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Le point sur les soins de santé préventifs en l'an 2001 : le dépistage du cancer du sein au moyen de la mammographie chez les femmes de 40 à 49 ans exposées à un risque moyen

Jolie Ringash et le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs*

*La liste des membres du groupe est publiée à la fin de l'article.

JAMC 2001;164(4)

[PDF]

Objectif : Selon une analyse antérieure effectuée en 1994 par le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique (désormais le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs), il y avait alors lieu d'exclure de l'examen médical périodique la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes de 40 à 49 ans. La présente analyse tient compte des preuves nouvelles et mises à jour relatives aux effets de la mammographie de dépistage sur la mortalité liée au cancer du sein chez les femmes de cette tranche d'âge exposées à un risque moyen.

Options : Débuter les mammographies de dépistage chez les femmes dès l'âge de 40 ans ou dès l'âge de 50 ans.

Résultat : Réduire la mortalité liée au cancer du sein.

Preuves : On a interrogé les réseaux MEDLINE et CANCERLIT pour relever les articles pertinents publiés entre 1966 et janvier 2000. Parmi les 68 références recensées, au moins 22 ont été publiées après l'analyse de 1994. À ce jour, la seule étude conçue pour mesurer les avantages de la mammographie de dépistage en terme de réduction de la mortalité chez les femmes de 40 à 49 ans n'était pas doté d'une puissance statistique suffisante pour exclure l'existence d'un avantage significatif sur le plan clinique. Les autres résultats tirés d'études randomisées contrôlées découlent d'analyses rétrospectives de sous-groupes appartenant à des études de plus grande envergure.

Avantages, préjudices et coûts : En plus de réduire la mortalité, la mammographie de dépistage offre des avantages potentiels significatifs, notamment le diagnostic précoce, le recours à un traitement moins énergique et l'amélioration des résultats sur le plan esthétique. Par contre, les risques associés au dépistage sont : les taux plus élevés de biopsies et les effets psychologiques d'une fausse rassurance ou de résultats faussement positifs. Bien que plusieurs des études passées en revue constituent des preuves de niveau 1 (études randomisées contrôlées), pour l'instant leurs résultats discordants, leurs différences méthodologiques et plus encore, le rapport risque:avantage imprécis du dépistage empêche le groupe d'assigner la cote «bonnes» ou «acceptables» aux recommandations qu'on peut en tirer.

Valeurs : La validité des preuves fournies a été évaluée à l'aide de méthodes élaborées par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs. Une valeur élevée a été assignée aux changements des taux de survie. Lorsque les données probantes étaient accessibles, une valeur a aussi été accordée au retentissement potentiel sur la qualité de vie.

Recommandations : Les preuves actuelles quant à l'efficacité de la mammographie de dépistage n'appuient ni leur inclusion, ni leur exclusion de l'examen de santé périodique chez les femmes de 40 à 49 ans exposées à un risque moyen à l'égard du cancer du sein (recommandation de catégorie C). Lorsqu'elles atteignent 40 ans, les femmes canadiennes devraient être informées des bienfaits et des risques potentiels de la mammographie de dépistage et guidées dans leur décision quant à l'âge à partir duquel elles souhaitent débuter ce dépistage.

Validation : Les observations de cette analyse ont été passées en revue par les membres du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs au moyen d'un processus itératif.

Commanditaire : Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs est subventionné par l'entremise d'un partenariat établi entre les ministères de la Santé des provinces et des territoires et Santé Canada.

L'objectif de cette analyse est de mettre à jour les recommandations du groupe de travail de 1994 sur la base de preuves plus récentes et de tenir compte des autres effets favorables ou défavorables de la mammographie de dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans.

Une interrogation informatique des bases de données MEDLINE et CANCERLIT a été effectuée pour recenser les articles publiés entre 1966 et janvier 2000 au moyen des termes MeSH (medical subject heading) suivants : «prevention and control» + «mammography» + «breast neoplasms»; et «mammography» + «breast neoplasms» + l'un ou l'autre des 21 termes ou noms d'auteurs suivants : «controlled clinical trials», «randomized controlled trials», «double-blind method», «random allocation», «prospective studies», «cohort studies», «meta-analysis», ou les noms d'auteurs Nystrom, Rutqvist, Wall, Lindgren, Lindqvist, Ryden, Andersson, Bjurstam, Fagerberg, Frisell, Shapiro, Tabar, Miller, Baines. Les études répondant à tous les critères d'inclusion (Tableau 1) ont été passés en revue. Aucune étude ne fut exclue par les critères de qualité retenus.

