité et, par conséquent, de réduire la nécessité d'une biopsie chirurgicale.

La biopsie par forage est largement utilisée pour remplacer la biopsie chirurgicale. L'aiguille peut être guidée par la palpation si la masse palpable est importante. Cette intervention permet de recueillir de un à six échantillons cylindriques minces de tissu suffisants pour un diagnostic histologique. Elle permet de distinguer initialement un cancer in situ et un cancer invasif et de procéder au dosage des récepteurs hormonaux. Il est rare que le matériel obtenu soit insuffisant. L'exactitude de la biopsie par forage guidée par l'examen clinique est plus élevée lorsque la masse palpable est importante (preuves de niveau III). Dans une étude portant sur 150 biopsies par forage de masses palpables, la sensibilité globale de cette intervention s'établissait à 89 %, mais elle atteignait 94 % dans le cas des lésions de plus de 2,5 cm de diamètre. On n'a relevé aucun résultat faussement positif29.

Dans le cas des petites lésions, plus difficilement palpables, il est possible de viser correctement la lésion si l'aiguille est guidée par repérage stéréotaxique ou échographie (preuves de niveau III) (voir également le guide no 2). Donegan a examiné 1784 biopsies par forage, dont il est fait état dans 5 rapports différents, et n'a relevé aucun diagnostic faussement positif. Le taux de diagnostics faussement négatifs s'échelonnait toutefois entre 1,6 % et 19 %17. Cette technique constitue donc une option acceptable, dans les centres où il est établi que sa spécificité est élevée. On a fait état de la sûreté, de la fiabilité et de la rentabilité de cette méthode, qui permet souvent d'éviter une biopsie chirurgicale30,31.

Que l'on ait recours à la ponction à l'aiguille fine ou à la biopsie par forage, le diagnostic de cancer devrait, le plus souvent possible, être confirmé sans le recours à la biopsie chirurgicale. Il est ainsi possible de discuter franchement du diagnostic avec la patiente et de mieux planifier l'intervention chirurgicale, et on élimine souvent ainsi la nécessité d'une deuxième chirurgie.

  • La thermographie et la transillumination ne sont pas des techniques diagnostiques recommandées. La valeur de l'imagerie par résonance magnétique n'a pas encore été établie. Il ne s'agit pas, pour l'instant, d'une technique diagnostique courante.

La thermographie tente de mesurer le rayonnement thermique accru émis par un carcinome mammaire. Mise au point par Lawson en 1956, cette technique permet de déceler des cancers symptomatiques32. Toutefois, il est maintenant établi que sa capacité de déceler les petits cancers se rapproche des résultats obtenus par un pur effet du hasard33. En 1977, le Beahrs Committee du National Cancer Institute (NCI) a déconseillé le recours à la thermographie en tant que mesure de dépistage systématique dans le cadre du Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) du NCI34. En 1980, une étude dans le cadre de laquelle 10 spécialistes en thermographie ont lu, à l'aveugle, 576 thermogrammes a révélé que «l'indice de détectabilité» dans la population à l'étude n'était pas supérieur à celui qui serait obtenu par un pur effet du hasard (preuves de niveau I)35. À l'heure actuelle, cette technique n'est pas indiquée, en dehors des essais cliniques structurés faisant appel à des techniques perfectionnées.

Une variante de la transillumination, la diaphanoscopie (ou light scanning), est aussi utilisée pour l'exploration du sein. Cette méthode présente un intérêt limité à cause de son manque de spécificité et de sensibilité33.

L'imagerie par résonance magnétique tire parti de la zone de néovascularisation qui entoure les tumeurs en développement. Pour visualiser les petites lésions, il faut injecter un produit de contraste. Cette technique demeure lourde, lente et coûteuse et n'est guère utilisée, actuellement, que dans le cadre de la recherche.

  • Lorsqu'on choisit une technique diagnostique, il faut prendre en considération l'expérience du diagnosticien et la disponibilité de la technique en question.

L'examen clinique demande du doigté et de l'expérience. La fiabilité des résultats de la ponction à l'aiguille fine, de l'interprétation de la cytologie, de la biopsie par forage et de la mammographie dépend toujours de la compétence et de l'expérience du praticien. Lorsqu'on choisit un examen, il faut prendre en considération aussi bien l'expérience du diagnosticien que la disponibilité de la technique.

  • Il faut effectuer rapidement les investigations complémentaires et bien informer la patiente tout au long du processus.

La présence d'une masse au sein suscite beaucoup d'anxiété chez la patiente tant qu'on n'en a pas établi la nature. Afin de réduire le stress psychologique engendré par l'incertitude du diagnostic, il faut effectuer dès que possible les investigations visant à préciser la nature de la masse et communiquer sans retard les résultats. À cette fin, il importe d'établir un esprit de coopération et une bonne communication entre tous les intervenants, notamment médecins de famille, chirurgiens, radiologistes et pathologistes (preuves de niveau V).

Le maintien d'une bonne communication entre le médecin et la patiente contribuera non seulement à atténuer l'anxiété immédiate de cette dernière mais peut aussi influer sur son bien-être psychologique pendant de nombreux mois (preuves de niveau III)36,37. Il faut donc ménager une large place, dans le cadre des soins dispensés aux patientes, à la transmission d'explications détaillées dans un climat d'empathie; il faut encourager les questions et prévoir du temps pour y répondre.

  • Même si le diagnostic de malignité n'a pas été établi, il est parfois plus prudent de prévoir des examens de contrôle.

En présence d'anomalies mammographiques jugées bénignes ou fort probablement bénignes ou encore de nodules bénins à la cytologie, il peut être préférable de pratiquer de nouveaux examens pour déceler une évolution éventuelle. Par conséquent, même si les résultats cliniques permettent de conclure à la non-malignité de la masse, il est parfois plus prudent de prévoir un ou des examens de contrôle (preuves de niveau IV).

Collaborateurs

 Auteur de la version initiale : Richard G. Margolese, MD, Hôpital général juif et Université McGill, Montréal

Comité de rédaction : Jacques Cantin, MD, Centre hospitalier de l'Université de Montréal, Montréal; Françoise Bouchard, MD, Santé Canada, Ottawa; Judy Caines, MD, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax; Marie-Dominique Beaulieu, MD, Centre hospitalier de l'Université de Montréal, Montréal; Cameron D. Little, MD, College of Physicians & Surgeons of Nova Scotia, Halifax; Mark N. Levine, MD, Hamilton Regional Cancer Centre, Hamilton (Ont.); W. Phillip Mickelson, MD, Santé Canada, Ottawa; Maurice McGregor, MD (président), Hôpital Royal Victoria, Montréal

Lecteurs principaux : Drs J.K. MacFarlane, D.R. McCready et H.R. Shibata

Lecteurs secondaires : Drs U. Ambus, N.J. Beliveau, J. Bottorff, B. Cameron, R. Cormier, J. Frenette, K.A. Gelmon, P. Gordon; E. Grunfeld, S. Hauch, H.A. Kader, R. Knaus, J. McNeill, C. Miller, D.J. Mirsky, F. Morris, J. Premi, L. Snell et E. Whamond

Références

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