Formulaire d'inscription au dépôt direct pour l'étranger

Autre format disponible pour téléchargement :

PDF : Formulaire d'inscription au dépôt direct pour l'étranger (322Ko) (Ouvre dans une nouvelle fenêtre)
(Autres formats et plugiciels)

Protégé « B » une fois rempli

Ce formulaire à remplir à l'écran a été conçu afin de faciliter votre inscription au dépôt direct. Veuillez noter qu'il est impossible de sauvegarder le formulaire rempli sur votre ordinateur. Veuillez l'imprimer, le signer et l'envoyer par la poste. Vous pouvez également imprimer le formulaire et le remplir à la main. Pour obtenir de plus amples renseignements, vous pouvez :

obtenir de l'aide téléphonique;
consulter les instructions pour remplir le formulaire d'inscription au dépôt direct pour l'étranger;
obtenir une confirmation concernant vos renseignements bancaires. Veuillez consulter la liste des pays participants pour connaître les renseignements bancaires requis pour votre pays. Étant donné que l'information est assujettie à des changements sans préavis, vous devez vous assurer que les exigences financières sont validées par votre institution financière.

Vous continuerez à être payé par chèque jusqu'à ce que votre formulaire rempli ait été traité. Le premier dépôt direct sera fait environ trois mois après la réception de votre formulaire d'inscription.

Pour mettre à jour vos renseignements bancaires, veuillez remplir un nouveau formulaire d'inscription au dépôt direct.

N'utilisez pas ce formulaire pour faire un changement d'adresse

Veuillez lire l'Énoncé d'avis de confidentialité.

Partie A ‑ Renseignements d'identification

Veuillez écrire lisiblement et en lettres moulées. N'utilisez pas ce formulaire pour modifier votre adresse postale.

Nom de famille (maximum de 20 caractères; lettres et ponctuation seulement) (obligatoire)

Prénom (maximum de 20 caractères; lettres et ponctuation seulement) (obligatoire)

Initiale(s) (maximum de 2 caractères)

Adresse (maximum de 50 caractères) (obligatoire)

Ville ou municipalité (maximum de 50 caractères) (obligatoire)

Pays (obligatoire)

État (seulement aux États-Unis)(obligatoire)

Code ZIP/postal (minimum de 5 caractères, maximum de 20 caractères) (obligatoire)

N^o de téléphone

Autres (numéro d'identification aux fins de l'impôt ou RUT, numéro d’identification national, etc., utilisés par votre pays)

Partie B ‑ Renseignements sur les paiements

Indiquez le(s) paiement(s) que vous recevez actuellement par chèque (au moins une sélection est requise) :

Renseignements sur les paiements

Anciens Combattants Canada

Pension ou indemnité d'invalidité des anciens combattants Oui/Non Avantages financiers aux anciens combattants Oui/Non

Allocation aux anciens combattants Oui/Non N^o de dossier (sans tiret, ni espace, 7 chiffres)
(requis pour le paiement(s) que vous recevez d'Anciens Combattants Canada)

Service Canada - Partie I

Sécurité de la vieillesse (SV) Oui/Non Régime de pension du Canada (RPC) Oui/Non

Accords internationaux (SV) Oui/Non Accords internationaux (RPC) Oui/Non

N^o d'assurance sociale (Service Canada) (sans tiret, ni espace, 9 chiffres)
(requis pour le paiement(s) que vous recevez de Service Canada)

Service Canada - Partie II

Rentes sur l'État Oui/Non

N^o de contrat (sans tiret, ni espace, 10 chiffres)
(requis pour le paiement(s) que vous recevez de Rentes sur l'État)

Pensions du gouvernement fédéral

Pensions de retraite des Forces armées canadiennes Oui/Non Pension de la Gendarmerie royale du Canada Oui/Non

Pension des juges Oui/Non Pension de la fonction publique Oui/Non

N^o de dossier (Service Canada) (sans tiret, ni espace, 10 chiffres)
(requis pour le(s) paiement(s) que vous recevez de pensions du gouvernement fédéral)

Partie C ‑ Renseignements bancaires

Cette section doit être remplie par l’institution financière ou le bureau de poste où vous voulez que votre paiement soit déposé.
Remplissez la ou les cases sur les renseignements bancaires requis pour votre pays.

N^o de la succursale (12 chiffres) Devise (obligatoire)

Nom et adresse de l'institution financière

N^o de l'institution (BIC/SWIFT) (12 chiffres; les tirets sont acceptés)

IBAN/NUBAN/CLABE (maximum de 34 caractères ) Numéro de compte (maximum de 34 caractères )

Type de compte (si applicable) Yes/No

Nom(s) du(des) titulaire(s) du compte

Partie D ‑ Consentement

Je, soussigné(e), consens à ce que le receveur général du Canada verse mes paiements dans mon compte bancaire par dépôt direct, comme indiqué ci-dessus et j'autorise le receveur général du Canada à convertir les dollars canadiens dans la devise de mon pays de résidence.

La transmission des renseignements personnels, y compris votre numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels TPSGC PCU 712 ‑ Paiements du receveur général. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'avis sur la protection des renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément au présent avis.

Date (AAAA-MM-JJ)

2016-12-07

Signature du demandeur

Veuillez vous assurer de signer le formulaire avant de le poster.

Pour veiller à ce que votre information ne soit pas lisible par les autres utilisateurs de cet ordinateur, veuillez cliquer sur « Effacer les données » après avoir imprimé le formulaire.

Adresse postale

Postez votre formulaire dûment rempli à :

Receveur général du Canada
CP 5000
Matane, QC G4W 4R6
Canada

Assistance téléphonique

Pour vérifier si votre pays offre déjà la possibilité de recevoir le dépôt direct, consulter la liste des pays participants.