Pour les études montrant une réduction de la mortalité associée à la mammographie de dépistage, le nombre qu'il faut dépister (number needed to screen) sur une période de dix ans pour prévenir un décès a été calculé comme la réciproque de la réduction du risque absolu attribuée au dépistage. Cette terminologie correspond au nombre de sujets qu'il faut traiter pour prévenir un décès dans le cadre des études thérapeutiques.¹³

De même, les réseaux MEDLINE et CANCERLIT ont été interrogés et une liste de référence a été passée en revue manuellement pour y recenser des études qui mesuraient les effets physiques et psychologiques de la mammographie. Étant donné qu'aucune étude randomisée contrôlée n'avait porté sur ces questions à titre d'issues principales, ce sont les études de cohorte, les études cas-témoins et les études transversales qui ont été passées en revue.

Les preuves ont été analysées systématiquement à l'aide de la méthodologie mise sur pied par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.¹⁴ En bref, l'auteur principal a évalué la qualité des preuves à l'aide du classement méthodologique et a fait circuler une ébauche préliminaire du manuscrit aux membres du groupe de travail. Le Groupe d'étude s'est réuni en mai 1998. C'est à ce moment que les décisions finales quant aux recommandations ont été prises à l'unanimité par le groupe et l'auteur principal. Les commentaires de trois experts indépendants ont été intégrés à l'ébauche finale du manuscrit qui a été passé en revue par le directeur du Groupe d'étude avant d'être soumis pour publication.

La recherche a permis de recenser 23 articles. L'examen des listes bibliographiques a fourni 45 autres articles, dont le rapport d'une étude randomisée contrôlée de publication récente et deux autres méta-analyses. En tout, sept études cliniques randomisées contrôlées et six méta-analyses ont été passées en revue. La méthodologie et la qualité de chaque étude sont résumées aux Tableau 2 et Tableau 3. Les plus récentes méta-analyses^7,8 ont été évaluées en fonction de critères décrits par l'Abbé et ses collaborateurs.⁴³

Études randomisées contrôlées

Les sept études randomisées contrôlées ont eu recours à des analyses d'intention de traiter et avaient pour principal paramètre le taux de mortalité par cancer du sein. Deux des études ont fait état d'un avantage chez les femmes de 40 à 49 ans. Les résultats de l'une (l'étude Göteborg⁵) n'ont été analysés qu'une fois et ceux de l'autre (l'étude Malmo^6,19,20) ont été analysés deux fois par les auteurs de l'étude.

La plupart des études n'étaient pas dotés d'une puissance statistique permettant d'exclure une différence potentiellement significative sur le plan clinique, comme une réduction de 20 % du risque relatif, par exemple. Aucun calcul de la taille de l'échantillon n'a été publié dans le cas du Göteborg Breast Screening Trial,⁵ des études mixtes Malmo I et II,⁶ du Swedish Two-County Trial²¹ ou du Stockholm Mammographic Screening Trial.⁴⁰ La taille de l'échantillon pour l'étude Malmo I a été choisie de façon à déceler une réduction de 25 % de la mortalité (chez les femmes de 45 à 69 ans) avec un a de 0,05 et un b de 0,10. Dans bien des cas, la puissance calculée a été affaiblie par une piètre observance au suivi et par un certain degré de contamination (Tableau 3). L'étude Health Insurance Plan (HIP),¹⁵ conçue pour être dotée d'une puissance statistique susceptible de déceler une réduction de 20 % de la mortalité, a fait état d'une réduction de 25 % du risque relatif, ce qui ne s'est pas révélé statistiquement significatif. L'équipe d'Édimbourg a calculé que l'échantillon devait comprendre 65 000 femmes pour avoir une puissance de 80 % à déceler une réduction de 35 % du risque relatif à sept ans, avec une valeur p unilatérale de 0,05.²⁷ Tous les études susmentionnés portaient sur des femmes de 40 à 49 ans en sous-groupes rétrospectifs. La NBSS-1 qui n'incluait que cette tranche d'âge avait estimé une taille d'échantillon pour doter l'étude d'une puissance de 80 % à déceler une réduction de 40 % de la mortalité à cinq ans avec une valeur p unilatérale de 0,05.³ Par contre, le taux de mortalité dans le groupe témoin a été inférieur au taux prévu et la contamination ne fut pas considérée. Pour les 10,5 ans de suivi,³⁸ la puissance réelle a été estimée adéquate pour déceler une réduction de la mortalité de 30 % ou plus avec une valeur p bilatérale de 0,05.

La discussion suivante s'attarde aux récentes mises à jour des études individuels.

Étude HIP (1963–1970) : La plus récente mise à jour incluait un suivi de 18 ans et a tenu compte de tous les décès par suite de cancer du sein diagnostiqué au cours des cinq années suivant le premier dépistage.¹⁸ Chez les femmes de 40 à 49 ans, le premier dépistage (14 432 conviées et 14 701 témoins), on a noté une réduction non significative de 25 % de la mortalité, 50 et 66 décès ayant été recensés respectivement dans les deux groupes. Les résultats des tests d'hétérogénéité selon l'âge se sont révélés négatifs. Vingt-cinq pour cent seulement des cas ont été décelés à la mammographie seulement.¹⁷

Études Malmo I (1976–1988) et II (1978–1990) sur la mammographie de dépistage : Dans l'étude Malmo I, les femmes nées entre 1908 et 1932 ont été assignées aléatoirement à des groupes d'étude en 1977 et 1978.¹⁹ Dans l'étude Malmo II, les femmes nées entre 1933 et 1945 ont été assignées aléatoirement de 1978 à 1990.⁶ Un sous-groupe de 7984 femmes de la cohorte de l'étude Malmo I avait entre 45 et 49 ans au début de l'étude. Dans l'étude Malmo II, 17 786 femmes avaient de 45 à 48 ans au moment de leur admission. Les femmes ont en moyenne subi cinq dépistages et le suivi a duré en moyenne dix ans.⁶

La première analyse combinée des données fournies par les études Malmo I et II s'est limitée aux femmes ayant commencé à participer aux études entre l'âge de 44 et de 49 ans. Dans le groupe ayant subi le dépistage (13 528 femmes, totalisant 165 596 années-femmes de suivi), on a recensé 57 décès et dans le groupe témoin (12 242 femmes, totalisant 144 036 années-femmes de suivi), on en a dénombré 78. L'estimation ponctuelle du risque relatif a été de 0,64 (intervalle de confiance [IC] de 95 %, 0,45–0,89, p = 0,0009). À partir de ces résultats, une réduction du risque absolu de 0,02 % par année se traduit par un nombre de 5067,91 dépistages pendant un an pour prévenir un décès des suites du cancer du sein, ce qui correspond à l'estimation de 500 à laquelle sont arrivés les auteurs pour un examen de dépistage tous les 18 à 24 mois pendant 12,5 ans chez les femmes de 45 à 49 ans.

Swedish Two-County Trial — Ostergotland (1977–1984) et Kopparberg (1978–1985) : La plus récente analyse de mortalité comprenait un suivi de 13 ans en moyenne.²⁵ Le sous-groupe des femmes âgées de 40 à 49 ans au moment de leur admission à l'étude (19 844 conviées et 15 604 sujets-témoins) présentaient un risque relatif non significatif de 0,87 (IC 95 %, 0,54–1,41). Seulement 39 et 45 décès sont survenus respectivement dans les deux groupes. L'hétérogénéité selon l'âge au moment de la randomisation n'a pas été décelée. Les estimés ponctuels du risque relatif ont différé dans les deux comtés, soit un risque relatif de 1,02 (IC 95, 0,52–1,99) dans le comté d'Ostergotland et de 0,73 (IC 95%, 0,37–1,41) dans celui de Kopparberg.

Edinburgh Randomized Trial (1979–1988) : Des femmes de 45 à 64 ans ont été inscrites à l'étude entre 1979 et 1981,²⁷ d'autres ayant été admises si elles atteignaient l'âge de 45 ans avant 1985.²⁸ Aucune différence statistiquement significative du taux de mortalité n'a été observée entre le groupe exposé et le groupe témoin. L'analyse du sous-groupe des femmes âgées de 45 à 49 ans au moment de leur admission (avec un suivi moyen de 14 ans dans le sous-groupe de 11 391 personnes tirées de la cohorte originale et de 10 à 12 ans de suivi dans le groupe de 10 383 personnes inscrites entre 1982 et 1985) a fait état d'un risque relatif de 0,82 (IC 95 %, 0,51–1,32). Aucune hétérogénéité n'a été observée par rapport à toutes les participantes de l'étude. En tout, on a dénombre 46 décès des suites du cancer du sein parmi les 11 505 femmes du groupe de l'étude et 52 parmi les 10 269 sujets-témoins.²⁹ Le statut socio-économique a représenté un facteur de confusion dans l'étude. Les corrections apportées pour tenir compte de ce facteur²⁹ ont éliminé la différence de mortalité d'autres causes que le cancer du sein et ont révélé un risque relatif de 0,75 (IC 95 %, 0,48–1,18) dans le sous-groupe des sujets qui avaient de 40 à 49 ans au moment de leur inscription à l'étude.

Canadian National Breast Screening Study 1 (1980–1988) : La NBSS-1 est la seule étude qui se soit restreinte aux femmes de 40 à 49 ans. Les doutes soulevés quant à la randomisation^32,33,34 n'ont pas été confirmés par les analyses internes et externes,³⁵ ni par l'examen d'une autre source de données.³⁶ Les participantes appartenaient à une classe socio-économique supérieure, présentaient de plus nombreux facteurs de risque de cancer du sein et fumaient moins que la population canadienne.³ Un déséquilibre quant au nombre de femmes ayant plus de trois ganglions lymphatiques atteints a été noté entre le groupe de l'étude et le groupe témoin : 17 contre 5 au moment de la randomisation (p = 0,017) et 47 contre 23 à sept ans (p = 0,006).³⁴ Le nombre moindre d'ablations des ganglions lymphatiques dans le groupe témoin et le nombre plus élevé de décès chez les femmes ne présentant pas d'atteinte ganglionnaire donnent à penser que la différence ait pu être attribuable à une chirurgie plus énergique chez les femmes soumises au dépistage.³⁸ Aucune différence quant au taux de mortalité n'a été observée entre les groupes d'étude et témoin. Les suivis échelonnés jusqu'à la fin de 1993 (de 8,75 à 13 ans) ont fait état de 82 décès par suite du cancer du sein chez les 25 214 femmes soumises au dépistage et de 72 décès chez les 25 216 sujets témoins. Le risque relatif a été évalué à 1,14 (IC 95 %, 0,83–1,56).³⁸

Stockholm Breast Cancer Screening Trial (1981–1985) : Le sous-groupe de femmes qui avaient 40 à 49 ans au moment de leur admission comprenait 14 842 patientes invitées à subir un dépistage et 7108 sujets-témoins.⁴¹ Parmi les 173 866 années-femmes de suivi effectuées auprès des femmes soumises au dépistage, 24 décès des suites du cancer du sein ont été recensés, contre 12 parmi les 87 826 années-femmes de suivi dans le cas des sujets-témoins. Avec un suivi moyen de 11,4 ans, le risque relatif a été de 1,08 (IC 95 %, 0,54–2,17). Aucune différence statistiquement significative n'a été observée sur le plan de la mortalité entre les deux groupes.

Gothenburg Breast Screening Trial (1982–1992) : Attendus impatiemment, les résultats de cette étude ont été publiés en 1997.⁵ Toutes les résidentes de Gothenburg, en Suède, nées entre 1923 et 1944 ont été assignées aléatoirement à une mammographie tous les 18 mois, jusqu'à concurrence de cinq, ou au statut de sujet-témoin avec une seule mammographie à la fin de l'étude.⁵ Une randomisation en grappes a été utilisée pour la cohorte de 1923–1936 et une randomisation individuelle pour la cohorte 1936–1944. Les données ont été analysées pour un sous-groupe de 25 941 femmes âgées de 39 à 49 ans au moment de leur inscription à l'étude (82 % randomisées individuellement) avec un suivi d'au moins 10 ans.⁵ Le ratio utilisé pour répartir les femmes a été de 1:1,2, soit 11 724 femmes dans le groupe soumis au dépistage et 14 217 femmes dans le groupe témoin.

Le groupe de dépistage a connu 18 décès sur 138 402 années-femmes de suivi et le groupe témoin, 40 sur 168 025 années-femmes de suivi. Le risque relatif était de 0,55 (IC 95 %, 0,31–0,96, p = 0,046).⁵ La réduction du risque absolu de 1,28 par 1000 (taux de mortalité de 2,8 par 1000 dans le groupe témoin contre 1,5 par 1000 dans le groupe de l'étude) s'est traduite par un nombre de 782 sujets nécessitant un dépistage pour les cinq examens à 18 mois d'intervalle.

Méta-analyses

Le Tableau 4 résume les six méta-analyses examinées. La plus récente, regroupant toutes les études,⁷ comportait un suivi moyen de 12,7 ans (minimum 10,5 ans), incluait 17 000 participantes supplémentaires de l'étude Malmo II et se basait sur les résultats mis à jour pour tous les études à l'exception de l'étude HIP. Elle démontrait aussi un avantage statistiquement significatif (risque relatif 0,82, IC 95 %, 0,71–0,95). Cette méta-analyse a été la première à inclure toutes les participantes âgées de 40 à 49 ans qui ont pris part à des études randomisées contrôlées visant à évaluer la mortalité associée au cancer du sein. Rien n'a été fait pour évaluer la qualité relative des études. Les tests d'homogénéité n'ont indiqué aucune hétérogénéité significative (p = 0,2).

Une nouvelle méta-analyse controversée, du Nordic Centre de la Cochrane Collaboration,⁸ n'incluait que les études NBSS et Malmo I. Les auteurs ont passé en revue les rapports publiés et ont conclu principalement sur la base de l'âge moyen des groupes soumis aux interventions et des groupes témoins que la randomisation dans les études HIP, Malmo II, Swedish Two-County, Edinburgh, Stockholm et Göteborg avait été inadéquate. On sera peu étonné que l'analyse ait été dominée par les résultats négatifs de l'étude NBSS et qu'elle n'ait fait état d'aucun avantage associé à la mammographie de dépistage (risque relatif : 1,04, IC 95 %, 0,84–1,27). Cette analyse a été critiquée^{50,51,52,53,54,55,56,57} et elle continuera sans contredit de faire l'objet de débats. Il est difficile par contre de penser que la sélection de 1,5 études sur sept n'introduit aucun biais.

Les avantages de la mammographie de dépistage sur le plan de la réduction de la mortalité sont compensés, du moins en partie, par ses effets négatifs potentiels. Les effets favorables et défavorables du dépistage non liés à la mortalité sont présentés au Tableau 5. Les avantages additionnels pour les femmes soumises au dépistage entre 40 et 49 ans comprennent le diagnostic de tumeurs de plus petite taille à un stade plus précoce.²⁶ La taille et le stade plus avancé de la tumeur sont prédictifs de traitements plus toxiques et d'un impact négatif sur le plan esthétique.^59,60

Le risque estimé de la mortalité par cancer radio-induit est de 8 par 100 000 femmes ayant subi un dépistage annuel pendant 10 ans dès l'âge de 40 ans.⁵⁸ Ce taux est beaucoup plus bas que les 65,⁷ 128⁵ ou 200⁶ décès par 100 000 femmes qui auraient pu être prévenus par le dépistage échelonné au cours des mêmes dix ans.

Depuis une décennie que s'effectue le dépistage, 12,6 % des femmes plus jeunes inscrites à l'étude Malmo ont eu besoin d'autres mammographies et 0,56 % ont subi des biopsies, révélant la présence de lésions bénignes.⁶ Dans l'étude Gothenburg, 2,5 % des femmes ont été rappelées, 0,9 % ont subi des biopsies à l'aiguille fine et 0,1 % ont subi une chirurgie qui révélait la présence d'une maladie bénigne.⁵ Environ deux ou trois opérations ont été effectuées pour chaque décès prévenu (nombre devant être traité = 3). Aux États-Unis, une étude rétrospective sur les évaluations du dépistage et du diagnostic du cancer du sein dans une cohorte de communauté a révélé un taux de biopsie de 5333 par 100 000 femmes ayant subi le dépistage quatre fois en moyenne au cours d'une période de dix ans.⁶¹ Par extrapolation (ce qui surestime les taux de faux-positifs⁶⁵) appliquée au dépistage annuel, les auteurs ont estimé le taux de biopsies fausses positives à 18,6 % (IC 95 %, 9,8 %–41,2 %) et le risque de devoir subir un examen supplémentaire, à 56 % (IC 95 %, 39 %–76 %). Une extrapolation similaire à partir de données provenant de la Colombie-Britannique a suggéré un risque cumulatif de l'ordre 38 % sur dix ans pour ce qui est des résultats faussement positifs.⁶⁶ Les centres de dépistage spécialisés, comme ceux qui ont servi lors des études suédoises, peuvent réduire l'impact des résultats de dépistage faussement positifs.

Les effets psychologiques du dépistage ont fait l'objet de recherches dans le cadre de 12 études, la plupart étant incluses dans une analyse récente.⁶⁷ Le jour du dépistage, les femmes ressentent moins d'anxiété et de dépression qu'au départ.⁶⁴ Les patientes plus jeunes ont semblé plus anxieuses.⁶⁸ Les dysfonctions émotionnelles et physiques plus nombreuses⁶⁹ n'ont été observées que chez les femmes rappelées pour un autre test⁷⁰ et sont rentrées dans l'ordre huit mois plus tard.⁷¹ Avec le temps, la détresse psychologique s'est atténuée chez les femmes dont les mammographies étaient normales ou faussement positives ou encore qui avaient des résultats de biopsie négatifs,⁷² mais elle a augmenté chez les sujets dont on a confirmé le cancer.⁷³ Dans une étude américaine,^62,63 17 % des femmes ayant subi une mammographie laissant présager un cancer ont souffert d'anxiété, contre 3 % de celles dont les résultats de mammographie étaient normaux. Les taux d'anxiété n'ont pas permis de prédire le taux de fidélité aux examens ultérieurs. Dans une enquête rétrospective auprès des participantes à l'étude NBSS,³⁹ 72 % des femmes se sont senties «rassurées» par le test de dépistage. On dispose de moins de renseignements sur les effets d'un résultat faussement négatif. La fausse rassurance n'a cependant pas diminué la fidélité au test de dépistage selon une étude américaine.^62,63,67

On n'a pas encore quantifié tous les effets du dépistage auprès des femmes canadiennes et certains peuvent varier d'une femme à l'autre. Il faut tenir compte des préférences de chaque femme quand vient le temps d'appliquer des lignes directrices à cet égard.

La seule étude randomisée contrôlée conçue pour évaluer la mammographie de dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans n'était pas d'une puissance statistique adéquate pour exclure un avantage cliniquement significatif. D'autres résultats d'études randomisées contrôlées provenaient d'analyses rétrospectives de sous-groupes de ces études. Bien que ces études constituent des preuves de niveau I, à l'heure actuelle, leurs résultats divergents, les différences méthodologiques et plus encore, le ratio risque:avantage imprécis de la mammographie de dépistage nous empêchent de leur attribuer les cotes «bonnes» ou «satisfaisantes» à titre de recommandations.

De récentes mises à jour des études font ressortir un avantage moindre quant à la mortalité pour les femmes âgées de 40 à 49 ans que pour les femmes plus âgées et donnent à penser qu'il ne faudrait pas laisser s'écouler un intervalle de plus de deux ans entre les mammographies. Une récente méta-analyse faisait état d'une réduction du risque relatif de 18 %, selon deux études suédoises, sur le plan de la mortalité. Les estimations du nombre de mammographies nécessaires vont de 500⁶ à 1540⁷ dans les études où l'on a noté un effet favorable, comparativement à 526 à l'âge de 50 ans et 169 à l'âge de 60 ans.⁷⁴ Par contre, les coûts économiques et personnels du dépistage au Canada doivent être mesurés, et les conséquences psychologiques défavorables du dépistage n'ont pas encore été convenablement évaluées.

Une partie de la réduction des taux de mortalité observée chez les femmes ayant subi un dépistage durant la quarantaine est sans contredit attribuable aux mammographies effectuées après l'âge de 50 ans. Les analyses fondées sur la date du diagnostic sont sujettes à un biais lié au délai d'intervention. Un étude britannique actuellement en cours⁷⁵ assigne de façon aléatoire 195 000 femmes de 40 ou 41 ans à une mammographie annuelle ou aux soins habituels. Le devis de l'étude a été dotée d'une puissance statistique de l'ordre de 80 % pour déceler une réduction de 20 % de la mortalité. Les résultats ne seront pas disponibles avant 2003. Cela devrait enfin trancher la question, puisque l'on aura ainsi accès à un suivi échelonné sur dix ans avant que ces femmes n'atteignent la cinquantaine. L'International Union Against Cancer a manifesté son intérêt à utiliser un modèle similaire ailleurs en Europe.⁷⁶

Si la réduction du risque relatif de l'ordre de 18 % (cliniquement significatif) avancée par la méta-analyse se confirmait, il faudrait en mesurer le coût au moyen d'une méthode d'analyse décisionnelle intégrant l'utilisation des ressources et des techniques de calcul du rapport coût-efficacité. Tout doit donc être tenté pour que l'on obtienne des données plus objectives sur les effets physiques et psychologiques de la mammographie de dépistage.

Selon les preuves actuelles concernant l'efficacité de la mammographie de dépistage, on ne peut déduire qu'il faille inclure ou exclure cette intervention dans l'examen de santé périodique des femmes de 40 à 49 ans exposées à un risque moyen de cancer du sein (recommandation de catégorie C) (Tableau 6 [voir aussi : Annexe 1]). Lorsqu'elles atteignent l'âge de 40 ans, les Canadiennes doivent être avisées des avantages et risques potentiels de la mammographie de dépistage et guidées dans leur décision quant à l'âge à partir duquel elles souhaitent débuter. Ces directives ne s'appliquent pas aux femmes exposées à un risque plus grand de cancer du sein, aux femmes symptomatiques qui subissent une mammographie diagnostique ni aux femmes qui ont des antécédents de cancer du sein et qui sont soumises à des mammographies de vérification.

Il faudrait effectuer une méta-analyse des données initiales concernant les femmes de 40 à 49 ans participant à des études actuellement en cours. La taille de l'échantillon dans le cas de l'étude randomisé contrôlé britannique⁷⁵ devrait être confirmée si l'on veut s'assurer que l'observance et la contamination n'affaiblissent pas la puissance statistique de l'étude. La qualité des mammographies doit être maintenue constante si l'on y ajoute des centres de l'International Union Against Cancer. Il faudra en outre mesurer de façon prospective les effets psychologiques du dépistage du cancer du sein auprès d'un échantillon randomisé de participantes à l'étude britannique en cours à l'aide d'échelles validées et d'utilitaires conçus pour le domaine de la santé. La recherche doit se poursuivre pour étudier de nouvelles stratégies potentielles de prévention du cancer du sein, y compris le recours à des marqueurs génétiques, à l'imagerie nucléaire, à l'IRM et à la chimioprophylaxie.

Intérêts concurrents : Aucun déclaré.

Remerciements : Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs tient à remercier le D^r Suzanne W. Fletcher, de la Faculté de médecine de l'Université Harvard de Boston, le D^r Vivek Goel, du Département d'administration de la santé de l'Université de Toronto et le D^r Brenda J. Morrison, de l'Université de la Colombie-Britannique à Vancouver, qui ont passé en revue indépendamment l'ébauche précédente de cet article. Les vues exprimées dans ce rapport sont celles de l'auteur et du Groupe d'étude et ne reflètent pas nécessairement la position des examinateurs.

Demandes de tirés à part : Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs, Parkwood Hospital, 801 Commissioners Rd. E, London ON N6C 5J1; ctf@ctfphc.org

1.	Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer. Toronto : L'Institut; 1999.
2.	Miller AB, Howe GR, Wall C. The National Study of Breast Cancer Screening Protocol for a Canadian randomized controlled trial of screening for breast cancer in women. Clin Invest Med 1981;4(3-4):227-58. [MEDLINE]
3.	Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening Study: 1. Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to 49 years. CMAJ 1992;147(10):1459-76. [MEDLINE]
4.	Morrison BJ. Dépistage du cancer du sein. Dans : Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Guide canadien de médecin clinique préventive. Ottawa : Groupe Communication Canada; 1994. p. 891-900.
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